Carol davila
Yüklə 3,86 Mb.
|
6.1.2.2. DIZENTERIA AMIBIANÃ (amibiazã) - sejur în zone tropicale; - etiologie: Entamoeba histolytica, formã vegetativã, hematofagã; - sindrom dizenteric tipic afebril; - diagnostic: identificarea formelor vegetative ale amibei, în scaun; - tratament: nitro-imidazoli. 6.1.2.3. B.D.I. CU E. COLI-ENTERO-INVAZIV (ECEI) - sindrom dizenteric tipic la copil şi adult; - diagnostic: izolarea germenului în scaun.
- Salmonella- germenii cel mai frecvent responsabili de infecţii enterale; • Serotipuri implicate: S. enteritidis; S. typhimurium; S. dublin; S. panama; - doza minimalã infectantã - 105 germeni; - contaminare - interumanã, cu alimente contaminate crude (ouã) sau insuficient coapte (carne de pasãre).
Evoluţie spontan favorabilã în câteva zile. Deshidratare posibil severã complicatã cu insuficienţã renalã. Germeni invazivi, produc bacteriemii, cu localizãri secundare.
- medii selective cu dezoxicholat de sodiu, sulfat de bismut (Wilson-Blair), mediu SS, cu selenit. Toxiinfecţii alimentare prin ingestia colectivã a unui aliment contaminat obligã la izolarea germenului din aliment (epidemiologic). Antibioticoterapia favorizeazã prelungirea portajului de germeni; este indicatã la sugari, vârstnici, imunodeprimaţi, purtãtori de protezã vascularã sau articularã la un pacient cu drepanocitozã, sau în formele severe; aminopenicilinele, cotrimoxazolul sau fluorochinolonele vor fi administrate 5 zile. 6.1.3.2. B.D.I. CU CAMPYLOBACTER JEJUNI - alimente (pãsãri) contaminate; incubaţie 1-3 zile, sindrom diareic febril, cu dureri abdominale difuze, uneori scaune cu sânge prin ulceraţii colice, uneori bacteriemie, izolare c. jejuni în coproculturã şi/sau hemoculturã, evoluţie spontan favorabilã în câteva zile, scurtatã de: - tratament - macrolide: eritromicinã A = 1 g/zi,C = 30-50 mg/kg/zi 4-7 zile; - fluorochinolone. 6.1.3.3. B.D.I. CU YERSINIA ENTEROCOLITICA - germenul cel mai frecvent izolat, prezent în alimente (vegetale, carne); sindrom pseudo-apendicular: febrã, scaune diareice, dureri în fosa iliacã dreaptã; bacteriemie sau sepsis; - secundar apare un sindrom postinfecţios: eritem nodos, oligoartritã inflamatorie diagnostic prin coproculturã, iar serologic pentru sindromul postinfecţios; - tratament - în forme severe: cicline - tetraciclinã 1,5-2 g/zi, doxiciclinã 100 mg/zi 7-10 zile; fluorochinolone. 6.1.3.4. B.D.I. CU E. COLI ENTEROPATOGEN (ECEP) - la sugari, în maternitãţi şi creşe; - serotipuri: O111, O26, O55, O86; - antibioticoterapie pe grupe de vârstã. 6.1.3.5. B.D.I. CU E. COLI ENTEROHEMORAGIC (ECEH) - diaree rapid hemoragicã; 6.1.3.6. B.D I. VIRALE - foarte frecvente la copil; - rotavirusuri, adenovirusuri, astrovirusuri, calicivirusuri, agentul Norwalk; - tablou clinic: greţuri, vãrsãturi, dureri abdominale, scaune diareice, febrã cu evoluţie scurtã şi benignã; - la copilul sub 2 ani - rotavirusurile dau un tablou clinic sever cu: diaree profuzã, vãrsãturi, deshidratare, bronşiolitã, tratament de rehidratare şi simptomatic de necesitate
- extrem de frecvente; - i. severe, complicate cu bacteriemii recidivante (Salmonella); - i. virale: CMV, VHS, VIH; - i. cu protozoare: cryptosporidioza, microsporidioza, E. histolytica, Isospora belli, G. intestinalis.
