Cardiologie, reumatologie, nefrologie

PARTICULARITĂŢILE RADIOLOGICE ALE COXARTROZEI ŞI GONARTROZEI

Lucia Dutca¹, Liliana Groppa¹, Daniela Cepoi¹, V. Corotaş², Elena Volcovscaia³

Catedra Medicină Internă FR şi SC, USMF „Nicolae Testemiţanu” ¹,

SCM „Sfînta Treime”², SCR³ or. Chişinău
Abstract

The X-Ray Peculiarities of the Knee and Hip Osteoarthritis

Osteoarthritis is a multifactorial chronic and disabling disease, characterized by progressive destruction of joint cartilage. The aim of our study was to assess the X- ray peculiarities of the knee and hip osteoarthritis in patients from R. Moldova

Rezumat

Osteoartroza este o maladie articulară cronică, multifactorială şi invalidantă, ce se caracterizează prin distrucţia progresivă a cartilajului articular. Scopul studiului nostru a fost aprecierea particularităţilor radiologice ale osteoartrozei articulaţiei genunchiului şi coxofemurale la pacienţii din republica Moldova.

Introducere

Artrozele sunt artropatii cronice, care afectează articulaţiile periferice sau vertebrale, caracterizate morfologic prin leziuni regresive degenerative ale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei şi ţesuturilor moi periarticulare şi clinic prin dureri, deformări şi limitarea mişcărilor articulaţiilor respective [1].

Rezultatele cercetărilor epidemiologice arată că artroza nu este o noţiune unitară, şi că în cadrul ei se pot distinge cîteva subdiviziuni:

─ noţiunea anatomopatologică de artroză, ce include procesele degenerative morfostructurale şi cele umoralobiologice în teritoriul cartilajului articular, osului subcondral, capsulei sinoviale şi lichidului sinovial, ce pot fi constatate prin diverse mijloace tehnice (microscopie electronică, biochimie). Morfologic artroza este caracterizată prin pierdere de cartilaj cu modificări concomitente osoase, ce includ scleroză şi osteofitoză;

─ noţiunea clinică de artroză, care poate include două substadii:

1. 
   stadiu clinic obiectiv manifest, în care modificările anatomopatologice ajunse la un anumit grad pot fi recunoscute de medic prin examenul obiectiv (inspecţii, palpare, funcţii), dar care nu-l fac pe bolnav să sufere şi
   
2. 
   stadiul de artroză subiectiv manifestă, în care boala se traduce prin dureri, disfuncţii şi deformări articulare;
   

─ noţiunea radiologică de artroză, care oglindeşte modificările anatomostructurale avansate [1,4].

Starea cartilajului articular este importantă nu doar pentru stabilirea diagnosticului de OA, ci şi pentru evaluarea în dinamică a progresării afecţiunii şi a tratamentului aplicat. Grosimea sumară a cartilajului articular pe radiograme se determină prin aprecierea spaţiului articular radiologic între suprafeţele articulare ale epifizelor osoase. Pînă în prezent, spaţiul articular este indicele de bază în diagnosticarea radiologică a OA şi radiografia standartă în incidenţă anterioară şi laterală este recomandată de WHO şi ILAR ca metode de elecţie pentru aprecierea schimbărilor în dinamică a cartilajului articular [2, 11].

Radiografia rămîne a fi cea mai simplă şi mai accesibilă metodă de cercetare a articulaţiilor pentru evaluarea schimbărilor anatomice structurale ale oaselor în OA [12].

Manifestările radiologice ale OA de obicei se determină uşor pe radiogramele standard, unde pensarea spaţiului radiologic articular reprezintă micşorarea în volum a cartilajului articular, iar osteoscleroza subcondrală şi osteofiţii marginali reprezintă reacţia de răspuns a ţesutului osos la creşterea efortului mecanic asupra articulaţiei, ceia ce la rîndul său reprezintă rezultatul schimbărilor degenerative şi subţierea cartilajului articular. Aceste semne radiologice sunt precăutate ca fiind specifice pentru OA, se folosesc pentru stabilirea diagnosticului şi fac parte din criteriile (alături de cele clinice) de diagnostic ale OA [1,2, 11].

Semnele radiologice de bază pentru stabilirea diagnosticului de OA:

1. 
   Îngustarea spaţiului articular – unul din cele mai importante semne radiologice, care are legătură corelativă directă cu schimbările patologice la nivelul cartilajului articular. Se ştie, că micşorarea cartilajului articular este neuniformă pe diferite porţiuni ale suprafeţei articulare, iată de ce spaţiul articular radiologic în diferite sectoare ale articulaţiei are diferită grosime. Conform recomendaţiilor WHO/ILAR grosimea spaţiului articular trebuie măsurată în sectorul unde este cea mai îngustă porţiune. Se consideră, că în cartilajul afectat anume acest sector suportă cele mai mari eforturi mecanice (în articulaţia genunchiului – sectorul medial, în articulaţia coxofemurală – sectorul superomedial, mai rar - superolateral) [2,3].
   
