Estrategias para la La aceptación responsable de las emociones ne-
validación gativas.
emocional como La empatia,
contrapunto a los
contextos
invalidantes
-
Mostrar interés y reconocimiento por los objetivos, necesidades e in-
tereses e historia personal.
-
Reconocer los sentimientos y las disfunciones como respuestas a situa-
ciones y acontecimientos específicos.
No como condiciones crónicas o entidades estructurales e inmutables.
Frente a «es Vd. una persona...», «en una situación así...» o «con todo
lo que le ha ocurrido...»
-
Evitar el etiquetado psicopatológico.
-
Identificar y mostrar las competencias y puntos fuertes.
-
Informar alentando la esperanza.
-
Considerar los problemas como oportunidades para el afrontamiento y
para el desarrollo.
«Los problemas son señales para actuar.., para dedicar tiempo a pensar
qué podemos hacer para solucionarlo..».
«Quizás hasta ahora no había dado Vd. tanta importancia..., no había
descubierto..., a partir de ahora...».
10. Desvelar competencias en las disfunciones y problemas.
No la interpretación de que las disfunciones son el efecto fatal e in-
evitable de la psicopatología.
11. Mostrar tolerancia con los errores cometidos.
El error no es una catástrofe, puede ser una oportunidad.
«Nadie es perfecto...».
-
Alentar el afrontamiento de las circunstancias adversas.
-
Alentar el afrontamiento de los cambios necesarios.
-
Promover experiencias y oportunidades de logro y de dominio de la
situación a través de la acción personal.
Que contrarresten el miedo y las conductas de evitación. El miedo no
se disipa mágicamente.
EL «EMPOWERMENT» COMO ESTRATEGIA... 303
Creación de oportunidades y apoyos para hacer posibles experiencias
acción-resultados potenciadores.
Identificarlas en la historia personal.
-
Promover evaluaciones de autoeficacia y de control sobre los resulta-
dos que contrarresten la indefensión y la desesperanza.
-
Diseñar las demandas y tareas de tal modo que se evite la experiencia
de fracasos repetidos.
-
Señalar los logros y mostrar reconocimiento por ellos.
-
Orientar las propuestas de cambio hacia el presente y el futuro.
-
Proporcionar experiencias vicarias. El «tercer imaginario».
-
Comunicar «Me gustaría conocer su opinión».
-
Dejar canales abiertos a las objecciones y a la demanda de más infor-
mación.
-
Reconocer que no somos el único apoyo.
Identificar y movilizar redes informales de apoyo.
Favorecer el uso de los apoyos y redes de apoyo disponibles.
Apoyar a quienes proporcionan ayuda en redes formales e informales
de apoyo.
Promover y apoyar redes formales de apoyo.
Establecer redes y relaciones de coordinación multiprofesional e inter-
sectorial.
23. Modelar cómo hablar de los problemas y experiencias: el papel del
lenguaje.
La fábula del león. Implicaciones.
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LA REHABILITACIÓN DE LAS PERSONAS
CON DISCAPACIDAD. REALIDADES Y
NECESIDADES
Manuel Bea Muñoz
Médico Rehabilitador. Hospital de Arriondas, Asturias
La rehabilitación es una especialidad médica reconocida oficialmente en
España desde 1969 y actualmente su nombre completo es «Rehabilitación y
Medicina Física». La rehabilitación es la especialidad médica que atiende a
las personas con enfermedades invalidantes. Entre el 13 y el 14% de la
población de los países occidentales padece algún tipo de proceso invalidan-
te a lo largo de su vida, lo que destaca la importancia de esta especialidad.
Pero además, las necesidades de este tipo de atención médica se espera que
aumenten en los próximos años como consecuencia del envejecimiento de
la población, lo cual la hace más susceptible a sufrir enfermedades invali-
dantes. Por otra parte, la rehabilitación está aportando cada vez más estudios
científicos que confirman su utilidad en mejorar y favorecer la recuperación
de las personas con enfermedades invalidantes. En este capítulo vamos a
centrarnos en tres aspectos esenciales para conocer la rehabilitación y sus
posibilidades: Las características propias de la rehabilitación, mostrar algu-
nos de los últimos avances científicos y señalar algunos temas pendientes de
resolver.
