Algoritmul diagnostic hemoragiilor retroperitoneale in traumatismul asociat
Intimală anevrismatică (limitată)
Yüklə 1,1 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- TRATAMENTUL MEDICAMENTOS A ECHINOCOCCOZEI FICATULUI Galina Pavliuc, Constantin Ţâbârnă, Liviu Andon, Gheorghe Strajescu
- Medication for liver echinococcosis
- Material şi metode de cercetate
- TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC Alin Bour, Sergiu Scurtu, Angela Roşca, Tatiana Savin
- Scopul studiului
Intimală anevrismatică (limitată) Se observă preponderent în vasele cu diametrul 500-1000 μ, se caracterizează prin îngroşarea hialinică a intimei, disrupţia fibrelor elastice şi a membranelor, pierderea structurii normale a tunicii medii, dar păstrarea adventiţiei normale, duce la formarea anevrismelor Periarterială nodulară Întotdeauna este identificată în vasele cu diametrul 100-700 μ, se observă noduli situaţi între stratul mediu şi adventiţie, care prolabează în interior şi produc stenoza lumenului Epitelioidă (difuză) Se găseşte în vasele cu diametrul 200-700 μ, reprezintă proliferarea celulelor fusiforme cu stenozarea lumenului arterial Depistările histologice în cazul de faţă au fost dominate de displazia fibromusculară cu îngroşarea neointimei în toate arterele periferice cu diametru mic şi mediu din mezoul intestinului rezecat, cu stenozarea severă şi ocluzia locală a acestora. În unele artere s-a depistat tromboza organizată pe fondal de stenozare importantă. Lipsa schimbărilor aterosclerotice de asemenea este remarcabilă. Este binecunoscut faptul, că ateroscleroza afectează în primul rând regiunile de origine sau bifurcaţie a arterelor majore, ceea ce nu este caracteristic pentru NF-I [8]. Influienţa vasculopatiei provocate de NF-I asupra dezvoltării şi evoluţiei aterosclerozei la aceşti bolnavi nu este clară. Bibliografie 1. National Institutes of Health consensus development conference: neurofibromatoses. Arch Neurol, 1988;45:575-8. 2. Lin AE, Birch P, Korf BR, et al. Cardiovascular malformations and other cardiovascular abnormalities in neurofibromatosis type I. Am J Med Genet, 2000;95:108-17. 3. Friedman JM, Arbiser J, Epstein JA, et al. Cardiovascular disease in neurofibromatosis 1: report of the NF1 cardiovascular task force. Genet Med, 2002;4:105-11. 4. Hamilton SJ, Friedman JM. Insights into the pathogenesis of neurofibromatosis 1 vasculopathy. Clin Genet, 2000;58:341-4. 5. Rasmussen SA, Yang Q, Friedman JM. Mortality in neurofibromatosis 1: An analysis using U.S. death certificates. Am J Genet, 2001;68:1110-8. 6. Gutmann DH, Aylsworth A, Carey JC, et al. The diagnostic evaluation and multidisciplinary management of neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2. JAMA, 1997;278:51-7. 7. Pinson S. Neurofibromatosis type 1 or von Recklinghausen’s disease. Orphanet encyclopedia. Available at: http:// www. orpha. net/data/ patho/ GB/uk-NF1.pdf. 8. Oderich GS, Sullivan TM, Bower TC, et al. Vascular abnormalities in patients with neurofibromatosis syndrome type I: clinical spectrum, management, and results. J Vasc Surg, 2007;46:475-84. 9. Reubi F. Neurofibromatose et lesions vasculaires. Schweiz Med Wschr. 1945;75:463-5. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS A ECHINOCOCCOZEI FICATULUI Galina Pavliuc, Constantin Ţâbârnă, Liviu Andon, Gheorghe Strajescu, Maria Danu, Vladimir Cereş Catedra chirurgie nr.2, Laborator Hepatochirurgie USMF „Nicolae Testemiţanu” Summary Medication for liver echinococcosis The effectiveness of medication with drugs from Albendazole group remains a subject for discussion. We concluded that the therapy with “Escazol” is an effective supplementary method of treatment. We recommend this drug for patients with polyorganic, recurrent echinococcosis in the