2. 
   Osteofiţii – excrescenţe osoase la marginea suprafeţelor articulare osoase de diferite forme şi dimensiuni sunt semne radiologice specifice pentru OA. În perioadele iniţiale ale OA, osteofiţii reprezintă formaţiuni osoase ascuţite de dimensiuni mici (1-2mm) pla marginea suprafeţelor articulare şi în locurile de fixare a ligamentelor la os (în articulaţia genunchiului – marginea tuberozităţilor intercondilare ale tibiei, în locul de fixare a ligamentului cruciat; în articulaţia coxofemurală – marginea fosei capului femural, pe suprafaţa medială a ei, în locul fixării ligamentului propriu al capului femural). Pe măsura agravării OA şi pensării progresante a spaţiului articular osteofiţii se măresc în dimensiuni, capătă diverse forme. Numărul osteofiţilor poate fi calculat aparte sau sumar în ambele articulaţii, iar dimensiunile lor pot fi măsurate în lăţime la baza lor şi în lungime. Schimbarea numărului şi dimensiunii osteofiţilor sunt indicatori specifici ai progresării afecţiunii, iar lipsa acestor modificări indică succesul tratamentului OA [1,2,3].
   
3. 
   Osteoscleroză subcondrală – condensarea ţesutului osos situat nemijlocit sub cartilajul articular. De obicei acest simptom apare în stadiile tardive ale OA, cînd spaţiul articular este foarte pensat, suprafeţele articulare devin neregulate. Condensarea ţesutului osos subcondral se măsoară în 3 puncte de-a lungul marginii articulare, după care se calculează media acestor măsurări [2,3,4].
   

Dintre semnele radiologice, care sunt considerate neobligatorii pentru stabilirea diagnosticului de OA pot fi enumerate:

─ osteoporoza paraarticulară [Păun] sau defect osos paraarticular [Коваленко] şi apreciat de Althman R.D. şi coautorii ca „eroziuni ale suprafeţelor articulare”. Osteoporoza paraarticulară poate fi apreciată în stadiile precoce de OA şi este condiţionată de obicei de modificările inflamatorii în membrana sinovială;

─ chisturile subcondrale, ce se formează în rezultatul rezorbţiei ţesutului osos în locurile de înaltă presiune intraarticulară. Pe clişeul radiologic ele se pot vedea ca nişte defecte sub formă de inel în ţesutul osos trabecular în osul subcondral ca un lizereu sclerotic strict delimitat;

─ condroamele intraarticulare calcificate, ce se pot forma din bucăţi de ţesut cartilaginos necrotizat, sau pot fi fragmente de ţesut osos (osteofite), sau pot fi produse de către membrana sinovială, fiind de dimensiuni mici, dispuse între suprafeţele articulare, mai des apreciate în OA articulaţiilor mari [1,6,9].

Necătînd la dezvoltarea rapidă în ultimii ani a diferitor metode contemporane de vizualizare medicală [3] ca CT, RMN, ultrasonografia articulară, în prezent radiografia rămîne şi cea mai sigură şi larg utilizată metodă obiectivă atît pentru diagnostic, cît şi pentru controlul eficacităţii tratamentului în OA. Metodele recente pentru aprecierea evoluţiei maladiei sunt bazate pe evaluarea mai multor semne radiologice [4]. Într-un studiu realizat de Althman în acest domeniu [5], osteofitele erau cel mai sensibil semn de evoluţie a leziunilor, urmate de pensare articulară, apoi de eroziuni. Kallman şi colegii [6] au observat, că osteofitoza, pensarea articulară şi scleroza subcondrală erau mai specifice pentru evaluarea evoluţiei maladiei, decît pentru aprecierea deformităţilor laterale, efilării corticale şi apariţia geodelor. Rămîne de a determina dacă sensibilitatea semnelor radiologice e aceeaşi în osteoartroza genunchilor şi coxofemurală pentru depistarea formelor de debut şi pentru aprecierea evoluţiei.

Scopul lucrării

Examinarea modificărilor radiologice, precum şi a gradului de afectare articulară la bolnavii cu osteoartroza genunchilor şi articulaţiilor coxofemurale.

Material şi metode

Studiul nostru a cuprins 100 bolnavi (dintre care 87 femei şi 13 bărbaţi) cu osteoartroza genunchilor şi coxofemurală examinaţi şi observaţi în secţia reumatologie a SCM „Sf. Treime” (Catedra de Medicină Internă nr.1 FR) pe parcursul anilor 2003 – 2005. Lotul martor l-a constituit 30 persoane sănătoase, compatibile după sex şi vîrstă. Diagnosticul de OA a fost stabilit în baza criteriilor ARA (Asociaţia Reumatologică Americană), 1990. Toţi subiecţii loturilor de bază şi de control au fost cercetaţi complex în condiţii de ambulator şi staţionar conform unei fişe de observaţie clinică, elaborată conform scopului şi obiectivelor lucrării.

În studiu au fost incluşi bolnavi cu vîrsta medie de 67,09 ± 10,14 ani. Vîrsta medie la debutul maladiei în acest grup a constituit 55,46 ± 0,83 ani, iar durata maladiei a fost 15,93 ± 1,12 ani.

Diagnosticul radiologic a fost stabilit în baza criteriilor Kellgreen I. şi Lawrence I., 1957, perfectate de către Lquesne M. în anul 1982, ce se bazează pe aprecierea gradului de îngustare a spaţiului articular, sclerozei subcondrale şi a osteofitozei marginale. Toţi bolnavii au fost supuşi radiografiei standarde a articulaţiilor genunchilor şi coxofemurale în incidenţa anterioară şi axială cu extenzia completă a membrelor inferioare. Au fost analizate radiografiile ambilor genunchi şi articulaţii coxofemurale, din studiu au fost excluşi bolnavii care au suportat patelectomie sau artroplastie.

