23. Stenoza mitrală. Etiologie. Fiziopatologie.

125. Tulburările de conductibilitate intraventriculară. Blocul de ramură dreaptă fasciculul His

Reprezintă întreruperea parțială sau totală, intermitentă sau permanentă a conducerii impulsului prin ramificările fasciculului His.

Blocurile intraventriculare pot fi:

1. 
   Unifasciculare:
   
   • 
     Hemibloc anterior stîng;
     
   • 
     Hemibloc posterior stîng;
     
   • 
     Bloc de ramură dreaptă;
     
2. 
   Bifasciculare;
   
   • 
     Bloc de ramură dreaptă + hemibloc anterior stîng (cea mai frecventă);
     
   • 
     Bloc de ramură dreaptă + hemibloc posterior stîng (rar);
     
   • 
     Bloc de ramură stîngă;
     
3. 
   Trifasciculare (echivalent cu blocul AV complet distal)
   

De regulă, blocul de ramură dreaptă este o afecțiune congenitală izolată a sistemului conductor nesemnificitavă clinic, dar poate fi asociată cu cardiopatii congenitale, în special defect septal atrial. La persoanele de vîrstă medie și înaintată, este o consecință a cardiopatiei ischemice sau a sclerozei fasciculare idiopatice.

Blocul de ramură dreaptă poate fi parțial, incomplet (durata QRS sub 0,12 sec) sau complet (QRS peste 0,11 sec).

Manifestări pe ECG:

• 
  Durata QRS ≥ 12 sec la blocul complet și 0,09-0,11 sec la blocul parțial
  
• 
  Unda S lărgită în derivațiile I, aVL, V₅-V₆;
  
• 
  Unda R secundara (R₁) în derivațiile precordiale drepte cu R₁ mai amplu decît unda R inițială (complex ventricular cu aspect RSR₁ - ”urechi de iepure”)
  

Prognoza:

• 
  Pacienții fără cardiopatii organice au o speranță de viață normală;
  
• 
  Pacienții cu bloc de ram drept, apărut în infarctul miocardic au riscul mortalității 40-60%
  

126. Tulburările de conductibilitate intraventriculară. Blocul de ramură stîng anterior și posterior fasciculului His

Reprezintă întreruperea parțială sau totală, intermitentă sau permanentă a conducerii impulsului prin ramificările fasciculului His.

Blocurile intraventriculare pot fi:

1. 
   Unifasciculare:
   
   • 
     Hemibloc anterior stîng;
     
   • 
     Hemibloc posterior stîng;
     
   • 
     Bloc de ramură dreaptă;
     
2. 
   Bifasciculare;
   
   • 
     Bloc de ramură dreaptă + hemibloc anterior stîng (cea mai frecventă);
     
   • 
     Bloc de ramură dreaptă + hemibloc posterior stîng (rar);
     
   • 
     Bloc de ramură stîngă;
     
3. 
   Trifasciculare (echivalent cu blocul AV complet distal)
   

Hemibloc anterior stîng

• 
  Apar secundar unei cardiopatii (ischemică, valvularp, hipertensivă), dar pot apărea la 1-2% din persoane sănătoase; se pot asocia cu unele cardiopatii congenitale: defect septal atrial de tip ostium primum, defect septal ventricular etc
  

• 
  Pe ECG
  

• 
  Devierea axului electric spre stînga (între -30° și -90º);
  
• 
  QRS cu durata normală sau ușor prelungit;
  
• 
  Lipsa semnelor de infarct miocardic inferior (prezența undelor R mici în derivațiile II, III și aVF);
  

Hemibloc posterior drept

• 
  Se întîlnește foarte rar, probabil din cauza ca este mai gros și mai scurt;
  
• 
  Pe ECG:
  
  • 
    Devierea axului electric spre dreapta (între +100° și +180°);
    
  • 
    QRS de durată normală sau ușor prelungit.
    

127. Antiaritmicile și tratamentul farmacologic în aritmiile cardiace. Clasificarea antiaritmicelor. Medicamente antiaritmice noi.

