Algoritmul diagnostic hemoragiilor retroperitoneale in traumatismul asociat
Yüklə 1,1 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- IndicaŢii Şi contraindicaŢii în tratamentul herniilor inghinale prin metoda laparoscopică TOTAL EXTRAPERITONEALĂ (TEP) Serghei Grati
- EVALUAREA REZULTATELOR POSTOPERATORII ALE TIMECTOMIEI TORACOSCOPICE ÎN MIASTENIA GRAVIS Igor Maxim
- Rezumat Introducere.
- PLANTA DIABETICĂ ÎN CHIRURGIA PURULENTĂ Valeriu Hîţu
- Materiale şi metode de cercetare
- Caracteristica operaţiilor afecţiunilor piciorului diabetic
SHR – sindrom hepato-renal Evaluarea postoperatorie tardivă (după 15 ani) a evidențiat reabilitarea socială la 352(91,17%) pacienţi (I lot –99(94,74%) cazuri, II lot –263(93,33%) cazuri), continuarea activităţii profesionale - în 280 (72,45%) cazuri (I lot –72(75,79%) cazuri, II lot –208(77,04%) cazuri), o pondere normală –la 310(84,93%) pacienţi (I lot – 80(84,21%) cazuri, II lot – 230(85,19%) cazuri). După o evoluţie de 10 ani nu mai au dureri – 313(85,75%) pacienţi (I lot – 83(87,37%) cazuri, II lot – 230(85,19%) cazuri). Discuții Tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice este indicat la pacientii cu durere persistenta în ciuda tratamentului medicamentos sau endoscopic, sau în cazul prezentei complicatiilor [9-12]. Tratamentul curativ al PC este dificil, deoarece leziunile fibroase, calcificatele ductale cicatriciale nu sunt reversibile. Refacerea funcției exocrine și endocrine a pancreasului nu poate fi anvizajată, dar suplinirea sau ameliorarea acestor funcții sunt posibile. Terapiile medicale endoscopice sau chirurgicale ale PC au un scop paleativ [1; 4-18]. Pentru eficientă și siguritate în tratamentul pe termen lung al durerii și al complicațiilor pancreatitei cronice tipul intervenției chirurgicale trebuie individualizat (rezecție vs drenaj) și operatiile conservatoare (organ sparing). Exerezele pancreatice realizează implicit și un drenaj al canalului pancreatic, fiind mai complete și mai valoroase intr-o PC. Obiectivul principal al exerezelor pancreatice în PC îl reprezintă departarea țesutului pancreatic inflamat, sclerozat și\sau calcificat. Ablația poate fi totală, subtotală sau totală cu amendamentul ca ablația completă sau aproape completă a pancreasului crează insuficiență glandulară și tulburari ale metabolizmului glucidic. Aceste ablații largi de pancreas, intr-o pancreatită cronică par ilogice, deoarece îndepărtează o parte dintr-un organ care și așa este redus ca funcție exocrină și endocrină. In mod logic exerezele pancreatice sunt valabile doar dacă se îndepărtează o zona afectată patologic (cefalică sau corporeocaudală) și prin aceasta se intărzie extinderea focarului inflamator la țesutul restant. Din considerentele sus menționate exerezele pancreatice sunt indicate doar după terapiile endoscopice medicamentoase și cele igienodietice (renunțarea la alcool) [1; 7-9; 15-21]. Intervențiile de derivație (de drenaj) urmăresc reducerea durerii prin mixorarea presiunii intraductale în amonte de un obstacol ductal urmat de distensie. Logica acestor intervenții nu este numai acest proces de decomprimare și analgezie chirurgicală, ci și oprirea atrofiei de parenchim pancreatic realizată de imposibilitatea funcționării pancreasului exocrin, deversarea conținutului acinar neputăndu-se realiza [9-12]. Concluzii 1.Atitudinea terapeuticã prin procedeele chirurgicale organomenajante pancreaticojejunale de decompresie, constituie soluția electivă de tratament a PC (cu/fără complicaţii) cu dilatarea ductului Wirsung iar în cazurile de PC complicată cu hipertensiune biliară şi wirsungiană se recomandă aplicarea anastomozelor pancreatico-jejunale și colecisto- sau coledoco-jejunale pe ansa spiculată a la Roux, care asigură o decompresie adecvată a sistemului ductal pancreatic și a arborelui biliar, diminuarea sindromului algic, compensarea dereglărilor funcţionale şi este avantajat de aspectul reabilitării socio-medicale a acestor pacienţi. 2. Termenii optimi pentru efectuarea operaţiilor pancreatico-jejunale de decompresie vor fi numai după 4 6 luni după atacul de pancreatită acută, adică în perioada „rece”, după efectuarea tratamentului conservator complex, având ca scop sanarea procesului inflamator cronic nespecific şi stabilizarea funcţiilor exo- endocrine a pancreasului, iar în cazurile de PP va fi dupa minim 6 luni de la momentul debutului adica dupa maturarea peretelui pseudochistic. 3. În cazul eşecului farmacoterapiei analgezice şi proliferării recidivei durerii în vederea ameliorării calităţii vieţii pacientului se impune splanhnicectomia toracoscopică ca metodă alternativă de tratament. 4. Aplicarea tehnologiilor moderne ale chirurgiei deschise și miniinvazive în tratamentul complex al PC funcție de modificările parenchimului și dimensiunile ductului Wirsung contribuie la îmbunătățirea calității vieții și diminuarea frecvenței complicațiilor postoperatorii. Bibliografie
