Azərbaycan respublikasi səHİYYƏ naziRLİYİ azərbaycan tibb universiteti

Vətərlərin regenerasiyası. Kəsilmiş vətərlərin müvəffəqiyyətli bərpası təkcə ucların yenidən birləşməsini deyil, vətər hissəsinin lazımlı funksiyasının da yenidən əldə edilməsini tələb edir. Müvəffəqiyyətli bir regenerasiya üçün lazımlı şərt vətərin ayrılmış uclarında, ətraf toxumalarla birləşdiyi yerdə bükülmə və açılma pozulmadan, ayrılmış uclar arasında qalın bir fibroz təbəqə formalaşmasıdır. Çapığın vətər bərpasında həm xeyri, həm də zərəri var. Vətər ucları arasındakı fibroz struktur vətər gücü üçün lazımlıdır. Lakin, fibroz adheziyalar vətəri ətraf toxumaya birləşdirərək funksiyasını məhdudlaşdırırlar.

Sinirlərin regenersasiyası. Hüceyrələrin regenerasiya və differensasiya qabiliyyətindəki məhdudiyyətinə görə sinir toxuması digər toxumalardan fərqlənir. Sinir hüceyrələri bir dəfə məhv olarsa, bir daha bərpa edilə bilməz. Bu həm mərkəzi sinir sistemi, həm də periferik sinirlərə aiddir. Yaralanma nahiyyəsinin yaxınlığından asılı olaraq periferik sinirlərdə sinir hüceyrələri müəyyən qədər regenerasiya edə bilər. Periferik sinir aksonunun bərpası bir toxumanın deyil, xüsusi bir hüceyrənin regenerasiyasıdır.

Müəyyən olunmuşdur ki, serebral yaralarda bədənin digər nahiyələrindəki kimi iltihab və fibroplaziya olur, lakin onlar yerli toxuma və hüceyrə tiplərinə görə modifikasiya olunmuşlar. Serebral yaralardakı ilk iltihabi cavab vaskulyarizasiya və fibroplaziya ilə birlikdə yaranır. Yaralanmadan 10-20 gün sonra makrofaqlar, 35 gün sonra fibroplaziya inkişaf edir, bu zaman makrofaqların sayı azalır. Fibroplaziya dövründə hüceyrə formaları sadə qliya hüceyrələrinə bənzər atipik astrositlərdir. Sinir hüceyrəsinin cisminin zədələnmə dərəcəsi ilə hüceyrənin cavab reaksiyası arasında bir əlaqə var. Periferik sinir hüceyrəsinə daha yaxın olan zədələnmə zamaı itirilən aksoplazmanın bərpası daha çətindir. Məsələn, bilək və ya əl səviyyəsində orta və ya dirsək sinirinin xəsarəti zamanı nevroloji regenerasiya fazaları 2-3 ay davam edir. Bazu səviyyəsində olan bir xəsarət zamanı isə regenerasiya fazaları 1 il və ya daha çox müddət tələb edir. Daha proksimalda olan bir xəsarət hüceyrə cisminin ölməsinə səbəb olur. Hüceyrə cismi yaşasa da, akson yaratmaqüçün lazımlı metabolik balans hüceyrənin əmələ gətirdiyi metabolik balansdan çox olduğu üçün hüceyrə regenerasiyası mümkün olmur.

Əzələlərin regenerasiyası. Eninəzolaqlı əzələlərin miofibrillərinin regenerasiya qabiliyyəti məhdud deyil. Kəsilmiş və ya yırtılmış əzələlərin diqqətli bir şəkildə bərpası əzələlərin sürətini və əzələ hissəsinin yığılma funksiyasının yenidən bərpasında əhəmiyyətlidir. Əzələ ucları bir-birinə yaxın olaraq bağlanıldıqda, yaxud müalicə gecikdirildikdə regenerasiya fibroplaziya və çapıq formalaşmaşı ilə baş verir ki, bu da əzələ funksiyalarının azalmasına səbəb olur.