CARACTERÍSTICAS PROPIAS DE LA REHABILITACIÓN
Conviene destacar en este apartado los elementos que distinguen a la
rehabilitación de otras especialidades médicas, aunque por supuesto no son
exclusivos. La rehabilitación se caracteriza por un enfoque biopsicosocial,
una valoración global del paciente, por un trabajo en equipo y por tener un
proceso de actuación propio, el proceso de rehabilitación.
1. Enfoque Biopsicosocial: En el modelo biomédico tradicional la ac-
tividad del médico se centra en averiguar el diagnóstico y tratar la causa de
la enfermedad para sanar a la persona. Sin embargo, cada vez son más las
enfermedades que se diagnostican pero pese al tratamiento no sanan a la
persona, la dejan con secuelas invalidantes. Es en estas enfermedades donde
306 MANUEL BEA MUÑOZ
tiene aplicación el modelo biopsicosocial, donde el médico no sólo busca la
causa de la enfermedad, sino también las consecuencias de la misma e
intenta tratar la causa y todas las consecuencias, tanto biológicas como
sociales.
-
Valoración Global: La rehabilitación ha adoptado como propio el
esquema de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre las con-
secuencias de la enfermedad, separando lo que se considera deficiencia
(repercusión orgánica de la enfermedad), discapacidad (repercusión de la
enfermedad sobre las actividades cotidianas de la persona) y minusvalía
(repercusión sobre el rol social de la persona). En la última revisión del
esquema la OMS ha cambiado la denominación de discapacidad por «ac-
tividad» y minusvalía por «participación». Esto ha llevado a la rehabili-
tación a dotarse de herramientas propias de medición y valoración. ¿Cómo
se puede saber si una persona discapacitada mejora o no con un tratamien-
to o ha empeorado tras una recaída? Únicamente midiendo su deficiencia
(neurológica, articular, mental, etc.), su discapacidad y su minusvalía. Son
bien conocidas y ampliamente utilizadas como medidas de la deficiencia
la valoración manual de la fuerza, la escala ASIA de lesionados medulares
y el test Minimental de valoración mental rápida, así como instrumentos
más complejos como los dinamómetros para medir las fuerza o platafor-
mas o plantillas para valorar la marcha. Las medidas de discapacidad son
escalas también muy difundidas y bien conocidas; destacan las escalas
PULSES, Barthel, índice de Katz o el Functional Independence Measure
(FIM). Las escalas de minusvalía son las menos utilizadas aunque desta-
can la escala de Rankin, el perfil de Salud de Nottingham o el Life
Satisfaction Index. No conviene confundir estas escalas de minusvalía de
utilidad clínica con las utilizadas para determinar la situación «legal» de
minusválido en España.
-
Trabajo en equipo: El equipo de rehabilitación es un grupo de
profesionales sanitarios de distintas disciplinas que comparten valores y
objetivos. Su existencia es un principio básico, ya que se necesita de su
acción conjunta para resolver los complejos problemas de las enfermedades
incapacitantes. De hecho ya en 1976 Halstead comprobó que la atención en
equipo es más efectiva en pacientes con enfermedades crónicas. Los miem-
bros habituales de un equipo completo de rehabilitación son el médico re-
habilitador, el personal de enfermería, los fisioterapeutas, los terapeutas
ocupacionales, los logopedas, técnicos ortopédicos, el trabajador social y
otros, como psicólogos, cada uno con su función concreta dentro del equipo.
