Disfuncţia multipla de organe in sepsis-ul chirurgical sever
PARTICULARITĂŢI DE DIAGNOSTIC A TROMBOEMBOLIEI PULMONARE REPETATE
Yüklə 239,02 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Summary The peculiarities of recurrent pulmonary thromboembolism diagnosis
- PARTICULARITATI ALE anesteziei subarahnoidiene ÎN INTERVENŢIILE CHIRURGICALE ENDOUROLOGICE LA PACIENTUL VÂRSTNIC
- P eculiarities of spinal anaesthesia in endoscopic urologic surgery in elderly patients
- SINDROMUL EMBOLIEI LIPIDICE. REVISTA LITERATURII. Lucia Brunchi, Serghei Şandru, Alexandru Clim, Ruslan Baltaga, Oleg Arnaut
| PARTICULARITĂŢI DE DIAGNOSTIC A TROMBOEMBOLIEI PULMONARE REPETATE
Victor Cojocaru, Olga Cuşnir, Natalia Stoica, Elena Moraru, Dorina Cojocaru, Maia Brodescu Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie nr.2 a USMF „N. Testemiţanu” Spitalul Clinic Republican
The objective was to present a case with recurrent thromboemboli with profound acute thrombosis in younger patient and to discuss the particularity of diagnosis. Rezumat Prezentarea cazului clinic cu tromboembolii repetate pe fondal de tromboză acută profundă la pacient tânar şi discutarea particularităţilor de diagnostic. Actualitate Tromboembolismul venos este o problemă medicală importantă şi intens discutată; patologia este foarte frecventă şi nediagnosticată şi are risc de comorbidităţi severe, inclusiv şi deces. Problema este comună pentru perioada de spitalizare, în special la pacienţii cu afecţiuni chirurgicale, în condiţiile persistenţei riscului de tromboembolism venos. Tromboembolismul venos, manifestat ca trromboza venoasă profundă sau tromboembolia arterei pulmonare, reprezintă cea mai frecventă cauză de prevenire a decesului la pacienţii spitalizaţi. Astfel, fără profilaxie incidenţa trombozei venoase profunde survenite în spital, confirmate prin metode obiective, este de aproximativ 10-40% la pacienţii cu afecţiuni medicale sau supuşi unor intervenţii chirurgicale şi de 40-60% după intervenţiile chirurgicale ortopedice majore. Un sfert până la o treime din trombii venoşi afectează venele profunde proximale, iar trombii cu această localizare produc mai frecvent simptome de tromboembolie pulmonară.
Pacientul M în vârstă de 31 ani, 97 kg a fost internat în clinica ATI a SCR cu diagnosticul de sepsis cu focar neclar, posibil abdominal sau pulmonar. Din anamnestic cu 3 săptămâni anterior pacientul a fost supus intervenţiei chirurgicale pentru apendecită gangrenoasă, complicată cu peritonită locală, cu drenarea cavităţii abdominale. La internare pacientul prezenta tegumente pal-teroase, transpiraţii reci, tahicardie FCC-165/min, TA- 138/78 mmHg, SaO2- 98%, paO2- 95 mmHg, dispnee, tahipnee 24 respiraţii/min., abdomen indolor, moale cu peristaltism prezent. Hemoleucograma cu leucocitoză 15300 cu deviere spre stânga a formulei leucocitare (15 nesegmentate), VSH 30mm/h. Coagulograma cu hiperprotrombinemie 103%, APTT- 23, CFMS- 7,8g/l, fibrinogen – 5,2g/l. Gazele sangvine fără deviere. Datele biochimice de laborator fără particularităţi. Radiografie toracică - infiltraţie pulmonară bazală, mai pronunţată pe dreapta. Scintigrafia pulmonară demonstrează reduceri de microcirculaţieîn teritoriile apicale şi bazale a ambilor pulmoni – anterior a pulmonului drept, anterior şi posterior a pulmonului stâng. Imaginea posterioară semnifică reduceri severe de microcirculaţie în teritoriul apical şi medial, cu defect de microcirculaţie în teritoriul bazal al pulmonului drept. La CT spiralat a cutiei toracice s-a depistat câmpul pulmonar pe stânga transparent, pe dreapta în lobul inferior paracostal posterior se evidenţiază infiltrat dens de dimensiuni 81x22 mm, cu scăderea pneumatizării lobului inferior. Pe toată perioada internării