Boli infecţioase transmisibile, de declarare obligatorie, care apar într-un focar de minimum 2 cazuri, cu simptomatologie, în general digestivã, având drept cauzã aceiaşi origine alimentarã. Sunt raportate la consumul alimentelor contaminate de anumite bacterii sau de toxinele lor şi survin într-o colectivitate sau în mediu familial. În ordinea descrescândã a frecvenţei sunt incriminate 3 bacterii: Salmonella (Enteritidis şi Typhimurium), S. aureus şi C. perfringens. Spitalizarea bolnavilor este obligatorie la 10%, iar mortalitatea se citeazã la 0,5% dintre bolnavi. - anchetã epidemiologicã - etiologicã: - identificarea agentului cauzal: în alimentul incriminat; în coproculturi; - germeni: salmonelle minore, S. Aureus, C. perfringens, B. cereus, E. coli, Aeromonas sp.Vibrio parahaemolyticus; - declarare obligatorie ( telefonicã > 5 cazuri); Surse de infectie - alimente din carne şi ouã, la care nu se respectã lanţul frigului, erori de preparare şi de conservare. FIZIOPATOLOGIE a) infecţie cu germen enteroinvaziv: - localizare ileo-colicã, cu distrugerea vilozitarã importantã; - scaune mucoase, cu PMN, sanguinolente uneori; - sindrom dizenteric sau gastroenteritic; b) infecţie cu germen toxigen: - stimularea secretiei, diaree apoasã; - risc de SDA; - sindrom holeriform; MANIFESTÃRI CLINICE I. TIAC cu expresie digestivã predominantã 1. sd. dizenteric şi gastro-enteritic • salmonelle non tifice (= sau > 105 bacterii) cu rezervor animal vast: ouã, carne, pãsãri), produse lactate, incomplet coapte sau crude; - incubaţie - 12-36 h; - diaree febrilã, varsãturi dureri abdominale pentru 2-3 zile; - bacteriemie, localizare extradigestivã (nota de gravitate); - coprocultura - diagnostic de certitudine; - antibioticoterapie la imunodeprimaţi, sugari, vârstnici, purtãtori de protezã vascularã sau articularã la drepanocitari, forme clinice severe; - amoxicilinã, cotrimoxazol, mai ales fluorochinolone pentru 5 zile. • shigella - rar; • campylobacter jejuni; • yersinia enterocolitica; • vibrio parahaemolitycus - în apa de mare, contaminare prin peşte sau fructe de mare crude sau insuficient coapte; - incubaţie 12-24 ore; - diaree apoasã, dureri abdominale; • rotavirusuri - intoxivatie colectivã de origine hidricã;
- toxigeneza are loc în aliment; - s. aurecus, B. cereus, C. perfringens;
- cauzã frecventã, simptomatologie brutal instalatã şi de mare intensitate; - rezervor uman cu contaminarea alimentelor în cursul preparãrii de cãtre un purtãtor sãnãtos (rinofaringian) sau purtãtor al unei plãgi infectate cu S. aureus de grup fagic III şi IV (furuncul, panariţiu); - enterotoxina termostabilã se produce în aliment: produse lactate (brânzã, lapte, îngheţatã); - incubaţia - 2-4 ore; - semne dominante: greţuri, vãrsãturi, dureri abdominale, uneori diaree lichidã profuzã, rar şoc hipovolemic, colaps; - afebrili; - fãrã antibiotice; • Clostridium perfringens: erori de conservare dupã gãtit; carne cu sosuri; rezervor ubicuitar - bacterii sporulate termorezistente (anaerobiozã); incubaţie 9-15 h; - clinic - o intoxicatie manifestatã prin dureri abdominale colicative,cu evoluţie favorabilã în 24 h; tulpini de tip C enterocolite necrozante. • Bacillus cereus: rezervor ubicuitar - orez, soia; incubaţie 1-6 h (vãrsãturi); 6-16 h (diaree) tablou clinic asemãnãtor cu intoxicaţia stafilococicã, sau cea cu C. perfringes. • E. coli enterotoxigen (ECET) (TURISTA) transmitere prin apã. • E. coli entero-hemoragic (ECEH) diaree apoasã şi hemoragicã; hamburgeri: E. coli O157H7. • Aeromonas hydrophila contaminare hidricã. • Dinoflagelate ãi Fitoplangton protozoare şi alge unicelulare; ingestie de fructe de mare; incubaţie 30 minute - câteva ore; tablou clinic sever: diaree, vãrsãturi, dureri abdominale violente, scãderea TA.
