Asociaţia Front Proiect realizat în cadrul Coliţiei Egalitate de gen revista presei

SĂNĂTATE

Prof. dr. Alexandru Blidaru, chirurg oncolog: „Peste jumătate din cancerele de sân apar din senin“

Adevărul, 18 ianuarie 2014

În cele mai multe situaţii, medicul oncolog nu poate identifica niciun factor de risc cunoscut la femeile cu cancer de sân. Singura soluţie, pentru a ne asigura o viaţă cât mai puţin afectată, este să facem investigaţii periodice, spune prof. dr. Alexandru Blidaru.

„Weekend Adevărul“: Pornind de la vestea dată de Angelina Jolie anul trecut cum că şi-a făcut operaţie de îndepărtare a sânilor ca să prevină cancerul mamar, aţi observat o schimbare în percepţia femeilor din România privind cancerul de sân?

Prof. dr. Alexandru Blidaru: Cu siguranţă s-a schimbat percepţia femeilor cu privire la cancerul mamar pentru că, după cum ştiţi, e importantă informaţia, dar e şi mai important vectorul informaţiei – cine o transmite. După povestea asta cu Angelina Jolie, a fost un genetician care-mi povestea frustrat: «Eu mă ocup de genetică şi de modificările genetice în cancer de 30 de ani şi tot încerc să vorbesc marelui public dar nu m-ascultă nimeni. Acum a venit Angelina Jolie şi toată lumea a aflat de aceste teste genetice dintr-o dată». E un eveniment care face vâlvă, e o personalitate puternică. Anul trecut, mai toate congresele ştiinţifice aveau tematica legată de ce a făcut Angelina Jolie, ceea ce era putin exagerat.

Deci şi în lumea medicală, ştiinţifică a avut impact...

Bineînţeles că o astfel de ştire a avut impact şi în lumea medicală. Au fost conferinţe legate de modificările genetice, toată lumea s-a interesat de aceste modificări, deşi erau cunoscute şi folosite în lumea largă de mai mulţi ani. În România însă, din cauza faptului că aceste tehnici de identificare a modificărilor genetice erau foarte scumpe, la nivelul miilor de euro, ele nu se puteau face frecvent, în ciuda faptului că erau disponibile de multă vreme pe piaţă. În plus, examinarea întregului lanţ al genei e foarte complicată şi foarte scumpă şi din acest motiv se făcea mai ales analiza unor anumitor secvenţe ale genei, ştiindu-se care e zona în care apar mai frecvent mutaţiile în populaţia respectivă. În România, nu se ştie încă pe ce segmente ale genei sunt modificări mai frecvente, pentru că avem la dispoziţie deocamdată mult prea puţine date. Specificitatea populaţiei din România e diferită de alte populaţii din Europa Occidentală şi Orientală.

«Îmi trece nodulul la sân dacă rămân gravidă?»

Dar cât de importante sunt aceste teste în prevenţia cancerului de sân?

Testele nu sunt problema esenţială! E important de ştiut că există aceste teste genetice, e un lucru care se face de multă vreme şi se va face, e bine că s-a atras atenţia, dar factorul genetic nu este cauza principala pentru cancer mamar nici aici, nici nicăieri în lume. Această modificare genetică e responsabilă de apariţia cancerului numai într-o proporţie mică, de 10-15% din cazuri. Celelalte cazuri nu apar din cauza acestor modificări. La marea majoritate a femeilor care vin cu cancer cauzele apariţiei bolii sunt altele.

Care sunt acestea?

Factorii de risc pe care-i ştim: femeile care n-au născut sau cele care au născut târziu, care au luat tratament cu estrogen o perioada mare de timp.

Ne referim inclusiv la anticoncepţionale?

Da, dar o perioadă îndelungată, peste zece ani, doar aşa riscul e important. Dar ce e esenţial de ştiut e că există şi factori de risc care nu pot fi schimbaţi. De exemplu, cel mai important factor de risc pentru cancerul mamar e sexul: te-ai născut femeie, ai un risc mai mare. Te-ai născut într-un anume loc, ai un risc mai mare, n-ai născut până la o anumită vârstă, ai un risc mai mare, si observam ca din ce în ce mai puţine femei nasc foarte devreme.

Care ar fi vârsta la care o femeie să nască pentru a fi protejată cumva de cancerul mamar?