La evaluarea radiogramelor articulaţia genunchiului convenţional a fost împărţită în compartimente în conformitate cu recomendaţiile contemporane (Nagaosa Y. et.al., 2000): compartimentul tibiofemural (CTF) lateral şi medial, compartimentul patelofemural (CPF) lateral şi medial. Îngustarea fisurei articulare în fiecare din aceste compartimente, cît şi dimensiunile osteofiţilor pe fiecare din cele 6 regiuni: suprafeţele articulare laterală şi medială a osului femural (respectiv FL şi FM), a tibiei (TL şi TM), a patelei (PL şi PM), deasemenea osteofiţii condililor lateral şi medial ai femurului (CL şi CM) au fost evaluate după scara de la 0 pînă la 3 după sistemul de atestare Logically derived line drawing atlas for grading of knee osteoarthritis (Nagaosa Y. et.al., 2000). Direcţia creşterii osteofiţilor a fost împărţită vizual în 5 categorii – în sus (creştere ascendentă), lateral în sus, lateral, lateral în jos sau în jos (creştere descendentă).

Rezultatele obţinute

La bolnavii din lotul de studiu au predominat stadiul II şi III radiologic (40% şi 48% respectiv)stadiul I şi IV radiologic cîte 6% fiecare.

Pentru o analiză mai profundă a tabloului radiologic în coxartroză şi gonartroză noi am apreciate fiecare din semnele posibile radiologice la fiecare articulaţie în parte, cu atît mai mult, că la diferite etape de evoluţie a osteoartrozei la una şi aceeaşi articulaţie poate fi constatat unul din semnele radiologice de bază sau poate fi apreciată o combinaţie dintre aceste semne radiologice în dependenţă de stadiul radiologic la momentul examinării bolnavului.

Examinarea pacienţilor cu osteoartroză (din lotul de studiu) a prezentat gonartroză bilaterală în 78% cazuri şi unilaterală - 22% cazuri; coxartroză bilaterală în 27% cazuri şi unilaterală – 12%.

Analiza radiogramelor articulaţiilor genunchilor a prezentat la 92 pacienţi o corelare strînsă a schimbărilor radiografice ale articulaţiilor genunchilor drept şi stîng. Pensarea spaţiului articular s-a depistat în 100% cazuri, osteoscleroza subcondrală s-a depistat la 88% cazuri dintre care la 71 bolnavi era localizată în compartimentul tibiofemural medial; în compartimentul patelofemural scleroza subcondrală s-a depistat la 38 pacienţi.

Osteofite s-au depistat în toate compartimentele cercetate şi s-au înregistrat diverse forme şi direcţii de creştere a lor. Osteofitele mici depistaţi pe suprafaţele articulare: medială a femurului, medială a tibiei şi laterală a femurului aveau direcţie orizontală, în timp ce osteofitele mari pe aceste suprafeţe aveau direcţie verticală comparativ cu linia articulară. Osteofitele localizate pe suprafaţa laterală tibială, indifirent de dimensiunile lor, erau îndreptate în sus. În regiunea tibială medială osteofitele de dimensiuni mici aveau creştere în sus sau lateral în jos, iar cele mari – în jos; în compartimentul tibial lateral – lateral în jos. Cele mai mici osteofite în regiunea medială patelară sunt localizate paralel cu fisura articulară, iar cele mari – sub un unghi, pe cînd în porţiunea laterală patelară osteofitele mici cresc sub un unghi faţă de linia articulară, iar cele mari – perpendicular fisurei articulare.Astfel, pe unele compartimente direcţia de creştere a osteofitelor mari şi mici diferă mult.

Tabel 1

Numărul general al osteofitelor depistate în diverse compartimente ale articulaţiei genunchiului

Localizarea osteofitelor	Numărul general al osteofitelor
FL	42
TL	48
FM	53
TM	49
PL	28
CL	30
PM	28
CM	34

Corelaţie pozitivă s-a depistat între dimensiunile osteofitelor şi gradul de pensare locală a fisurei articulare în toate compartimentele, în afară de compartimentul patelofemural. Aici dimensiunile osteofitelor patelare şi cele de pe condilul medial al femurului corelau pozitiv cu pensarea spaţiului compartimentului tibiofemural medial.

Deasemenea s-a constatat că gradul de deformare locală a articulaţiei tibiofemurale s-a asociat cu depistarea osteofitelor mari atît în porţiunea laterală, cît şi cea medială a articulaţiei. Prezenţa subluxaţiei laterale a patelei corela strîns cu prezenţa osteofitelor în compartimentul patelofemural lateral, iar deformarea în varus – cu prezenţa osteofitelor mari în compartimentul tibiofemural medial.

Rezultă că, în toate compartimentele articulaţiei genunchiului, în afară de regiunea tibială laterală şi medială patelară, direcţia de creştere a osteofitelor se schimbă odată cu creşterea dimensiunilor ultimilo şi gradul de pensare a spaţiului articular. Depistarea corelărilor susţine ipoteza despre influenţa atît a bactorilor biomecanici locali, cît şi generali asupra formării osteofitelor. Aceasta indică corelarea depistată de noi între aşa parametri ca:

• 
  Dimensiunile osteofitelor în compartimentul patelofemural medial şi îngustarea spaţiului articular tibiofemural medial.
  
• 
  Dimensiunile osteofitelor regiunii tibiofemurale laterale şi pensarea spaţiului articular cum a porţiunii tibiofemurale mediale, aşa şi patelofemurale laterale.
  
• 
  Dimensiunile osteofitelor în compartimentul patelofemural lateral şi subluxaţia laterală a patelei.
  