IndicaŢii Şi contraindicaŢii în tratamentul herniilor inghinale prin metoda laparoscopică TOTAL EXTRAPERITONEALĂ (TEP) Serghei Grati Catedra Chirurgie FPM USMF ”N. Testemiţanu” Summary Indication and contraindications in inguinal hernia treatment with laparoscopic total extraperitoneal approach The ideal method in addition should achieve these with the least invasion, pain or disturbance of normal anatomy. Laparoscopic repair in expert hands is now quite safe and effective, and is an excellent alternative for patients with inguinal hernias. It is more complex and is not widely available. The public needs to be educated as to its advantages. All surgeons agree that for bilateral or recurrent inguinal hernias, laparoscopic repair is unquestionably the method of choice. Anterior repair of a recurrent hernia is a technically demanding operation and is associated with a much higher risk of regional nerve injury and testicular ischemia. The argument against its use for unilateral or primary inguinal hernias is unfounded if it is the best for bilateral hernias. Rezumat Odată cu succesul colecistectomiilor celioscopice faţa de cele tradiţionale, s-a incercat implementarea tot mai multor tehnici miniinvazive pentru tratamentul patologiilor chirurgicale. Metoda ideală de tratament chirurgical ar trebui sa posede calităţi miniinvazive, lipsa durerii postoperatorii, schimbări minimale ale anatomiei iniţiale. Tratamentul laparoscopic în posesia echipei chirurgicale experimentate este o metodă sigură şi efectivă, şi reprezintă o alternativă pentru pacienţi purtători de hernie. Metoda laparoscopică în cura herniilor inghinale este un procedeu complicat de insuşit, necesită pregătire înaltă în domeniul chirurgiei laparoscopice şi paote fi aplicată in centre chirurgicale unde există utilajul necesar. Abordul chirurgical tradiţional presupune distrugerea pereteluil anterior abdominal, risc crescut pentru injuria nervoasă parietală, ischemia testiculară. Metoda laparoscopică este metoda de elecţie în hernia inghinale bilaterale. Material şi metode Indicaţii pentru tratamentul laparoscopic al herniilor inghinale nu s-au deosebit mult faţa de cele pentru tratamentul tradiţional al herniilor. Tratamentul chirurgical prezintă indicaţie absolută, odată ce s-a pus diagnosticul clinice de hernie. Numai în acest mod se poate preveni apariţia complicaţiilor posibile, specifice herniilor inghinale. Cu cât tratamentul chirurgical are loc mai devreme, cu atât intervenţia este mai uşor de efectuat [6]. Contraindicaţiile pentru tratamentul herniiolor inghinale sunt de ordin general şi local. Complicaţie de ordin general se consideră stări de sănătate a pacienţilor, în care orice intervenţie laparoscopic ar putea duce la agravarea ei. Trei tipuri de stări de sănătate se consideră a fi în categoria contraindicaţiilor absolute :
În prima categorie, se includ pacienţii la care sarcina fiziologică ar creea dificultăţi tehnice. Uterul mărit în dimensiuni, nu oferă posibilitatea creării spaţiului de lucru preperitoneal. Anestezia generală poate creea condiţii nefavorabile pentru starea fătululi şi femeii. În aceste condiţii , se preferă metoda tradiţională pentru tratamentul herniilor inghinale la femei cu sarcină. În a doua categoie de pacienţi, contraindicaţie absolută reprezintă bolnavii, la care starea generală de sănătate nu permite aplicarea anesteziei generale în mod programat. Tratamentul laparoscopic în hernii inghinale are loc în condiţiile creierii pneomoperitoneului moderat. [2] Deşi, insuflarea gazului are loc în spaţiul preperitoneal, totuşi o cantitatea moderată de caz pătrunde în cavitatea abdomenală. Situaţia devine mai agravantă în condiţii în care are loc spargerea peritoneului parietal cu formarea bruscă a pneumoperitoneululi tensionat. În această condiţie, tulburările cardio-respiratorii preexistente, se pot accentua [4]. La pacienţie cu patologie pulmonară preexistentă, este absolut necesar corejarea patologiei. De asemenea, pacienţi cu tulburări ale ritmului cardiac, infacrctului miocardic acut intervenţiile laparoscopice sunt contraindicate. La aceasta grupa de bolnavi, se impune primar compensarea patologiei de bază. La acest grup de pacienţi se poate propune intervenţii tradiţionale sub anestezie locală [1]. Tehnica total preperitoneală (TEP), în comparaţie cu abord transabdomenal nu presupune crearea pneumoperitoneului tensionat, de aceea conduita anesteziologică este mai legeră [4]. Tulburări de caugulare pronunţate, ce nu pot corejate medicamentos pot constitui o contraindicaţie. Obţinerea hemostazei prin metode endoscopice este mult mai dificil faţa de abord tradiţional [3]. Plasarea troacarelor în perete abdomenal presupune lezarea vaselor sangine mici, capilare, ce potenţial poate provoca hemoragii pe fonul preexistente coagulopatii. Un număr moderat de contraindicaţii pentru tratament laparoscopic al hernilor inghinale poate fi corejat prin pregătirea preoperatorie adecvată. În a treia categorie sunt incluşi pacienţii, cărora este interzisă orice intervenţie chirurgicală planificată. Operaţia laparoscopică prin abord total preperitoneal al herniilor ighinale nu s-a efectuat indivizilor ce prezentau surse de infecţie locală, generală, intraabdomenală etc. Bolnavi cu semne de hipertensiunea portală, ascită, ciroză operaţia laparoscopică (TEP) a fost contraindicată. De asemenea, pacienţii cu tulburări psihice reprezintă contraindicaţie pentru operaţie laparoscopică. Printre contraindicaţii relative, se numără :
Dintre contraindicaţiile de ordin local se consideră dificultate de identificare anatomică a elementelor structurale funiculare, vasculare, neuroase. Concluzii Patologia petelui antero-lateral abdomenal, în special hernii inghinale reprezintă o boală cu caracter heterogen [5]. Incidenţa bolii creşte odată cu vîrsta pacienţilor, presupune tendinţa la apariţia complicaţiilor specifice. Frecvent se manifestă ca hernii inghinale bilaterale. Tratamentul optimal al herniilor inghinale trebuie ales individual pentru fiecare pacient în parte. Nu există un “Gold standard” pentru tratamentul herniilor inghinale, dar procedeul ( TEP ) are ca principiul protezarea peretelui posterior al canalului inghinal cu meşă sintetică fără tensiune prin abord miniinvaziv preperitoneal. Bibliografie 1. Chowbey PK. Endoscopic repair of abdominal wall hernias. First edition 2004, New Delhi. Byword Viva Publishers Pvt. Ltd. 2. Crawdord DL, Hiatt JR, Phillips EH. Laparoscopy identifies unexpected groin hernias. Am Surg 1998; 64 : 976-8. 3. Dittrick, George W; Ridl, Kimberly; Kuhn, Joseph A; McCarty, Todd M. Routine ilioinguinal nerve excision in inguinal hernia repairs. Am J Surg (2004) 188: 736-40. 4. Felix et al. Laparoscopic hernioplasty. TAPP vs TEP. Surg Endosc 1995; 9 : 984-9. 5. Liem MSL, et al. Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal hernia repair. N Engl J Med 1997; 336 : 1541-7. 6. Roll S, et al. Videoendoscopic inguinal hernioplasty: A comparison between transabdominal and totally extraperitoneal techniques. Retrospective study of 720 operated cases in 10 years. Surg Endosc 2003; 17 (Suppl) : S285.
Secţia chirurgie toracică, IMSP „Spitalul Clinic Republican” Summary Evaluation of postoperative outcome after thoracoscopic thymectomy in myasthenia gravis Background. Myasthenia gravis is an autoimmune disease. Thymectomy is a therapeutic option with benefits proved in many clinical studies. Improvement of symptoms appears progressively during the 10-years period postoperatively. Material and methods. Postoperative outcome in 94 patients treated in our center between 2003 and 2009 was analyzed accordingly to the Clinical Research Standards proposed by the Myasthenia Gravis Foundation of America. All patents were operated using minimally-invasive thoracoscopic approach. Results of the treatment were compared to those presented in other studies using different surgical techniques. Results. The left thoracoscopic aproach was used in 85 patients, the right-side approach – in 9 patients. Postopeative letality was zero. Complete remission was obtained in 33,5 % patients at 3 years of follow-up and in 48,3 % - at 5 years. The positive prognostic factors were age under 40 years and the short period from the onset of the disease (less then 12 months). Conclusions. Thoracoscopic thymectomy in myasthenia gravis can be performed with safety and efficacy comparable to those of open procedures. Minimally-invasive technique permits to widen the indications for thymectomy in myasthenia gravis. The optimal postoperative results can be achieved through the scrupulous selection of patients. Rezumat Introducere. Miastenia gravis este o boala autoimună. Timecotomia reprezintă o opţiune terapeutică cu eficacitatea confirmată în multe studii clinice. Starea pacienţilor se ameliorează progresiv pe parcurs la 10 ani postoperator. Materal şi metode. Au fost înregistrate rezultatele postoperatorii la 94 pacienţi operaţi pe parcursul perioadei 2003-2009. Toate intervenţiile au fost efectuate aplicând tehnica mini-invazivă toracoscopică. Datele obţinute au fost analizate conform standardelor de cercetare clinică recomandate de Myasthenia Gravis Foundation of America. Criteriul principal a fost obţinerea remisiei complete şi stabile. Rezultatele tratamentului au fost comparate cu cele obţinute în alte centre utilizând alte tehnici de timectomie. Rezultate. Din totalul pacienţilor 85 au fost operaţi prin abord toracoscopic stâng şi 9 - prin abord torascopic drept. Au fost înregistrate 3 cazuri de conversie la toracotomie. Mortalitatea postoperatorie a fost nulă. Remisia completă a fost obţinută la 33,5 % dintre pacienţi la 3 ani de supraveghere şi 48,3 % la 5 ani. Factorii de pronostic favorabil pentru evoluţie postoperatorie este vârstă tânără a pacienţilor (sub 40 ani) şi durata de mai puţin de 12 luni după debutul simptomelor miasteniei. Concluzii. Timecotomia toracoscopică este o metoda efectivă şi sigură de tratament al miasteniei gravis comparabilă după rezultate cu procedeele deschise. Tehnica mini-invazivă de timectomie permite lărgirea indicaţiilor pentru tratamentul chirurgical în miastenia gravis. Pentru obţinerea rezultatelor postoperatorii optimale este necesară selecţia scrupuloasă a pacienţilor. Introducere Substratul patogenic al miasteniei gravis (MG) este afectarea sinapsei neuromusculare. MG este o patologie autoimună în care dereglările neuromusculare sunt induse de anticorpii circulanţi contra receptorilor acetilcolinici (nAChR) localizaţi la nivelul postsinaptic al joncţiunii neuromusculare [1]. Aproximativ 80-90% din pacienţi cu MG au titruri detectabile de anticorpi contra nAChR [2]. Recent a fost descoperit alt mecanism patogenetic: autoanticorpii contra proteinei MuSK (kinaza musculară specifică), care de asemenea este un receptor la nivelul joncţiunii neuromusculare [3]. Acest receptor este activat de agrin produs în axonul neuronal. Acest grup de pacienţi cu MG nu au timome sau hiperplazii timice. Clinic MG se manifestă printr-o fatigabilitate excesivă şi deficit al musculaturii striate ce apare la efort şi se recuperează total sau parţial în repaos sau sub acţiunea substanţelor anticolinesterazice. Boala de obicei nu are caracter progresiv, tipică este o evoluţie ondulantă cu exacerbări şi ameliorarea simptoamelor peste 3-5 ani. A fost descrise atât remisii spontane, cât şi exacerbări severe cu paralizia musculaturii respiratorii care poate duce la deces. Tratamentul medical include utilizarea preparatelor anticolinesterazice, imunosupresoarelor, plasmaferezei şi gammaglobulinelor care blochează anticorpii circulanţi. Rata de remisie clinică completă stabilă (RCS) la utilizarea tratamentului medicamentos nu este mai mare de 15% [4]. Relaţia între glanda timică şi MG pentu prima dată a fost demonstrată în 1901, dar numai în 1939 Alfred Blalock efectuat prima timectomia în MG cu rezultatul benefic [5]. Din acest moment timectomia a devenit o procedura acceptată pentru tratamentul MG cu posibilitatea obţinerii RCS în aproximativ 80 % conform majorităţii studiilor publicate [6-8]. O metaanaliză publicată de Gronseth şi Baronh în 2000 care a inclus 8490 cazuri de MG tratată prin timectomie arată că pacienţii timectomizaţi au o şansă mai mare să obţină o RCS, să devină asimptomatici sau cel puţin să prezinte o ameliorare clinică în comparaţie cu cei trataţi medicamentos [9]. Rezultatele timectomei se observă la un timp de la intervenţia chirurgicală. RCS este observată la 5-22% dintre pacienţi în primul an şi ajunge până la 80% numai la 7-10 ani [10]. În prezent rămân discutabile selecţia pacienţilor şi indicaţiile pentru intervenţia, abordul chirurgical şi gradul necesar de disecţia mediastinală. Scopul acestei lucrări este analiza rezultatelor obţinute într-un grup de 94 pacienţi supuşi timectomiei videotoracoscopice utilizând recomandările pentru studii clinice propuse de Fundaţia Americană pentru Miastenia Gravis (MGFA) [11]. Cuantificarea gradului de îmbunătăţire clinică după timectomie în termenii elaboraţi de MGFA permite compararea tehnicii operatorii folosite cu datele altor autori, care preferă abordul deschis sau exereză mai amplă a ţesutului timic. Material şi metode În perioada 2003-2009 în secţia Chirurgie Toracică, clinicii Facultăţii de Perfecţionare a Medicilor a USMF „Nicolae Testemiţanu” au fost efectuate 94 timectomii videotoracoscopice la pacienţii cu MG. De la pacienţii incluşi în studiu a fost obţinut acordul informat privind natura inovatorie a procedurii, alternativele existente, riscurile şi complicaţiile posibile. Toţi pacienţii cu MG au fost investigaţi şi trataţi în prealabil la Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie. Diagnosticul de MG a fost bazat pe examenul clinic neurologic, răspunsul pozitiv la test cu prozerina sau tensilon, rezultatele tipice electromiografice şi în unele cazuri prin demonstrarea prezenţei anticorpilor contra aAChR. În comun cu medicul neurolog am stabilit indicaţiile pentru tratamentul chirurgical: MG generalizată persistentă pe fondul tratamentului medicamentos şi MG oculară persistentă pe fondul tratament medicamentos asociată cu timom diagnosticat la computer tomografie. Tratatmentul chirurgical a fost aplicat doar pacienţilor cu MG cu o vârstă cuprinsă între 18 şi 70 ani. Evoluarea preoperatorie a constat în radiografie toracică frontală şi laterală, computer tomografie toracică, precum şi probele funcţionale respiratorii (capacitatea vitală şi forţa maximă expiratorie înainte şi după administrarea de inhibitor de acetilcolinesterază). Tehnica operatorie. În toate cazurile a fost utilizată tehnica de timectomie videotoracoscopică „clasică” care presupune abordul transtoracic unilateral cu înlăturarea ţesutului timic vizualizat (lobii cervico-mediastinali) şi a cantităţii variabile de ţesut adipos din mediastinul anterior. Iniţial a fost folosit abordul pe partea dreaptă. După primele 8 operaţii am trecut la abordul toracoscopic stâng, care este mai comod şi a fost folosit în continuare, dar în general, în alegerea abordului ne orientăm după aspectul timusului pe imagine computer tomografică. Din grupul iniţial de 94 pacienţi la care a fost practicată timectomia toracoscopică pentru acest studiu am exclus:
Astfel din lotul total de 94 pacienţi am putut analiza rezultatele postoperatorii numai pentru 63 pacienţi cu MG fără timom observaţi postoperator mai mult de 12 luni. Pacienţii cu timom au fost excluşi din acest studiu deoarece în aceste cazuri rezultatele la distanţa sunt influenţate şi de alţi factori în afara de cel chirurgical cum ar fi histologia tumorii, gradul de invazie, tratamentele complimentare (radio- sau chimioterapia). Pacienţii operaţi recent sub 12 luni, au fost excluşi datorită modalităţii de evaluare impusă de MGFA, în care factorul cel mai important de evaluare clinică – RCS se calculează la 12 luni de la momentul intervenţiei chirurgicale. Pacienţii au fost repartizaţi conform clasificării clinice MGFA în funcţie de stadiul clinic al puseului de intensitate maximă. Severitatea patologiei pentru fiecare pacient a fost determinată preoperator utilizând scorul cantitativ QMG (după recomandările MGFA). Acest scor a fost recalculat la 12 luni după intervenţie cu reevaluare la fiecare 6 luni în timpul perioadei de observaţie. Rezultatele tratamentului au fost apreciate utilizând clasificarea statului postintervenţie (MGFA): RCS, remisia farmacologică şi manifestări minimale (MM-0 până la MM-3). Ameliorarea stării (AS) postintervenţie a fost constatată la persistenţa simptomelor cu scăderea scorului QMG cu 4 puncte şi mai mult, starea fără schimbări clinice (FS) – la persistenţa simptomelor cu scăderea scorului QMG сu < 4 puncte, agravare (Ag) – creşterea scorului QMG cu 3 puncte şi mai mult după intervenţie. De asemenea a fost studiată influenţa unor variabile asupra rezultatelor tratamentului: vârsta, sexul pacientului, durata patologiei şi boli concomitente. Toţi pacienţii au ajuns la intervenţie chirurgicală cu un scor mai mic decât iniţial sub acţiunea tratamentului medicamentos. Tratamentul perioperator a constat în medicaţie anticolinesterazică, corticoterapie şi medicaţie imunomodulatoare. Pacienţii cu simptomatologie severă, cu risc crescut de insuficienţa respiratorie postoperatorie au fost supuşi plasmaferezei (3 pacienţi). Momentul intervenţiei chirurgicale a fost ales îmreună cu medicul neurolog, timectomia fiind doar o verigă în tratamentul multimodal al MG. După externare pacienţii au fost examinaţi la intervale diferite; durata medie de observaţie fiind 3,2 ani. Analiza statistică a datelor obţinute a fost efectuată utilizând testul exact Fisher şi ANOVA uni- şi multivariată. O valoare a p-ului mai mică de 0,05 a fost considerată ca fiind semnificativă.
Lotul analizat a fost alcătuit din 11 bărbaţi (17,7 %) şi 52 femei (82,5 %), cu vârsta între 18 şi 62 ani. Media de vârstă la momentul operaţiei a fost 29,06 cu diferenţă fără semnificaţie statistică între (p=0,2) între bărbaţi şi femei. Durata medie a afecţiunii a fost de 21,20 luni, variind mult în cadrul grupului dar fără diferenţă semnificativă legată de sex. Conform clasificării clinice MGFA din cei 63 pacienţi: - 4 (6,3 %) pacienţi se aflau în stadiul I, - 12 (19,04 %) pacienţi se aflau în stadiul IIa, - 17 (26,98 %) pacienţi se aflau în stadiul IIb, - 13 (20,63 %) pacienţi se aflau în stadiul IIIa, - 12 (19,04 %) pacienţi se aflau în stadiul IIIb, - 5 (7,94%) pacienţi se aflau în stadiul IV. Toţi 63 pacienţii incluşi în studiu a fost operaţi prin abord toracoscopic stâng fără conversie la toracotomie. Mortalitatea a fost nulă, iar morbiditatea 6,35% (4 pacienţi): 3 cazuri de criza miastenică postoperatorie cu nesar de suport ventilator prelungit 3-10 zile; 1 caz de hemotorace, care a necesitat reintervenţia de urgenţă şi a dus la la necesitatea de hemotransfuzii şi creşterea duratei de spitalizare (10 zile) şi aflării în secţia terapie intensivă (4 zile). Durata medie a intevenţiei chirurgicale a fost de 90 ± 40 minute. Durata medie de spitalizare a fost 5,3 zile. Examenul histologic al pieselor de exereză a arătat timus hiperplastic în 77,35% dintre cazuri, timus involuat sau degenerat lipomatos în 15,62 % şi timus normal în 7,03 % dintre pacienţii operaţi. La finele studiului RCS a fost obţinută la în total la 18 (28,57 %) pacienţi: 2 bărbaţi şi 16 femei. Dinamica stabilirii RCS este prezentată în Figura 1. Procentul de RCS la sfârşitul primului an după intervenţia chirurgicală a fost de 7 %, dar a crescut la 18,1 % la sfârşitul celui de al doilea an. Procentul de RCS creşte apoi brusc la sfârşitul celui de al treilea an la 33,5 % şi continuă să crească până la 48.3 % la 5 ani de supraveghere. 
Figura 1. Rata RCS la pacienţii din grupul de studiu pe parcursul perioadei de observaţie (5ani)
Analiza rezultatelor tratamentului chirurgical în dependenţa de stadiul clinic al MG a demonstrat că majoritatea pacienţilor care au realizat RCS până la finalul studiului se aflau în stadiile I, IIa şi IIb a bolii (Tabelul 1). Analiza statistica a datelor a demonstrat scăderea ratei de succes terapeutic cu creşterea stadiului MGFA (p < 0,05). Tabelul 1. Statutul postintervenţie la finele studiului în dependenţă de stadiul clinic MGFA până la timectomie.
Conform datelor noastre sexul pacienţilor nu are un impact semnificativ asupra ratei de remisie. Debutul afecţiunii la o vârstå mai tânără a fost semnificativ statistic asociat cu RCS, precum şi cu AS după timectomie (p = 0,04), dacå pragul de vârstă este considerat la 40 de ani. Durata mai mică decât 12 luni a simptomelor se asociază semnificativ cu remisia şi sunt aproape de 2 ori mai multe şanse pentru ca pacienţii care se prezintå pentru tratament operator devreme în istoria bolii să atingă RCS sau remisia farmocologică (p < 0,05). Tratamentul preoperator nu s-a dovedit a avea un impact ratei de RCS.
Experien¡a generalå în abordul videoasistat al timectomiei este destul de redusă, iar loturile prezentate sunt urmărite pe intervale destul de mici de timp. Cel mai lung interval de timp de observaţie este cel al echipei din Dallas prezentat de M. Savcenko, ce analizează rezultatele a 10 ani de timectomie toracoscopică – 38 de pacienţi operaţi într-un singur centru generală de 83% şi o rată de RCS de 14% [12]. Rezultatele noastre cu 28,57 % RCS şi cu o rată de ameliorare (RCS + AS) de 95,23 % la 5 ani sunt cel puţin comparabile cu aceste date. De asemenea rezultatele înregistrate în acest studiu se pot compara cu cele obţinute de alţi autori utilizând tehnica convenţională de timectomie [13, 14]. MG în stadiul I numai cu afectarea oculară rămâne o indicaţie discutabilă pentru timectomie. În cazuri netratate 2/3 din aceşti pacienţi dezvoltă forma generalizată de MG. Masaoka A. şi colegi insistă la necesitatea timectomiei în MG oculară [15]. Pentru astfel de pacienţi tehnica videotoracoscopică datorită caracterului său mini-invaziv şi ratei joase de morbiditate postoperatorie este preferabilă. În acelaşi timp în studiul prezent a fost demonstrat că rezultatele tratamentului chirurgical sunt mai bune în stadiile iniţiale a patologiei şi rata de RCS este în relaţie strânsă cu timpul de la debutul patologiei până la intervenţie chirurgicală. Asocierea vârstei tinere a pacienţilor cu evoluţia postoperatorie favorabilă a fost raportată şi în alte studii [16]. Acest factor independent dictează indicaţiile pentru timectomie în stadiile iniţiale ale MG. Selectarea preoperatorie a pacienţilor în comun cu specialistul neurolog, pregătirea preoperatorie adecvată şi alegerea momentului oportun pentru intervenţie scad numărul complicaţiilor postoperatorii şi cresc rata succesului terapeutic postintervenţie. Aspectul cosmetic al timectomiei toracoscopice creşte procentul femeilor tinere care acceptă intervenţie pentru MG în stadiile I-II. În încheiere putem afirma că timectomia toracoscopică este o metoda efectivă şi sigură de tratament al MG netumorale comparabilă după rezultate cu procedeele deschise. Tehnica mini-invazivă de timectomie permite lărgirea indicaţiilor pentru tratamentul chirurgical în MG. Pentru obţinerea rezultatelor postoperatorii optimale este necesară selecţia scrupuloasă a pacienţilor. Bibliografie
PLANTA DIABETICĂ ÎN CHIRURGIA PURULENTĂ Valeriu Hîţu (Conducător ştiinţific - Curca Victor, Dr, conf. univ.) Catedra Chirurgie Generală şi Semiologie
Diabetic foot is a severe complication of diabetes, and necrotic-purulent infections are a consequence of worsening diabetic foot. This module shows the results of surgical treatment of diabetic foot complications in the form of comparative statistical tables. It also presents some solutions that should be taken into consideration for solving purulent-necrotic complications in patients with diabetic foot syndrome. Sumar Piciorul diabetic este o complicaţie severă a diabetului zaharat, iar infecţiile necrotico-purulente sînt o consecinţă a agravării piciorului diabetic. Astfel se prezintă rezultate privind modul de tratament chirurgical al complicaţiilor piciorului diabetic prezentate în date statistice comparative sub formă de tabele. De asemenea sunt prezentate unele soluţii care ar trebui luate în consideraţie pentru soluţionarea complicaţiilor necrotico-purulente ale pacienţilor cu sindrom de picior diabetic. Actualitatea temei Se apreciază că aproximativ 3-4 % din populaţia globului suferă de diabetul zaharat pentru care se consumă 12-15% din resursele alocate pentru sănătate. Anual numărul de bolnavi de diabet zaharat creşte cu 5-7%, iar la fiecare 10 ani se dublează. Conform pronosticurilor numărul total de bolnavi cu diabet zaharat care in 1996 reprezenta 120 mln. persoane va creşte spre anul 2025 pînă la 250 mln. Consecinţele tardive ale diabetului zaharat asupra membrelor inferioare sunt frecvente, severe şi necesită cheltuieli substanţiale. Una dintre cele mai grave complicaţii ale diabetului este sindromul piciorului diabetic care duce la dezvoltarea proceselor supurativ-necrotice la nivelul piciorului la 6,15% din bolnavi cauzînd 40-80% din numărul total de amputaţii netraumatice a membrelor inferioare şi constituie anual 5-24 cazuri la 100 000 populaţie sau 6-8 cazuri anual la 1000 de bolnavi cu diabet zaharat. Pină la 47% de amputaţii inferioare a extremităţilor se efectueaza la bolnavii cu diabet zaharat. La 100.000 pacienţi diabetici revin 33,8 ampuţatii in Republica Moldova.[1] În Federaţia Rusă în anul 2004 au fost efectuate 15 000 amputaţii la bolnavii cu diabet zaharat.[10] Dacă luăm in consideraţie cele expuse putem deduce ca in faţa medicinei se dezvolta noi probleme stringente care necesită o rezolvare efectivă, corectă şi rapidă. De aceea şi problema soluţionării vindecării pacienăţilor cu sindrom de picior diabetic este nu atit o actualitate cît o necesitate arzătoare. Obiectivele lucrării Obiectivul lucrării este de a efectua o analiză asupra studiului efectuat comparînd rezultatele obţinute în urma efectuării unui studiu retrospectiv al rezultatelor tratamentului pacienţilor ce suferă de sindromul plantei diabetice şi optimizarea metodelor privind tratamentului chirurgical al plăgilor supurativ-necrotice ale piciorului la pacienţii ce suferă de sindromul plantei diabetice. Materiale şi metode de cercetare Au fost analizate datele statistice cu privire la incidenţa diabetului zaharat şi a manevrelor chirurgicale efectuate în I.M.S.P.S.C.M. Nr.1, pe durata de timp ce cuprinde anii 2008-2009 prezentate in tabelul Nr 1. Tabelul Nr.1
De asemenea au fost comparate datele din tabelul Nr.1 cu datele din tabelul Nr.2, care reprezintă informaţii obţinute dintr-un studiul retrospectiv a pacienţilor care au fost trataţi în perioada 1995-2004 în I.M.S.P.S.C.M.”Sfînta Treime”. Tabelul reprezintă manevrele efectuate pe un lot de 394 pacienţi cu sindrom de plantă diabetică. Tabelul Nr.2
Reeşind din analiza datelor actualmente concluzionăm că sunt folosite două metode de tratament chirurgical al complicaţiilor necrotico-purulente ale piciorului diabetic; amputaţii înalte ale membrelor inferioare şi o alta cale de tratament, care include un complex de metode, operaţii mici pe plantă, orientate spre păstrarea funcţiei de sprijin al membrului inferior. Rezultate obţinute Observăm din datele comparative ale celor două tabele că pe parcursul perioadei în care s-a efectuat studiile conform tabelelor, în tabelul Nr.1 s-au efectuat mai puţine amputaţii inalte comparativ cu tabelul Nr.2, iar in tabelul Nr. 2 sînt prezentate date conform cărora au fost efectuate mai multe manevre de prelucrare chirurgicală. Infecţiile chirurgicale la pacienţii ce suferă de diabet zaharat, sunt o problemă destul de complicată, în care sînt evidenţiate leziunile specifice ale membrelor inferioare, evidenţiind complexul anatomo-funcţional foarte complicat de schimbări, care se întîlnesc la 30-80% din bolnavi. La baza patogeniei dezvoltării acestor schimbări se află neuropatia, osteoartropatia si angiopatia, pe fonul cărora se dezvoltă diferite procese necrotico-purulente ajungînd pînă la flegmon şi gangrenă. Schimbările necrotico-purulente ale membrului lezat al pacientului ce suferă de sindromul plantei diabetice trebuie de apreciat ca extremă evidenţiere a procesului patologic rezultatul căruia este gangrena, căci nu rar se răspîndeşte asupra întregului picior. Cu toate acestea intervenţia chirurgicală impreună cu colecţia glicemiei şi dereglărilor metabolice, împreună cu terapia antibacteriană, anticuagulantă şi dezagregantă, stimularea mecanismelor de protecţie sînt considerate prioritare. Rezolvarea procesului necrotico-purulent necesită prelucrarea chirurgicală deplină şi deschiderea largă a plăgii purulente, necrectomie şi drenare adecvată. Particularităţile intervenţiei chirurgicale la aceşti pacienţi este necrectomia. În afară de cercetarea adîncimii şi răspindirii procesului necrotico-purulent, formarea diagnosticului trebuie să conţină date despre caracterul şi nivelul dereglărilor circuitului sangvin în membrul lezat, care determină nu numai volumul terapiei medicamentoase îndreptate la îmbunătăţirea circulaţiei arteriale şi capilare dar şi îndreptări de îmbunătăţire a circulaţiei sangvine în membre, inclusiv perfuzia intraarterială prolongată a dezagreganţilor, antibioticelor. Îmbunătăţirea circulaţiei în membrele inferioare a dat posibilitate de a preveni dezvoltarea complicaţiei necrotico-purulente. Comparînd nivelul glicemiei la pacienţii fără complicaţii şi pacienţii cu complicaţii se deduce un risc mai înalt de dezvoltare a proceselor necrotico-purulente la bolnavii cu glicemia mai mare de 10mmol/l.[3,4] La pacienţii cu forma neuropatică a sindromului piciorului diabetic complicaţiile surveneau la membru inferior tratat anterior în 84% din cazuri, şi numai 15% la membrul contralateral. În acest fel chiar şi după un tratament de succes a complicaţiilor necrotico-purulente la bolnavii cu sindromul piciorului diabetic în următorii 3-5 ani considerabil se măreşte riscul amputaţiilor înalte şi decesului pacientului. [5,6] Procesele recidivante infecţioase precum şi ischemia critică a mebrelor duc la progresia complicaţiilor tardive ale diabetului zaharat ceea ce este cauza letalităţii înalte. Comparînd operaţiile efectuate şi rezultatele tratamentului chirurgical la pacienţii prezentaţi în tabelele care releva informaţii privind caracteristica operaţiunilor efectuate în sindromul piciorului diabetic şi caracteristica operaţiilor afecţiunilor piciorului diabetic putem deduce ca tratarea pacienţilor cu ajutorul metodelor contemporane şi a specialiştilor calificaţi este mai pozitivă în dinamică.