Dəri loskutları və fleblər

Dəri bütün bədən səthini örtən və epidermis hissəsi həzm, tənəffüz, sidik-cinsiyyət sistemlərinin selikli qişası ilə əlaqəli bir orqanizmdir. Əsas funksiyası ətraf mühitlə baryer və qarşılıqlı əlaqədə olmasıdır. Dəri səthinin böyük bir hissələrinin itirilməsi həyatla bir araya sığmır. Bədən temperaturunun sabit saxlanılmasında dəri kapilyarlarının vacib rolu vardır. Tərkibində holokrin vəzilərinin olmasına görə dəri xarici sekresiya vəzisi kimi də fəaliyyət göstərir.

Dəri nəzəri olaraq iki təbəqəyə ayrılır. Xarici hüceyrələrdən inkişaf edən təbəqə epidermis (ektodermal mənşəlidir), daxildə olan mezodermal mənşəli birləşdirici toxumadan inkişaf edən təbəqə derma adlandırılır. Epidermis dərinin 5%-ni, derma isə 95%-ni təşkil edir. Bu iki təbəqə incə protoplazmatik çıxıntılar və elastik liflərlə bir-birinə bağlanırlar.

Epidermis çoxqatlı epitel hüceyrələrindən inkişaf edir. Epidermis ilə derma arasında bazal memban yerləşir. Epidermis beş təbəqədən ibarətdir. Bazal membran üzərində stratum germinativum adlandırılan, sürətli bölünə bilən cavan hüceyrələrdən inkişaf edən bir təbəqədir. Bundan başqa stratum spinosum, stratum granulosum təbəqələri vardır. Bu təbəqələrdən sonra hüceyrələr öz canlılığını itirir və incə bir təbəqə stratum lucidum əmələ gətirir. Ən üst qatda stratum corneum vardır. Epidermis, stratum germinativum təbəqəsində olan hüceyrələr tərəfindən davamlı olaraq yenilənir. Hüceyrələr müxtəlif təbəqələrdə müxtəlif xüsusiyyətlər göstərərək ən üstdə olan keratin təbəqəyə çatırlar. Stratum corneum xarici zədələrə qarşı qoruyucu rol oynayır. Epidermisdə qan damarları olmur və qidalanması diffuziya ilə baş verir.

Derma səthi papilyar və dərin retikulyar təbəqələr olmaqla iki hissədən ibarətdir. Papilyar təbəqədə xırda kapillyarlar, tor və hissi cisimciklər, sinir ucları vardır. Retikulyar təbəqədə isə dəri əlavələri deyilən tər və piy vəziləri, tük follikulları yerləşir. Dəri əlavələri, epidermis hüceyrələrinin dərinə invaziyası və dəyişilməsi nəticəsində meydana gəlmişdır. Bütün epidermis məhv olsa da dəri əlavələri ilə epitelizasiya mümkün ola bilir. Dəri altında piy toxuması, daha dərində isə əzələ toxuması vardır. Bir çox tük follikulları və tər vəziləri piy toxumasına qədər uzanır.

Dərinin tamlığı pozulduqda əmələ gələn yaralar ya ilkin olaraq bağlanılır, yaxud ikincili işləməyə saxlanılır. Əgər bunlar mümkün olmasa, dəri loskutu və fleb köçürtmək lazımdır.

Dəri loskutları (qreftləri)

Epidermis və dermanın bir seqmentinin, donor nahiyyəsindən qan dövranı tamamilə kəsilərək ayrılması və lazım olan hüceyrələrin həyat qabiliyyətini saxlayan, yeni qan dövranı əmələ gətirə bilən bir nahiyəyə transferi metoduna dəri köçürülməsi, köçürülən hissəyə isə dəri loskutu (dəri qrefti) adı verilir. Bu zaman epidermis və dermanın hamısı və ya bir hissəsi donor sahədən alınaraq köçürüldüyü yerə qan dövranı vasitəsi ilə birləşir.