• 
  Dimensiunile osteofitelor în regiunile tibiofemural medial şi patelofemural şi prezenţa deformaţiei în varus a genunchiului. Şi invers, la analiza legăturii în tre condrocalcinoză şi numărul general al osteofitelor s-a depistat corelare inversă (negativă).
  

Condrocalcinoza a fost depistată la12% bolnavi şi era legată de creşterea osteofitelor multiple în multe compartimente. Se poate de presupus, că instabilitatea locală este un mecanizm biomecanic important în formarea osteofitelor.

Condroamele intraarticulare libere au fost depistate la 7 pacienţi şi nu corelau cu numărul osteofiţilor sau gradul de pensare a spaţiului articular.

Analiza radiografiilor articulaţiilor coxofemurale a prezentat pensarea spaţiului articular în porţiunea superioară a articulaţiei în 64% cazuri, medială – 12% şi totală – 24% cazuri.

Scleroza subcondrală era prezentă în 100% cazuri. Forma hipertrofică a coxartrozei s-a depistat în 86,5% (34 bolnavi) şi cea atrofică în 13,5% (5 bolnavi). Osteofite s-au depistat la 83,6% (31 pacienţi), dintre care majoritatea erau localizate la marginea laterală a fosei glenoidale şi colul femural şi doar în 2 cazuri pe capul femural în locul de fixare a ligamentului propriu al capului femural.

Nu s-au depistat diferenţe ale afectării radiologice în dependenţă de sex atît la articulaţiile genunchilor, cît şi coxofemurale.

Analizînd clasele funcţionale de handicap articular la bolnavii din studiu s-a apreciat clasa funcţională (CF) I la 5% bolnavi, CF II – la 59% bolnavi, CF III – s-a stabilit la 33% bolnavi, iar handicap articular grav CF IV – în 3% cazuri.

Concluzii

1. 
   Radiografia articulară rămîne a fi cea mai accesibilă şi sigură metodă de evaluare şi apreciere a gradului de afectare articulară în osteoartroza deformantă.
   
2. 
   S-a confirmat că cele mai importante semne radiologice apreciate în osteoartroza genunchiului şi a articulaţiei coxofemurale sunt pensarea fisurii articulare, scleroza subcondrală şi osteofitoza marginală; eroziunile, condrocalcinoza şi alte semne secundare, întîlnindu-se cu o frecvenţă mai mică.
   
3. 
   Datele primite presupun participarea în patogeneza osteoartrozei a unui şir de factori, inclusiv cei biomecanici locali, constituţionali şi alţii, care determină dimensiunile, numărul şi direcţia de creştere a osteofitelor, ce se formează în procesul de progresare a bolii.
   
4. 
   Evaluarea manifestărilor radiologice poate prezice evoluţia maladiei şi prognosticul ei în contextul datelor clinico-anamnestice.
   

Bibliografie

1. 
   Păun Radu. Tratat de Medicină Internă. Reumatologie. Bucureşti, 1999, Vol. II, p. 1066-1145.
   
2. 
   Chiriac Rodica, Ancuţa Codrina., Artroza. Iaşi,2005p, p. 123-126; p. 233-240; p. 302-306.
   
3. 
   Bellamy N. (1997) Osteoarthritis clinical trials: candidate variables and clinimetric properties. J.Rheumatol., 24: 768-778.
   
4. 
   Craemer P., Hochberg M.C. (1997) Osteoarthritis. The Lancet, 350: 503-509.
   
5. 
   Dieppe P. (1995) Recommended methodology for assessing the progression of osteoarthritis of the hip and knee joints. Osteoarthritis Cart, 3. 73-77.
   
6. 
   Kellegren J.H., Lawrence J.S. (1957) Radiologic assessment of osteoarthrosis. Ann. Rheum. Dis., 16: 494-501.
   
7. 
   Anderson J., Felson D.T., // Factors assosiated with osteoarthritis in the knee in the First National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1). Am. J. Epidemiol., 1988, 128, 179-189.
   
8. 
   Bagge E., Bjelle A., Svanborg A. // Radiological osteoarthritis in the elderly. A cohort comparison and a longitudinal study of the “70-year old people in Gőteburg”. // Clin. Rheumatol., 1992, 11, 486-491.
   
9. 
   Heliovaara M., Mkel M., Impivaara O. Et.al. // Assosiation of overwieght, trauma and workload with coxarthrosis: a health survey of 7217 persons. // Acta. Orthop. Scand., 1993, 64, 513-518.
   
10. 
    Nagaosa Y., Mateus M., Hassan B., Lanyon P., Doherty M. (2000) Development of a logically devised line drawing atlas for grading of knee osteoarthritis Ann. Rheum. Dis., 59: 587-595.
    
11. 
    Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз /практическое руководство/ 2005.
    
12. 
    Насонова В.А., Бунчук Н.В. (ред.) (1997) Ревматические болезни: руководство для врачей. Медицина. Москва, 520с.
    

PARTICULARITĂŢILE CLINICO-PARACLINICE A SPONDILOARTRITEI ANCHILOZANTE CU AFECTĂRI OCULARE

Gabriela Şoric *, Liliana Groppa *, Svetlana Agachi *, V.Cuşnir **,

Lilia Dumbrăveanu **, Liana Calinina ***

*Catedra Medicină Internă nr.1 a FR şi SC a USMF „Nicolae Testemiţanu”

**Catedra Oftalmologie a FPM a USMF „Nicolae Testemiţanu”

***Laboratorul de tipizare, centrul de dializă şi transplant renal

Abstract

Clinical and Laboratory Features of Ankylosing Spondylitis with Eye Involvement

The study of clinical and laboratory features of Ankylosing Spondylitis with ocular affectations showed an association between eye manifestations and HLA B27 presence, advanced sacroiliitis, entezites, and a more evident decrease of the life quality level appreciated according BASDAI.(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) compared to control group.