postoperative period, and as a variant of medication for uncomplicated hydatid cyst of small size. Rezumat Eficacitatea tratamentului medicamentos cu preparatele din grupul Albendazolei încă rămâne un subiect de discuţii. Noi am ajuns la concluzie că tratamentul cu „Escazol” este o metoda de tratament suplimentară eficace. Noi recomandăm administrarea preparatului dat pacienţilor cu echinococoza recidivantă poliorganică şi ca varianta a terapiei medicamentoase a chisturilor hidatice de dimensiuni mici. Actualitatea temei În ultimii ani au apărut multe publicaţii, dedicate tratamentului conservator a echinococozei. Elaborarea şi implementarea preparatelor noi antihelmintice este o realizare mare, dar datele despre eficacitatea preparatelor sunt contradictorii (Косторная И.В. 1991, Radulescu S. 1998). Până-n ultimul timp chimioterapia încă n-a ieşit din stadiu de experienţă clinică şi determinarea indicaţiilor pentru chimioterapia este o problemă serioasă. Din preparatele antiparazitare cea mai mare răspândire au preparatele din grupa Albendazolei (metabolit principal sulfoxid) – Mebendazol, Prazincvatel, Escazol. Mecanism de acţiune a preparatului e în diminuarea dezvoltării stratului parenchimatos a larvocistelor şi pierirea protoscolexilor, formarea capsulei din ţesut conjungtiv în jurul parazitului. 30% de Albendazol se absoarbe în tractul digestiv, alimentaţia bogată în grăsimi măreşte absorbţia preparatului de 5 ori, ce trebuie de avut în vedere la administrarea lui. Întrebarea despre dozele şi durata tratamentului rămâne discutabilă. Unii autori propun un curs de terapia etiotropă cu Albendazol (Escazol) în perioada preoperatorie timp de o lună în doza de 400 mg (la pacienţii cu masa corpului mai mare de 60 kg) de 2 ori pe zi. La pacienţii cu masa ponderală mai mică de 60 kg – câte 15 mg pe un kg pe zi luate în 2 roate. Alţi autori (Бабак О.Я., 2008) aduc datele, care arată că tratamentul de mai lungă durata – 3-6 luni e mai eficace, şi fără creşterea reacţiilor adverse. Se foloseşte Mebendazol şi pentru utilizarea locală la echinococectomia miniinvazivă sub controlul USG. Aşa numită PAIR–Punction–Aspiration (puncţia şi aspiraţia conţinutului chistului)–Injection (substanţei protoscolecide, care constă din alcool de 960 şi Mebendazol cu expoziţia 20 minute) -Respiration (conţinutului chistului)–Лобзхин Ю.В., 2007, Ross Anderson 2006. Ruptura chistului hidatic în cavitatea abdominală cu diseminare sau dacă pacientul cu diagnosticul confirmat e neoperabil, este o indicaţie directă pentru chimioterapia. De asemenea se poate de administrat terapia medicamentoasă la depistarea chisturilor în stadiu precoce de dezvoltare, cu dimensiuni nu mai mari de 5 cm. La chimioterapie pereţii chisturilor devin permeabile pentru preparat. И.Г.Ахмедов (2006) pentru controlul eficacităţii chimioterapiei la chisturi hidatice de dimensiuni mici–5 cm a elaborat o schemă specială–viteza de creştere a chistului hidatic recidivant au determinat prin împărţirea diametrului chistului pe termenul de depistarea lui, considerând condiţionat termenul dat vârsta chistului. Autorul indică că dinamica de dezvoltare a chistului fără tratament medicamentos cu Albendazol se deosebea vădit de la dinamica dezvoltării cu chimioterapia, în plus el aduce datele că din 167 pacienţi care au primit Albendazol în 3 prize câte 28 de zile, recidiva s-a dezvoltat numai la unu, da în grup de pacienţi care n-au primit tratament medicamentos, recidiva a apărut la 10,5% de pacienţi. Administrarea preparatului de lungă durată poate provoca reacţii adverse din partea ficatului (hepatita reactivă medicamentoasă), ridicarea reversibilă a transaminazelor hepatice, modificări a măduvei osoase (trombopenia, leucopenia), alopecia. Preparatul e embriotoxic. De aceea tratament medicamentos trebuie de efectuat sub controlul analizelor clinice generale şi biochimice a sângelui. Terapia etiotropă trebuie să fie combinată cu tratamentul îndreptat la restabilirea şi normalizarea funcţiilor organelor afectate de procesul patologic. Ultimii 3-5 ani pentru tratamentul medicamentos a bolii hidatice au fost utilizate preparatele din nucă verde – Ceblin (CSC) şi Todicamp, care se produc prin extragerea din nuci verzi cu fracţia de ţiţei (lenefr) şi cu gaz lampant. А.