Dəri transplatasiyalarının daha bir metodu dəri flebləridir. Flebin tərkibinə bütün dəri təbəqələri və dərialtı toxumanın bir hissəsi daxildir. Flebin qan dövranı vaskulyar ayaqcıqla ya bilavasitə fleblə aparılır, ya da vaskulyar ayaqcıq fleblə birlikdə götürülür lazım olan nahiyəyə köçürülür, damar ayaqcığı isə nahiyənin damarları ilə mikrocərrahi yolla anastamozlaşdırılır, beləliklə, qan dövranı tam bərpa olunur. Yuxarıda deyilənlərdən aydın olur ki, dəri qreftinin qidalanması tamamilə köçürülən nahiyədən diffuziya vasitəsi il olur.

Dəri qreftlərinin müxtəlif formada təsnifatları vardır. Ən çox istifadə olunan təsnifat loskutun mənbəyinə görə olan təsnifatdır: 1) Eyni fərddəki donor sahədən akseptor sahəyə köçürülən qreftə autoqreft (autogen qreft) deyilir. 2) Alloqreft (homqreft) isə yaxın qohumlar arasında köçürülən transplantlara verilən addır. Anadan uşağına qreft köçürülürsə, bu alloqreftdir. 3) Müxtəlif fərdlər arasında transplantasiya edilən qreftlərə isə ksenoqreft (heteroqreft) deyilir. İmmun çatışmazlığı olan fərdlərdə alloqreft və ksenoqreftlər immun sistem bərpa olana qədər qala bilər və müvəqqəti sağ qalar. Normalda bu cür qreftlərə qarşı yaranan anticisimlər qrefti 2-3 həftə sonra lizisə uğradırlar. Buna alloqreft reaksiyası deyilir. Qreftin daimi olaraq qala bilmə ehtimalı, autoqreft və identik əkizlərin alloqreftlərində mümkündür.

Həmçinin, izoqreft termini də istifadə olunur. İzoqreft laboratoriyada yetişdirilmiş, genetik olaraq saf qəbul edilən heyvan zəncirləri arasındakı alloqreftlərə deyilir. Məsələn, eyni yumurta əkizləri arasındakı dəri qreftləri. Dəri qreftləmənin çox müxtəlif göstərişləri vardır. Əsas göstərişlər bunlardır :

• 
  Travmatik dəri itkilərində, travmadan dərhal sonra edilərsə, birincili, qranulyasiya toxuması inkişaf etdikdən sonra edilərsə, ikincili qreftləmə deyilir.
  
• 
  Xoşxassəli və ya bədxassəli şiş xaric edilmələrindən sonra yaranan dəri qüsurunu bağlamaq üçün istifadə olunur.
  
• 
  Neoplaziyalardan kənar patologiyalarda, məsələn varikoz xoraların səbəb olduğu dəri qüsurlarını baığlamaq üçün istifadə olunur.
  

Ümumiyyətlə, qreft qoyulmadığı təqdirdə sürətlə qranulyasiyon toxuma inkişaf etdirəcək hər sahə sərbəst dəri qreftlərini qəbul edir. Daha çox dəri itkilərinin bərpasında istifadə olunmaqla yanaşı bu cür qreftlər, ağız, göz, əlavə sinuslar və s. kimi selikli qişa ilə örtülü boşluqların selikli qişa qüsurlarını bağlamaq üçün də istifadə olunur.

Bir dəri qrefti epidermis və dermanın bir hissəsini özündə saxlayırsa, natamam dəri qrefti adlanır. Tam qreft isə epidermis və dermanın hamısını əhatə edir. Bütün bu qreftlərin tərkibinə qalınlıqlarından asılı olaraq müxtəlif miqdarda tər və piy vəziləri, tük follikulları və kapillyarlar daxildir. Müasir dövrdə ən çox istifadə olunan təsnifat bu iki tip üzrədir:

