Florin tudose orizonturile psihologiei medicale editura Medica Bucureşti 2003



Yüklə 2.87 Mb.
səhifə30/41
tarix12.08.2018
ölçüsü2.87 Mb.
1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   ...   41

Wisocki (1988) a constatat că grijile primare legate de sănătate inclu­deau teama de pierderea unei funcţii senzoriale sau motorii, pierderea memo­riei, de boala sau accidentul unui membru al familiei, de pierderea independen­ţei şi depresie. Nu s-a observat în cazul acestor tematici diferenţe în funcţie de sex, stare civilă sau statutul socio-economic.

Deşi diagnosticul de hipocondrie poate să nu fie mai frecvent la vârst­nici, tulburările anxioase sunt prevalente şi multe dintre ele se caracterizează prin temeri şi îngrijorări legate de starea de sănătate. Chiar şi în rândul adul­ţilor mai în vârstă din cadrul comunităţii, temerile şi îngrijorările reflectă o preocupare semnificativă privind starea de sănătate şi starea lor de bine.

Un număr de factori asociaţi cu îmbătrânirea, ca şi sexul sau etnia, pot creşte vulnerabilitatea vârstnicilor la anxietatea severă legată de sănătate sau apariţia simptomelor hipocondriace în perioada târzie a vieţii. în primul rând, izolarea socială cu care mulţi bătrâni se confruntă poate creşte proba­bilitatea sau intensitatea simptomelor hipocondriace (Barsky, 1993). Izolarea socială în perioada târzie a vieţii poate fi rezultatul mai multor schimbări asociate cu vârsta, incluzând pensionarea, decesul soţului/soţiei şi instituţio­nali zarea.

Un al doilea factor de risc pentru adulţii vârstnici este prevalenta cres­cută a tulburărilor psihologice având preocupări somatice drept caracteristici secundare. Tulburările anxioase şi depresive, ambele obişnuite la bătrâni, se caracterizează prin perturbări fiziologice, mai ales în cazul adulţilor mai în vârstă. Şi în cele din urmă. morbiditatea medicală şi fragilitatea fizică cres­cute la persoanele vârstnice pot mări riscul de anxietate legată de sănătate. Modificările somatice normale asociate cu îmbătrânirea pot mări atenţia îndreptată către preocuparea pentru starea de sănătate şi boală, sugerând o potenţială vulnerabilitate la niveluri subclinice de anxietate legată de sănătate.

Rate mai mari ale hipocondriei au fost evidenţiate în rândul femeilor vârstnice comparativ cu bărbaţii în vârstă. Se pare că în rândul vârstnicilor, femeile au un risc mai mare pentru problemele legate de anxietate comparativ cu bărbaţii, la care se adaugă tendinţa lor mai accentuată de a solicita îngri­jiri medicale.

Precum şi în cazul multor aspecte legate de sănătatea mintală, hipocon-dria coexistă adesea cu alte tulburări.



304

Orizonturile psihologiei medicale



Recunoaşterea anxietăţii referitoare la sănătate la pacienţii somatici vârstnici poate fi dificilă date fiind tendinţele grupurilor vârstnice de a se prezenta cu simptome mai degrabă somatice decât psihologice şi de a atribui simptomele corelate cu anxietatea afecţiunii fizice, negând sau relatând insu­ficient dificultăţile psihologice.

Pentru a evalua anxietatea legată de sănătate la vârstnici, sunt necesare atât testări medicale cât şi psihologice.



Tabelul 5.

COMORBIDITATEA HIPOCONDRIEI CU ALTE AFECŢIUNI PSIHICE

TULBURAREA DE PANICĂ

Pacienţii cu simptome de panică prezintă adesea şi

simptome hipocondriace.

Există dovezi că atacurile de panică pot apărea în prezenţa

hipocondriei

Hipocondria poate predispune la apariţia tulburării de panică

(Fava şi colab., 1990).


TULBURAREA

OBSESIVO-

COMPULSIVĂ


Există similitudini între preocuparea pentru boală şi comportamentul de securizare dintre hipocondrie şi obsesiile şi ritualurile din tulburarea obsesivo-compulsivă

FOBIILE SPECIFICE

Fobiile de anumite boli ar putea avea prevalente mai mari în rândul vârstnicilor, date fiind atât preocupările crescute pentru sănătate cât şi prevalenta relativ crescută a fobiilor la adulţii mai în vârstă.

TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATĂ

Pacienţii vârstnici cu TAG relatează o predominanţă a îngrijorărilor legate de sănătate. Această prevalentă sugerează o posibilă suprapunere a TAG şi hipocondriei în rândul vârstnicilor.

Barsky, Wyshak şi Klerman (1992) au constatat că TAG este cea mai frecventă afecţiune comorbidă la pacienţii hipo-condriaci de toate vârstele, cu o prevalentă pe durata vieţii de 71,4%.

DEPRESIA

Simptomele hipocondriace sunt prevalente în rândul bătrâ­nilor deprimaţi (Regier şi colab., 1988). Preocupări hipocondriace sunt înregistrate la 60% din vârst­nicii spitalizaţi pentru depresie (Kramer-Ginsberg şi colab., 1989).

Accentuarea simptomelor somatice poate reflecta refuzul multor vârstnici de a-şi recunoaşte dificultăţile psihologice sau emoţionale.



Psihosomatică, condiţii psihopatologice cu exprimare corporală

Tabelul 5 (continuare).

COMORBIDITATEA HIPOCONDRIEI CU ALTE AFECŢIUNI PSIHICE

TULBURĂRILE SOMATOFORME

Tulburarea somatoformă, precum hipocondria, este inclusă în categoria tulburărilor somatoforme.

Analiza criteriilor de diagnostic pentru tulburările somato­forme reflectă diferenţieri esenţiale de hipocondrie şi pune problema unui diagnostic corect în cazul vârstnicilor. în primul rând, după cum s-a menţionat deja, un diagnostic de tulburări somatoforme necesită prezenţa unor simptome soma­tice înainte de vârsta de 30 ani şi această condiţie de diag­nostic solicită pacientului vârstnic să îşi amintească un debut al simptomatologiei datând cu cel puţin 30 ani în urmă. Nu există nici un criteriu similar legat de vârstă pentru hipocondrie. A doua deosebire între tulburarea somatoformă şi hipocon­drie este necesitatea să amintim de a aminti opt simptome somatice (din 40) existente în cadrul a patru categorii speci­fice de tipuri de simptome. în timp ce hipocondria este într-un mod mai caracteristic centrată pe convingerea că individul are o anumită boală, tulburarea somatoformă include o gamă mai largă de acuze somatice.

Dată fiind morbiditatea medicală crescută la vârstnici, efor­turile de confirmare a faptului că nu există o explicaţie me­dicală pentru nici una dinte acuzele somatice sunt esenţiale.



în evaluarea hipocondriei şi anxietăţii legate de sănătate la bătrâni, alte tulburări anxioase precum fobiile specifice, tulburarea de panică şi tulbura­rea de anxietate generalizată trebuie luate în considerare. Medicul trebuie sa facă un efort suplimentar pentru a compensa dificultăţile senzoriale cu care pacientul vârstnic se confruntă cum ar fi: tulburările de vedere sau de auz şi lentoarea sau dificultăţile cognitive pe care pacientul le are (hipoprosexie, tulburări mnezice). De asemenea, examinatorul va face necesare pauze în care pacientul să se poată odihni în timpul relatărilor pe care le face.

Intervenţia terapeutică în cazul hipocondriei persoanelor vârstnice va viza atât palierul psihofarmacologic cât în special intervenţia psihosocială.



306 Orizonturile psihologiei medicale

30. O PATOLOGIE PSIHIATRICĂ „MAJORĂ" A CORPULUI

Psihoza hipocondriacă unisimptomatică (P.H.U.) este o boală caracte­rizată de un delir centrat pe o tematică unică. Cu toate că acest delir persistă de-a lungul mai multor ani, are efecte minime în ceea ce priveşte integritatea personalităţii şi există un grad minim de deteriorare psihică.

In afară de acest lucru ea are efecte devastatoare asupra poziţiei sociale a pacientului. Ea trebuie să fie primară şi să nu fie atribuită unei psihoze „la limită" care să fie dominată de aceste idei delirante.

în forma sa pură, P.H.U. nu este aşa de rară precum s-a crezut, rapor-tându-se din ce în ce mai multe cazuri.