• Clostridium botilinum - TIAC grave; intoxicaţie histaminicã survine dupã ingestia de peşte rãu conservat (ton); incubaţie - 10 minute - 1 h; tablou clinic - tulburãri vasomotorii - eritem al feţei şi gâtului, cefalee, semne digestive, regresate rapid şi cu accelerare prin corticoterapie şi antihistaminice. TRATAMENTUL B.D.I. Tratament curativ - obiective: a) corectarea sau prevenirea deshidratãrii; b) reducerea intensitãtii şi duratei diareei; c) atacul infecţiei digestive. Alegerea tratamentului se bazeazã pe mecanismul patogenic: diaree non inflamatorie - reechilibrare hidro-electroliticã; diaree inflamatorie - rehidratare + antibioticoterapie.
• calea oralã - aport hidric+glucozã+electroliţi; - soluţia de gesol contine NaCl 3.5 g, NaHCO3 2.5 g, KCl 1.5 g şi glucozã 20 g pentru un litru de apã fiartã sau ceai de mentã; • calea venoasã - SDA = sau > 10% din greutate, colaps, bolnav inconştient; - cu soluţii molare: NaCl, KCl, gluconat de calciu, glucozã 5%, bicarbonat de sodiu. Rehidratarea se face în funcţie de gradul de SDA: - SDA = 10-11% din greutatea corporalã: deshidratare severã, şoc , colaps algid, comã, prãbuşirea TA, extremitãţi reci cianotice, amurie; - necesar de lichide i.v. la adult 5000-5500 ml (10-151); - SDA = 7-8% - deshidratare moderatã, precolaps, hipoTA, tahicardie, sete marcatã, oligurie, pliu cutanat leneã; - necesar de lichide i.v. sau/şi oral: 4000 ml; - SDA = 5% - deshidratare uşoarã, diurezã pãstratã, tahicardie, sete, pliu cutanat discret mai lent; - necesar de lichide - oral: 2500 ml; - Soluţii electrolitice de uz i.v.: - soluţia Ringer lactat, soluţie specialã pentru tratamentul diareei severe, soluţia 5+4+1, soluţie fiziologicã 9%, soluţie izotonicã de bicarbonat de sodiu 14%, lactat de sodiu 18,7%. Prioritãţi - corectarea şocului în primele 15 minute: SDA > 10-11%; - normalizarea hidratãrii şi corectarea acidozei în primele 3 ore; - cateter endovenos, sondã nazogastricã; - SDA moderatã şi uşoarã - i.v. în caz de vãrsãturi - în primele 4 ore, sau pe cale oralã 500-750 ml/orã; - normalizarea greutãţii corporale şi amendarea SDA în 12-20 ore dupã terminarea rehidratãrii iniţiale. Realimentarea - în funcţie de toleranţa bolnavului. Dieta iniţialã cuprinde supe de zarzavat strecurate, apã mineralã, ceai de mentã (24 ore), apoi supã de zarzavat pasatã, pesmet, biscuiţi simpli, pâine prajitã, fidea, orez fiert, brânzã de vaci, telemea, caş. Sunt evitate: laptele dulce, cartofii, cruditãţile, grãsimile şi dulciurile. Odatã cu normalizarea scaunelor se adaugã iaurt, carne fiartã, legume şi fructe fierte, untdelemn, margarinã, unt, ouã fierte, cu trecerea la dieta completã, normalã, prin tatonarea toleranţei digestive.