1. 
   Natamam dəri qrefti (split-thickness skin graft) - bütün dəri qreftləri arasında ən çox istifadə olunan və istifadəsi rahat olan tipdir. Epidermisin və dermanın bir hissəsini özündə saxlayır. Qalınlıqları epidermisin qalınlığından tam qalınlıqdakı dəri qreftlərinin qalınlığına qədər ölçülərdə dəyişir. Xüsusilə, travma, yanıq və ya cərrahi eksiziyadan sonra yaranan dəri qüsuru çox böyük olduğu zaman tam qalınlıqdakı qreftlərlə bunları bağlamaq çətin olduğundan, eləcə də natamam qreftlərdəki akseptor sahənin ikincili epitelizasiya ilə öz-özünə sağalma xüsusiyyəti olduğuna görə üstün tutulurlar. Bədxassəli dəri şişlərinin çıxarılmasından sonra da istifadə olunurlar.
   

Dəri qalınlığı bədənin müxtəlif nahiyələrində geniş bir hüdudda dəyişilir. Bəzi yerlərdə 0.43 mm olur, bəzi sahələrdə isə 3.81 mm-ə qədər qalınlaşır. Dəri qalınlığı həmçinin cins və yaşdan asılı olaraq da müxtəlifdir. Yaşlı adamın dərisi yenidoğulmuşun dərisinə nisbətən 3,5 dəfə qalındır. 5 yaş ərəfəsindəki uşaq dərisi ilə yaşlı adamın dərisi demək olar ki, eyni qalınlıqdadır. Yaş artdıqca dəri qalınlığı yenidən azalır. Qadın dərisi kişi dərisinə nisbətən daha nazikdir. Bədənin ən qalın dərisi ovuc içi və ayaq altında, ən nazik dəri isə qulaq dibində və göz qapağında olur.

Natamam dəri qreftləri qalınlıqlarına görə üç yerə bölünür:

1. 
   Nazik qalınlıqlı natamam dəri qreftləri – 0,25 mm qalınlığında olub, əsasən qranulyasiyalı böyük yanıq sahələrində üstün tutulur. Bu cür qreftlər olduqca şaffafdırlar. Qreft alındıqdan sonra akseptor sahələrində çox sıx və nazik qanaxma mənbələri görünür.
   
2. 
   Orta qalınlıqlı natamam dəri qreftləri - qalınlıqları 0,25 – 0,45 mm arasındadır. Dəri qreftinə çox uyğun olmayan infeksiyalaşmış sahələrdə istifadə oluna bilər.
   
3. 
   Qalın natamam dəri qreftləri – 0,45–0,65 mm qalınlıqdadır. Yara büzüşməsinin təhlükəli olduğu yerlərdə istifadə olunur. Qreft olduqca kontrast görünüşlüdür. Akseptor sahədə sıxlığı az, böyük mənbələr şəklində qanaxma görünür.
   

Göstərilən bu qalınlıq nisbətləri standart akseptor sahələr kimi tövsiyə olunan budun içəri səthi və sağrının bayır nahiyəsi əsasında verilmişdir. Natamam dəri qreftləri derma təbəqəsinin qalınlığı və tərkibinə daxil olan dəri əlavələrinin miqdarına görə bəzi xüsusiyyətlərə malikdirlər:

• 
  Dəri qrefti nə qədər incədirsə, derma ilə akseptor nahiyə arasındakı fibroz toxuma uyğunlaşması, transplantasiyadan sonrakı ilk bir neçə ay müddətində daha çox büzüşməyə səbəb olacaqdır. Ən çox büzüşməyə (kontraksiya) nazik dəri qreftəri məruz qalır, qalın dəri qreftləri büzüşməyə daha az məruz qalır, tam qalınlıqdakı dəri qreftləri isə demək olar ki, büzüşməyə heç məruz qalmır.
  
• 
  Dərinin müqaviməti derma təbəqəsinin qalınlığından asılıdır, dəri qreftinin qalınlığı artdıqca travmalara müqaviməti artır. Yığılma və travmalara qarşı müqavimət problemi, xüsusilə, ağız boşluğunda və oynaq nahiyələrinə qreft köçürərkən nəzərə alınmalıdır.
  