Mai multe varietăţi ale P.H.U. au fost descrise dar doar trei se întâlnesc în practica medicală:



  1. delirul de parazitoză cutanată

  2. delirul mirosului neplăcut al corpului propriu

  3. delirul defectului fizic

DSM-III-R clasifică şi pune de acord tulburările monohalucinatorii (paranoide) cu cele şase subtipuri, cu clasificarea Munro (1982), psihoza hipocondriacă monosimptomatică potrivindu-se bine cu subtipul somatic (American Psychiatric Association, 1987). Marea majoritate a articolelor referitoare la această boală au apărut în occident şi doar puţine în ţările în curs de dezvoltare. Acest fapt nu semnifică neapărat un indicator al realităţii bolii în cadrul ultimelor societăţi.

O serie de cazuri au fost adunate pentru a fi comparate cu cazurile Munro. Liniile de stabilire a diagnosticului în psihoza hipocondriacă uni­simptomatică au fost trimise la trei mari spitale din Jeddah pentru a ajuta specialiştii în medicină generală, chirurgie, dermatologie şi stomatologi în a detecta aceste incipiente cazuri, iar noi ne vom referi la rezultatele lor.

Psihoza hipocondriacă unisimptomatică a fost descrisă ca un diagnos­tic rar. Munro (1982) a prezentat 50 de cazuri cu delir distinct, important şi izolat, indicând că această boală este o entitate gnosologică distinctă. EI adăugă că, psihopatologic, tulburarea este subtip al paranoiei şi prezenţa sa este relativ independentă de factori culturali.

Psihosomatică, condiţii psihopatologice cu exprimare corporală 307



Tabelul 6.

Ghid de diagnostic în psihoza hipocondriacă unisimptomatică

Un simptom specific referitor doar la un organ senzorial sau sistem şi nu neapărat un delir intens;

Toate celelalte simptome şi semne direct legate de acuza hipocondriacă principală;

Convingerea fermă că simptomul are o cauză fizică în afara oricărei implicări psihiatrice;

Consultaţii medicale şi investigaţii repetate care nu pot pune un diagnostic ferm;

Personalitate bine integrată cu minimum de deteriorare psihică în ciuda duratei lungi a simptomelor.

De atunci, disputa nu a fost soluţionată cu privire la poziţia nosologică de încadrare. Mulţi autori împărtăşesc părerea lui Munro şi raportează ca­zuri care se conformează cu descrierea lui (Reilly şi Batchellor, 1986) în timp ce alţii o văd numai ca o manifestare a tulburărilor psihiatrice de tip borderline.

Toţi pacienţii care împărtăşesc convingerea că emit un miros dezagrea­bil ce provine dintr-o zonă particulară a corpului nu prezintă alte idei deli­rante raportate în literatura occidentală ca parazitoze, infecţii sau urâţenie fizică. Analiza pacienţilor studiaţi identifică trei arii ale corpului implicate ca sursă de mirosuri „ofensive":



  1. zona genitală, predominent

  2. cavitatea bucală (halenă)

  3. zona axilară

Două puncte de vedere pot fi semnificative în psihopatologia a acestei tulburări în relaţie cu factorii sociali şi de mediu. Primul este că pacienţii se plâng de miros „exagerat" ce emană dintr-o zonă care poate mirosi şi în anumite condiţii obişnuite.

Al doilea punct de vedere este că, emanând un miros pătrunzător de la zone cu semnificaţie specială psihologică şi socială, mirosul se percepe ca indicator al sărăciei şi al lipsei de igienă personală intimă, acestea din urmă având" un stigmat social cu mare încărcătură în ţările în curs de dezvoltare. Semnificaţia puternică psihosocială a mirosului neplăcut face ca oamenii să fie mai sensibili şi, depinzând de predispoziţia individuală, poate duce la preocupări obsesionale şi psihoză halucinatorie francă. Infestarea corpului şi

308 Orizonturile psihologiei medicale

frumuseţea fizică au un impact mare şi o aceeaşi semnificaţie deosebită ca în ţările occidentale, iar mirosurile corpului, în Orient.

In ţările în curs de dezvoltare, parazitozele şi infestarea corpului nu sunt atât de ieşite din comun, sunt tratate ca boli şi nu au aceeaşi semnificaţie negativă psihosocială.

Frumuseţea fizică şi atracţia nu sunt ridicate la rang standard în ţările în curs de dezvoltare ca în ţările vestice.

Psihoza hipocondriacă monosimptomatică poate fi o tulburare care afectează populaţia cu dispoziţie conştientă a propriului eu sub influenţa factorilor de mediu şi sociali. Aceştia se pare că joacă un rol important în capacitatea de percepere a senzaţiilor unui pacient şi în determinarea naturii, calităţii şi intensităţii iluziei.

