Diplomová práce

Abstrakt

Práce je explorativní přehledovou studií, srovnávající efektivitu různých psychoterapeutických přístupů a psychologických faktorů u první epizody psychózy (FEP) s důrazem na možnost symptomatického a funkčního zotavení. Teoretická část je kontextuální analýzou psychotických onemocnění, podávající zevrubný přehled posledních zjištění ve výzkumu FEP a zároveň kriticky hodnotící racionále stávajících klinických postupů. V rámci empirické části byla provedena systematická rešerše smíšených studií v souladu s metodologickým postupem „PRISMA“. Zahrnuté studie sledovaly efektivitu psychoterapeutické intervence pro léčbu FEP. Široká strategie vyhledávání vedla k nalezení 2238 odborných studií: zahrnuto bylo 33 studií (publikovaných v rozmezí let 2000-2016), vyhovujících inkluzívním kritériím. Použitými intervencemi byly: kognitivně-behaviorální intervence (13), skupinové intervence na bázi rodinné terapie a komunitní psychiatrie (8), psychodynamická psychoterapie (5), kombinace rozmanitých intervencí v rámci integrovaných modelů péče (6) a jiný typ intervence (1). Průměrný věk respondentů byl 24.3 let, muži tvořili 61%. Efektivita byla posuzována v rámci Třídimenzionálního modelu měření výsledků léčby dle Rosenblatta a Attkissona. Zařazené studie nejčastěji zjistily efektivitu uplatněné intervence v rámci klinického statusu (57%), funkčního statusu (25%), míře životní spokojenosti a naplnění (15%) a nejméně v míře bezpečnosti a sociálního zabezpečení (3%). Na základě klinické rozvahy byly identifikovány jednotlivé faktory nejefektivnějších intervencí, které vedly k sestavení předpokladů zotavení, podmiňujících optimální přístup u FEP. Výsledky rešerše jednoznačně prokazují nezbytnost zařazení psychoterapeutických postupů v léčbě FEP.

Klíčová slova: psychóza, první epizoda psychózy, časná psychóza, první epizoda schizofrenie, první ataka psychózy, psychotické poruchy, poruchy psychotického spektra, časná intervence, efektivita, destigmatizace, stigma, komunitní péče, schizofrenie, psychospirituální krize, hranice patologie a normality, reforma psychiatrické péče, psychoterapie, zotavení, systematická rešerše, praxe založená na důkazech, léčba

Abstract

Thesis is an exploratory review comparing effectiveness of various psychotherapeutic approaches and psychological factors to first-episode psychosis (FEP) with emphasis on symptomatic and functional recovery. Theoretical part is a contextual analysis of psychotic disorders, presenting exhaustive overview of state-of-art findings in FEP research and critically assessing rationale of existing clinical procedures. Within the empirical part, systematic mixed-methods review was conducted, following methodological approach of the PRISMA statement. Studies researching effectiveness of psychotherapeutic intervention were included. A broad search strategy led to identification of 2238 research studies: 33 studies (published from 2000-2016) meeting inclusion criteria were examined in detail. Applied interventions were: cognitive-behavioral therapy (13), group interventions on the basis of family and community psychiatry (8), psychodynamic psychotherapy (5), combination of various interventions within integrated models of care (6) and another type of intervention (1). Mean age of respondents was 24.3 years, males comprised 61%. Effectiveness was assessed within the Three-dimensional model of outcome measurement by Rosenblatt and Attkisson. Included studies most frequently described effectiveness of applied intervention in terms of clinical status (57%), functional status (25%), measures of life satisfaction and fulfillment (15%) and least at measures of safety and welfare (3%). Based on clinical consideration, particular factors of most effective interventions were identified. These factors were organized into table of recovery preconditions, which constitute optimal approach to FEP. The results of this thesis emphasize indispensability of psychotherapeutic approaches in FEP treatment.