1. 
   remedii cu acţiune preponderent asupra cardiomiocitului
   

1. 
   remedii ce blochează canalele de Na (grupa I)
   

• 
  subgrupa 1A (chinidinei)
  

Chinidina, Procainamida, Dizopiramid, Ajmalina

• 
  subgrupa 1B (lidocainei)
  

Lidocaina, Tocainida, Fenitoina, Mexiletina

• 
  subgrupa 1C (flecainidei)
  

Flecainida, Etacizina, Encainida, Propanfenona, Moracizina

2. 
   blocantele canalelor lente de Ca (grupa IV)
   

Verapamil, Galopamil, Diltiazem

3. 
   blocantele canalelor de K (grupa III)
   

Amiodarona, Bretiliu tosilat

4. 
   inhibitorii selectivi ai canalelor ionice de Cl (grupa V)
   

Alinidina

1. 
   remedii din diverse grupe cu proprietăţi antiaritmice
   

• 
  preparate ce conţin K
  

KCl, Tabl. Asparcam, Panangina, Amestecul polarizant

• 
  glicozide cardiotonice
  

Digitoxina, Digoxina, Celanid

• 
  adenozine
  
1. 
   remedii cu influenţă asupra inervaţiei eferente a cordului
   

1. 
   remedii ce diminuează influenţa adrenergică (grupa II)
   

Propanolol, Timolol, Atenolol, Metoprolol, Pindolol, Talinolol, Oxprenolol

2. 
   remedii ce intensifică influenţa adrenergică
   

Izoprenalina (β-adrenomimetic), Efedrina (simpatomimetic)

3. 
   remedii ce intensifică influenţa colinergică
   

Edrofoniu (anticolinesterazic), Fenilefrina (α-adrenomimetic)

4. 
   remedii ce diminuează influenţa colinergică
   

Atropina sulfat
După mecanismul de acțiune:

• 
  Clasa IA: blocarea medie a canidelor de sodiu şi prelungirea repolarizării (chinidină, disopiramidă, procainamidă)
  
• 
  Clasa IB: blocarea slabă a canalelor de sodiu şi scurtarea repolarizării (lidocaină /xilină, fenitoin, mexiletin, tocainidă)
  
• 
  Clasa IC: blocarea puternică, a canalelor de sodiu fară afectarea repolarizării (propafenonă, flecainidă)
  
• 
  Clasa a Il: blocare beta-adrenergică, a canalelor lf şi, indirect, a canalelor de Ca²⁺ (propranolol, esmolol, acebutolol, metoprolol)
  
• 
  Clasa a III: repolarizarea curenţilor de K⁺ şi prelungirea marcată a repolarizării; cuprinde agenţi cu acţiune mixtă, inclusiv beta-blocantă (amiodaronă, sotalol, drone- daronă, bretiliu tosilat) şi agenţi cu acţiune pură de clasa a IlI-a (ibutilid, dofetilid, azimilid)
  
• 
  Clasa a IV: blocarea canalelor de Ca²⁺ fără afectarea repolarizării (verapamil, diltiazem).
  

128. Antiaritmice administrate uzual pentru tratamentul tahiarimtiilor supraventriculare

• 
  Antiaritmice administrate uzual pentru tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare
  

Adenozina trifrosfat, Verapamil, Diltiazem, Esmolol, Digoxina

129. 
     Antiaritmice administrate uzual pentru tratamentul aritmiilor ventriculare
     

• 
  Lidocaina, Mexiletin, Disopiramida, Procainamida
  
• 
  Tratamentul aritmiilor ventriculare
  
  • 
    cele benigne necesita tratament numai în măsura in care sunt simptomatice, scopul este exclusiv ameliorarea simptomatica, adică dispariția palpitațiilor, uneori angoasante și prin aceasta alterând “ confortul” bolnavului.
    
  • 
    Se încearcă identificarea factorului cauzal: consum de cafea, alcool, abuz de fumat, făcandu-se indicațiile terapeutice în consecința.
    
  • 
    Adeseori persoanele respective au un tonus simpatico-adrenergic crescut, fiind supuse unui mare stres psihosocial.
    
  • 
    Bolnavii răspund in general favorabil la administrarea de betablocante in doze mici (propranolol), iar la cei cu extrasistole numeroase se pot prefera preparatele de tip metoprolol, atenolol.
    