Frente al modelo médico más clásico de trabajo en equipo en el que el
paciente va siendo atendido «sucesivamente» por distintos especialistas en
rehabilitación tienden a implantarse otros dos modelos: el «multidisciplinar»
y el «interdisciplinar». En el modelo multidisciplinar de trabajo en equipo
el médico tiene un papel predominante, distribuyendo las actividades y
«dando órdenes» a cada miembro del equipo. En el modelo interdisciplinar,
más exigente para todos los miembros, el paciente, su familia y sus nece-
LA REHABILITACIÓN DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD... 307
sidades se erigen en el patrón rector del grupo, adaptándose todos los pro-
fesionales a esas necesidades.
4. El proceso de rehabilitación: La terapia de rehabilitación no con-
siste en «aplicar un fármaco» o «hacer ejercicio». La recuperación de una
persona con una enfermedad incapacitante supone un proceso activo y edu-
cativo tanto del paciente como de su familia, que consta de una valoración,
el planteamiento de unos objetivos, unas intervenciones (farmacológicas,
ejercicio terapéutico, readquisición de tareas, modificación de entorno, etc.)
y una evaluación final para confirmar que el proceso ha sido efectivo. El
objetivo del tratamiento rehabilitador es alcanzar la máxima participación
del paciente en su entorno social, disminuyendo al máximo su tensión y
dolor y el de su familia.
AVANCES EN REHABILITACIÓN
A veces aún puede oírse algún comentario irónico, incluso entre profe-
sionales de la medicina, sobre «si eso de la rehabilitación no sirve» o «eso
no es más que un placebo caro». Sin embargo, ha quedado bien demostrado
que la especialidad de rehabilitación es moderna, está perfectamente adap-
tada al modelo de enfermedad que recomienda la OMS y utiliza métodos de
valoración, de trabajo y procesos terapéuticos propios. Además, a continua-
ción se indican avances en investigación sin diferencias con otras áreas de
conocimiento. Por tanto, el «hablar mal» o «no creer» en la rehabilitación
no es más que un problema de desconocimiento o ignorancia. Se destacan
aspectos de rehabilitación neurológica.
Podemos demostrar avances científicos tanto en programas terapéuticos
generales como en intervenciones y terapias con fármacos. Por ejemplo, en
1997 se publicó un meta-análisis fundamental que confirmaba que los pa-
cientes con hemiplejía tratados en «unidades de ictus», con terapia y reha-
bilitación específica, tenían menos mortalidad y menos secuelas. También
en los años 1997 y 98 se han publicado artículos que demuestran la efec-
tividad de la rehabilitación en la Esclerosis Múltiple, tanto en el ámbito
hospitalario como ambulatorio. Como aspectos concretos, en 1999 se han
publicado estudios en prestigiosas revistas que relacionan el tiempo de te-
rapia con una mayor recuperación o la efectividad de las ayudas técnicas y
adaptaciones de entorno en los ancianos. Además, cada vez existe mayor
evidencia a favor de la toxina botulínica y sus ventajas en el tratamiento de
la espasticidad.
CUESTIONES POR RESOLVER
Aunque la imagen que estamos ofreciendo de la rehabilitación es moder-
na y atractiva, no todo es de color de rosa. A continuación indicaremos las
308 MANUEL BEA MUÑOZ
cuestiones pendientes más importantes y que dificultan la correcta atención
de los pacientes discapacitados en nuestro entorno.
• La división entre lo sanitario y lo social en temas de discapacidad:
La división es extrema, no sólo formal (ministerios, consejerías, pre-
supuestos, recursos) sino también de enfoque (lo más importante es lo
que hacemos nosotros, los médicos por un lado, o las asociaciones o
servicios sociales por otro). El problema es que el «fenómeno disca-
pacidad» no se agota ni en lo puramente sanitario ni en lo social y se
echa en falta un plan global de atención a las personas discapacitadas
en las que se represente la administración sanitaria, los servicios so-
ciales y las asociaciones.