Key words: first-episode psychosis, FEP, first episode psychosis, early psychosis, first onset psychosis, first-episode schizophrenia, acute psychosis, ultra high risk for psychosis, prodrom psychosis,

psychotic disorders, early intervention, effectiveness, effectivity, efficacy, destigmatization, stigma, community care, schizophrenia, psychospiritual crisis, pathology and normality, reform of psychiatric care, psychotherapy, recovery, review, evidence-based practice, treatment, care

‘

ÚVOD

„Společnost dává najevo svou civilizovanost tím, že se dokáže postarat o své nejzranitelnější, tedy i psychicky nemocné."

(Lajkep, 2014)

Prevalence všech psychotických onemocnění ve společnosti je 3,5% (Perala et al., 2007), globální celoživotní prevalence schizofrenie jakožto nejzávažnějšího onemocnění spektra psychotických poruch se pohybuje okolo 0.3-0.7% (American Psychiatric Association, 2013). Schizofrenie zaujímá mezi 25 chorobami ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , které globálně způsobují ztrátu pracovní schopnosti, celkově jedenácté místo a v rámci psychických poruch místo třetí (po depresivních a úzkostných poruchách) (Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators, 2015).

Podle Světové zdravotnické organizace představují duševní onemocnění pro evropský region druhou největší zdravotně sociální zátěž (po stárnutí populace a potřebě dlouhodobé péče na prvním místě) a od roku 2000 začínají mít charakter epidemie (Zvoníková, 2008). V České republice představují duševní onemocnění druhou nejčastější (a nejrychleji rostoucí) příčinu nově přiznaných invalidních důchodů (během let 2001-2011), z důvodu duševního onemocnění se jich v současnosti vydává přibližně pětina (Janoušková, Winkler a Kážmér, 2014). Nejčastějším psychickým onemocněním, vedoucím k udělování invalidity III. stupně (nejvyšší možné), je v ČR právě schizofrenie, kterou trpí cca 100 000 lidí, tedy okolo 1% populace. Ročně se udělí přibližně 8000 invalidních důchodů pro schizofrenní onemocnění, z nichž 6000 je přiznán invalidní důchod III. stupně (Přikryl a Khollová, 2012). Raboch a Wenigová odhadli, že v roce 2003 se dohromady ze státního rozpočtu v souvislosti s diagnózami duševních onemocnění utratilo 28,194 mld. korun na invalidních důchodech a zdravotním a nemocenském pojištění. Jedná se o 0,87% HDP, což představuje nemalou zátěž státního rozpočtu. Řešení invalidity v důsledku duševních onemocnění by se podle Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD, 2014) mělo stát cílem politických změn.
Nárůst plně invalidních důchodů nemusí nutně odpovídat vyšší incidenci (novým případům) či prevalenci duševního onemocnění ve společnosti (Pies, 2012). Příčiny mohou být sociálního charakteru (např. změna legislativy, nárůst nezaměstnanosti, změna charakteru práce – nejistota, stres etc.), kdy tzv. „útěk do nemoci“ může být řešením palčivé sociální situace (Bruthansová a Jeřábková, 2010; Janoušková, Winkler a Kážmér, 2014). Přiznání invalidního důchodu s sebou nese značné změny v životě jedince i jeho rodiny: zpravidla dochází k poklesu příjmů, změně životního stylu spojeného s absencí práce, která může vést v extrémním případě až ke ztrátě zájmu o dění okolo a sociálnímu vyloučení (Bruthansová a Jeřábková, 2010). Kromě rizika invalidizace může duševní onemocnění provázet zhoršení kvality života, snížení motivace ke zdravému životnímu stylu a celkové zvýšení nemocnosti, vyšší náchylnost ke zneužívání návykových látek, omezení soběstačnosti a životních šancí, a zvýšení rizika předčasného úmrtí (tzn. před 65. rokem věku)(Komárek a Provazník, 2011). V neposlední řadě jsou duševně nemocní vystaveni stigmatizaci a diskriminaci nejen ze strany veřejnosti, ale často i státní správy, politických činitelů a dokonce stávajícího i budoucího ošetřujícího personálu (Winkler et al., 2015; Winkler et al., 2016).
V České republice je schizofrenie diagnostikována přibližně u 50% příjmů do psychiatrických zařízení za rok (Češková, 2012). Naprostá většina pacientů se schizofrenií je při první epizodě psychózy nebo při pozdějších relapsech onemocnění hospitalizována (Libiger, 2015b) ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} . Ačkoliv dle Přikryla a Khollové (2012) nejsou v České republice výsledky terapeutického procesu u schizofrenie známé, převládá u nás v léčbě psychotických onemocnění jednostranný důraz na farmakologickou léčbu (Höschl, Libiger a Švestka, 2004). To je důsledkem dominujícího medicínského diskurzu ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , který upřednostňuje bio-genetický model vzniku psychotických onemocnění (Read a Dillon, 2013). Z toho mj. vyplývá i přesvědčení o nemožnosti primárních preventivních opatření ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} (Read a Dillon, 2013), chronicitě a progredující tendenci psychotických onemocnění (Geekie a Read, 2009; Menezes, Arenovich a Zipursky, 2006) či všeobecné doporučení, aby léčba psychofarmaky trvala u schizofrenie po celý život (Moncrieff, 2009). Mnoho odborníků však s tímto přístupem nesouhlasí a zpochybňují jej, představují alternativní modely etiologie i léčby a navrhují změnu přístupu k lidem, kteří onemocní psychotickým onemocněním (Alanen, 2009).
Jak upozorňuje Jan Olav Johannessen (in Jackson a McGorry, 2009, s. xvii-xviii), ředitel Mezinárodní společnosti pro psychologické a sociální přístupy k psychóze ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , do nedávné doby se výzkum pacientů trpících psychózou (včetně schizofrenie) zaměřoval na heterogenní vzorky: studie informovaly o směsicích mladých a starých lidí, čerstvých a chronických případech, mužích a ženách, lidech s velmi odlišnými symptomy (vč. různých typů halucinací a bludů), krátkém a dlouhém trvání onemocnění a období neléčené psychózy ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , čímž byly zkresleny výsledky a závěry o povaze onemocnění. Všechny tyto skupiny byly sloučeny a studovány dohromady, jako by vyžadovaly stejný způsob léčby a měly obdobnou prognózu. Ve vyspělých státech však již dochází k proměně tohoto přístupu: v posledních letech se vzedmula silná vlna akademicko-klinického zájmu ve výzkumu možností časné intervence u pacientů s první epizodou psychózy (Edwards a McGorry, 2002; Malla a Norman, 2002). Existují přesvědčivé náznaky, že časná intervence vede u těchto pacientů k lepší prognóze, což se projevuje např. v menším počtu negativních symptomů či pokusů o sebevraždu, a také zamezuje progresi onemocnění do závažnějšího stádia. Léčba je úspěšnější a je zapotřebí nižších dávek antipsychotických léků (Jackson a McGorry, 2009). Optimalizace postupu u první epizody psychózy je klíčová nejen pro maximalizaci možnosti plného zotavení, ale také minimalizaci potenciálních relapsů a morbidity (McGorry a Jackson, 2004). Pro tento přístup je však zapotřebí mít specializovaná zařízení (Jackson a McGorry, 2009). V České republice se taková zařízení dosud nevyskytují ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , na čemž tratí nejen pacienti, ale potažmo i celá společnost.
Celosvětově v současnosti neexistuje shoda ani v systematizaci psychotických onemocnění, ani na optimálním klinickém postupu, což je mj. způsobeno jejich nejasnou etiologií (Cooke, 2014; Jackson a McGorry, 2009). V současnosti se ve světě (a částečně i u nás) využívají v léčbě rozmanité přístupy, kombinující v různé míře farmakoterapii, psychosociální rehabilitaci a psychoterapii. Dominantní pozici mají v současnosti biologicko-farmakologické přístupy, což má negativní dopad na rozvoj dalších možností léčby, zejména pak psychoterapeutických metod (Alanen, 2009). Poznatky v této oblasti jsou tak zatím limitované. Dosud také nebyla provedena systematická rešerše efektivity terapeutických přístupů (za použití psychoterapie) u první epizody psychotického onemocnění. Málo pozornosti bylo věnováno také psychologickým a sociálním aspektům, doprovázejících vznik a průběh psychózy (Cooke, 