O femeie ar trebui sa nasca jurul varstei de 20-25 de ani. Multe femei cu varsta cuprinsa intre 35-40 de ani ma intreba: «Să fac un copil acum? Îmi scade riscul?» sau «Îmi trece nodulul la sân dacă rămân gravidă?». Le zic: «În primul rând, copilul îl faceţi pentru a avea un copil, nu există terapia prin sarcină». Cancerul mamar e legat si de consumul de alcool si de consumul de alimente bogate în grăsimi; şi femeile care provin dintr-o familie la care cancerul de sân sau cancerul de ovar a apărut mai frecvent au un risc mai mare, chiar în absenţa acestei modificări BRCA1 şi BRCA2 (n. r. – secvenţe genetice care suferă modificări şi care pot anunţa predispoziţia la cancer de sân). De asemenea trebuie sa tinem cont ca peste jumătate din cazurile de cancer de sân apar din senin, fără niciun factor de risc cunoscut. Singurul mod în care aceste paciente pot să fie ajutate astfel încât viaţa lor să fie cât mai puţin afectată este ca boala să fie descoperită devreme.

Care e situaţia la noi?

Incidenţa cancerului mamar creşte peste tot în lume. La fel şi în România. Mortalitatea prin cancer mamar în ţările occidentale a început însă să scadă şi continuă să fie mai scăzută în raport cu incidenţa. În România, în schimb, mortalitatea merge în aceeaşi direcţie cu incidenţa acestei boli: mai multe cazuri, mai multe decese.

De ce?

Pentru că boala în ţările occidentale e diagnosticată mai devreme. La noi, însă, marea majoritate a pacientelor sunt diagnosticate în stadii avansate, ceea ce înseamnă un rezultat al tratamentului modest. De cele mai multe ori nu se poate face tratament chirurgical care să păstreze sânul, mastectomia fiind singura soluţie chirurgicală, fără opţiune de remodelare ulterioară. Prin urmare, recomand tuturor femeilor care au istoric familial de cancer mamar sau ovarian, dar şi celor care nu au niciunul dintre factorii de risc menţionaţi anterior să se ducă periodic la medic să facă investigaţii, pentru că succesul tratamentului atât din punct de vedere medical, cât şi din punct de vedere estetic şi emoţional este în strânsă legătură cu diagnosticarea precoce.

Când ar trebui să se ducă femeia la medic, când simte un nodul?

Cel mai bine e ca tumora să fie depistată când are sub 2 centimetri, în stadiul I. Atunci supravieţuirea la cinci ani este de peste 95%, iar la zece ani de aproximativ 90%. În stadiul acesta, femeia nu simte nimic si tocmai de aceea e important să se ducă la medic înainte de-a simţi ceva pentru ca numai asa se pot pune în evidenţă modificări de cativa milimetri in cadrul unei investigatii imagistice: ecografie, mamografie sau RMN. Aceste modificari pot să fie cancere puţin avansate sau zone care se pot transforma in timp în cancer Si tocmai de aceea ele trebuie urmărite şi evaluate de către medicul specialist. În anii ’90 vedeam foarte multe paciente care ajungeau la medic în stadii foarte avansate ale bolii. Din acest motiv, am făcut la începutul anilor 2000 un atlas de patologie mamară în care am imortalizat tumori mari, cancere mamare foarte avansate, gândindu-mă că în timp nu vom avea ocazia să vedem sau să tratăm astfel de cazuri.

Prima dată când am făcut reconstrucţie la sân, acum 15 ani, şi-am pus o proteză, chiar şi confraţi medici aveau dubii.

Şi nu se mai văd astăzi astfel de cazuri?

Din păcate, şi astăzi, aproape în fiecare zi la consultaţii, vedem cazuri la fel de avansate, paciente care ajung foarte târziu la medic şi pentru care rezultatele tratamentului sunt modeste. Scopul nostru este să încercăm să diagnosticăm boala devreme, astfel încât să o putem trata cât mai simplu pentru pacientă, cu rezultate foarte bune, inclusiv cu păstrarea sânului.

Aţi tot spus mamografie. E cea mai relevantă investigaţie, dar nu o poate face toată lumea. De la ce vârstă e recomandată? Vă întreb pentru că am auzit vehiculate mai multe reguli în acest sens.

În general, mamografia se face periodic după 40-45 de ani. De altfel, necazul sau avantajul cancerului mamar e că, statistic, apare din ce în ce mai frecvent odată cu înaintarea în vârstă. Mamografia nu e utilă mai devreme de 40 de ani pentru că sânii sunt, în general, denşi la femelile tinere care nu au nasteri; pentru o categorie de paciente care au risc crescut de cancer mamar, mamografia este recomandata de catre medic mai devreme de 40 de ani, dar acestea sunt excepţii.