-
Necesidad de un cambio de orientación en la especialidad de reha-
bilitación: Para responder a las necesidades, la actividad médica que
se debe ofrecer tiene que estar de acuerdo con el esquema teórico
mostrado: si se oferta tratamiento rehabilitador, el nivel científico debe
ser el adecuado, con unos equipos de verdad, tanto en su composición
como en su funcionamiento, y el proceso de rehabilitación debe ser
controlado (valoración inicial y final, medición con escalas, tratamien-
tos actualizados). Eso debe obligar a cambios en el enfoque que se
realiza hoy en día en muchos servicios de rehabilitación. Muchas veces
el esquema terapéutico es rígido, con terapia sólo en régimen de in-
greso, o sólo ambulatorio, con lo que terapias alternativas o de man-
tenimiento se dejan de lado.
-
Desconocimiento de pacientes y profesionales: Cuando una persona
tiene una enfermedad grave del corazón tiene claro que quiere ser
atendida por el cardiólogo. Cuando la enfermedad es invalidante, ni
pacientes ni, muchas veces, algunos especialistas médicos, consultan
con los especialistas en rehabilitación. Este desconocimiento o desin-
formación debe corregirse.
-
Desigualdad de recursos humanos y materiales: Es muy manifiesta
la desigual dotación de personal y material de centros que en teoría
pueden ofrecer terapia rehabilitadora. Desde los que no tienen ni
médico rehabilitador a los que presentan equipos íntegros como los
citados anteriormente. Por tanto, dotar mínimamente un equipo de
rehabilitación es fundamental para que los resultados se ajusten a
la medicina del siglo XXI, y no se consideren más una pérdida de
tiempo.
-
Prestaciones ortoprotésicas con catálogo: La gran ventaja del catá-
logo de prestaciones ortoprotésicas es que evita la confusión y concre-
ta la prescripción y el gasto. Pero a la vez, restringe las posibilidades,
al tener que elegir entre «el producto del catálogo» o nada. Actual-
mente existen avances en técnica ortopédica inalcanzables al gran
LA REHABILITACIÓN DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD... 309
público dada la falta de un mecanismo más flexible de acceso a los
productos (ayudas, préstamos, financiación).
• Ausencia de Catálogo de Ayudas Técnicas: Pese a que las ayudas
técnicas facilitan la independencia de los discapacitados no existe un
catálogo similar al de las prótesis y ortesis, con precios y modelos de
referencia. Además, aunque existe un centro nacional de ayudas téc-
nicas y adaptaciones de entorno (CEAPAT) la difusión y conocimien-
to de estos elementos (posibilidades, marcas, precios) aún está muy
limitada.
Para finalizar, habría que destacar la necesidad de adecuar la oferta de
terapia rehabilitadora con las demandas de los afectados y sus familias,
intentando acercar los límites de la medicina de la discapacidad hacia los
aspectos sociales y viceversa.
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REPARACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL LESIONADO MEDIANTE EL
TRASPLANTE DE CÉLULAS GLÍA
ENVOLVENTE OLFATORIA
Almudena Ramón Cueto
Directora de la Unidad de Regeneración Neural y Co-Directora del Laboratorio de
Regeneración en el Sistema Nervioso de Primates,
Instituto de Biomedicina de Valencia (CSIC).
INTRODUCCIÓN
El sistema nervioso de mamíferos adultos tiene una capacidad regene-
rativa limitada en respuesta a las lesiones, y las neuronas dañadas respon-
den de forma diferente dependiendo de su localization. Hay regiones del
sistema nervioso donde, en condiciones normales, existe neurogénesis,
axonogénesis y dendritogénesis a lo largo de toda la vida del individuo.