Rezumat

Studierea particuparităţilor clinico-paraclinice a SA cu afectări oculare a demonstrat asocierea prezenţei implicării ochilor cu portajul mai frecvent a HLA B27, sarcoilitei avansate, a entezitelor, deasemenea cu dereglarea mai importantă comparativ cu lotul martor, a calităţii vieţii apreciate conform indicelui BASDAI.

Actualitatea

Uveite sunt un grup heterogen de afecţiunii cu particularitate comună de inflamare a tractului vascular a ochiului. În 25-40% dintre cazuri sunt asociate altor maladii sistemice, fapt ce îndreptăţeşte studierea profundă a lor şi de către alte specialităţi.

Clasificarea propusă de International Uveitis Study Group recunoaşte:

Conform evoluţiei uveite:

• 
  acute
  
• 
  cronice (peste 3 luni)
  

Conform localizării uveitei:

• 
  anterioară (irisul şi corpul ciliar anterior)
  
• 
  intermediară (corpul ciliar posterior-pars plana)
  
• 
  posterioară (preponderent choroida).
  

Uveitele pot afecta numai uvea sau şi nervul optic, retina, corpul vitros. Uveitele este o cauză importantă a disabilităţii vizuale şi constituie circa 10-15% dintre cauzele certificatelor de boală în SUA. La persoanele peste 65 ani cu dereglări a văzului uveitele şi complicaţiile lor sunt înregistrate în circa 10% dintre cazuri, fiind practic similară incidenţei retinopatiei diabetice. Etiologia uveitelor este diversă şi se poate grupa conform localizării procesului inflamator.

Uveite anterioare:

• 
  Spondiloartropatiile seronegative (Spondiloartrita anchilozantă, Artritele reactive, Artrita psoriatică, Artritele din maladiile inflamatorii intestinale, etc)
  
• 
  HLA B27 pozitive
  
• 
  Herpes simplex
  
• 
  Herpes zoster
  
• 
  Traume
  
• 
  Artrita juvenilă idiopatică
  
• 
  Iridociclita heterocromică
  
• 
  Maladia Behcet
  
• 
  Sarcoidoza
  
• 
  Criza glaucomatociclitică
  
• 
  Uveita indusă de lentile
  
• 
  Idiopatică.
  

Uveitele intermediare:

• 
  pars planitis
  

Uveitele posterioare:

• 
  Infecţioase (toxoplasma, histoplasmoza, citomegalovirus, toxocara, herpes simplex, sifilis, tuberculoza, candida)
  
• 
  Vasculită retiniană
  
• 
  Sarcoidoza
  
• 
  Oftalmia simpatică
  
• 
  Maladia Behcet
  
• 
  Idiopatică.
  

Alte maladii care pot cauza uveite sau se masca sub ele(necesită diagnostic diferenţial):

• 
  sindrom parameoplasic
  
• 
  melanoma oculară
  
• 
  retinoblastoma
  
• 
  limfoma intraoculară primară
  
• 
  leucemiile
  
• 
  metastaze oculare
  
• 
  endoftalmita
  
• 
  deslipire de retină
  
• 
  corp străin intraocular.
  

Unele maladii reumatice asociate cu dezvoltarea uveitelor:

Spondiloartrita anchilozantă

Artritele reactive

Artrita psoriatică

Spondiloartrite din maladii inflamatorii intestinale

Spondiloartrite nediferenţiate

Artrita juvenilă idiopatică

Maladia Behcet

Sindromul SAPHO

Între uveite asociate unor maladii sistemice mai frecvente sunt cele din cadrul Spondiloartropatiilor seronegative (SS) şi, în special, Spondiloartritei anchilozante (SA) – constituie circa 15% din totalul uveitelor şi circa 50% dintre uveitele anterioare.

Uveita este cea mai frecventă manifestare extrascheletică a SA (riscul estimat, conform diveriţilor autori, variază între 20 şi 40 %). Iniţial, frecvent, este o uveită acută, anterioară, unilaterală, cu tendinţa spre recidivare. S-a constatat că uveita poate preceda debutul SA sau evolua pe fondalul unei variante hiposimptomatice ale maladiei de bază. Conform unui studiu efectuat în Clinica uveitei din Madrid s-a demonstrat că la 41% dintre pacienţi cu uveită era prezentă SA nediagnosticată anterior.

Este cunoscut faptul că SA se asociază în 90-95% dintre cazuri cu portajul HLA-B27. Pînă în prezent nu este cert cunoscut rolul patogenic acestui portaj în dezvoltarea manifestărilor SA, inclusiv afectării oculare. Se presupune existenţa şi altor gene responsabile de declanşarea bolii (MICA, NOD-2 etc.).

Date interesante, privitoare la semnificaţia diagnostică a HLA-B27 au obţinut autorii finlandezi care au cercetat rolul antigenului B27 în diagnosticul diferenţial a uveitei în stadiile precoce ale bolii. Au fost cercetaţi 220 pacienţi cu uveită la care pînă la momentul examinării nu a fost diagnosticată vre-o boală sistemică. În această grupă HLA-B27 s-a înregistrat cu diferită frecvenţă printre pacienţii cu diferse forme ale uveitei: B27 – pozitivi au fost 71% dintre bolnavi cu uveită anterioară şi doar 7 % cu uveita medie, posterioară sau panuveită. În afară de aceasta, HLAB27 s-a depistat la 82% dintre pacienţi cu uveită acută sau recidivantă unilaterală şi doar 7-12% au dezvoltat uveită cronică şi/sau bilaterală. 18% dintre bolnavii cu uveita acută unilaterală sau anterioară recidivantă au fost B27 negativi. Aceşti pacienţi se deosebeau prin debutul bolii la o vîrstă mai înaintată (44-45 ani), ponderea sexului femenii fiind mai mare comparativ cu cei HLA B27+ şi uveită acută anterioară. La examinarea minuţioasă la nici unul dintre aceşti pacienţi nu a fost diagnosticată SS, la unii bolnavi din această grupă s-a înregistrat prezenţa infecţiei herpetice sau sarcoidoza. La majoritatea pacienţilor uveita a fost clasificată ca uveită acută anterioară HLAB27 negativă idiopatică. În grupa pacienţilor cu uveită acută anterioară HLA B27+ în 20% dintre cazuri a fost diagnosticată una formele de SS.

E interesant faptul că HLA-B27 e prezent mai rar la persoanele diafnosticate cu infecţii-herpes, Layme boreiloză, taxoplasmosă; şi practic nu se observa în sindromele oftalmice izolate –iridociclita heterocromă, parsplanită, vasculita retiniană.

În aşa mod, analiza dată a demonstrat că antigenul B27 se observă mai frecvent în cazurile uveitei acute anterioare recidivante unilaterale comparativ cu cea cronică şi bilaterală şi semnificativ mai frecvent în cadrul SS decît în altele maladii sistemice.

În concluzie, afectarea oculară ca şi cea articulară poate fi cauzată de un spectru larg a maladiilor. Conduita clinică a acestor pacienţi trebuie se includă consultul oftalmologic, reumatologic şi eventual şi a altor specialişti. Oftalmologului îi aparţine hotărîrea clasificării uveitei conform localizării anatomice a inflamaţiei, caracterul debutului, evoluţia suferinţei, prezenţa complicaţiilor şi a particularităţilor morfologice specifice anumitor forme ale bolii. O interpretare corectă a acestor date de către reumatolog în combinare cu rezultatele clinico-paraclinice ar permite un diagnostic timpuriu a formei nosologice a uveitei şi respectiv un tratament adecvat cu scop de a preveni complicaţiile.

Scopul studiului

Evidenţierea particularităţilor clinico-evolutive şi paraclinice a spondilitei anchilozante cu alterări oculare şi aprecierea tipului afectării oftalmologice.

Material şi metode

În studiu clinic au fost incluşi 51 de pacienţi cu diagnosticul cert de spondilită anchilozantă conform criteriilor Amor şi New York modificate 1984. Pacienţii au fost selectaţi în incinta SCM „Sfînta Treime” la Catedra Medicină Internă FR şi SC nr.1 secţia reumatologie. Subiecţii incluşi în studiu au fost devizaţi în două loturi: Lotul de studiu a fost format din 31 pacienţi cu afectare oculară în cadrul sponilitei anchilozante, dintre care femei- 5 (16,12%) şi bărbaţi- 26 (83,87%) cu o medie de vîrstă F/B- 38,8±0,4/40,61±3,2. Lotul de control- 20 pacienţi cu diagnosticul de spondilită anchilozantă făra afectare oculară, care a inclus femei-7 (35%) şi bărbaţi 13(65%), vîrsta medie a fost F/B- 33,57±8,8/38,8±0,4.

Ambele loturi de studiu au fost supuse cercetărilor clinice ale sindromului articular şi extraarticular care au inclus: numărul articulaţiilor tumefiate; numărul articulaţiilor dureroase; indicele BASDAI; evaluarea generală a activităţii bolii- VAS(10cm); examenul oftalmologic. Cercetări paraclinice: teste biologice- VSH, PCR, FR, fosfotaza alcalină; Ag HLA B27; examen radiologic al articulaţiilor afectate; scintigrafia articulară; examen funcţional USG, ECHOCG, ECG, spirometria, datele obţinute au fost supuse analizei.

Rezultatele obţinute

Lotul de studiu a inclis 26 de bărbaţi şi 5 femei cu afectare oculară în cadrul spondilitei anchilozante. Vîrsta pacienţilor a fost cuprinsă între 18-60 ani, media fiind de 38,8±0,4/40,61±3,2 (F/B). Analiza datelor generale al lotului de studiu a evidenţiat predominarea sexului masculin-26 (83,87%), faţă de cel femenin-5 (16,12%). Vîrsta la debut a constituit 31,8±2,6 la sexul femenin şi 32,07±1,8 la sexul masculin. Evaluînd datele duratei bolii s-a stabilit că durata medie a maladiei a fost de 8,29±4,42. Analizînd momentul declanşării manifestărilor oculare faţă de maladia de bază, s-a evidenţiat 6,45% din manifestările oculare au precedat sindromul articular, 16,12% din afectările oftalmologice s-au declanşat simultan sindromului articular şi 77,41% au apărut pe fondalul bolii (Tabelul 1).