„Tot sânul ăla e bolnav!“

Cazurile avansate de cancer mamar se succed, nenumărate, aproape în fiecare zi

Când este îndepărtarea sânului singura soluţie?

După cum spuneam, din păcate, frecvent avem persoane care vin la medic în stadii avansate ale bolii şi spun că boala asta a apărut ieri. Evident că nu a apărut ieri, a apărut acum un an-doi ani-trei ani. Le spun: „Tot sânul ăla e bolnav!“. Boala a început din sân, a erodat tegumentul, a dat metastaze în alte zone ale sânului şi, probabil, a dat metastaze şi prin altă parte. Noi încercăm să identificăm şi să operăm tumori milimetrice, pentru că putem face acest lucru, avem posibilitatea să le şi depistăm, să le şi operăm estetic. Noi ne-am specializat de multă vreme în localizarea şi tratamentul leziunilor care sunt extrem de mici, cât un fir de aţă, abia vizibile. În aceste cazuri nu mai e nevoie de chimioterapie şi femeia s-a vindecat, din punct de vedere al tratamentului, astfel de cazuri nu se compară cu cazurile în care nici nu se mai vede sânul de tumoră, cazuri în care mastectomia este singura soluţie, iar supravieţuirea e sub 50% la 5 ani. Aceasta e, din păcate, problema României: că nu există un program naţional de screening eficient.

Dar ce se înţelege prin screening, de fapt?

Screening vine de la verbul to screen, care înseamnă a cerne. Sunt nişte principii generale de screening: ai, ca ţară, o problemă importantă de sănătate, foarte frecventă la nivelul intregii populatii, ştii că e important să descoperi aceasta boala devreme şi ai posibilitatea de a o descoperi in stadii incipiente cu investigatii ieftine si poti apoi sa o tratezi si sa ai rezultate bune in urma tratamentului. Daca ai toate aceste date si toate aceste mijloace de diagnostic, atunci iei marea masă a populaţiei aparent sănătoasă şi o trimiti la investigaţii organizat astfel incat sa poti sa selectezi prin acest proces de cernere care e populaţia care e posibil să aibă boala.

Deci puteţi reconstrui un sân imediat ce a fost extirpat, în aceeaşi intervenţie?

Da, când e posibil, într-o singură intervenţie. În ultima vreme a apărut aşa-numitul concept de chirurgie oncoplastică, în care se asociază principii de chirurgie oncologică cu principii de chirurgie plastică. De altfel, specialitatea mea e şi de chirurgie generală oncologică, şi de chirurgie plastică, tocmai pentru a şti să combin aceste două modalităţi terapeutice sau în alte situaţii avem o echipă operatorie care are în componenţă chirurgi oncologi şi chirurgi plasticieni. La Institutul Oncologic Bucureşti tratam cancerul şi facem operaţii de reconstrucţie mamară imediată din anul 1998.

Şi sânul operat poate să arate mai bine decât celălalt sân...

Facem frecvent acest tip de intervenţie chirurgicală, care combină tehnicile chirurgiei oncologice cu tehnicile chirurgiei estetice şi încercăm să facem tăietura din ce în ce mai puţin vizibilă mai la toate localizările, păstrând areola şi mamelonul. De asemenea, la femeile cu cancer in stadii incipiente, care au sânii mari sau ptozaţi (n.r. sânii lăsaţi) tratam cancerul şi în acelaşi timp reducem sau ridicăm sânii astfel încât femeia arată mai bine după operaţia de cancer decât înainte. Totuşi, deşi fac reconstrucţii mamare în acelaşi timp cu intervenţia chirurgicală oncologică de 14-15 ani, numărul e de ordinul zecilor, sutelor. De ce aşa de puţine, când operez mii de cazuri de cancer mamar? Pentru că de cele mai multe ori e vorba de cazuri avansate, care nu au o astfel de indicaţie medicala la care, efectiv, supravieţuirea e cel mai important lucru şi la care riscul de metastază sau de reapariţie a bolii e foarte-foarte mare.

Deci în loc să fie demoralizată, femeia capătă mai multă încredere în ea.

Da. Şi dacă vreţi, eu cred, deşi nu cunosc detaliile in ceea ce priveste povestea Angelinei Jolie, cred că şi în cazul ei indicatia chirurgicala a fost poate mai complexa. Poate că sânii ei aveau nevoie de o intervenţie chirurgicală şi-atunci, decât o intervenţie de micşorare sau de ridicare, de ce nu intervenţia aceasta care o să o ajute să prevină cancerul şi o să aibă şi un asemenea impact mediatic?! În SUA, în cazurile de risc mare determinate de modificarea aceasta genetică, se face intervenţie chirurgicală, in Europa insa, nu se fac frecvent astfel de operaţii preventive (o astfel de interventie chirugicala de mare amploare are nişte posibile complicaţii, femeia poate pierde sensibilitatea, are tot felul de dezavantaje si in plus nu asigură 100% scăderea riscului de a face cancer). În Europa, in aceasta situatie se fac tratamente cu medicamente antiestrogenice, care scad riscul de aparitie al bolii şi se face urmărire frecventă a pacientei.