В. Стреляева (2004) recomandă administrarea bolnavilor cu boala hidatică înainte de operaţie câte o linguriţă de ceai a preparatului timp de o săptămână, câte 2 linguriţe săptămâna a 2-a şi câte 3 linguriţe săptămâna a 3-a. Noi n-avem experienţă de administrarea preparatelor date. Obiectivele temei Scopul cercetărilor – determinarea eficacităţii chimioterapiei echinococcozei cu preparatele din grupul mebendazol ca metoda suplimentară a profilaxiei recidivelor bolii hidatice. Material şi metode de cercetate În grup de pacienţi care au trecut chimioterapia medicamentoasă au întrat 68 de bolnavi în vârsta de la 18 până la 63 ani. Pentru a controla eficacitatea tratamentului noi am folosit următoarele metode de investigaţii – analizele clinice generale şi biochimice a sângelui, USG, R-grafia, teste imunologice. Am început să practicăm terapia medicamentoasa a echinococozei cu preparatul Vermox acum 20 de ani, conform schemei recomandate şi dezvoltate de Institutul de Bolile Tropicale E.I. Martsinovsky. În cursul primelor 5 zile a fost calculată doza de 10 mg pe 1 kg de greutate, în următorii 5 zile de 6 mg/kg, urmată în termen de 2 luni doza de întreţinere - de 1 mg/kg. Preparatul a fost administrat nu la toţi pacienţi, , dar pacienţilor din grupul de risc - cu invazie primar multiplă, cu hidatidoza diseminată a peritoneului, formele recidivante ale bolii. Tratamentul a început nu mai devreme de 7-10 zile după operaţie, sub supravegherea testelor clinice şi biochimice de sânge. La pacienţii cu hidatidoza diseminată şi recidivantă, în 19 cazuri tratamentul a fost întrerupt din cauza stării de deteriorare, apariţia durerilor în regiunea epigastrică, colici intestinale, greaţă, pierderea poftei de mâncare, la 1 pacient a fost observată creşterea valorilor enzimelor hepatice la 3 - leucopenie persistentă, din cei 15 pacienţi care au fost supuşi tratamentului complet la 3 a apărut recidiva bolii la distanţă. La pacienţii cu hidatidoza peritoneală, atunci când din cauza afectării răspândite şi traumatizării mari în timpul operaţiei „Vermox” a fost administrat în mai multe etape, la intervale de 2-3 luni între operaţii şi după etapa finală. Noi am avut posibilitatea de a monitoriza starea chisturilor la acest grup de pacienţi după un curs de terapie medicamentoasă. La 2 pacienţi cu vezicule Echinococcus care conţineau chisturi - fiice a fost depistată "concentraţia de vezicule" - reducerea numărului de lichid hidatic, hemoragii în formă de peteşii în capsula fibroasă. Recidiva bolii în acest grup a fost diagnosticată la 1 pacient peste 5 ani după operaţie. Au primit Chimioterapie şi 3 pacienţi cu hidatidoza la os, o pacienta cu hidatidoza la oasele bazinului şi femurului a avut fistula, prin care se eliminau chisturi-fiice, preparat s-a administrat nu numai per os, da şi printr-o fistulă, dar, din nefericire, în toate cele 3 cazuri, boala a progresat. Astfel, efectul pozitiv de chimioterapie a fost marcat nu la toţi pacienţi. În anii următori, în special la pacienţii cu chisturi hidatice unice, noi am renunţat la utilizarea preparatului "Vermox". Dar, în ultimii 7 ani, odată cu apariţia pe piaţa farmaceutica a medicamentului nou, produs de firma SGC - "Escasol", noi am revenit din nou la tratament medical a echinococozei. Iniţial preparat a fost administrat numai pacienţilor cu echinococcoza recidivantă şi la invazia primar multiplă, apoi am început să-l folosim mai larg – la pacienţii cu echinococoza primară în prezenţa celulelor vii, mai ales cu chisturi fiice. Tratamentul am început nu mai devreme de ziua a 10-14 după operaţie, deja în condiţii de ambulator. Tratamentul se administra în 3 prize câte 28 de zile fiecare (câte 1 comprimată de 400 mg de 2 ori pe zi) cu intervale între prize de la 2 săptămâni până la 1 lună. 47 pacienţi au trecut tratamentul cu Escazol. Recidiva bolii în acest grup de pacienţi a fost depistată la 2 bolnavi cu diseminarea primară multiplă. Noi am notat rezultatele pozitive la tratament conservator a chisturilor hidatice de dimensiuni mici (fără operaţie). Chisturi hidatice cu dimensiuni până la 4 centimetri au fost depistate la 2 pacienţi la control medical profilactic. La 1 pacient a fost depistat echinococ primar a ficatului de 5 centimetri în diametru. După terapia cu Escazol peste 6 luni şi un an jumate la 2 pacienţi în locul unde înainte în ficat se depistau chisturi hidatice, a apărut zona de fibroză, la 1 pacient s-a depistat diminuarea chistului hidatic în diametru. Rezultatele tratamentului combinat au fost studiate detailat la 1 pacient. Controlul ultrasonor şi radiologic am efectuat peste fiecare 3 luni în cursul primului an după operaţie, apoi de 2 ori pe an, controlul serologic nu mai devreme de 1 an după operaţie. Preparatul se administra în condiţii de ambulator, înainte de administrare au fost repetate testele de sânge, care au fost monitorizate la fiecare 2 săptămâni. Nu s-a depistat nici o modificare, care putea să fie o piedică pentru continuarea chimioterapiei. Concluzie Astfel, am ajuns la concluzia că terapia medicamentoasa a echinococozei este o metodă eficientă de tratament suplimentar ca etapa iniţială a bolii cu chisturi hidatice cu un diametru de 5 cm, precum şi prevenirea recidivării bolii. Noi recomandăm administrarea obligatorie a preparatului pacienţilor cu echinococoza poliorganică şi recidivantă în perioada postoperatorie, şi ca o variantă de tratament medical în chisturi de dimensiuni mici. La pacienţii, care au primit aşa serie de tratament au fost studiate minuţios laurocisturile echinococului scoase în timpul operaţiei. La 85% de pacienţi au constatat pierirea elementelor embrionale a parazitului. Pacienţii suportă preparatul bine, fără reacţii adverse, după serie de tratament se restabileşte metabolismul proteino-aminoacizic, afară de aceasta preparatele au o acţiune imunomodulatoare, nu mai slabă decât la Tactivină. Bibliografie
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC Alin Bour, Sergiu Scurtu, Angela Roşca, Tatiana Savin Curs Chirurgie, Facultatea Stomatologie USMF ”N. Testemiţanu“ Summary Surgical treatment of the liver hydatid cyst The study included 40 patients that were diagnosed with liver hydatid cyst. We found necessary to evaluate the effectiveness of the methods of treatment in traditional and laparoscopic surgery, and also the frequency of postoperative complications. The first group included 30 patients who underwent traditional surgery with a rate of the complications of 16,67%. In the second group that included 10 patients was performed laparoscopic surgery and the complication rate was 20%. The results of the study guides to use a particular surgical approach depending on the size and the location of hepatic hydatid cysts. Rezumat În studiu au fost incluşi 40 de pacienţi diagnosticaţi cu chist hidatic hepatic. A fost apreciată eficacitatea metodelor de tratament chirurgical tradiţional şi laparoscopic şi a complicaţiilor postoperatorii. Primul lot a inclus 30 pacienţi la care au fost efectuate intervenţii chirurgicale