Cu toate acestea, Munro (1982; 1988) a indicat că afecţiunea este relativ independentă de factorii culturali; cercetările scandinave au identifi­cat patru grupări de factori cu semnificaţie în aprecierea acestor pacienţi. Acestea sunt:



  1. factori de mediu

  2. trăsăturile personalităţii

  3. factori psihologici adverşi

  4. boli prezente sau trecute

Toţi aceşti factori au semnificaţie în aprecierea pacienţilor noştri şi contribuie la iniţiere precum şi la determinarea tipului şi severităţii simpto-melor.

Durata lungă a simptomelor, de la debut până la prezentarea în clinica de psihiatrie, ridică întrebări în ceea ce priveşte siguranţa şi validitatea cule­gerii (recunoaşterii) acestor convingeri şi în a aprecia calitatea şi intensitatea lor. Chiar şi pe o durată de trei ani ţinuţi sub observaţie este foarte dificil să determini calitatea şi intensitatea acestor convingeri (idei). In multe ipostaze am simţit că sunt prevalente idei ce fluctuează în intensitate şi nu sunt în mod necesar legate de convingerea absolută de creşterea nivelului iluziei. Thomas (1984) arată în mod expres importanţa diferenţierii necesare datorită impli­caţiilor terapeutice şi prognostice.

Multe din caracteristicile acestor pacienţi pe care Munro (1980-1982) accentuează că în crize multe dintre caracteristicile acestor pacienţi sunt mai aproape de idei prevalente decât de idei delirante (halucinaţii). Ideile preva­lente tind să se dezvolte pe o personalitate predispusă unor trăsături excesiv

Psihosomatică, condiţii psihopatologice cu exprimare corporală 309

obsesionale .şi nevrotice, adesea în afară unei experienţe adverse care ar putea declanşa un răspuns afectiv puternic. Toţi pacienţii care au fost depistaţi ca psihoză hipocondriacă unisimptomatică au avut aceste caracteristici.

Părerea începe de obicei ca o preocupare obsesivă declanşată de un eveniment trivial în „aşezarea psihologică potrivită în predispoziţia umană", şi poate deveni idee prevalentă cu o componentă puternică afectivă şi emo­ţională care determină pacienţii să apeleze la consulturi repetate nu numai pentru a beneficia de tratament, ci şi pentru confirmarea diagnosticului pe care de altfel ei îl cunosc foarte bine Munro (1982, 1988).

Cazurile de psihoză hipocondriacă unisimptomatică sunt subevaluate în ţările în curs de dezvoltare. Pacienţii aceştia au tendinţa de a repeta consulturile clinicienilor în diferite specialităţi şi să nu accepte intervenţia psihiatrului. Ei formează un lot important de cazuri obişnuite în morbiditatea psihiatrică, în societatea ţărilor în curs de dezvoltare.

Intervenţia rapidă şi timpurie în punerea diagnosticului este importantă pentru un diagnostic corect, tratament şi prognostic. Este o afecţiune ce se poate trata cu neuroleptice, antidepresivele triciclice şi în unele cazuri psiho­terapia (Andrews).

Este imperios necesară o mai strânsă colaborare între psihiatrii şi medicii de alte specialităţi care de obicei iau primii contact cu aceşti pacienţi. Diag­nosticul precoce şi trimiterea acestor pacienţi la psihiatru pentru tratament este esenţială în prevenirea şi minimalizarea procentului de cazuri care se cronicizează.

31. SINDROMUL OBOSELII CRONICE

Oboseala este alături de febră, anxietate şi depresie unul dintre cele mai comune simptome în practica medicală indiferent de specialitatea căreia îi aparţine o anumită suferinţă.

Sindromul de oboseală cronică a intrat în atenţia publicului şi a cerce­tării ştiinţifice de abia în ultimele două decenii. Această stare de oboseală persistentă a fost descrisă iniţial ca un sindrom asociat cu unele infecţii vira­le, mai precis ca o manifestare a reactivării unei infecţii cu virusul Epstein-Barr (Tobi M şi colab., 1982; Dubois şi colab., 1984; Jones şi colab., 1985; Strauss şi colab., 1985). Ulterior, această supoziţie etiologică nu a putut fi confirmată (Buchwald şi colab., 1987; Holmes şi colab., 1987; Hellinger şi colab., 1988). Lipsa unor criterii clinice unitare de definire a sindromului

310 Orizonturile psihologiei medicale



cât şi a unei certitudini etiologice au determinat centrul de control şi preven­ţie a bolilor din SUA (the US Centers for Disease Control and Prevention, CDC) să sponsorizeze un studiu de redefinire a sindromului pe baze clinice. Astfel afecţiunea a fost numită «sindrom de oboseală cronică» (SOC) iar criteriile de diagnostic, elaborate de Holmes, au fost definite astfel (Holmes GP şi colab., 1988):

Tabelul 7.