Tabelul 1

Caracteristica generală a pacienţilor din lotul de studiu (n=31)

Indicii evaluaţi	Femei	Bărbaţi
Sexul, n (%)	5 (16,12%)	26 (83,87%)
Vîrsta, ani (M±m)	38,8±0,4	40,61±3,2
Vîrsta la debut (M±m)	31,8±2,6	32,07±1,8
Durata bolii: n,(%) < 1 an 1-5 ani 6-10 ani >10 ani	0 2 (40%) 2 (40%) 1 (20%)	3 (11,53%) 4 (15,38%) 8 (30,76%) 11 (42,30%)
Declanşarea manifestărilor oculare: A precedat sindromul articular Simultan sindromului articular Pe fondalul bolii	0 1 (20%) 4 (80%)	2 (7,69%) 4 (15,38%) 20 (76,92%)

Cercetarea afectării oculare a relevat tipurile clinico- evolutive ale manifestărilor oftalmologice în cadrul grupului de studiu. În 30 de cazuri, 96,7% a fost diagnosticată uveita şi 1 caz, 3,22%, blefaroconjunctivita cronică. Conform localizării anatomice uveita anterioară a fost diagnosticată la sexul masculin în 21de cazuri, 80,76% şi 3 cazuri,60% la sexul femenin. Uveita posterioară, în dependenţă de sex a avut o frecvenţă de F/B- 2(40%)/2(7,69%). Panuveita s-a depistat la 3 bărbaţi 11,53% din grupul de studiu. După evoluţia uveitei s-a constatat, uveita acută cu o frecvenţă mai înaltă la bărbaţi 11(42,3%), decît la femei 1(20%). S-a observat forma cronică a uveitei în 2 cazuri 40% la sexul femenin şi 5 cazuri, 19,23% la sexul masculin. Evoluţia cronică-recidivantă a uveitei a fost stabilită la 11din bărbaţi, 42,30% şi 1din femei, 20%. Uveita unilaterală s-a întîlnit cu o frecvenţă 34,61% la bărbaţi şi 60% la femei, pe cînd alterarea bilaterală relevă cifrele de 17 bărbaţi, 65,38% şi de 2 femei, 40%. Astfel, conform datelor obţinute putem afirma că la pacienţii din lotul de studiu predomină uveita anterioară, frecvenţa fiind mai înaltă la sexul masculin-80,76%, formele clinice de uveită cronică şi recidivantă prevalează la bărbaţi cu o evoluţie mai severă afectînd ambii ochi, 65,38%.

Pentru evidenţierea particularităţilor clinico-evolutive şi paraclinice a spondilitei anchilozante cu alterări oculare au fost analizaţi pacienţii din lotul de studiu, şi din lotul de control format din 20 pacienţi cu diagnosticul cert de spondilită anchilozantă făra alterări oculare

( Tabelul 2).

Tabelul 2

Descrierea manifestărilor clinico- paraclinice a subiecţilor

din loturile de studiu şi de control

Indicii evaluaţi	Lotul de studiu n=31	Lotul de control n=20	Diferenţe statistic semnificative
Testul Schober Expansiunea toracică Distanţa occiput- perete cm, (M±m)	8,4±1,54 1,85±0,77 5,77±1,46	8±0,5 1,98±0,46 5,77±1,46
Sacroileita: (radiologic) gr.I gr.II gr.III gr.IV gr. III+IV	0 14 (45,16%) 16 (51,61%) 3 (9,67%) 19 ( 61,28%)	0 10 (50%) 9 (45%) 1 (5%) 10 (50%)	P<0,05
Numărul articulaţiilor Tumefiate (M±m) (44)	1,60±1,5	1,25±1,5
Numărul articulaţiilor Dureroase (M±m) (44)	8,49±1,02	7,05±3,2
Monoartrită	10(32,25%)	6(30%)
Oligoartrită	18(58,06%)	13(65%)
Poliartrită	3(9,67%)	1(5%)
Entezite	26(83,87%)	15(75%)	P<0,05
Afectare cardio-vasculară	1 (3,2%)	0
Afectare pulmonară	1(3,2%)	0
Afectare renală	1(3,2%)	0
Ag HLA- B27	29(93,54%)	16(80%)	P<0,05
BASDAI (M±m)	9,15±1,28	6,32±1,36	T<0,05
VSH, mm/h (M±m)	18,6±30,88	15±5,0
PCR, mmol/l (M±m)	7,74±3,8	5,47±0,9