pacientul a primit tratament infuzional cu cristaloide, coloide (Refortan 6%, Reopoliglucin), Sol. Pentoxifilin, antibioticoterapie iniţial cu spectru larg, ulterior conform antibiogramei. Tratamentul opacităţilor pulmonare din start a fost iniţiat cu heparină nefracţionată, în doză de 1000U/h în infuzie continuă, cu monitorizarea strictă la 6-12 ore a numărului de trombocite şi a APTT. În evoluţia ulterioară starea pacientului cu ameliorare relativă, când la a 10 zi la pacient pe un fondal practic sănătos, fără febră, dureri sau alte prodroame apare o sensaţie de constricţie toracică la nivelul hemitoracelui drept cu dispnee 26/min, FC-156/min, TA-132/67mmHg, SpO2-96% la un FiO2 de 21%, iar gazele sangvine fără o oarecare deviere – PaO2-97mmHg, PaCO2-37mmHg. La radiografia cutiei toracice acelaş tablou – infiltraţie bazală pe dreapta. Tratamentul a constat din oxigenoterapie, analgetice, spasmolitice, antiaritmice şi heparinoterapie cu heparine cu moleculă mică. Pacientul se externează la domiciliu în stare satisfăcătoare, cu recomandari de a continua tratamentul cu antibiotice (Claricid), antimicotice, vitaminoterapie şi control în dinamică peste o lună. Peste 3 săptămâni de la externare pacientul prezintă clinică de tromboză venoasă acută a venelor profunde a gambei drepte. Este consultat de angiochirurg care prescrie tratament cu heparină nefracţionată 5000UI de 4 ori/zi, analgetice, spasmolitice, Sol. Pentoxifilin, Tab. Cardiomagnil 75mg/zi şi compresie elastică la mers. Însă starea pacientului este cu evoluţie negativă prin persistenţa durerii la nivelul gambei drepte, limitarea mişcării şi creşterea dispneii la efort minim, durere la nivelul hemitoracelul drept, fatigabilitate. Pacientul este internat din nou în secţia de TI pentru tratamentul trombozei venoase profunde, complicat cu TEAP ramuri mici plamân drept. Hemograma, testele biochimice în limitele normei. Timp de coagulare Lee-White – 3 min, protrombina - 108%, APTT – 18 sec., CFMS – 12g/l, fibrinogenul – 3,3g/l, metabolismul gazos – SpO2-93%, paCO2 - 40mmHg, PaO2-69mmHg. Radiografie pulmonară – plămâni transparenţi. Atelectazii discoidale bilaterale. Infiltraţii neomogene bazale bilaterale. Tratamentul iniţiat a constat din administrarea continuă a heparinei nefracţionate în doze de 1000-1500UI/h, cu monitorizarea numărului de trombocite şi a APTT., timp de 5 zile, ulterior 10 zile a fost administrat sol. Fraxiparin 3500U antiXa. Diagnosticul de tromboza acută profundă a fost stabilit la ultrasonografie duplex color a vaselor membrului inferior drept şi vena cavă, care a demonstrat prezenţa trombilor ficşi şi a unui tromb cu vârf flotant ~ 0,7 cm în vena poplitee dreaptă. Având în vedere riscul extrem de mare de trombembolizare repetată, cu ruperea unui tromb pacientului i s-a aplicat cava filtru temporar pentru 5-7 zile cu repunere ulterioară de cava filtru permanent. Discuţii Tromboembolia este problema majoră cu care se ocupă foarte multe ramuri a medicinei, în special chirurgia, pentru că flebotromboza este una din complicaţiile vasculare foarte frecvente la bolnavul chirurgical şi în momentul inversiunii – al intrării în faza de anabolism cu creşterea heparinoizilor naturali – se produce mobilizarea cheagurilor formate în periferie. Aceste cheaguri se mobilizează şi în funcţie de dimensiunile lor; ajunse în plămân, obstruează zone, mai mici sau mai mari ale arborelui pulmonar. Când cheagurile sunt foarte mici embolizează periferia pulmonară şi dau o simptomatologie foarte săracă sau chiar absentă, alteori această simptomatologie poate să fie supraacută şi să producă fibrilaţia ventriculară cu deces. Între aceste două extreme există toate variantele posibile în funcţie de dimensiunea trombului şi de localizarea lui în patul vascular pulmonar. TEAP se suprapune în cea mai mare parte peste cea a trombozei venoase, iar tromboza venoasă aproape întotdeauna are ca şi complicaţie trombembolia pulmonară. În aproape 90% din cazuri sursa trombemboliei pulmonare se află într-o tromboză venoasă profundă, de la nivelul membrelor inferioare. Cu cît sursa trombembolismului este mai aproape cu atît creşte riscul ca trombembolia să fie mai mare. Dislocarea trombilor venoşi şi trombembolizarea pulmonară de multe ori se produce imprevizibil: după o contracţie musculară bruscă, în cazul creşterii bruşte a presiunii venoase (strănut, tuse, defecaţie), la mers, etc. Un rol important în detaşarea trombului îl are şi vechimea lui, precum şi sediul trombozei venoase. În general trombembolizarea se produce în primele 3-7 zile de la producerea trombozei venoase, cînd încă trombusul nu este bine fixat de peretele venos şi nu a început endotelizarea. Diagnosticul de trombembolie pulmonară este mai dificil decât tratamentul sau profilaxia. Pentru pacienţii cu trombembolie pulmonară, perioada cea mai periculoasă este acea care precede stabilirea diagnosticului corect. Diagnosticul actual al trombemboliei pulmonare arată o strategie care integrează manifestările clinice cu o varietate de metode de diagnostic. Suspiciunea clinică este de cea mai mare importanţă în ghidarea testelor diagnostice. La pacienţii fără boală cardiovasculară anterioară, dispneea pare să fie cel mai frecvent simptom şi tahipneea cel mai frecvent semn de trombembolie pulmonară. În general, dispneea, sincopa sau cianoza prevestesc o trombembolie pulmonară majoră care ameninţă viaţa. Totuşi, durerea pleurală semnifică adesea că trombembolia pulmonară este mică şi localizată în sistemul arterial pulmonar distal, aproape de pleură. Trombembolia pulmonară ar trebui suspectată la pacienţii hipotensivi când: 1)există dovada trombozei venoase sau există factori predispozanţi penru tromboza venoasă; 2) există dovadă clinică a cordului pulmonar acut (insuficienţă venriculară dreaptă acută) cum ar fi venele jugulare destinse, galop S3 al ventriculului drept, pulsaţia VD, tahicardie sau tahipnee, în special dacă; 3) există dovada electrocardiografică a cordului pulmonar acut manifestată prin aspectul nou S1-Q3-T3, boc de ramură dreaptă incomplet, recent, sau ischemie ventriculară dreaptă. Diagnosticul diferenţial al trombemboliei pulmonare acoperă un specru larg de la boli care ameninţă viaţa, cum ar fi infarctul miocardic acut la stări de anxietate inofensive. Anumiţi pacienţi au concomitent trombembolie pulmonară şi alte boli. Astfel, dacă pneumonia sau insuficienţa cardiacă nu răspund la tratament adecvat, ar trebui considerată posibilitatea coexistenţei trombemboliei pulmonare. Diagnosticul este dificil de stabilit deoarece se manifestă cu o simptomatologie nespecifică care poate sugera alte afecţiuni pulmonare sau cardiace, mai ales la bolnavii cu evoluţie critică care au diferite grade de insuficienţă cardiacă sau respiratorie preexistentă. Nespecificitatea simptomelor TEAP este evidentă şi prin faptul că o serie de afecţiuni cardio - pulmonare au o simptomatologie asemănătoare. Distincţia dintre trombembolia pulmonară şi hipertensiunea pulmonară primară merită atenţie specială. Deşi în ambele situaţii se justifică obişnuit anticoagularea necesită diferenţierea înte aceste două afecţiuni. Surprinzător, anumiţi pacienţi vor avea o situaţie combinată care este asemănătoare cu hipertensiunea pulmonară primară, dar care include trombi. La aceşti pacienţi se pot dezvolta trombi în artera pulmonară centrală mare. Adesea este imposibil de stabilit dacă aceşti trombi s-au format în situ sau dacă ei au trombembolizat artera pumonară dintr-un alt loc.
Orice dispnee la bolnavii cu 2 sau mai mulţi factori de risc trebuie luată în consideraţie, ca fiind o suspecţie de tromboză pulmonară sau TEAP. Profilaxia adecvată la pacienţii cu risc major de dezvoltare a trombozelor venoase şi/sau tromboemboliei pulmonare scade incidenţa şi frecvenţa apariţiei lor. Sepsisul este un factor major de dezvoltare a TEAP inclusiv şi la bolnavii tineri. Bibliografie
PARTICULARITATI ALE anesteziei subarahnoidiene ÎN INTERVENŢIILE CHIRURGICALE ENDOUROLOGICE LA PACIENTUL VÂRSTNIC Mihail Borş, Victor Cojocaru, Igor Ştefaneţ, Virgil Guţan Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie Nr.2 USMF “N.Testemitanu” Abstract Peculiarities of spinal anaesthesia in endoscopic urologic surgery in elderly patients The study were included 361 old patients (65-88 years old) with anaesthetik risk ASA II-IV for transurethral resection of prostate / of bladder / of urethra (TURP, TURV, TURU). The objective was to see if the doze of 40-60 mg xilocaine isobaric in spinal anaesthesia in the urological endoscopic intervention in elderly patients offers a qualitative anaesthesia, if modifies the haemodynamic comportament, influences the time installation of the sensitive block and postoperative analgesia. It was demonstrated that isobaric xilocaine, administered subarachnoidal 0,5-0,75mg/kg bm to the old patients for urological endoscopic intervention ensures an analgesia of a good quality, a remarkable haemodynamic stability in comparison with the classic dose. Rezumat În studiu au fost incluşi 361 pacieni vârstnici (65-88 ani), cu risc anestezic ASA II-IV pentru rezecţie transuretrală a prostatei / vezicii urinare / uretrei (TUR-P, TUR-V, TUR-U). Scopul a fost de a vedea dacă doza 40-60 mg xilocaină izobară în anestezia subarahnoidiană pentru interventii chirurgicale endourologice la pacientul vîrstnic oferă o analgezie de calitate mulţumitoare, dacă modifică comportamentul hemodinamic, timpul de instalare a blocului senzitiv şi analgezia postoperatorie. S-a demonstrat că xilocaina izobară, administrată subarahnoidean din raportul 0,5-0,75mg/kgc la pacientul vârstnic pentru interventiile urologice endoscopice asigură o analgezie de bună calitate, o stabilitate hemodinamică remarcabilă în comparaţie cu doza clasică. Actualitatea temei Creşterea populaţiei vârstnice este o caracteristică esenţială a epocii contemporane, fiind un fenomen comun tuturor ţărilor avansate. Ţinând cont de acest, fapt şi că proporţia de pacienţi chirurgicali vârstnici este în continuă creştere, medicului anesteziolog îi revine un rol unic şi deosebit, atât la evaluarea preoperatorie, cât şi la managementul intra şi postoperator al acestor pacienţilor.(1) Anestezia subarahnoidiană este considerată de multi autori ca anestezia de elecţie la pacientul virstnic pentru chirurgia urologică atât clasică cât şi endoscopică.(5) Pe de altă parte însă, un efect secundar constant al anesteziei subarahnoidiene este hipotensiunea arterială (hTA), care la vârstnici se manifestă mult mai frecvent, mai intens şi mai dramatic decât la tineri. Incidenţa mare a bolii coronariene la vârstnici creşte riscul ischemiei miocardice consecutive hipotensiunii arteriale.(4) Majoritatea surselor literare recomandă pentru anestezia subarahnoideană la pacienţii virstnici în chirurgia urologică clasică un volum de 3,5-4 ml xilocaina 2% izobară (70-80mg, reieşind din doză medie de 1,0 mg/kgc), administrat la nivelul L3-L4 sau L2-L3.(2;3) Aceasta insă uneori este insotită de dereglări hemodinamice şi efecte toxice marcate. În acelasi timp unii autori afirma, că pentru anestezia subarahnoideană în chirurgia endourologică la pacientului virstnic, un volum de 2-3 ml xilocaina 2% izobară (40-60 mg, reieşind din 0,5-0,75 mg/kgc) administrat la nivelul L3-L4 sau L2-L3, este suficient pentru a realiza un bloc senzitiv şi motor de bună / foarte bună calitate şi adecvat pentru a evita hipotensiunile severe, prelungite, refractare la tratament.