CRITERII DE DEFINIRE PENTRU SINDROMUL DE

OBOSEALĂ CRONICĂ

(Holmes, GP; Kaplan, JE; Gantz, NM şi colab., 1988)



CRITERII MAJORE:

1. Oboseală persistentă recent instalată sau recădere fără antecedente de simpto-

me similare. Odihna la pat fără rezultat. Destul de severă pentru a scădea

nivelul activităţii zilnice sub 50% din nivelul premorbid. Durată de cel puţin

şase luni.

2. Excluderea altor afecţiuni medicale sau psihiatrice ce pot determina simpto-

me similare.

CRITERII MINORE:

Criterii simptom

1. Subfebrilitate (37,6-38,6°C) sau frisoane;

2. Dureri în gât;

3. Adenopatie cervicală sau axilară dureroasă;

4. Slăbiciunea musculară generalizată neexplicată;

5. Disconfort muscular sau mialgii;

6. Oboseală prelungită (> 24 ore) după exerciţii tolerate în perioada premorbidă;

7. Cefalee generalizată recent instalată;

8. Artralgii nespecifice fără tumefierea sau înroşirea articulaţiilor;

9. Acuze neuropsihologice/una sau mai multe din următoarele: fotofobie, lapsu-

suri, iritabilitate excesivă, confuzie, dificultăţi în gândire, incapacitatea de a

se concentra, depresie;

10. Afectarea somnului (hipersomnie sau insomnie);

11. Dezvoltarea acută a unui complex de simptome (în câteva ore până la câteva

zile).

Criterii somatice:

(Documentate medical în cel puţin două ocazii, despărţite de minim o lună)

1. Subfebrilitate (37,6-38,6°C oral, 37,8-38,8°C rectal);

2. Faringită neexsudativă;

3. Adenopatie cervicală posterioară sau anterioară sau axilară palpabilă sau fermă.

Psihosomatică, condiţii psihopatologice cu exprimare corporală 311

Un caz de sindrom de oboseală cronică trebuie să îndeplinească



  • criterii majore: - 1 şi 2

  • criterii minore: - 6 sau mai multe din cele 11 criterii simptom şi 2 sau mai multe din cele 3 criterii somatice sau 8 sau mai multe din cele 11 criterii simptom.

în 1994, Centrul American de Control şi Prevenţie a Bolii (USCDCP) a încercat o nouă definire, mai adecvată, a acestui sindrom:

CRITERII ACTUALE DE DEFINIRE A SINDROMULUI DE OBOSEALĂ CRONICĂ (USCDCP, 1994)

Prezenţa unei stări de oboseală persistentă sau recidivantă caracterizată prin:



  1. Debut nou sau definit

  2. Neexplicată într-altfel, după o evaluare clinică

  3. Nu este rezultatul unui exerciţiu excesiv

  4. Nu este substanţial ameliorată de repaus

  5. Produce o reducere semnificativă a nivelului anterior de activitate ocupaţional-socială

în plus, prezenţa a cel puţin 4 din următoarele simptome: 1. Afectarea substanţială a memoriei recente şi concentrării 2. Dureri de gât

  1. Adenopatie cervicală sau axilară

  2. Durere musculară

  3. Dureri poliarticulare fără semne de artrită

  4. Cefalee (modificată ca tip şi severitate)

  5. Somn neodihnitor

  6. Stare de rău post exerciţiu fizic durând peste 24 ore

Cele patru sau mai multe simptome trebuie să fi persistat sau recidivat mai mult de şase luni şi să nu fi fost anterioare debutului simptomului de oboseală (Fukuda şi colab., 1994).

Nu există teste de laborator sau proceduri imagistice care să permită un diagnostic pozitiv de SOC, dar asemenea teste trebuiesc utilizate pentru a exclude alte posibilităţi diagnostice.

Definiţia din 1994 identifica următoarele condiţii de excludere a diagnosticului de SOC:



Dostları ilə paylaş:
1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   ...   41


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2017
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə