Procesul de nursing în chirurgia generală-date generale privind nursingul în chirurgia generală

UNIVERSITATEA “TITU MAIORESCU” DIN BUCUREŞTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA ASISTENŢĂ MEDICALĂ GENERALĂ

CHIRURGIE GENERALĂ ŞI NURSING
Chirurgie generală
Îngrijirea calificată a bolnavului

în chirurgia generală


NOTE DE CURS
Lector universitar Dr. GABRIEL VESELU, medic primar chirurg


COLABORATORI:


- Dr. IUSTINA VESELU PUSEL, medic rezident chirurgie,

Germania

- Dr. VESELU DOINA, medic primar ATI

Spitalul Clinic de Urgenţă de Copii „Grigore Alexandrescu”, Bucureşti
CUPRINS:

pag.

1. Procesul de nursing în chirurgia generală - date generale privind nursingul în chirurgia generală (Dr. G.V.) ..................................................	4
2. Monitorizarea bolnavului în urgenţele chirurgicale (Dr. D.V.) ....................	14
3. Procesul de nursing în politraume, acordarea primului ajutor, transportul pacienţilor traumatizaţi (Dr. D.V.) .............................................	17
4. Procesul de nursing în abdomenul acut (Dr. G.V.) ....................................	24
5. Elemente de patologie a aparatului digestiv superior – esofag (traumatisme, esofagite, hernii hiatale, tumori benigne şi maligne), gastritele, ulcerul gastric şi duodenal, refluxul gastro-esofagian (Dr. G.V.) ..................................................................................................	29
6. Elemente de patologie a aparatului digestiv inferior – apendicita, elemente de patologie chirurgicală a colonului, a rectului şi a canalului anal (Dr. I.V.P.) ..........................................................................................	41
7. Elemente de patologie a peretelui abdominal (Dr. G.V.) ...........................	66
8. Elemente de patologie a ficatului, tumori hepatice (Dr. G.V.) ....................	70
9. Litiaza căilor biliare extrahepatice (Dr. I.V.P.) ............................................	86
10. Elemente de patologie litiazică a aparatului urinar (Dr. G.V.) ..................	89
11. Elemente de patologie a aparatului genital (Dr. G.V.) .............................	95

Capitolul 1

PROCESUL DE NURSING ÎN CHIRURGIA GENERALĂ

DATE GENERALE PRIVIND NURSINGUL ÎN CHIRURGIA GENERALĂ

Introducere:

Procesul de îngrijire al bolnavilor a luat naştere din timpuri străvechi, când femeile îşi pansau bărbaţii răniţi, reîntorşi din războaie sau de la vânătoare.

Până la jumătatea secolului XX îngrijirile au depins de concepţiile religioase.

Istoria profesiunii de îngrijire a bolnavilor începe cu înfiinţarea primei şcoli de către Florence Nightingale. Astfel, pentru prima oară în istoria îngrijirilor, practica începe să se bazeze pe gândire, pe aspectele medicale, tehnice.

Definiţia dată de OMS spune că nursingul este o parte integrantă a sistemului de îngrijire a sănătăţii ce cuprinde:

• 
  promovarea sănătăţii;
  
• 
  prevenirea bolii;
  
• 
  îngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, psihic, handicapaţi) de toate vârstele, în toate unităţile sanitare, aşezările comunitare şi în toate formele de asistenţă socială (1).
  

OMS precizează rolul nursei în societate şi anume: „Rolul nursei în societate este să asiste indivizi, familii şi grupuri, să optimizeze şi să integreze funcţiile fizice, mentale (psihice) şi sociale, afectate semnificativ prin schimbări ale stării de sănătate”.
Funcţiile asistentei medicale sunt de natură:

• 
  independentă;
  
• 
  dependentă;
  
• 
  interdependentă.
  

Funcţia de natură independentă, asistenta participă din proprie iniţiativă, temporar sau definitiv la:

• 
  îngrijiri de confort, atunci când pacientul nu îşi poate îndeplini singur anumite funcţii;
  
• 
  stabileşte relaţii de încredere cu persoana îngrijită şi cu aparţinătorii;
  
• 
  transmite informaţii pacientului, învăţăminte, ascultă pacientul şi îl susţine;
  
• 
  este alături de indivizi şi colectivitate în vederea promovării unor condiţii mai bune de viaţă.
  

Funcţia de natură dependentă – la indicaţia medicului aplică metodele de observaţie, de tratament sau de readaptare, observă la pacient modificările provocate de boală sau tratament şi le transmite medicului.

Funcţia de natură interdependentă – asistenta colaborează cu alţi profesionişti din domeniul sanitar (educatori, psihologi, logopezi, profesori), social, educativ, administrativ, etc şi participă la activităţi interdisciplinare (1).

Alte funcţii:

a) funcţia profesională – este rolul cel mai important al asistentei, acela de a se ocupa de pacient şi a face pentru el ceea ce el nu poate face.

Funcţiile din codul asistentei medicale sunt:

• 
  promovarea şi menţinerea sănătăţii;
  
• 
  prevenirea îmbolnăvirilor;
  
• 
  îngrijirea bolnavilor şi recuperarea acestora.
  

b) funcţia educativă – rolul educativ reiese din relaţiile pacient-asistent şi din relaţiile de muncă cu personalul din subordine, practicanţi, studenţi (educarea personalului de nursing).

c) funcţia economică – de gestionare – gestionarea serviciului, organizarea timpului, precizarea priorităţilor de aprovizionare.

d) funcţia de cercetare – asistenta, ca participantă în echipa de cercetare, alături de medic, are atribuţia de identificare a domeniilor de cercetare de nursing (1).

Domenii de activitate pentru asistenta generalistă cu pregătire pluridisci-plinară:

• 
  servicii de sănătate – staţionar, ambulatoriu;
  
• 
  învăţământ, cultură;
  
• 
  educaţie, cercetare;
  
• 
  alimentar, igienic;
  
• 
  social, economic, administrativ.
  

Locul de muncă:

1. 
   în comunitate şi ambulatoriu:
   
   • 
     dispensar urban, rural;
     
   • 
     policlinică;
     
   • 
     şcoli, grădiniţe, creşe, leagăne;
     
   • 
     cămine de bătrâni;
     
2. 
   în staţionar – secţii de boli interne, chirurgie, pediatrie, obstetrică-ginecologie etc);
   
3. 
   inspectoratele de poliţie sanitară – igienă.
   

Îngrijirile primare de sănătate:

Prin îngrijiri primare de sănătate înţelegem: îngrijiri esenţiale de sănătate, accesibile tuturor persoanelor şi familiilor din comunitate, prin mijloace ce le sunt accesibile, cu participarea acestora şi la un preţ de cost accesibil comunităţii şi ţării.

Îngrijirile primare de sănătate acoperă trei niveluri de intervenţie:

• 
  îngrijiri de prevenţie primară;
  
• 
  ingrijiri de prevenţie secundară;
  
• 
  îngrijiri de prevenţie terţiară;
  
• 
  îngrijiri de nivel 4 în cazul bolilor terminale.
  

Prin prevenţie primară se înţelege menţinerea şi promovarea sănătăţii, precum şi prevenirea îmbolnăvirilor prin educaţie sanitară, vaccinări, profilaxia unor boli.

Prevenţia secundară are rol curativ şi anume tratarea bolilor şi prevenirea agravării sau apariţia complicaţiilor. Rolul asistentei este de a descoperi la timp problemele prin vizite acasa, în comunitate, prin controale periodice.

Prevenţia terţiară urmăreşte recuperarea. Rolul asistentei este să susţină persoana îngrijită pentru a se adapta la diverse dificultăţi cauzate de problemele de sănătate, precum şi la recuperarea pacientului.

Competenţa asistenţei medicale presupune cunoştinţe şi elemente de competenţă:

• 
  cunoaşterea unui model conceptual de îngrijire (nursing);
  
• 
  cunoştinţe acumulate;
  
• 
  cunoaşterea demersului ştiinţific.
  

Un model conceptual este un ansamblu de concepte, o imagine mentală care favorizează reprezentarea realităţii. Modelul conceptual este o dimensiune esenţială de bază care ne permite să aplicăm „filozofia” privind îngrijirile. Definirea cadrului conceptual presupune următoarele elemente:

• 
  scopul profesiei;
  
• 
  ţelul activităţii (beneficiarul);
  
• 
  rolul său;
  
• 
  dificultăţi legate de pacienţii de care se ocupă (lipsa de forţă fizică, voinţă sau lipsa de cunoştinţe);
  
• 
  natura intervenţiei acordată pacientului (de înlocuire, suplinire, ajutare, întărirea forţei);
  
• 
  consecinţele acestei acţiuni.
  

Cunoştiinţele acumulate: ştiinţifice, tehnice, relaţionale, etice, legislative ajută asistenta să stabilească relaţii cu pacienţii, să colaboreze cu anturajul pacientului, să lucreze într-o echipă multidisciplinară şi în comunitate.

Demersul ştiinţific este un instrument de investigaţie, de analiză, de interpretare, de planificare şi de evaluare a îngrijirilor (nursingului) (1).

Componentele esenţiale ale unui model conceptual sunt următoarele:

• 
  postulate;
  
• 
  valori;
  
• 
  elemente – scopul profesiei;
  
• 
  ţelul activităţii (beneficiarul);
  
• 
  rolul activităţi;
  
• 
  dificultăţi întâlnite de pacient;
  
• 
  intervenţia acordată;
  
• 
  consecinţele.
  

Postulatele sunt suportul teoretic şi ştiinţific al modelului conceptual.

Sunt şase elemente care dau sens vieţii profesionale:

1) scopul profesiei este de-a ajuta pacientul să-şi conserve sau să-şi restabilească independenţa sa, în aşa fel încât să poată să-şi satisfacă nevoile prin el însuşi, de a favoriza vindecarea pacientului, sau de a asista muribundul spre un sfârşit demn;

2) obiectivul activităţii profesionale este beneficiarul, adică persoana sau grupul de persoane spre care se îndreaptă activitatea;

3) rolul profesiei – rolul social – rolul asistentei este de suplinire a dependenţei (ceea ce nu poate să facă persoana);

4) sursa de dificultate – dificultăţile pacientului care fac ca acesta să nu poată răspunde la una din nevoile sale şi care sunt cauzate de o lipsă de forţă, de voinţă, de cunoştinţe;

5) intervenţia aplicată persoanei – asistenta nu trebuie să piardă din vedere omul în globalitatea sa. Asistenta va ajuta la creşterea independenţei persoanei;

6) consecinţele – rezultatele obţinute – ameliorarea dependenţei sau câştigarea independenţei, ceea ce reprezintă atingerea scopului (1).

Nevoile fundamentale:

Asistenta trebuie să ştie că o nevoie fundamentală este o necesitate vitală, esenţială a fiinţei umane pentru a-şi asigura starea de bine, în apărarea fizică şi mentală.

Cele 14 nevoi fundamentale sunt:

1 - a respira şi a avea o bună circulaţie;

2 - a bea şi a mânca;

3 - a elimina;

4 - a se mişca şi a avea o bună postură;

5 - a dormi şi a se odihni;

6 - a se îmbrăca şi a se dezbrăca;

7 - a-şi menţine temperatura corpului în limite normale;

8 - a fi curat, îngrijit, a-şi proteja tegumentele şi mucoasele;

9 - a evita pericolele;

10 - a comunica;

11 - a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, a practica religia;

12 - a fi preocupat în vederea realizării;

13 - a se recrea;

14 - a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea.
O altă clasificare împarte nevoile în 5 categorii:

1 - Nevoi fiziologice – a mânca, a bea, a te odihni, a comunica, a te distra, a elimina, absenţa durerii, anularea suferinţei, nevoia de aer, apă, etc;

2 - Nevoia de siguranţă – se manifestă în cazul agresiunii externe, cum ar fi pierderea locului de muncă, schimbarea mediului, oraşului, catastrofe, război;

3 - Nevoia de apartenenţă – de a stăpâni situaţiile, nevoia de a aparţine unui grup, de a fi recunoscut şi acceptat de către grup;

4 - Nevoia de recunoaştere – de iubire, de recunoştiinţă, de stimă, de recu-noaşere a statutului, a competenţei, de respect;

5 - Nevoia de realizare – realizarea personalităţii, autodepăşirea, creativitatea (1).

Nevoia de a respira - a respira reprezintă nevoia fiinţei umane de a capta oxigenul din mediul înconjurător, necesar proceselor de oxidare din organism şi de a elimina bioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.
Etapele respiraţiei:

• 
  ventilaţia – reprezintă pătrunderea aerului cu oxigen în plămâni şi eliminarea aerului încărcat cu CO₂.
  
• 
  difuziunea gazelor este procesul prin care O₂ din alveolele pulmonare trece în capilarele perialveolare şi CO₂ din capilare trece în alveolele pulmonare.
  
• 
  etapa circulatorie constă în conducerea O₂ prin vasele arteriale la ţesuturi şi a CO₂ adus de la ţesuturi, prin vasele venoase, la plămâni, pentru a se elimina.
  

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii de a respira:

• 
  biologici: vârsta (la copii numărul de respiraţii pe minut este mai mare ca la adult), sexul (la femei frecvenţa respiraţiilor este la limita maximă, la bărbaţi la limita minimă), statura (la persoanele mai scunde numărul de respiraţii pe minut este mai mare ca al persoanelor mai înalte, alimentaţia influenţează menţinerea umidităţii căilor respiratorii;
  
• 
  psihologici – emoţiile influenţează frecvenţa şi amplitudinea respiraţiei la fel ca râsul şi plânsul;
  
• 
  factorii ambientali – mediul ambiant (procentajul adecvat de O₂ din aerul atmosferic (21%) favorizează respiraţia, umiditatea aerului inspirat de 50-60% crează un mediu confortabil (1).
  

Independenţa şi dependenţa în satisfacerea nevoilor fundamentale

Independenţa reprezintă satisfacerea uneia sau mai multor nevoi prin acţiuni proprii, îndeplinite de persoana însuşi. Pentru copii, independenţa se consideră şi atunci când nevoile sunt îndeplinite cu ajutorul altora (de către alţii) în funcţie de faza de creştere şi de dezvoltare a copilului. De exemplu o persoană este independentă dacă foloseşte în mod adecvat, fără ajutorul altei persoane, un aparat, un dispozitiv, o proteză auditivă, oculară, dentară, cărjă, sac de stomie, membru artificial, etc.

Dependenţa este incapacitatea persoanei de a îndeplini singur, fără ajutorul altei persoane, acţiuni care să-i permită un nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor astfel încât să fie independent. Astfel, incapacitatea unei persoane de a-şi proteja tegumentele, ce duce la leziuni sau incapacitatea de a comunica poate produce izolare socială.

Dependenţa este moderată sau totală, temporară sau permanentă.

Evaluarea gradului de dependenţă a pacientului foloseşte în vederea acordării îngrijirilor şi se face pentru una sau mai multe nevoi nesatisfăcute, acordând un punctaj de la 1 la 4.

Tipuri de dependenţă - potenţială, actuală, descrescândă, permanentă.

Dependenţa potenţială (Ex: la un pacient subalimentat, imobilizat la pat, pot aparea răni prin presiune = escare) – prin prevenire se poate evita această dependenţă.

Dependenţa actuală (prezentă) – caz în care măsurile sunt corective.

Dependenţa descrescândă – atunci când dependenţa pacientului se reduce, este în descreştere, astfel rolul asistentei este de a susţine progresul şi a ajuta pacientul să-şi regăsească gradul de autonomie.

Dependenţa permanentă, sau cronică (Ex: paraplegie) – când asistenta trebuie să suplinească ceea ce pacientul nu poate face independent şi să-l ajute să se adapteze în limitele existente (1).

Sursele de dificultate – sunt obstacole în calea satisfacerii uneia sau mai multor nevoi fundamentale. Ele pot fi cauzate de:

• 
  factori de ordin fizic, fie intrinseci, de la individ (paralizie, dureri articulare, infecţii, etc) sau factori extrinseci (sonda nazo-gastrică, sonda vezicală, pansamentul compresiv, imobilizarea).
  
