Anexe din 11 iulie 2008
Yüklə 4,6 Mb.
|
| Tratamentul cu zoledronat:
Un studiu multinational, randomizat, dublu orb, controlat placebo, care a inclus 7760 de paciente cu osteoporoza de postmenopauza, a evaluat eficacitatea terapeutica a zoledronatului administrat anual, în doza de 5 mg iv. La 3 ani zoledronatul a scăzut incidenţa fracturilor vertebrale cu 70% şi a fracturilor de sold cu 41% faţă de placebo. De asemenea zoledronatul a demonstrat scaderea riscului de fracturi şi a mortalitatii atunci când a fost administrat la scurt timp după o primă fractura de sold. La pacienti de sex masculin şi feminin cu boala Paget zoledronatul şi-a demonstrat eficacitatea atât pe severitatea durerii cat şi prin răspunsul pozitiv pe fosfataza alcalina (96% la 6 luni). Indicatii terapie cu zoledronat: - osteoporoza postmenopauza (scor T ≤ -2,5DS DEXA) - boala Paget Doza recomandata: Anual - 5 mg iv în 100 ml solutie perfuzabila, 15 minute Iniţierea terapiei se va face de către medicul specialist endocrinolog, reumatolog, ortoped sau de recuperare medicală; monitorizarea intermediara a tolerabilitatii, a efectelor adverse de către medicul de familie. Evaluarea initiala trebuie să includa: - determinarea DMO (DEXA) - excluderea cauzelor secundare de osteoporoza - evaluarea factorilor de risc pentru osteoporoza şi fracturi (vârsta, indice de masa corporala, istoric de fracturi, istoric familial de fracturi, corticoterapie, fumat, alcool, artrita reumatoida) - evaluarea functiei renale Monitorizarea tratamentului: - evaluare DEXA anuală - markeri de turnover osos la 3 sau 6 luni - evaluarea functiei renale Bibliografie - Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, Rizzoli R; European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis în postmenopausal women. Osteoporos Int. 2008 Apr; 19(4): 399-428 - Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, Cosman F, Lakatos P, Leung PC, Man Z, Mautalen C, Mesenbrink P, Hu H, Caminis J, Tong K, Rosario-Jansen T, Krasnow J, Hue TF, Sellmeyer D, Eriksen EF, Cummings SR; HORIZON Pivotal Fracture Trial. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2007 May 3;356(18): 1809-22. - Reid IR, Miller P, Lyles K, Fraser W, Brown JP, Saidi Y, Mesenbrink P, Su G, Pak J, Zelenakas K, Luchi M, Richardson P, Hosking D. Comparison of a single infusion of zoledronic acid with risedronate for Paget's disease. N Engl J Med. 2005 Sep 1;353(9): 898-908. DCI: ACIDUM PAMIDRONICUM I. Definiţia afecţiunii Osteogeneza imperfectă este o boală genetică care apare în statisticele mondiale cu o incidenţă de 2 cazuri la 20,000 de noi născuţi vii. În România nu există o statistică privind incidenţa acestei boli, dar din datele existente în Clinicile de Ortopedie numărul cazurilor noi pe an este în jur de 50. Poate corelaţia cu statisticile Clinicilor de Pediatrie să reflecte date mai apropiate de realitate. II. Stadializarea afecţiunii În literatură sunt descrise VIII tipuri de osteogeneză imperfectă, de diferite gravităţi, de la forme inaparente clinic la forme letale în mica copilărie. Aceste diferite tipuri au în comun o alterare a calităţii sau/şi cantităţii de colagent de tip I, cu scăderea importantă a mineralizării osoase şi predispoziţie la fracturi multiple. III. Tratamentul este complex şi de preferinţă multidisciplinar (pediatru, ortoped, recuperator) şi îşi propune: - să crească rezistenţa mecanică o oaselor, - să prevină apariţia fracturilor, - să vindece fracturile existente şi să corijeze diformităţile osoase, - să menţină mobilitatea. Mijloacele terapeutice sunt: - fizioterapia, care îşi propune să întărească musculatura şi să îmbunătăţească mobilitatea, prin mijloace blânde, micşorând riscul de fractură; - ortezarea, cu atele, cârje, etc ca şi modificarea mediului în care locuieşte pacientul, pentru a-i asigura o cât mai mare autonomie; - bisphosphonaţi, care prin împiedicarea rezorbţiei osoase măresc masa osoasă şi reduc incidenţa fracturilor; - chirurgia, care tratează fracturile şi corectează diformităţile IV. Tratamentul cu Bisphosphonaţi Cel mai utilizat este Acidum Pamidronicum, în administrare ciclică Criterii de includere: - dureri osoase necesitând administrarea regulată de antalgice, - fracturi recurente şi/sau tasări vertebrale - diformităţi osoase severe, - reducerea mobilităţii, utilizarea scaunului rulant, - hipercalciurie semnificativă Criterii de excludere: - insuficienţă renală, - sarcină - deficienţă de vit. D - tratamentul poate fi utilizat numai după corectarea deficienţei de Vit. D. Dozaj: - copii sub 2 ani, 0,5 mg/kg/zi, 3 zile consecutiv, la interval de 3 - 4 luni, timp de 2 - 4 ani, - copii peste 2 ani, 1 mg/kg/zi, 3 zile consecutiv, la interval de 3 - 4 luni, timp de 2 - 4 ani, - adulţi, 60 mg, 1 dată la 2 săptămâni, timp de 6 săptămâni, doza totală 180 mg, se repetă după 6 luni. Monitorizarea se face pe baza: - DEXA coloană şi şold, efectuată la începutul tratamentului şi apoi anual, - radiografie AP şi Profil de coloană, efectuată la începutul tratamentului şi apoi la 6 luni, - evoluţie clinică - dacă remiterea simptomatologiei nu se menţine pe toată durata dintre ciclurile de administrare, se poate relua mai repede administ rarea, la copii doza ne depăşind 12 mg/zi/an. V. Prescriptori Medicamentele vor fi indicate de medicul specialist ortoped şi prescrise de medicul de familie, în cantitatea şi pe durata indicate de specialist. DCI: TERIPARATIDUM; ACIDUM ALENDRONICUM; ACIDUM IBANDRONICUM; ACIDUM RISEDRONICUM; ACIDUM ZOLENDRONICUM; COMBINATII (ACIDUM ALENDRONICUM + COLECALCIFEROLUM) Osteoporoza este o afectiune endocrina scheletica, sistemica, silentioasa şi endemica având urmatoarele caracteristici: - masa osoasa deficitara; - deteriorarea microarhitecturii tesutului osos; - cresterea gradului de fragilitate, elemente ce induc degradarea calităţii osoase şi creşte riscul de fractura. Incidenţa este de 2-4 ori mai mare la femei decat la barbati, estimandu-se ca una din două femei care vor atinge vârsta de 50 de ani va suferi o fractura osteoporotica pe perioada de viaţa rămasă. În ultimii ani s-a realizat ca osteoporoza la barbati nu este atât de rara precum se credea. Astfel, o treime din fracturile de sold apar la barbati, iar la vârsta de 60 de ani riscul de fracturi la barbati se apropie de cel al femeilor. Datorita impactului medical şi socio-economic al osteoporozei, aceasta boala reprezinta o problemă majoră de sănătate publică, care se va agrava în viitor, ca urmare a cresterii rapide a populatiei varstnice, facand din tratamentul preventiv şi curativ o preocupare majoră. Importanţa clinica a osteoporozei este data de aparitia fracturilor de antebrat, de corp vertebral şi de sold. Cea mai grava este fractura de sold, ca urmare a morbiditatii sale crescute, a mortalitatii care i se asociaza şi a costului ridicat al serviciilor de sănătate. Fracturile vertebrelor, antebratului şi ale părţii superioare a humerusului stau de asemenea la baza unei morbiditati considerabile şi, fiind intalnite mai des decat fracturile de sold, au consecinte dificile şi de durata asupra calităţii vietii. Celelalte fracturi sunt la fel de frecvente în cazul osteoporozei, dar sunt mai puţin importante. Prin urmare, obiectivul real al tratamentului osteoporozei consta în cresterea calităţii osului pentru a reduce incidenţa fracturilor osteoporotice, ameliorand calitatea vietii şi reducand costurile (directe şi indirecte) necesare ingrijirii fracturilor osteoporotice (în special a celor de sold). Diagnosticul bolii se bazeaza pe aprecierea cantitativa a densitatii minerale osoase (DMO), determinant major al rezistentei osoase, dar semnificatia clinica este data de aparitia fracturilor. Criteriile OMS pentru osteoporoza prin determinarea DMO prin absorbtiometrie duala cu raze X (DEXA): - osteoporoza: scor T sub -2,5 DS - osteoporoza severa: scor T sub -2,5 DS plus cel puţin o fractura osteoporotica de fragilitate. Evaluarea trebuie facuta la urmatoarele categorii de pacienti: - toate femeile peste 65 de ani; - persoane cu fracturi de fragilitate în antecedente; - femei în peri-şi postmenopauza care acumuleaza factori de risc pentru aparitia fracturilor; - pacienti cu boli care induc osteoporoza secundara. Managementul osteoporozei include: - măsuri generale privind mobilitatea şi caderile; - nutriţie adecvata, cu aport corect proteic; suplimentare cu calciu şi vitamina D; - tratament farmacologic; Mai multe clase terapeutice fac parte din arsenalul farmacologic: SERM (raloxifen), bifosfonaţii (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat), ranelatul de strontiu, agenti derivati din parathormon (teriparatide, PTH 1-84), calcitonina, tibolonul. I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN PROGRAMUL "TRATAMENTUL BOLNAVILOR CU OSTEOPOROZA" 1. Categorii de pacienţi eligibili: - pacienti diagnosticati cu osteoporoza: scor T sub -2,5 DS astfel: CRITERII DE INCLUDERE IN PROGRAM ┌────────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────────┐ │ Medicament │ DEXA Scor T sub │ Fracturi de fragilitate*) │ ├────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────┤ │Acidum Alendronicum │- 2,7 DS │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────┤ │Alendronat + vitamina D3│- 2,7 DS │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────┤ │Acidum Zolendronicum │- 2,7 DS │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────┤ │Acidum Risedronicum │- 2,7 DS │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────┤ │Acidum Ibandronicum │- 2,7 DS │Administrare orala şi i.v. │ ├────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────┤ │Strontiu Ranelatum │- 2,7 DS │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────┤ │Teriparatide │≤ 2,7 DS │Fără răspuns la alte terapii│ │ │ │antiosteoporotice │ ├────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────┤ │Raloxifen │- 2,5 DS │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────┤ │Alfacalcidol │- 2,5 DS │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────┤ │Calcitriol │- 2,5 DS │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────┤ │Calcitonina │- 2,5 DS │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────┤ │Estradiol │Histerectomie totala │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────┤ │Estradiol + Dienogest │Insuficienta ovariana │ │ │ │precoce + 3-5 ani │ │ │ │postmenopauza │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────┤ │Tibolon │- 2,5 DS │ │ └────────────────────────┴────────────────────────┴────────────────────────────┘ --------
Criteriile de includere în program pot fluctua în functie de bugetul alocat. 2. Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului antiosteoporotic: - examinare clinica completa; - evaluarea factorilor de risc; - determinarea DMO prin DEXA; - hemoleucograma completa; - analize biochimice -calcemie, fosfatemie, proteine totale, enzime hepatice, creatinina, ionograma sanguina, calciuria, fosfataza alcalina; - markerii biochimici ai turnoverului osos; 3. Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru iniţierea tratamentului cu agenti terapeutici antiosteoporotici dacă se suspecteaza o cauza secundara de osteoporoza prin determinarea în functie de caz: - TSH, fT4; - Parathormon seric; - 25 (OH) vitamina D serica; - cortizol liber urinar sau teste aditionale statice şi dinamice pentru diagnosticul hipercorticismului; - LH, FSH, prolactina, estradiol la femeie, testosteron la barbat; - alte teste pentru cauze secundare de osteoporoza. II. Criterii de prioritizare pentru programul "TRATAMENTUL BOLNAVILOR CU OSTEOPOROZA" - pacientele care prezinta fracturi de fragilitate sau cumul de factori de risc. III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU AGENTI TERAPEUTICI ANTIOSTEOPOROTICI Mai multe clase terapeutice fac parte din arsenalul farmacologic: SERM (raloxifen), bifosfonaţii (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat), ranelatul de strontiu, agenti derivati din parathormon (teriparatide, PTH 1-84), calcitonina, tibolonul. Schema de administrare este specifică fiecarui produs în parte conform recomandarilor medicale. IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU AGENTI ANTIOSTEOPOROTICI: Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu agenti terapeutici antiosteoporotici vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): - evaluare DEXA anuală; - markeri de turnover osos la 6 luni; - analize biochimice -calcemie, fosfatemie, proteine totale, enzyme hepatice, creatinina, ionograma sanguina, calciuria, fosfataza alcalina. Diagnosticul şi urmarirea evolutiei pacientilor cu osteoporoza se face numai prin tomodensitometrie osoasa (echodensitometria osoasa nu constituie un argument de introducere în program, fiind doar o investigatie de screening cu rezultate relative). Aparatele DEXA necesita a fi calibrate periodic şi folosite doar de cei care au certificate de competenţa şi aviz de CNCAM. De asemenea, sunt cazuri în care un diagnostic corect necesita completarea investigatiilor prin determinarea markerilor ososi: 25-OH vitamina D, osteocalcina, fosfataza alcalina, beta-crosslaps, etc. Diagnosticul şi eficienta terapiei se controlează prin DXA făcută anual. V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU AGENTI TERAPEUTICI ANTIOSTEOPOROTICI: 1. - Pacienţi cu contraindicaţii la tratamentul cu agenti terapeutici antiosteoporotici - vezi protocolul terapeutic pentru fiecare clasa de medicamente. 2. - apariţia reacţiilor adverse la tratament - vezi protocolul terapeutic pentru fiecare clasa de medicamente. 3. - complianţa scăzută la tratament şi monitorizare. 4. - durata terapiei peste 3 - 5 ani pentru bifosfonati şi 18 luni pentru teriparatid. În condiţiile unei eficacitati terapeutice minimale (scor T stationar) sau ineficienta terapeutica (scor T mai mic comparativ cu cel initial) se va schimba produsul, condiţie valabila pentru oricare din preparatele medicamentoase antiosteoporotice. COMISIA DE DIABET ŞI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PUBLICE DCI: MEMANTINUM Comprimate filmate I. Definiţia afecţiunii Demenţa Alzheimer este o afecţiune cu substrat organic cerebral degenerativ care din punct de vedere psihopatologic se manifestă prin deficit cognitiv (tulburări de atenţie şi memorie), tulburări ale funcţiei executive, deficit noţional şi operaţional la care se adaugă în simptomatologie dezorientarea temporo- spaţială cu scăderea globală a funcţionalităţii persoanei. II. Stadializarea afecţiunii Există trei stadii ale bolii Alzheimer clasificate după scorurile obţinute la Mini-Evaluarea Statusului Mental (MMSE): - forme uşoare - scor la MMSE 20 - 26; - forme moderate - scor la MMSE 11 - 19; - forme severe - scor la MMSE III. Criterii de includere (vârstă, sex, parametri clinico-paraclinici etc) - pacienţi cu diagnostic de boală Alzheimer, demenţă vasculară, demenţă mixtă, demenţă cu corpi Lewy, demenţă asociată bolii Parkinson - pacienţi cu cel puţin una dintre următoarele modificări: scor scor stadiul 3 pe Scala de Deteriorare Globală Reisberg IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament) Medicaţie specifică substratului lezional Perioada de tratament: de la debut până în faza terminală Doza - comprimate filmate în doze de 10-20 mg/zi cu titrare lentă 5 mg. pe săptămână până la doza terapeutică Doza se individualizează în funcţie de respondenţa terapeutică V. Monitorizarea tratamentului Parametrii care se evaluează Starea clinică MMSE Eficienţa terapeutică Evaluarea stării somatice Criterii de excludere nonrespodenţă la preparat intoleranţă la preparat (hipersensibilitate, reacţii adverse) noncomplianţă terapeutică comorbiditatea somatică înlocuirea preparatului se va face cu: Donepezilum, Galantaminum, Rivastigminum. Schimbarea preparatului o va face psihiatrul care dispensarizează pacientul în funcţie de particularităţile evolutive ale bolii, de comorbiditatea somatică existentă şi de medicaţia specifică acesteia individualizând tratamentul. Notă: Fiind un preparat cu un mod diferit de acţiune, Memantinum se poate prescrie şi în asociere cu preparatele enumerate mai sus: Donepezilum, Galantaminum, Rivastigminum. VII. Reluarea tratamentului Administrarea acestei clase de medicamente reprezintă o modalitate de tratament de tip continuu până la deciderea întreruperii terapiei (de obicei în fază terminală). VII. Prescriptori - medicii psihiatri, neurologi, geriatri DCI: MILNACIPRAMUM Capsule I. TULBURAREA DEPRESIVA RECURENTĂ este o psihoză afectivă caracterizată prin episoade depresive de diferite intensităţi despărţite de intervale libere, cu evoluţie cronică pe toată durata vieţii. II. Stadii: episoade depresive de intensitate diferită de la un episod la altul cu sau fără simptome psihotice, cu risc suicidar sau cu stupor şi intervale libere în care remisiunea nu este totdeauna completă putând menţine simptome cognitive sau chiar depresive de intensitate uşoară sau medie. Notăm comorbiditatea frecventă cu anxietatea pe de o parte şi comorbiditatea somatică pe de altă parte, mai ales că debutul afecţiunii şi evoluţia acesteia se poate extinde la vârsta a treia. III. Criteriile de includere sunt cele din ICD-10. IV. Tratamentul episodului depresiv durează cel puţin 6 luni şi se individualizează în funcţie de episod, de intensitatea acestuia, de caracteristicile episodului, particularităţile pacientului şi comorbiditatea somatică existentă: - Episodul depresiv uşor/mediu se tratează cu Milnacipramum doze: 50-100 mg/zi în monoterapie sau în asociaţie cu anxiolitice şi corectori ai somnului, asigurându-se şi o stabilizare afectivă cu lamotriginum sau acidum valproicum+ săruri. - Episodul depresiv sever implică risc suicidar, simptome psihotice sau stupor toate aceste variante implică tratament în spital cu supraveghere atentă. Tratamentul de obicei este în combinaţie: un antipsihotic atipic cu indicaţie în tratamentul depresiei şi Milnacipramum, putând fi asociat şi un timostabilizator care să prevină recăderea depresivă (lamotriginum sau acidum valproicum+ săruri). - Intervalul dintre episoade (tratamentul pe termen lung) se tratează fie cu un timostabilizator sau Milnacipramum în monoterapie, fie combinaţie timostabilizator şi Milnacipramum, fie timostabilizator şi Milnacipramum alături de un antipsihotic atipic dacă starea evolutivă o impune. V. Monitorizarea tratamentului se face prin control lunar cu evaluarea simptomatologiei cu adaptarea dozelor în funcţie de necesităţi şi monitorizarea somatică (examen obiectiv, controlul ponderal, controlul TA, EKG, probe biochimice) în situaţiile de comorbiditate somatică. VI. Schimbarea tratamentului (criterii de excludere) se face în funcţie de lipsa de răspuns terapeutic când se recurge la schimbarea antidepresivului cu: Citalopramum, Duloxetinum, Escitalopramum, Tianeptinum, Trazodonum, Venlafaxinum. Alte criterii de excludere sunt posibile efecte adverse şi de complianţa terapeutică deficitară a pacientului. Psihiatrul alege schimbarea tratamentului în funcţie de caracteristicile episodului, particularităţile pacientului şi comorbiditatea somatică asociată. VII. Reluarea tratamentului se face ori de câte ori este nevoie, în caz de recădere. ALTE INDICAŢII TERAPEUTICE: Episodul depresiv (F.32), Depresia din tulburarea afectivă bipolară, Depresia din tulburarea schizo-afectivă, Episodul schizo-depresiv, Depresia asociată altor tulburări psihotice, Depresia organică, Depresia din alcoolism. VIII. Prescriptori: medicii psihiatri. DCI: OLANZAPINUM Tablete, tablete orodispersabile, fiole pentru administrare intramusculară I. Definiţia afecţiunii Schizofrenia: psihoză care afectează persoane de vârstă tânără şi se caracterizează prin afectarea semnificativă a funcţiilor psihice (gândire, afectivitate, percepţie, voinţa şi activitate), a insight-ului, cu consecinţe asupra funcţionării pacientului. Evoluţia bolii este cronică necesitând tratament pe toată durata vieţii. II. Stadializarea afecţiunii Schizofrenia: Perioada de debut: debut acut, subacut şi insidios (lent) Recaderi - episoade psihotice cu durata tot mai lunga Faza de remisiune defectiva interepisodica Schizofrenia reziduala (cronicizata) Alte indicaţii: Tulburări psihotice acute şi prelungite, Tulburararea afectivă bipolară - Episodul maniacal şi în faza de întreţinere a tulburării bipolare. III. Criterii de includere în schizofrenie (criteriile ICD-10) Pacienţi aflaţi la debutul bolii Schizofrenia cu simptome pozitive, negative, agresivitate, Tratamentul de întreţinere al schizofreniei IV. Tratament Doze: 10-20 mg/zi per os, 10-20 mg intramuscular. Condiţii de scădere a dozelor: remisiunea simptomatologiei psihotice, administrarea dozelor eficiente timp suficient de îndelungat după ameliorarea clinică, scădere treptată în condiţiile monitorizării atente a evoluţiei Perioada de tratament: Schizofrenie: După primul episod: 1-3 ani După al doilea episod 5 ani După al treilea episod se poate vorbi de tratament cronic pe viaţa V. Monitorizarea tratamentului Evaluarea periodică (la interval de cel puţin o lună) a răspunsului simptomatologiei psihotice prin interviuri şi examene psihiatrice repetate, explorari clinice şi paraclinice pentru surprinderea eventualelor efecte secundare (examen obiectiv, curba ponderală, valoarea TA, EKG, probe biochimice) VI. Criterii de excludere din tratament Yüklə 4,6 Mb. Dostları ilə paylaş:
|