Numărul aparatelor de radioterapie şi al centrelor de radioterapie e insuficient în România, ceea ce este un risc mare pentru sănătatea şi pentru viaţa bolnavilor de cancer.

„Eu nu pot să operez inutil, la cerere“

Dar au venit femei la dumneavoastră după acest eveniment mediatic să vă spună: „Mi-am făcut testul şi aş vrea să fac mastectomie“?

În general, medicul recomandă acest test când istoricul familial sugerează că există un risc mare de existenţă a acestor mutaţii genetice. Trebuie să vă spun că am făcut zeci de astfel de teste şi n-am găsit decât câteva modificate genetic. Am avut cazuri de paciente care după testare mi-au spus că le este frică de boala şi ar vrea să facă o intervenţie chirurgicală radicală, însă dacă nu există indicaţie, eu nu pot să o operez inutil, la cerere. Nu e o operaţie care se face la cerere, trebuie evaluate cu atenţie toate riscurile şi beneficiile.

Aţi operat şi bărbaţi de cancer mamar?

Da, dar procentul e mic. Tocmai din acest motiv pentru a avea un risc scăzut de apariţie a cancerului mamar cel mai bine e să te naşti bărbat în Japonia – statistic in Japonia riscul e cel mai mic. Aproximativ 1% din totalul cazurilor de cancer mamar apar la bărbaţi. Aceste cazuri au, în general, poate o evoluţie mai gravă, dar discuţia nu e atat de complexa pentru că operaţia nu determină atat de multe modificări la nivel fizic si psihic ca in cazul femeilor. Cel puţin teoretic, la bărbat ar trebui să fie mai deranjantă extirparea ganglionilor de la subraţ, pentru că efortul fizic cu mâna pe partea unde s-au extirpat ganglionii extirpaţi reprezintă un risc mai mare pentru limfedem, adică pentru inflamarea braţului. Să nu uităm însă că femeile muncesc cot la cot cu bărbaţii şi e important ca această operaţie să fie făcută în aşa fel încât riscul limfedemului să fie cât mai mic.

„Pentru fiecare pacient există doctorul cu care se potriveşte cel mai bine“

Când am vorbit la telefon mi-aţi enumerat în zilele următoare o sumedenie de operaţii. Cam cât de mult operaţi într-o săptămână?

Fac multe operaţii, cam 25-30 pe săptămână; când vorbesc cu medici din alte tari si le spun cât am operat într-o săptămână, ei cred că greşesc în engleză şi că le spun câte fac pe lună...

Dar care e motivul? Avem prea puţini medici chirurgi oncologi sau sunteţi dumneavoastră foarte solicitat?

Nu cred, eu cred că sunt destui medici care operează atât de mult.

Pentru că, de fapt, avem foarte multe cazuri...

Cred că da. Eu nu operez numai cancer mamar, fac chirurgie oncologică, deci operez tot felul de cancere si cred că dacă iti faci meseria cu pasiune ajungi să fii şi căutat. Din pacate acest ritm de lucru impune reducerea timpului pe care il petrec cu familia; mă trezesc la 5 şi 20 în fiecare dimineaţă si, ca marea majoritate a colegilor si colaboratorilor mei, ajung la Institut in jurul orei 7 si dupa o zi plina de consultatii si interventii chirurgicale, mulţi dintre noi avem consultaţii sau operaţii în clinici private.

Care aţi spune că e cel mai dificil lucru pentru dumneavoastră la consultaţii?