• 
  factori de ordin psihologic – ce cuprind sentimente şi emoţii şi care pot influenţa satisfacerea unor nevoi fundamentale (tulburări de gândire, anxietate, stres) şi care pot afecta nevoile (anxietatea poate cauza hiperventilaţie, anorexie, diaree, perturbarea capacităţii de comunicare).
  
• 
  factori de ordin social (şomaj, schimbarea locului de muncă) care pot influenţa calitatea vieţii şi pot fi surse de stres, depresie, malnutriţie, etc.
  
• 
  factori de ordin spiritual ce au repercursiuni asupra persoanelor vârstnice sau asupra muribunzilor (elemente filozofice, religioase, etc).
  
• 
  factori legaţi de lipsa de cunoştiinţe – asistenta poate ajuta pacientul în acumularea unor cunoştiinţe legate de starea de sănătate şi boală, cunoaşterea mediului social etc) (1).
  

Procesul de îngrijire comportă cinci etape:

1 - culegerea de date;

2 - analiza şi interpretarea datelor;

3 - planificarea îngrijirilor;

4 - realizarea intervenţiilor;

5 - evaluarea.

Culegerea de date este prima etapă a procesului de îngrijire, este un proces continuu, astfel că pe tot parcursul muncii sale, asistenta nu încetează să observe, să întrebe şi să noteze datele privind pacientul. Culegerea de date permite asistentei să să stabilească acţiunile de îngrijire.

Tipuri de date culese:

• 
  date obiective – observate de asistentă despre pacient;
  
• 
  date subiective – expuse de pacient;
  
• 
  date conţinând trecutul medical al pacientului;
  
• 
  date conţinând informaţii actuale;
  
• 
  date legate de viaţa pacientului, de obiceiurile sale, de anturajul său sau de mediul înconjurător.
  

Informaţiile culese referitoare la pacient sunt de două feluri:

• 
  date relativ stabile - generale: vârstă, sex, stare civilă, etc;
  
• 
  individuale: rasă, religie, limbă, cultură, ocupaţie;
  
• 
  obiceiuri: alimentaţie, ritm de viaţă;
  
• 
  evenimente legate de sănătate: boli anterioare, sarcini, intervenţii chirurgicale, accidente;
  
• 
  elemente fizice: grup sangvin, deficiente senzoriale, proteze, alergii;
  
• 
  reţeaua de susţinere a pacientului: familie, prieteni.
  
• 
  date variabile - legate de starea fizică a pacientului (temperatura, tensiunea arterială, funcţia respiratorie, apetit sau anorexie, diureză, scaun, mişcarea, oboseală, durere, reacţii alergice, etc). De asemenea se obţin date legate de condiţiile psihologice: anxietate, stres, confort, stare depresivă, stare de conştienţă, grad de autonomie, capacitatea de comunicare.
  

Surse de informaţie: directă - pacientul, indirectă – familia, anturajul, echipa medicală, dosarul medical.

Mijloacele de a obţine informaţii: observarea pacientului, interviul pacientului, consultarea surselor secundare (1).

• 
  observarea este elementul principal pe care îl foloseşte asistenta pe parcursul activităţii utilizând organele de simţ: vederea, auzul, atingerea, mirosul. Asistenta trebuie să se ferească de subiectivism, judecăţi preconcepute, rutină şi superficialitate, lipsa de concentrare şi continuitate.
  
• 
  interviul este dialogul cu pacientul, se desfăşoară în intimitate, permite depistarea nevoilor nesatisfăcute ale persoanei. Interviul trebuie efectuat în momentul oportun pentru bolnav, să respecte ora de masă, momentele de oboseală sau de repaus. În timpul interviului asistenta trebuie să menţină contactul vizual cu pacientul, să aibă o expresie mimică senină, chiar surâzătoare uneori, limbaj care să dovedească pacientului dorinţa de a-l asculta. Asistenta trebuie să posede abilităţi în a pune întrebări adecvate, abilităţi în a face o sinteză din spusele pacientului, capacitatea de a face o ascultare activă prin reformularea conţinutului a ceea ce afirmă pacientul.
  

Interviul se desfăşoară în etape şi anume:

• 
  începerea interviului: asistenta îşi prezintă numele, funcţia, explicând scopul interviului şi asigurarea că acesta este confidenţial;
  
• 
  desfăşurarea interviului: asistenta pune întrebări deschise („spuneţi-mi despre problema care v-a adus la spital”), sau întrebări închise la care pacientul răspunde prin da sau nu;
  
• 
  concluzia interviului: „vă mulţumesc că mi-aţi răspuns la la aceste întrebări”, „am înţeles care sunt problemele dvs.” (1).
  

Analiza şi interpretarea datelor

Analiza datelor se face prin: examinarea datelor, clasificarea datelor, stabilirea problemelor de îngrijire. Interpretarea datelor înseamnă a explica originea sau cauza problemei de dependenţă.

Analiza şi interpretarea datelor vor conduce asistenta la stabilirea diagnosticului de îngrijire. Dificultati în analiza şi interpretarea datelor provin din numărul mare de date culese, din varietatea surselor de informaţii (pacient, familie, echipa de îngrijire, etc) sau din caracterul adesea urgent şi grav al situaţiei.

Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă şi precisă care descrie răspunsul persoanei sau grupului la o problemă de sănătate. În 1990 a fost adoptată oficial definiţia diagnosticului de îngrijire (de nursing) de către Adunarea Generală (ANADI): „Enunţul unei judecăţi clinice asupra reacţiilor la problemele de sănătate prezente sau potenţiale, la evenimentele de viaţă ale unei persoane, ale unei familii sau ale unei colectivităţi”.

Componentele diagnosticului de îngrijire:

• 
  prima parte a diagnosticului constă în enunţul problemei, care exprimă o dificultate trăită de persoană, un comportament sau o atitudine nefavorabilă sănătăţii sau satisfacerii nevoilor sale. După culegerea datelor, asistenta poate să tragă o concluzie, explicînd situaţia şi definind problemele. De exemplu alterarea stării de conştienţă, atingerea integrităţii pielii, alterarea integrităţii fizice, alterarea mobilităţii fizice, alterarea eliminării intestinale – ocluzie.
  
• 
  a doua parte a diagnosticului este constituită din enunţul cauzei – etiologia problemei, adică a sursei de dificultate – o piedică (obstacol) în satisfacerea unora sau mai multor nevoi fundamentale.
  

Există trei tipuri de diagnostice de îngrijire:

• 
  diagnostic actual – când manifestările de dependenţă sunt prezente, obser-vabile;
  
• 
  diagnostic potenţial – când o problemă poate surveni, dacă nu se previne;
  
• 
  diagnostic posibil – descrie o problemă a cărei prezenţă nu este sigură.
  

Capitolul 2

MONITORIZAREA PACIENTULUI

ÎN CHIRURGIE ŞI TERAPIE INTENSIVĂ

A monitoriza = măsura de urmărire, de supra­veghere a unor activităţi sau a unor parametri;

Monitor = cel care urmăreşte, supraveghează, instrument de urmărire.

Măsurarea pulsului poate fi făcută la oricare arteră accesibilă palpării şi care poate fi comprimată pe un dur osos, de exemplu a.radială; pacientul trebuie să fie în repaus fizic şi psihic de cel puţin 5-10 minute. Palparea pulsului se face cu vârful degetelor index, mediu şi inelar de la mâna dreaptă; se va exercita o uşoară presiune asupra peretelui arterial, până la perceperea zvâgniturilor pline ale pulsului. Pulsul arterei femurale se palpează în partea superioară a triunghiului lui Scarpa, sub arcada crurală. Pulsul arterei temporale superficiale se ia deasupra şi în afara unghiului temporal al fantei palpebrale, la o distanţă de 3-4 cm de aceasta (5).

Frecvenţa pulsului, la adultul sănătos, este de 70-80 pe minut. Pulsul se accelerează în caz de efort fizic sau psihic. Pulsul tahicardic este dat de cauze cardiace sau extracardiace (febra). Ritmicitatea – pulsul este uniform, pauzele între pulsaţii sunt egale. Dacă pulsaţiile nu sunt uniforme şi sunt separate de distanţe inegale, pulsul este aritmic. Volumul sau amplitudinea pulsului poate fi mare (când inima lucrează energic) sau mic (în tahicardie când umplerea diastolică nu este eficientă) (5).