2014). Navzdory rostoucím znalostem o příčinách, následcích a možné léčbě zůstávají psychotické poruchy, obzvlášť schizofrenie, v psychologii i psychiatrii nadále enigmou a jednou z možných bran k pochopení tajů mysli (Bollas, 2015; Castle a Buckley, 2015). Psychiatr Thomas Szasz schizofrenii nazval „posvátným symbolem psychiatrie“ (Castle a Buckley, 2015), dějiny psychiatrie nejsou tak úzce spojeny s žádnou jinou nemocí (Rahn a Mahnkopf, 2000). Fascinovala Junga, Freuda i R. D. Lainga. Téma psychóz se svou povahou prolíná s mým zájmem o fenomén vědomí a kvantovou fyziku a je pro mne jedním z nejvíce fascinujících konceptů, které je možné empiricky studovat.
Jak uvádí Janoušková, Winkler a Kážmér (2014), lze i nadále očekávat, že celospolečenská i ekonomická zátěž v důsledku duševních nemocí bude narůstat. Tuto zátěž je však možné snižovat prostřednictvím vhodných regulačních opatření, mj. také revizí a případnou inovací stávajících léčebných postupů. Výsledky této práce by mohly přispět k zefektivnění preferovaných klinických přístupů k současné léčbě psychotických onemocnění, jež jsou aktuálně v ČR revidovány v rámci probíhající reformy psychiatrické péče (Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2013). Z těchto změn mohou profitovat samozřejmě ti, kteří péči potřebují, ale i celá společnost, ať již v oblasti bezpečnosti a prevence, nebo díky snížení ekonomických ztrát.
Zajímá mě možnost systémové změny, a proto jsem se rozhodla pro práci přehledového typu, která má za cíl zintegrovat nejdůležitější poznatky z vytyčené oblasti. Tato práce má za cíl kriticky zhodnotit platnost stávajícího dominantního biologického modelu vzniku psychotických onemocnění (se schizofrenií jako „jádrovým“ typem psychózy), představit hlavní psychoterapeutické přístupy používané k jejich léčbě ve světě (popř. u nás), zhodnotit odůvodněnost jejich používání a srovnat efektivitu jednotlivých přístupů ve vztahu k možnosti zotavení.
Teoretickou část tvoří tradiční narativní přehledová práce, která je kontextuální analýzou psychotických onemocnění. Téma psychóz a schizofrenie je natolik široké a všeprostupující, že jsem nucena pro jeho (byť stručné) představení zvolit multioborový přístup. Jde o téma na pomezí psychologie (klinické, integrální, zdraví a nemoci, transpersonální), medicíny (klasické i holistické), sociologie (př. sociální psychiatrie), filozofie (zejm. věda o vědomí) a kulturní antropologie.
Pro celistvý pohled na problematiku léčby psychotických poruch je třeba znát kulturně-historické okolnosti vzniku péče o psychicky nemocné, příčiny vzniku onemocnění a možnosti prevence, preferované léčebné postupy, aktuální situaci v poskytování psychiatrické péče a její rámcovou legislativu a také zahraniční modely péče, které se osvědčily v praxi.
Teoretická část podává zevrubný přehled posledních zjištění ve výzkumu první epizody psychózy, shrnuje všechny zásadní oblastí (včetně některých okrajových), které mohou mít na efektivitu léčby psychotických poruch potenciálně vliv a předsavuje širší kontext nahlížení na onemocnění psychotického okruhu. Zároveň také kriticky hodnotí racionále stávajících klinických postupů.

V empirické, metodologické části, kterou tvoří systematická rešerše smíšených studií, se budu řídit metodologickým postupem „PRISMA“ (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), což je všeobecně uznávaná sestava doporučení z roku 2009 pro psaní na důkazech založených (evidence-based) systematických rešerší a meta-analýz ve zdravotnictví (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman a The PRISMA Group, 2009). Výsledkem metodologické části bude podrobný popis efektivity použitých psychoterapeutických a psychologických intervencí, na jehož základě bude stanoven optimální přístup u první epizody psychózy. Součástí metodologické části jsou Appendix 1, popisující zahrnuté studie; Appendix 2, popisující vyřazené studie; a Appendix 3, popisující strategii vyhledávání odborných článků v databázích.