Es el caso, por ejemplo, del epitelio olfatorio, donde se produce una
génesis de neuronas olfatorias a partir de precursores presentes en las capas
básales del epitelio, que además son capaces de crecer su axón para re-
conectarse, en el bulbo olfatorio, con las neuronas de segundo orden de
la vía olfatoria. Otro ejemplo es la zona subependimal de los ventrículos
laterales, donde hay células madre que generan neuronas granulares que
migran a las capas internas del bulbo olfatorio, o la zona subgranular de
la circunvolución dentada del hipocampo, donde células precursoras gene-
ran interneuronas. Tras una agresión al sistema nervioso, bien sea traumá-
tica, isquémica, tumoral, etc., o tras una enfermedad degenerativa, se pro-
duce un daño en las neuronas que puede ser reversible o irreversible,
dependiendo de si va acompañado de muerte celular. En este último caso,
para reparar el sistema nervioso dañado sería necesario reemplazar las
neuronas desaparecidas por otras, y que éstas restablecieran los circuitos
dañados. Si la agresión al sistema nervioso no provocara la muerte de las
neuronas pero sí la degeneración de sus cilindroejes o axones, el daño
podría ser reversible si se consiguiera que las neuronas lesionadas rege-
nerasen su axón y se restablecieran las vías nerviosas interrumpidas. Las
neuronas lesionadas responden de distinta forma dependiendo de si tienen
que regenerar su axón en el sistema nervioso periférico (SNP) o en el
central (SNC). Esta diferente capacidad regenerativa de los SNP y SNC
312 ALMUDENA RAMÓN CUETO
de mamíferos adultos fue descrita por primera vez, hace aproximadamente
un siglo, por don Santiago Ramón y Cajal. Los axones dañados en el SNP
son capaces de regenerar espontáneamente y, en el mejor de los casos
(cuando los muñones proximal y distal del nervio están cercanos), reco-
nectarse con las estructuras diana. Esto se debe al entorno permisivo que
crean las células de Schwann alrededor de los axones en crecimiento. En
comparación, los axones que sufren una agresión dentro del SNC son
incapaces de crecer, quedando interrumpida permanentemente la vía ner-
viosa lesionada. Esto se debe a que las células de glía que rodean a los
axones lesionados crean un entorno no permisivo para su regeneración. En
el lugar de la lesión se forma una cicatriz glial, constituida por microglía
y astroglía, que es fuente de moléculas inhibidoras que crean una «barrera
química» que impide el crecimiento de las fibras nerviosas dañadas.
Recientemente se han identificado algunas de las moléculas que producen
los astrocitos y la microglía en estas cicatrices. Aunque la astroglía reac-
tiva expresa moléculas favorecedoras de la regeneración neural (factores
tróficos, moléculas de adhesión, etc.), también produce inhibidores de la
misma (proteoglicanos, tenascinas, efrinas, semaforinas, etc.). Del mismo
modo, la microglía reactiva ejerce un efecto doble sobre las neuronas
dañadas ya que segrega moléculas que comprometen su supervivencia (ra-
dicales libres, enzimas, etc.), y además libera citoquinas que actúan de
forma paracrina sobre la astrogía favoreciendo su activación y producción
de factores tróficos. La oligodendroglía se comporta también como un tipo
celular que dificulta la regeneración axónica en el sistema nervioso, ya
que la mielina que estas células generan contiene dos potentes inhibidores:
Nogo y MAG. El efecto final ocasionado por el conjunto de todas las
moléculas que se producen en la zona de la lesión y fuera de ella es la
inhibición del proceso regenerativo. Esto conduce a una pérdida perma-
nente e irreversible de las funciones mediadas por las neuronas dañadas.