  • 
    cele maligne necesită tratament având ca obiectiv principal prevenirea FV și a morții subite. Se preferă ca și antiaritmic amiodarona ( 200-400mg\zi)
    

130. Antiaritmice administrate atât în tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare cât şi a celor ventriculare

• 
  Chinidina, Propafenona, Flecainida, Sotalol, Amiodarona
  

131. Terapia electrică în aritmiile cardiace. Dispozitivele antiaritmice implantabile. Cardiostimulatorul și implantul de pacemaker. Cardiodefribilatorul implantabil. Terapia de resincronizare cardiacă.
Cardioversia electrică (terapia electrică) are avantaje evidente față de tratamentul medicamentos al tahicardiilor. În condiții optime de supraveghere și monitorizare, tratamentul electric bine realizat poate restabili ritmul sinusal imediat și în siguranță. Diferențierea între tahiaritmii supraventriculare și ventriculare – crucială pentru tratamentul medicamentos al tulburărilor de ritm – este mai puțin importantă și se înlătură pierderea timpului pentru găsirea unei doze adecvate de medicament cu potențiale efecte adverse.

Mecanisme: cardioversia electrică oprește eficient acele tahicardii produse prin reintrare, cum ar fi flutterul și fibrilația atrială, reintrarea prin nodul AV, tahicardiile reciproce asociate cu sindromul WPW, majoritatea formelor de tahicardie, flutter sau fibrilație atrială. Șocul electric întrerupe circuitele de reintrare, focarele ectopice și restabilește omogenitatea electrică care înlătură reîntoarcerea prin depolarizarea miocardului excitabil și, posibil, prin prelungirea perioade refractare. Mecanismul prin care șocul oprește șocul nu este explicat complet.
Dispozitivele antiaritmice implantabile:

• 
  Cardiostimularea şi implantul de pacemaker
  
• 
  Cardiodefibrilatorul implantabil (ICD) bicameral
  
• 
  stimulare cardiac:
  
  • 
    biventriculară
    
  • 
    tricamerală
    

Cardiostimulatorul (pacemaker-ul) este un dispozitiv ce furnizează stimuli electrici emiși de o baterie, prin intermediul unor conductori dotați cu electrozi aflați în contact cu cordul. Aproape toți conductorii-electrozii sunt inserați transvenos.

Cardiodefibrilatorul implantabil se indică la pacienții cu tahicardie ventriculară sau fibrilație ventriculară, asociat cu hipotensiune și neasociate cu ischemie, la care este contraindicat tratamentul farmacologic sau chirurgical.
132. Electrofiziologia intervențională. Tratamentul ablativ în aritmiile cardiace. Chirurgia aritmiilor.
Electrofiziologia este o subramură cardiologiei clinice care se ocupă cu studiul și tratamentul dereglărilor de ritm a cordului. Specialiștii din electrofiziologie efectuează tratamentul ablativ, implantează pacemakere, și efectuează diverse teste pentru diagnosticarea aritmiilor.

Tratamentul prin ablație: scopul ablației cu cateter este distrugerea țesutului miocardic prin eliberarea de energie electrică din electrozi situai pe un cateter situat în apropierea unei zone endocardice asociate cu apariția și /sau menținerea unei tulburări de ritm. Au fost utilizate ca surse laserul, criotermia și microundele, însă nu în mod curent. Ablația cu cateter RF (radiofrecvență)a înlocuit în mare măsură șocul DC. Energia RF este eliberată de un generator extern și distruge țesuturi prin producere controlată de căldură.

Chirurgia aritmiilor: obiectivele abordării chirurgicale pentru tratarea unei tahiaritmii sunt excizia, izolarea sau întreruperea unui țesut al cordului responsabil pentru inițierea, menținerea sau propagarea tahicardiei, cu păstrarea sau chiar ămbunătățirea performanței miocardice. În afară de abordarea chirurgicală directă a tulburării de ritm, la unii pacienți pot fi utile și abordări indirecte, cum ar fi anevrismectomia, bypass-ul aorto-coronarian și rezolvarea regurgitărilor valvulare, prin care se realizează îmbunătățirea hemodinamicii cordului și fluxului sanguin, în special la cei cu tahicardii ventriculare recurente asociate cu sindromul de QT lung.