- reduce intensitatea şi durata diareei; - reduce riscul difuziunii bacteriene extraintestinale: salmonella, shigella; - limiteazã contagiozitatea scaunelor (v. holeric, salmonelle, shigelle, E. coli, C. difficile); - durata 3-7 zile (14 zile-campylobacter); - fluorochinolone. Profilaxie - esenţialã: igiena hidricã şi alimentarã ca şi: curãţenia mâinilor; depistarea şi tratarea purtãtorilor de germeni; controlul lanţului alimentar; vaccinuri: antiholeric şi antirotavirus cu eficacitate încã moderatã sau incertã. 6.2. FEBRA TIFOIDÃ Febrele tifoide sunt bacteriemii, iniţial cu staţie limfaticã mezentericã şi sunt cauzate de Salmonella typhi (bacilul Eberth) şi S. paratyphi A, B şi C. ETIOLOGIE - gen Salmonella - familia Enterobacteriaceae; - BGN, dotaţi cu flageli (antigen H), peretele bacterian conţine o endotoxinã (antigen O) şi au un antigen capsular "Vi" utilizat pentru vaccinare.
- declarare obligatorie; - rezervor de germeni strict uman; - contaminare - pe cale fecal-oralã de la bolnavi sau purtãtori sãnãtoşi cronici; - transmitere directã - contact cu obiecte infectate, alimente contaminate, sau: - transmitere indirectã - ingestia apei, de scoici, legume crude contaminate; - muãtele sunt un vector al infecţiei.
Dupã absorbţia oralã germenii trec prin mucoasa intestinalã şi disemineazã prin calea limfaticã: chilifere, ganglioni mezenterici şi canalul toracic, în torentul sanguin. Multiplicarea bacterianã produce puţin puroi, iar metastazele supurate sunt rare. Eliberarea endotoxinei prin liza germenilor, joacã rolul esenţial în afectarea visceralã: digestivã, cardiacã şi cerebralã. Rãspunsul imunitar majoritar este mediat celular.
- diaree fugace la 12-48 h dupã masa contaminantã. Perioada de invazie Debut - progresiv (obişnuit): T° create regulat la 40°C într-o sãptãmânã; febrã cu cefalee, insomnie, astenie, anorexie;tulburãri digestive: dureri abdominale, constipaţie (rar diaree); epistaxis; puls disociat - mai puţin rapid decât gradul ascensiunii termice; limba saburalã; garguimente în fosa iliacã dreaptã; splenomegalie (30-50%). Debut - brutal (rar): greţuri, diaree. Perioada de stare: febra în platou 39-40°C; Bolnavul prezintã: somnolenţã, prostraţie, obnubilare (typhos) netã ziua, cu insomnie nocturnã - definesc "starea tificã"; dureri abdominale; diareea clasicã cu aspect de "piureu de mazãre" (variabil) (75%); puls disociat; limba saburalã; la 10% dintre cazuri - apare angina Duguet: mici ulcere superficiale la nivelul pilierilor anteriori ai vãlului palatului; abdomen sensibil, fosa iliacã dreaptã cu garguimente; splenomegalie inconstantã; o eruptie formatã din macule mici rozate, de mãrimea unui bob de linte (pete lenticulare) se observã la baza toracelui şi în partea superioarã a abdomenului (33%). Tablou clinic atipic: febrã moderatã, bine suportatã; o stare tificã marcatã cu cefalee, mimeazã meningita.
• orientative: VSH normalã, puţin acceleratã; leuconeutropenie, (excepţie la copil: hiperleucocitozã); uneori trombopenie; aneozinofilie; > aminotransferazelor - ALT, FA, GGT, LDH. • serologie - R. WIDAL (Widal-Felix): de interpretare dificilã şi tardivã; tehnicã de aglutinare - aglutinine anti-H şi anti-O; pozitivã din a 8-a zi; a. anti-O dispar în 2-3 luni; a. anti-H persistã ani; titrul > 100 pentru a. anti-O - martor de i. recentã; serologie fals pozitivã: salmoneloze non-tifoidice; yersinioze; tifos; paludism; disglobulinemii; • izolarea germenului diagnostic de certitudine: coproculturi (imperativ); hemoculturi (prima sãptãmânã). EVOLUŢIA a) favorabilã - sub tratament se produce defervescenţa în 2-6 zile, cu estompare rapidã a semnelor digestive şi a stãrii tifice; - pot apãrea recãderi (5%) - rezervor de germeni pe litiazã biliarã; b) cu complicaţii cu 2 mecanisme: 1. impregnare toxinicã - responsabilã de majoritatea afectãrilor viscerale: - digestive: hemoragii joase sau perforaţii cu semne de peritonitã francã sau astenicã (hiperleucocitozã); - miocardice: clinic latente, depistate prin ECG sistematice sau patente cu insuficienţã cardiacã sau şoc cardiogen; - cerebrale (rare) - tablou de encefalitã sau comã, cu prognostic rezervat; 2) diseminare bacterianã: colecistite: osteite sau osteo-artrite (drepanocitari homozigoţi); abces splenic. PROGNOSTIC - favorabil; mortalitate la grupe cu risc; vindecare fãrã sechele; portaj persistent - în 95 dintre cazuri dispare în 6 luni. TRATAMENT Principii: • antibioticoterapia oralã, în caz de intoleranţã digestivã: intravenoasã; - la adult: - fluorochinolone (de primã intenţie); pefloxacina 400mg x 2/zi; ofloxacina 200 mg x 2/zi; ciprofloxacina 500 mg x 2/zi; 7 zile (5-10);
• alternative: fenicoli 3 g/zi (A); 25-50 mg/kg/zi (C); amoxicilinã 4-6 g/zi; cotrimoxazol 4-6 cp/zi; 14 zile; • tratament adjuvant: corticoterapie - la semne toxinice majore; hemoragii transfuzii de sânge; perforaţii - intervenţie chirurgicalã cu antibiotice pentru germeni anaerobi.
Hepatita acută virală este o infecţie virală acută a ficatului, în majoritatea cazurilor cu evoluţie medie, uneori severă, care se soldează cu inflamaţie şi necroză. În ultimii 25 ani s-au înscris între agenţii etiologici: virusul hepatitic A (VHA), B (VHB), C (VHC), D (VHD), E (VHE), şi G (VHG), iar din 1991, OMS a definit entităţile nosologice produse de virusurile hepatitice, ca: hepatite acute virale. (Tabel 6.1)
Tabloul clinic este foarte asemănător, iar diagnosticul etiologic se bazează pe teste serologice specifice. Cele 6 virusuri hepatice infectează primar ficatul din care rezultă inflamaţia hepatică şi necroza hepatocelulară, prezentând hepatotropism obligatoriu. Multe alte virusuri infectează ficatul secundar, în contextul altor boli generale, inducând un sindrom "hepatitis-like": virusul febrei galbene (V.F.G.) Epstein - Barr (V.E.B), citomegalic (C.M.V.) herpes simplex (V.H.S) varicelo-zosterian (V.V.Z.) ca şi virusurile rujeolic, rubeolic, coxackie B şi adenovirusurile care au hepatotropism facultativ. Yüklə 3,86 Mb. Dostları ilə paylaş:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||