La prevalencia de las lesiones del sistema nervioso y las consecuencias
devastadoras para los pacientes que las sufren han instado la búsqueda de
una estrategia experimental que permita a los axones lesionados crecer
dentro del SNC. De esta forma, los resultados obtenidos en animales de
laboratorio podrían ayudar a encontrar una terapia en personas. En general,
para que una estrategia reparadora del sistema nervioso sea eficaz debe de
ser capaz de: 1) garantizar la supervivencia de las células (neuronas y glía); estimular la entrada de las neuronas dañadas en «estado regenerativo»;
-
promover el crecimiento de los axones a través de entornos inhibidores; permitir que los axones puedan elongarse y ser guiados hacia dianas
específicas; 5) favorecer el restablecimiento de conexiones sinápticas con las dianas; y 6) en los casos que sea necesario, permitir la remielinización
de los axones. Aunque por el momento, las estrategias experimentales uti-
lizadas no cumplen todos estos requisitos, todas ellas obedecen a una misma
idea básica: favorecer la supervivencia de las neuronas lesionadas y propor-
cionar a los axones los factores y el entorno adecuado para que puedan
crecer. Con este fin, se han colocado en el lugar de la lesión injertos de
REPARACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL... 313
nervio periférico (el pionero fue Ramón y Cajal), de tejido nervioso embrio-
nario, se han admininistrado factores neurotróficos, moléculas de adhesión
y otros promotores, y también moléculas bloqueantes de los inhibidores de
la cicatriz glial y de la mielina, se han implantado matrices y polímeros, se
han transplantado células normales o modificadas genéticamente, etc. Con
la mayoría de estas técnicas se ha conseguido incrementar la supervivencia
de las neuronas lesionadas y que éstas crezcan su axon dentro de los múl-
tiples entornos permisivos implantados. Sin embargo, los axones son inca-
paces de salir fuera del ambiente favorable, no pudiendo regenerar en el
entorno inhibidor del SNC, manteniéndose, por ello, la desconexión con las
estructuras diana.
TRASPLANTES CELULARES COMO ESTRATEGIA REPARADORA
Los trasplantes de células constituyen una estrategia terapéutica prome-
tedora para reparar diversas patologías del sistema nervioso. Muchos son los
tipos celulares que se han empleado hasta la fecha con este fin en diversos
modelos experimentales de lesión. En general y en la mayoría de los estu-
dios, la elección del tipo celular objeto de trasplante ha dependido del tipo
de lesión a tratar y de la capacidad reparadora intrínseca que las células de
elección presentaban. En el caso de las patologías por axotomía, en las que
se produce una interrupción de fibras nerviosas sin muerte neuronal, la
finalidad de trasplantar células es conseguir la regeneración de los axones
lesionados y que éstos restablezcan las conexiones adecuadas con sus dianas
para que se recuperen las funciones perdidas como consecuencia de la agre-
sión. Se suelen emplear células que, de forma espontánea o tras ser mani-
puladas genéticamente, produzcan factores de supervivencia y/o promotores
del crecimiento de axones. En este sentido se han usado células de Schwann
procedentes de nervios periféricos, astrocitos inmaduros procedentes de
cerebros en desarrollo, tanicitos del hipotálamo, células ependimales de los
plexos coroideos, glía envolvente del bulbo olfatorio, células de Schwann y
fibroblastos modificados genéticamente para producir factores, etc. También
se han empleado macrófagos y microglía activada para favorecer la elimi-
nación de restos celulares en la zona de la lesión, y como fuente de citoqui-
nas, ya que se sabe que las células inflamatorias juegan un papel esencial
en la reparación y regeneración del SNP. Sin embargo, a excepción de la
glía envolvente olfatoria (ver siguiente apartado), todas estas células no se
integran bien en el huésped y tienen limitada su capacidad de migrar dentro
del SNC una vez trasplantadas, por lo que sólo pueden ejercer su efecto
reparador localmente en el lugar del implante, dificultándose la regenera-
ción axonal de larga distancia, y por ende, la reparación completa del sis-
tema dañado.