Conform datelor expuse în tabel putem relata rezultatele evaluărilor clinice şi paraclinice în dependenţă de sex. Astfel flexia coloanei vertebrale apreciată prin testul Schober s-a stabilit mai redusă la sexul masculin din lotul de studiu 6,98±1,54cm, comparativ cu lotul de control 7,1±2,3cm. La femei fiind 8,7±0,1cm în lotul de studiu contra la 8,9±2,3cm în lotul de control. Expansiunea toracică şi distanţa occiput-perete comparată între lotul de studiu şi lotul de control n-au prezentat diferenţe statistice semnificative. Activitatea bolii a fost apreciată prin scor al chestionarului standardizat BASDAI, care cuantifică rezultatele aprecierilor pe scală vizuală analogică VAS. Evaluând rezultatele am obţinut indicii elevaţi, 9,15±1,28 la pacienţii cu afectare oculară în cadrul spondilitei anchilozante, comparativ cu lotul de control, 6,32±1,36. În lotul de studiu a prevalat sacroiliita gr.III, la 12 bărbaţi, 46,15%, sacroiliita gr.IV 3 cazuri, 11,53%. La femei predomină sacroiliita de gr.II,III în ambele loturi. În lotul de studiu a prevalat numărul articulaţiilor tumefiate, atît la femei 1,6±0,2 cît şi la bărbaţi 1,61±1,78, dar cu o diferenţă nesemnificativă în lotul de control unde a fost F/B-1,2±0,6/1,3±1,4. Aceiaşi caracteristică putem relata despre numărul articulaţiilor dureroase, media fiind de 7,6±3,2 la femei şi de 9,38±0,76 la bărbaţi din grupul de studiu, comparativ cu lotul de control în care s-a stabilit numărul articulaţiilor dureroase la sexul femenin de 6,5±2,57 şi la bărbaţi de 7,6±3,2. De asemenea s-a constatat frecvenţa monoartritei în lotul de studiu care a constituit 40% de cazuri la femei şi 30,76% de cazuri la bărbaţi, pe când în lotul de control s-a stabilit monoartrita la femei în 42,85% de cazuri iar la bărbaţi- 23,07% de cazuri. S-a evidenţiat o frecvenţă mai înaltă a oligoartritei la pacienţii din lotul de studiu, atingînd la femei 60% şi la bărbaţi- 57,69% de cazuri, contra la 57,14% la sexul femenin şi 69,2% de cazuri la sexul masculin din grupul de control. Entezita a avut o incidenţă înaltă atît la femei-80% cît şi la bărbaţi-84,61% din lotul de studiu, comparativ cu lotul de control în care s-a stabilit că la femei a constituit 71,4% şi la bărbaţi 76,92% de cazuri.

La pacienţii incluşi în lotul de studiu s-a stabilit Ag HLA B27 cu incidenţa la femei de 80%, iar la bărbaţi-96,15% de cazuri. În lotul de control s-a evidenţiat o incidenţă mai scăzută care a fost la femei de 71,42% şi la bărbaţi 84,61% de cazuri. Datele evaluării VSH şi PCR au stabilit cifre mai elevate în grupul de studiu, dar fără diferenţe statistice semnificative între sexe şi cu grupul de control.

Concluzii

1. 
   Cea mai frecventă afectare oculară înregistrată în cadrul spondiloartritei anchilozante a fost uveita acută anterioară unilaterală, urmată de formele ei recidivante şi cronice.
   
2. 
   Afectarea oculară s-a asociat mai frecvent cu portajul HLA B27 comparativ cu lotul martor.
   
3. 
   Spondiloartrita anchilozantă cu prezenţa în tabloul clinic a manifestărilor oculare s-a caracterizat cu frecvenţa mai înaltă a sacroileitei avansate (gr. III, IV) comparativ cu lotul martor.
   
4. 
   Frecvenţa entezitelor a fost mai înaltă în grupul cu afectări oculare.
   
5. 
   Necătînd că nu au fost obţinute diferenţe statistic semnificative ce priveşte dependenţa prezenţei afectărilor oculare de activitatea bolii, totuşi scorul BASDAI s-a dovedit a fi mai înalt la pacienţii din lotul de studiu ce demonstrează scăderea mai considerabilă a calităţii vieţii la bolnavii cu manifestări oculare.
   
6. 
   La cercetarea deosebirilor clinico-paraclinice a bolii în ambele loturi în dependenţă de sex au fost obţinute următoarele rezultate: în lotul de studiu bărbaţii au demostrat o scădere mai importantă a mobilităţii coloanei vertebrale, frecvenţa mai înaltă a sacroileitei avansate, a poliartritei, a portajului HLA B27 comparativ cu sexul femenin.
   

Bibliografia

1. 
   Fernandez-Melon J., Munoz-Fernandes S., Hidalgo V., et al. Uveitis as the initial clinical manifestation in patients with spondyloarhropathies. J. Rheumatol. 2004, 31,3, 524-527.
   
2. 
   Ferry A. P. Ocular manifestations of Rheumatic Disease. In Kelley W., Harris E., Ruddy S., sledge C. (eds.): Textbook of Rheumatology, Ed. W.B. saunders, Philadelphia, 2005, 971p.
   
3. 
   Khan M. A., Update on spondyloarthropathies, Ann. Intern. Med. 2002, 136, 896-907.
   
4. 
   Kotaniemi K., Aho K., Kotaniemi A. Uveitis as a cause of visual loss in arthritides and comparable conditions. J. Rheumatol., 2001, 28 (2), 309-312.
   
5. 
   Martin T.M., Kurz D.E., Rosenbaum J.T. genetics of uveitis. Ophtalmol. Clin. North. Am., 2003, 16(4), 555-565.
   
6. 
   McCluskey PJ, Towler HM, Susan Lightman, Management of chronic uveitis, BMJ, 2000, 320, 555-558.
   
7. 
   Smith J. R., Sauvain M. J., von Vigier R. O. et al. Management of uveitis. Arthr. Rheumat., 2002, 46, 2, 309-318.
   
8. 
   Smith J. R. HLAB27 associated uveitis. Ophtalmol. Clin. North. Am., 2002, 15(3), 297-307.
   
9. 
   Van der Heijde D., Braun J., McGonagle D., Seigel J., Treatment trials in ankilosing spondylitis: current and future considerations, Ann. Rheum. Dis. 2002, 61 (Suppl), 24-32.
   
10. 
    Zochling J et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. (2006), Ann Rheum Dis 65: 442–452
    

CORELAŢIA MANIFESTĂRILOR PARACLINICE LA PACIENŢII CU BOALA OSOASĂ RENALĂ

Rodica Negru-Mihalachi, Liliana Groppa, A.Tănase, Lealea Chiaburu, D Mastak

Catedra Medicină Internă Nr.1 FP SC