(6) Interesul sporit şi tendinţele actuale ale chirurgiei endoscopice urologice la pacientii virstnici ne-a indemnat spre optimizarea metodelor de anestezie la aceasta categorie de bolnavi. Scopul Pornind de la aceste date din literatură, scopul acestui studiu a fost acela de a vedea dacă doza de 2-3 ml (40-60 mg) xilocaină izobară: oferă o analgezie de calitate mulţumitoare; modifică comportamentul hemodinamic; modifică timpul de istalare a blocului senzitiv; modifică analgezia postoperatorie; influenţează frecvenţa apariţiei delirului postoperator al vârstnicului, după anestezia subarahnoidiană în cadrul chirurgiei urologice endoscopice. Material şi metodă Am efectuat un studiu comparativ, prospectiv şi randomizat la 361 pacieni vârstnici (65-88 ani), cu risc anestezic ASA II-IV pentru rezecţie transuretrală a prostatei / vezicii urinare / uretrei (TUR-P, TUR-V, TUR-U). Toţi pacienţii au fost anesteziaţi în condiţi similare, anestezie subarahnoidiană cu ac de tip Quinche, 25G, abord median, la L3-L4 sau L2-L3 în poziţie şezândă. Volumul substanţei anestezice a fost diferit, rezultând două loturi: lotul 1 cu câte 3,5-4 ml/70-80mg (105 pacienţi) şi lotul II - respectiv 2-3ml/40-60mg xilocaină 2% soluţie izobară (256 pacienţi). Operaţiile au durat, în medie, 45 de minute cu variaţii între 30 şi 60 de minute. S-au estimat blocul senzitiv, comportamentul hemodinamic, şi s-a urmărit delirul postoperator al vârstnicului - un sindrom mental acut de etiologie multifactorială, întâlnit în chirurgia geriatrică. Evaluarea analgeziei intraoperatorii (calitatea blocului senzitiv) şi comportamentului hemodinamic intraanestezic s-a efectuat conform criteriilor redate în tabelelor de mai jos. Tabelul 1. Evaluarea analgeziei intraoperatorii şi comportamentului hemodinamic
Tabelul 2. Evaluarea comportamentului hemodinamic intraanestezic
Rezultate şi discuţii Calitatea analgeziei a fost bună şi foarte bună în 91.4-97.66% cazuri, fără diferenţe semnificative la cele două loturi, în acelaşi timp în lotul 2 doar 2.34% din pacienti au necesitat suport vazopresor cu Efedrină în doze pina la 20 mg, fată de 8,6% în lotul 1 (p>0,05), tabelul 2. Tabelul 3. Rezultatele evaluării analgeziei intraoperatorii şi comportamentului hemodinamic
Se remarcă o diferenţă mare a comportamentului hemodinamic dintre cele două loturi. Dozele de xilocaină recomandate în literatură de 1,0 mg/kg/corp, (3,5-4 ml xilocaină izobară 2%), sunt doze prea mari pentru toleranţa cardiovasculară a pacientului vârstnic, ele fiind uneori chiar periculoase, fapt confirmat prin comportament hemodinamic nesatisfacator intraanestezic în 13.33% cazuri la pacienţii din lotul 1. Scăderea dozelor anestezice are un efect benefic asupra comportamentului hemodinamic, dar calitatea şi durata blocului senzitiv pot diminua dacă reducerea dozelor se face sub o anumită limită. În acest context putem remarca ca doza de xilocaină izobară 2% administrată din raport de 0,5- 0,75 mg/kg/corp nu deminuază calitatea blocului senzitiv, comparativ cu dozele clasice. Astfel conform rezultatelor studiului ambele doze au realizat un bloc senzitiv eficient şi adecvat intervenţiilor urologice endoscopice de durată medie şi durată scurtă. Comportamentul hemodinamic a fost însă semnificativ mai bun în cazul celui de-al doilea lot (2-3ml xilocaină 2%), amploarea simpaticolizei şi respectiv a hipotensiunii arteriale, bradicardiei şi altor efecte nedorite fiind semnificativ mult mai diminuată, doar 2.34% cazuri (p>0,05). În acelasi timp delirul postoperator al vârstnicului nu s-a manifestat la nici unul din pacienţii luaţi în studiu. Concluzie Doza de 2-3ml (40-60mg) xilocaină izobară 2%, administrată din raportul 0,5-0,75 mg/kg/corp subarahnoidean la nivelul L3-L4 sau L2-L3 la pacientul vârstnic pentru interventiile urologice endoscopice asigură o analgezie de bună şi foarte bună calitate, o stabilitate hemodinamică remarcabilă în comparaţie cu doza clasică şi absenţa delirului postoperator. Bibliografie
SINDROMUL EMBOLIEI LIPIDICE. REVISTA LITERATURII. Lucia Brunchi, Serghei Şandru, Alexandru Clim, Ruslan Baltaga, Oleg Arnaut Сatedra Fiziologia omului şi Biofizică Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie № 1 „Valeriu Ghereg”
Fat embolism syndrome (SEL) and fat embolism (FE) are controversial diseases. Despite the progress in medicine, mortality for these patients remains high. In this regard, the problem needs to be investigated. In the article we reviewed the main aspects of the manifestetion, treatment, prevention, diagnosis and incidence of SEL. Yüklə 239,02 Kb. Dostları ilə paylaş:
|