Sindromul plantei diabetice se întîlneşte în forme diferite la 30-80% dintre pacienţii ce suferă de diabet zaharat, ceea ce măreste riscul dezvoltării gangrenei membrelor inferioare de 20 de ori. La această grupă de pacienţi se clasează 50-70% din numărul total de amputaţii ale membrelor inferioare. Aceasta are legatura cu faptul că rămîne nehotarîtă întrebarea privind etiologia şi patogenia complicaţiilor sindromului plantei diabetice şi mai ales a complicaţiilor necrotico-purulente, care în mare măsură complică determinarea tacticii de tratament. Analizînd complicaţiile piciorului diabetic, trebuie elucidate şi eliminate cauzele ce provoacă această afecţiune, în acest mod operaţiile reconstructive permit bolnavilor de a păstra membrele şi de a scădea nivelul amputaţiilor, de a micşora numărul amputaţiilor înalte şi a letalităţii. Aceasta determină însemnatatea vîrstei în diagnosticul complicaţiilor sindromului plantei diabetice şi îngrijirilor profilactice a piciorului diabetic la baza tacticii interdisciplinare. În componenţa echipei care infăptuieşte măsurile profilactice este necesara includerea medicilor endocrinologi, neuropatologi, ortopezi, psihologi. Această tactică trebuie să se bazeze pe învăţarea bolnavului insuşi a măsurilor profilactice, ceea ce reprezintă o proritate importantă în sistemul integral şi multidisciplinar de reabilitarea a bolnavilor cu sindrom de plantă diabetică.[7,8,9]
Aspectele chirurgicale şi organizatorice ale problemei “plantei dibetice” se discută pretutindeni, cu toate acestea întotdeauna se subliniază importanţa lor socială şi economică. În ultimul timp această problemă tinde să preia o nouă formă. Pe de o parte se detalizează ajutorul chirurgical, se luminează un spectru larg de noi posibilităţi de profilaxie a infectiilor necrotico-purulente. În acelaşi timp accentul principal este transpus pe rezolvarea unui şir de probleme organizatorice; crearea serviciului multidisciplinar specializat, anume, în tratarea pacientilor cu sindrom de plantă diabetică, evedenţierea categoriilor de pacienţi cu risc, introducerea standardelor clinico-diagnostice şi strategiilor diferenţiale de tratament, crearea unui caracter metodologic în ceea ce priveşte terminologia, clasificarea diagnosticul şi reabilitarea pacienţilor cu sindromul plantei diabetice. Bibliografie 1)- Bernaz E. Aspecte epidemiologice, medico-sociale şi economice ale piciorului diabetic în Republica Moldova. Arta Medica, Nr.4(7) 2004. Chisinau, pag.5. 2)- Bernaz E. Tratamentul chirurgical complex al leziunilor necrotico-purulente în piciorul diabetic. Autoreferatul tezei de doctor in medicină.pag.3-21.Chisinau, 2006. 3)- Candiba S., Luca N., Danu M., Pisarenco S., Renita V. Experienta noastra in tratamentul piciorului diabetic. Aspect Chirurgical. Anale ştiinţifice ale Universităţii de Stat de Medicina şi Farmacie “Nicolae Testemiţeanu”. 2005, p, 98-105. 4)- Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Хамитов Ф.Ф., Прошин А.Б., Якобишвили Я.И. Гнойно-некротические осложненя синдрома диабетической стопы и их отражение в МКВ-10 и стандартах страховои медицины. Хирургия. 1’2007, pag. 52. 5)- Бурлева Е.П. Диабетическая стопа организационные и клинические потходы. Хирургия. 8’2003, pag.52-55. 6)- Гоьбраих В.А., Старков С.В. Перспективы леченя больных с синдромом диабетической стопы. Весник хирургии. Том 162 N:4 2003, pag 113.Москва. 7)- Дибиров М.Д., Киркадзе Д.Г., Дибиров А.А., Терешенко С.А., Рамазанова Ю.И. Резултаты хирургического лечения диабетической стопы у геронтологических больных. Хирургия. 9’2006, pag. 46. 8)- Чиглашвили Д.С., Истомин Д.А. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы. Клиническая медицина.N.10, 2004, pag. 66. 9)- Светухин А.М., Землянои А.Б., Колтунов В.А. Отдаленные резултаты лечение больных с гнойно-некротические формами синдрома диабетической стопы. Хирургия. 7’2008, pag.8-10. 10)- Чур Н.Н., Гришин И.Н., Казловслий А.А., Кокошко Ю.И.Этиология патогенез класификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы. Хирургия 4’2003, pag. 42.
Yüklə 1,1 Mb. Dostları ilə paylaş:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||