• 
  Epidermisin absorbsiyası ilə qidalanmasi və derma qatının incəliyinə görə plazma absorbsiyası fazası hesabına nazik qalınlıqlı natamam dəri qreftinin yaşama qabiliyyəti asanlaşır. Bu hal, xüsusilə, infeksiyalaşmış yaralarda, yanıq səthlərində və pis vaskulyarizasiya olunan nahiyyələrə köçürülərkən çox vacibdir. Vaskulyarizasiyası zəngin olan nahiyələrdən götürüldükdə qreft daha asan bitişir.
  
• 
  Qreft nə qədər nazik olarsa donor sahənin reepitelizasiyası bir o qədər sürətlidir. Beləliklə, məsələn, böyük yanıqlar kimi kritik hallarda, nisbətən daha qısa bir sağalma müddətindən 7-10 gün sonra donor sahə yenidən istifadə oluna bilər. Tam qalınlıqda dəri qreftlərində heç bir dəri əlavələri saxlanmadığı üçün reepitelizasiya mümkün olmur. Nəticədə donor sahə ya ilkin bağlanmalı, ya da hissəvi qalınlıqda dəri köçürülməlidir.
  
• 
  Nazik dəri qreftlərində daha az dəri əlavələri götürüldüyündən tük follikulları, tər və piy vəziləri olmadığı üçün dəri uzun zaman quru və travmalara meyilli olur. Qreft nə qədər nazik olarsa, kosmetik olaraq o qədər pis olur.
  

2. 
   Tam dəri qrefti (full-thickness skin graft). Dəri tam qalınlıqda götürülür. Bu tip qreftlərdə bütün dəri təbəqələri götürüldüyü üçün natamam qreftlərə nisbətən normal dəriyə daha yaxın xüsusiyyətlərə malik olur. Tük follikulları, tər və piy vəziləri olur, travmalara qarşı daha dözümlü olur, yığılması az olur. Bu səbəbdən üz nahiyəsinə ən çox tam dəri qreftləri köçürülür. Tam dəri qreftləri götürülən donor sahələr ilkin olaraq bağlanılır.
   

Cədvəl 1.

Dəri loskutlarının xarakteristikası

Loskutun forması	Üstünlükləri	Çatışmazlıqları
Nazik qalınlıqlı natamam dəri qreftləri	Loskut asan bitişir, donor sahə daha sürətlə sağalır.	Normal dərinin daha az xüsusiyyətlərinə malikdirlər. Yığılma çox, travmaya müqaviməti az olur. Hissiyat zəif, estetik olaraq qənaətbəxş deyil.
Qalın natamam dəri qreftləri	Normal dəriyə daha çox oxşar olur, daha az yığılır, travmaya müqaviməti nisbətən çoxdur, hissiyyat orta, estetik olaraq nisbətən yaxşıdır.	Transplantasiyadan sonra bitişmə ehtimalı nisbətən yaxşıdır, donor sahə daha yavaş sağalır.
Tam dəri qrefti	Dərinin əksər xüsusiyyətlərini daşıyır, minimum yığılma, travmaya davamlı, hissiyat və estetik baxımdan yaxşıdır.	Çətin bitişir, daha yaxşı akseptor sahə istiyər, donor sahələri məhduddur, donor sahənin cərrahi üsulla bağlanması lazımdır.
Fleblər	Normal dərinin bütün xüsusiyyətlərini daşıyır, yığılma az və ya heç olmur, travmaya qarşı dözümlüdür. Vakulyarizasiya olmayan nahiyələrdə də yaşaya bilərlər. Hissiyyat vardır. Estetik olaraq yaxşıdır. Sümük səhtlərinə daha yaxşı uyğunlaşır.	Transplantasiyalar yaxşı bir texnika və təcrübə tələb edir. Estetik görünüşləri yaxşı olmaya bilər, yaxud çox kobud görünə bilər.