tradiţionale, rata complicaţiilor constituind 16,67%. Lotul II a inclus 10 pacienţi la care au fost efectuate intervenţii chirurgicale laparoscopice, rata complicaţiilor fiind 20%. În rezultatul studiului a fost determinată tactica chirurgicală în dependenţă de dimensiunile şi localizarea chisturilor hidatice hepatice. Actualitatea temei Boala hidatică se caracterizează printr-o largă distribuţie în lume şi capată o severitate deosebită datorită absenţei timp îndelungat a semnelor clinice şi a depistării ei în stadii tardive. Aproximativ 70 % din chisturile hidatice sînt localizate în ficat, iar ¼ din acestea sînt chisturi multiple. Lobul drept este afectat în 85 % cazuri. Rezolvarea problemei cavităţii restante, după tratamentul chirurgical a chistului hidatic hepatic rămîne a fi încă de dispută atît în literatura de specialitate cît şi între diferite şcoli de chirurgie. În cazul chisturilor hidatice mici, cu localizare periferică sau superficială, chistectomia ideală sau rezecţiile de ficat îşi găsesc indicaţia optimă, în schimb localizările centrale impun o conduită aparte, ce lasă locul de cele mai multe ori a unei cavităţi restante, sursă a unor complicaţii peritoneale, uneori extrem de grave pentru viaţa pacientului. Există situaţii precum ar fi localizările periculoase a chisturilor (centrale, craniale, postero-superioare a ficatului), unele chiar fără exteriorizare la suprafaţa ficatului, la care rezecţiile de ficat ar impune un sacrificiu prea important de ţesut hepatic, iar perichistectomia ar putea fi riscantă prin vecinătatea venelor suprahepatice sau a venei cave. În toate aceste situaţii este necesar un abord chirurgical şi o tactică aparte. Chirurgia modernă, prin numeroasele tehnici pe care le utilizează pentru eliminarea integrală a membranei proligere şi a lichidului hidatic cu elemente fertile, precum şi prin tehnicile folosite pentru lichidarea cavităţii perichistice, a îmbunătăţit mult prognosticul echinococozei. Analizînd rezultatele tratamentului chirurgical tradiţional al CHH se poate spune că la nivelul actual de dezvoltare a chirurgiei rezultatele sînt relativ satisfăcătoare. Ridicat rămîne şi nivelul recidivelor echinococozei (5-25%) [1, 3, 4, 5, 7]. În legătură cu aceasta o atenţie deosebită necesită implimentarea în practică a tehnologiilor chirurgicale miniinvazive de tratament al CHH. Dezvoltarea chirurgiei laparoscopice face posibilă efectuarea nu numai a diferitor variante de chistectomii, dar şi a metodelor radicale – perichistectomii, hepatectomii, cu rezultate satisfăcătoare [4, 5, 7, 12, ]. Una din problemele principale ale tehnicii laparoscopice în cazul CHH rămîne a fi diseminarea formaţiunilor parazitare în cavitatea abdominală intraoperator, ceea ce determină apariţia complicaţiilor de genul reacţiilor alergice generalizate sau apariţia unei hidatidoze secundare. Cu scopul micşorării apariţiei acestor complicaţii este necesară aplicarea meşelor îmbibate cu soluţii paraziticide împrejurul chistului, poziţionate cu ajutorul troacarului cu fixator special. Operaţiile laparoscopice pot fi efectuate doar în cazurile unor localizări predilecte a chisturilor pe ficat. Astfel operabile laparascopic sînt chisturile din segmentele V-VI a lobului drept, din segmentele II-III a lobului stîng, acestea avînd o localizare superficială [1, 3, 4, 7, 9, 12]. Intervenţiile chirurgicale laparoscopice sînt însă contraindicate în cazul plasării profunde, intraparenchimatoase a chisturilor , de asemenea implantarea acestora în segmentele VII-VIII a lobului drept, din cauza disecării unei porţiuni impunătoare de parenchim hepatic. Abordul laparoscopic nu poate fi efectuat de asemenea şi din cauza unor intervenţii anterioare, mai ales în porţiunea superioară a cavităţii abdominale.
Studierea eficacităţii diferitor metode de tratament chirurgical şi a complicaţiilor postoperatorii ale chistului hidatic hepatic. Material şi metode În studiu au fost incluşi 40 de pacienţi cu chist hidatic hepatic ce s-au aflat la tratament la Spitalul Clinic Militar Central şi la Spitalul Clinic Feroviar Central in perioada anilor 2000-2009. A fost efectuat un studiu retrospectiv in baza fişelor de observaţie de pe parcursul anilor 2000-2009. Vîrsta pacienţilor a fost cuprinsă între 18 şi 75 ani. Din cei 40 de pacienţi 31 (77,50%) provin din mediul rural, şi doar 9 (22,50%) locuiesc în oraşe. În ceea ce priveşte localizarea chisturilor, 26 (65 %) de chisturi au fost detectate în lobul drept al ficatului , 9 chisturi (22,50 %) în lobul stîng al ficatului şi 5(12,50 %) în ambii lobi hepatici. Pacienţii au fost investigaţi preoperator, stabilindu-se astfel în 35 % hipereozinofilie, iar în 65 % creşterea probei VSH şi leucocitoză moderată, ce denotă adresarea pacienţilor pentru ajutor medical în stadiul de supurare. Primul lot a inclus 30 de pacienţi cărora li s-a efectuat tratament chirurgical tradiţional:
Lotul al doilea a inclus 10 pacienţi la care au fost efectuate intervenţii chirurgicale laparoscopice :
Rezultate La pacienţii din lotul I, au fost depistate complicaţii în 5 (16,67 %) cazuri . În urma operaţiilor de perichistectomie parţială cu drenarea cavităţii restante au fost înregistrate 4 complicaţii, manifestate prin supurarea lojei restante (3 cazuri) şi bilioragie postoperatorie (1 caz). Într-un caz după efectuarea rezecţei atipice a ficatului, perioada postoperatorie s-a complicat prin apariţia unei fistule biliare dirijate . În urma chistectomiilor ideale, n-au fost semnalate complicaţii. La pacienţii cărora li s-a efectuat perichistectomie parţială cu drenarea cavităţii restante, tuburile de dren au fost plasate în cavitatea restantă, în loja subhepatică, sau subdiafragmal, perioada de spitalizare fiind în mediu 14,5 zile, variind de la 6 zile în cazuri uşoare, pîna la 23 zile în cazul chisturilor gigante. Din cauza localizării în profunzime a chisturilor unde drenarea este puţin eficientă au fost observate supurări ale lojei chistului. Pacienţii care au fost supuşi intervenţiei chirurgicale de perichistectomie parţială cu omentopexia cavităţii restante, au avut o perioadă de spitalizare mai mică . În aceste cazuri perioada cea mai mică de aflare în staţionar a fost de 6 zile, iar cea mai mare a fost de 10 zile, în medie fiind de 8 zile. La pacienţii din lotul II au fost efectuate intervenţii chirurgicale laparoscopice. Din cele 10 operaţii laparascopice la doi (20 %) pacienţi , în urma perichistectomiei parţiale cu drenajul extern al lojei chistului, au fost înregistrate complicaţii. La aceşti pacienţi au fost efectuate trei intervenţii consecutive, din cauza bilioragiei, supurării lojei chistului. La pacienţii cărora li s-au efectuat perichistectomii parţiale cu omentopexie şi chistectomii ideale nu au fost înregistrate complicaţii.
Yüklə 1,1 Mb. Dostları ilə paylaş:
|