Rar intalnesc la consultatii cazuri foarte grele, în care e nevoie de investigaţii sau tratamente suplimentare sau de aşa-numitul second opinion, adică eu trimit la un colaborator de altă specialitate care îmi trimite o altă părere. Cel mai mult timp şi cel mai greu pentru mine la consultaţii este să-i explic pacientului boala pe înţelesul lui, pentru că fiecare pacient e diferit in felul sau. Empatia şi legăturile umane sunt diferite: unii înţeleg într-un fel, alţii în alt fel, unii ar vrea o veste bună, alţii ar vrea adevărul, alţii spun că vor adevărul, dar nu vor adevărul. Intotdeauna încerc ca, în cele câteva minute câte avem la dispoziţie, să-i explic boala, ce ar trebui să facă şi să combat toate mentalităţile pe care le are. Dacă vecinul de palier a fost operat şi a murit iar eu îi spun ca e nevoie de operaţie, nu va vrea operaţie. Dacă a citit că Angelina Jolie şi-a făcut reconstrucţie, va vrea reconstrucţie, chiar dacă nu e cazul. Dacă a auzit că puncţia e periculoasă şi eu îi spun ca e nevoie de puncţie, va prefera sa faca orice altceva. Dacă-i spun că nu are nimic, dar altcineva i-a spus că are ceva care trebuie operat, trebuie să-i explic de multe ori si in multe feluri de ce nu trebuie operat.

Aţi avut şi astfel de cazuri? În care să vă solicite operaţii persoane care nu aveau nevoie?

Am avut o pacientă acum ceva vreme, o persoană tânără şi frumoasă care avea un mic nodul pe care puteam să-l tratez păstrând sânul, însă ea voia extirparea totală a sânului, obligatoriu. Şi i-am spus «Nu». Şi-a venit cu soţul, le-am spus «Nu» amândurora si am mai spus ca eu nu o să fac această operaţie şi că dacă vor neapărat să o facă, trebuie să meargă la alt chirurg. Până la urmă, am operat-o, fără a-i extirpa sânul, am tratat boala foarte bine cu un rezultat estetic foarte bun - o mică tăietură, cred că de vreo patru centimetri, imperceptibilă. Îmi aduc aminte că prima dată când am făcut reconstrucţie la sân, acum 15 ani, şi-am pus o proteză, chiar şi confraţi de-ai mei aveau dubii în ceea ce priveste succesul unei asemenea intervenţii pentru că multe dintre cadrele medicale spuneau că e mai sigur dacă extirpi totul şi-atât, că e periculos să pui proteză mamară de silicon.

Plus că mai exista mitul conform căruia silicoanele ar creşte riscul de cancer.

Exact despre mentalităţi greşite vorbesc şi mă lovesc zi de zi de astfel de mentalităţi în relaţia cu pacienţii. În plus, factorul psihologic e foarte important şi cred că există pentru fiecare pacient doctorul cu care se potriveşte cel mai bine, cu care comunică cel mai bine. Uneori vin oamenii la consultaţie cu trei-patru întrebări la care le răspund punctual, alteori vin cu pagini de întrebări inutile luate de pe internet, care in mare parte nu au legatura cu tratamentul bolii sau cu boala in sine. Internetul, după cum ştiţi, e un amestec extrem de eterogen; poti găsi diamante, dar si lucruri inexacte, incorecte, care de cele mai multe ori te pot conduce pe o pista gresita. Important e sa stii sa alegi informatia utila pentru tine.

„E sigur că numărul de aparate de radioterapie e insuficient“

Citisem despre dumneavoastră şi nu vreau să vă flatez, că sunteţi căutat inclusiv de pacienţi din afara ţării pentru intervenţii oncologice.

Într-adevăr, vedem şi pacienţi din afara ţării şi se întâmplă uneori să aflăm că acolo, în ţările din care vin au fost trataţi mai prost decât ar fi trataţi oriunde în România.

Domnule profesor, dar la noi în ţară, avem tot ce ne trebuie? De exemplu ştiu că radioterapia este esenţială în multe tipuri de cancer şi înainte, şi după operaţie.

Nu e specialitatea mea şi nu am date concrete să vă pun la dispoziţie, dar e sigur că numărul de aparate de radioterapie şi al centrelor de radioterapie e insuficient.

Ceea ce, practic, vă face munca mai grea.

Nu numai că-mi face mie munca mai grea, dar pune un risc pe sănătatea şi pe viaţa bolnavilor pentru că, din păcate, uneori tratamentul prin radioterapie nu poate fi înlocuit cu altceva. Vorbeam de tratamentul conservator al cancerului mamar, cu păstrarea sânului. El nu poate fi eficient decât asociat cu radioterapia, pentru că altfel, riscul de reapariţie a bolii e foarte-foarte mare. Este evident că există prea puţine centre de radioterapie, e bine că au apărut şi centre private, dar e important să mai apară astfel de centre de stat şi private, care să încerce să micşoreze problema pe care o presupune radioterapie.

Acest interviu a fost publicat în „Weekend Adevărul“.

http://adevarul.ro/sanatate/medicina/prof-dr-alexandru-blidaru-chirurg-oncolog-peste-jumatate-din-cancerele-san-apar-senin-1_52dab610c7b855ff5697d2d8/index.html