En el caso de las patologías degenerativas, el objeto de los trasplantes
celulares es doble. Por una parte, reemplazar a las células que han degenera-
do por otras que puedan suplir su función, y por otra, promover la supervi-
314 ALMUDENA RAMÓN CUETO
vencía y rescatar aquellas células que aún no han degenerado. En el primero
de los casos, los trasplantes de células madre pluripotenciales, precursores
oligopotenciales o prediferenciados, constituye una estrategia reparadora muy
prometedora. Por ejemplo, se han usado con éxito trasplantes de precursores
de oligodendrocitos para promover la mielinización de axones desnudos en
modelos experimentales de esclerosis múltiple. En modelos experimentales de
la enfermedad de Parkinson se han trasplantado neuroblastos dopaminérgicos,
y otras células productoras de dopamina (células del cuerpo carotídeo, modi-
ficadas genéticamente, etc.) en el estriado de los animales consiguiendo una
mejoría funcional de los mismos. También se están utilizando trasplantes de
células madre pluripotenciales para reparar patologías degenerativas, traumá-
ticas e isquémicas del sistema nervioso. Sin embargo, aunque en este caso,
las células trasplantadas sobreviven en el huésped y conservan una gran plas-
ticidad, la mayoría de las veces, las señales presentes en la zona del implante
conducen la diferenciación de estas células multipotentes hacia fenotipos no
deseados, generalmente gliales. Para evitar este inconveniente, varios grupos
están optando por pre-diferenciar las células, antes de ser trasplantadas, hacia
fenotipos más restringidos (oligopotenciales o específicos). En el caso de la
terapia celular sustitutiva (con neuronas o precursores neuronales) y para que
el sistema vuelva a ser funcional a largo plazo, es necesario, además, que las
células trasplantadas se conecten con las estructuras adecuadas y se reparen
los circuitos dañados. Para ello, estas neuronas deben crecer su axón, regene-
rarlo y restablecer contacto sináptico con sus dianas, por lo que sería conve-
niente combinar esta terapia con alguna otra promotora de la regeneración
axonal. En modelos de enfermedades degenerativas, también se usan trasplan-
tes de células que liberan factores tróficos y promotores de la supervivencia,
entre otras estrategias, para evitar que células que aún no han degenerado
mueran. En este sentido se han utilizado células de Schwann, astrocitos, célu-
las modificadas genéticamente para producir estos factores, etc.
REPARACIÓN DE MÉDULAS ESPINALES LESIONADAS
MEDIANTE TRASPLANTES DE GLÍA ENVOLVENTE OLFATORIA
La glía envolvente olfatoria (OEG) se localiza en el epitelio olfatorio
(SNP) y dentro del SNC, en las dos primeras capas del bulbo olfatorio (capa
de las fibras olfativas y glomerular). En el bulbo, estas células aislan a los
axones olfatorios del entorno inhibidor del SNC, permitiendo que crezcan y
establezcan contacto sináptico con las neuronas de segundo orden de esta
vía. Aunque la OEG comparte algunas propiedades con las células de
Schwann, los astrocitos y la glía radial, no puede clasificarse dentro de
ninguno de los tipos de glía clásicos, ya que tiene propiedades que la hacen
diferir de ellos. Se trata, pues, de un tipo celular único con propiedades
permisivas para el crecimiento de axones dentro del SNC. Por esta razón,
nos interesó su estudio, y hemos probado su eficacia reparadora en otras
regiones del SNC de mamíferos adultos, donde la regeneración espontánea
de axones no es posible. Como la OEG se localiza normalmente en el SNC,
REPARACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL... 315
debería integrarse bien tras ser trasplantada. En un primer estudio realizado
en ratas, y publicado en la revista Experimental Neurology en 1994, demos-
tramos que la OEG promovía la regeneración de axones de las raices dor-
sales lesionados dentro de la médula espinal. Sin embargo, dado que las
lesiones medulares en pacientes son más complejas y normalmente afectan
a varios tipos de haces o incluso a todos, en los últimos años hemos adop-
tado como modelo la sección medular completa. Cualquier estrategia capaz
de reparar lesiones tan severas será seguramente eficaz en lesiones más
leves. Recientemente hemos observado que la OEG puede reparar funcional
y estructuralmente médulas espinales seccionadas de mamífero adulto, cuan-
do los trasplantes se hacen inmediatamente después de la lesión (fase agu-
da). En un primer trabajo, publicado en la revista Journal of Neuroscience
en 1998, la OEG se utilizó para potenciar la capacidad regeneradora de
implantes de células de Schwann en las médulas espinales lesionadas de
ratas adultas. En estos animales, axones serotoninérgicos descendentes y
propioespinales ascendentes crecieron distancias largas (1,5 cm y 2,5 cm,
respectivamente) en los muñones medulares. En el último trabajo realizado
(publicado en la revista Neuron en el año 2000) se evaluó el potencial
reparador que la OEG tiene per se y sin estrategias adicionales, también en
ratas con sección completa de su médula espinal. Trasplantando OEG se
consiguió que estas ratas parapléjicas recuperasen el movimiento voluntario
de sus patas traseras, la sensibilidad al tacto leve y propioceptiva, y que
axones motores (corticoespinales, serotoninérgicos y noradrenérgicos) rege-
neraran largas distancias (3 cm) en sus médulas espinales. Esta constituye
la mayor recuperación funcional e histológica descrita hasta la fecha en
mamíferos adultos con lesión medular completa. Durante los últimos dos
años, nuestros resultados han sido ya reproducidos por varios grupos cien-
tíficos prestigiosos de distintos paises que trabajan en este campo, los cuales
ya han publicado sus conclusiones en varias revistas científicas (Brain Re-
search 889, 344-457; Brain 125, 14-21; Gene Therapy 9: 135-46; Journal of
Neuroscience 22: 7111-7120). Esto valida de forma indiscutible los tras-
plantes de glía envolvente olfatoria como estrategia reparadora de las lesio-
nes de la médula espinal de mamíferos y convierte esta técnica en una de
las terapias experimentales más prometedoras para el tratamiento de las
lesiones del sistema nervioso.
Otros grupos han utilizado la OEG para reparar lesiones desmielinizan-
tes del SNC en modelos animales de esclerosis múltiple. Aunque los axones
olfatorios sean amielínicos, se ha visto que la OEG es capaz de envolver y
mielinizar, tanto in vitro como in vivo, axones que en condiciones normales
están mielinizados. En los experimentos en los que la OEG fue trasplantada
en los cordones dorsales de la médula spinal se observó que los axones
mielinizados por estas células presentaban un patrón de conducción de los
impulsos eléctricos casi normal.
La utilización de trasplantes de OEG para reparar lesiones de la médula
espinal presenta una serie de ventajas con respecto a la utilización de otras
316 ALMUDENA RAMÓN CUETO
estrategias reparadoras. La
OEG sobrevive tras ser
trasplantada y se integra
adecuadamente en el SNC
del huésped. A diferencia
de otras células, se entre-
mezcla bien con las células
propias del SNC y con la
cicatriz glial. atravesándola
y migrando grandes distan-
cias, desde donde fueron
implantadas, adentrándose
en los muñones medulares.
Por lo tanto, la OEG cons-
tituye un «injerto móvil» que parece acompañar a los axones en regenera-
ción en su recorrido dentro del SNC, seguramente proporcionándoles los
factores que necesitan para su elongación. Además, la OEG es más eficaz
que otros tipos celulares (células de Schwann, astrocitos) en su capacidad de
promover el crecimiento de fibras nerviosas tanto in vivo como in vitro.
El que la OEG se pueda obtener de animales adultos y que de un solo
bulbo olfatorio se puedan obtener suficientes células como para trasplantar
la médula espinal de un animal, abre la posibilidad de realizar trasplantes
autólogos para reparar este tipo de lesiones. La realización de «autotrasplan-
tes» tendría la gran ventaja de eliminar el riesgo de rechazo que existe al
realizar trasplantes heterólogos y la dificultad para encontrar un donante
adecuado.
En definitiva, las ventajas de la utilización de OEG como estrategia
reparadora del sistema nervioso se pueden resumir en cinco palabras: dispo-
nibilidad, autotrasplante, integración, migración y eficacia.
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