Universite paul sabatier

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UNIVERSITE PAUL SABATIER FACULTE DE MEDECINE

TOULOUSE PURPAN

DOSSIER CONFIDENTIEL DE CANDIDATURE

Diplôme Universitaire de Pratiques de Soins Palliatifs

Diplôme Inter-Universitaire de Soins Palliatifs et d’Accompagnement

Année universitaire 2015-2016-2017

A retourner avant le 1^er juin 2015 à :
Madame SENTY Corinne

Pavillon JUNOD

170, Avenue de Casselardit Secrétariat Universitaire 31059 TOULOUSE Cedex 9

1 – ETAT CIVIL

Mme  Melle  Mr  NOM :

Prénom :

Date et lieu de naissance :

Nationalité :

PHOTO

Situation de famille :

Adresse :
 Personnel : __________
 Professionnel : __________

 portable : __________

e-mail :

2 – ETUDES SUIVIES
*Etudes antérieures sanctionnées par un diplôme (indiquer la nature des études et le contenu de la formation)

*DIPLOME ()**	ANNEE	DUREE	OBSERVATIONS

*Etudes complémentaires non sanctionnées par un diplôme ( merci de préciser particulièrement vos formations en algologie) :

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3 – STAGES ET/OU EMPLOIS

EMPLOYEUR	NATURE DU POSTE OU DE L’EMPLOI	DATES De à

*responsabilités assumées dans les domaines extra-universitaires ou para-professionnel ?

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4 – AUTRES RENSEIGNEMENTS
*Comment avez-vous eu connaissance du D.I.U. ?
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*Vous inscrivez-vous :

dans le cadre de la formation continue  A titre individuel 
(les auditeurs libres ne sont pas admis)

5 – QUESTIONS D’ORDRE PERSONNEL*
Afin de mieux apprécier votre candidature et d’en bien comprendre les motivations, merci de bien vouloir répondre aux questions ouvertes suivantes :

 Qu’est-ce qui vous incite à vous intéresser aux soins palliatifs ?

 Quelles sont vos interrogations au sujet des problèmes posés par la fin de vie ?

 Qu’attendez-vous du D.I.U. d’Accompagnement et de Soins Palliatifs ?

 En quoi la formation acquise dans le cadre du D.I.U. contribuera-t-elle à favoriser la réalisation de vos objectifs professionnels ?

VOS MOTIVATIONS

(cette feuille sera lue par le Comité pédagogique du D.I.U. de Toulouse)

VOS MOTIVATIONS

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur le présent dossier

Fait à , le
Signature

DECISION DE LA COMMISSION PEDAGOGIQUE

ACCORD POUR L’INSCRIPTION:

- au diplôme Inter-Universitaire d’Accompagnement et de Soins Palliatifs 

au diplôme universitaire de référent en soins palliatifs 

(attention, si vous vous inscrivez au DIU et que vous arrêtez en fin de 1^ère année, en validant l’examen, il ne nous sera pas possible de vous délivrer un diplôme)
Toulouse, le
Le responsable de la formation,

Professeur Fati NOURHASHEMI

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