Florin tudose orizonturile psihologiei medicale editura Medica Bucureşti 2003



Yüklə 2.87 Mb.
səhifə33/41
tarix12.08.2018
ölçüsü2.87 Mb.
1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   ...   41

Daud şi Cleeland (1982) au arătat că pacienţii cu cancer care au acuzat o nouă durere în legătură cu o cauză benignă nelegată de cancer au

324 Orizonturile psihologiei medicale

relatat o mai mică interferenţă a acesteia cu activitatea şi cu sfera lor decât pacienţii cu cancer care au crezut că noua durere reprezintă progresia bolii. Spiegel şi Bloom au găsit că femeile cu cancer de sân metastazat trăiesc o durere mult mai intensă dacă cred că durerea lor reprezintă diseminarea can­cerului lor şi dacă sunt depresive. Modelul personal al durerii şi prezenţa unor tulburări afective sunt mai buni predictori ai nivelului durerii decât gra­dul metastazării.

Durerea cronică poate fi înţeleasă numai pe fundalul unui concept de boală bio-psiho-social. Primul contact între medic şi pacientul cu durere are loc sub forma anamnezei (sau cel puţin aşa ar trebui să aibă loc).

Este util ca, în desfăşurarea acestuia, să se aleagă un mod de chestionare care corespunde şi acestei înţelegeri bio-psiho-sociale a durerii. Un astfel de mod de chestionare este cel dezvoltat de Engel GL numit „anamneză bio­grafică". La pacienţii care prezintă dureri de mai mult de şase luni ar trebui efectuată o anamneză biografică amănunţită, înainte ca aceştia să fie îndru­maţi spre investigaţii de laborator (tehnice) sau spre diverşi specialişti. Rezul­tatele empirice confirmă evaluările clinicienilor experimentaţi (ex.: Anschutz, 1982 şi Uexchul, 1987) care apreciază că printr-o anamneză atentă se poate pune un diagnostic corect la aproximativ 70-80% dintre pacienţi şi că o astfel de anamneză aduce în medie 80% din informaţiile necesare pentru punerea diagnosticului.

Deşi la mulţi pacienţi cu durere cronică nu se poate renunţa la investi­gaţii speciale, în acelaşi timp este foarte important ca specialistul respectiv să vadă diagnosticul său ca pe o piatră în mozaicul bazat pe înţelegerea bio-psiho-socială a durerii, iar acest diagnostic să-1 comunice „generalistului" care coordonează diagnosticul.

Nu numai echipa multidisciplinară de medici şi psihologi care sunt implicaţi în diagnosticarea stărilor dureroase cronice ci şi pacientul însuşi trebuie să înţeleagă durerea din punct de vedere bio-psiho-social. Anamneză biografică, ca punct de plecare în lămurirea diagnosticului, este foarte folo­sitoare deoarece ea arată de la început pacientului că factorilor fizici, psihici şi sociali medicul le acordă aceeaşi importanţă. Astfel poate fi contracarată situaţia dificilă în care se poate afla pacientul la sfârşitul examinării somatice, atunci când aceasta nu evidenţiază nimic patologic şi pacientul se consideră etichetat ca simulant şi poate crede că durerile sale, pe care le resimte fizic, nu sunt luate în seamă.

Psihosomatică, condiţii psihopatologice cu exprimare corporală 325

Nivelul bazal de anxietate al pacientului precum şi rezistenţa la frus­trare şi la capacitatea de adaptare şi reacţie anterioare bolii sunt în strânsă interrelaţie cu nivelul durerii. De aceea, este importantă cunoaşterea biografiei bolnavului şi a felului cum acesta a reacţionat la evenimente importante ale vieţii sale.

Cu ajutorul unei anamneze biografice minuţioase este posibil să se evalueze, cu mare siguranţă, valoarea factorilor fizici, psihici şi sociali în patogeneza bolii dureroase individuale.

Anamneză biografică este o anamneză integrativă care are următoarele scopuri:


  1. clarificarea atât a situaţiei fizice cât şi a celei psihice a pacientului.

  2. înţelegerea acestei situaţii pe baza dezvoltării biografice de până acum a pacientului.

  3. construirea unei punţi de legătură cu pacientul, care poate fi baza unei cooperări fructuoase.

în stadiul de progresiune a bolii, durerile sunt amplificate şi potenţate de reacţiile afective, care ia rândul lor sunt amplificate de durere. Se ajunge la aşa numita „spirală a durerii" (Aulbert, Schara, 1988), cât şi la fenomenul înlocui­rii reciproce descris de Kohle şi colab. în 1986. Acest fenomen este asemănător balanţei psihosomatice şi alternează perioadele cu dureri cu cele de depresie şi anxietate. Deformarea imaginii corporale, diminuarea stimei faţă de propria persoana, teama de izolare şi de stigmatizare, culpabilizarea declanşează adesea depresii severe. La pacienţii cu un istoric de dificultăţi în exprimarea trăirilor şi exprimarea emoţiilor, la cei repliaţi spre sine se constată mai frecvent prezenţa durerii, ca singură cale de exprimare a suferinţei. Durerea are semnificaţie de mesaj pentru captarea atenţiei, consolare şi simpatie. în raport cu medicul, dure­rea poate avea semnificaţia de reproş pentru că acesta nu este capabil să opreas­că progresia bolii şi nu rareori exprimă agresivitatea pe care pacientul o are faţă de cel (cei) de care este dependent (terapeutic). Durerea poate avea semnificaţia unui protest: bolnavul nu acceptă boala în corpul său sau bolnavul consideră boala ca pe o pedeapsă şi se consideră nevinovat; de aceea, el reacţionează violent - dureri atroce - faţă de simptomele bolii. în felul acesta, el îi antrenează şi pe ceilalţi în suferinţa sa: membrii familiei, echipă terapeutică, careri. Un caz particular îl reprezintă grupul restrâns al pacienţilor care refuză medicaţia antialgică şi raportează dureri mai reduse decât ar fi de aşteptat. Acest lucru este motivat de dorinţa de autonomie (bolnavii nu doresc să fie dependenţi de medi-

326 Orizonturile psihologiei medicale

camente şi medic) şj, in cazuri mai rare, de faptul că durerea îi ajută să se simtă vii (simt, deci sunt în viaţă). Toate cercetările privind durerea în acest stadiu au arătat că nu pot fi stabilite legături biunivoce indubitabile între durere şi diferiţi factori ca: durata bolii, evoluţie, tipul de personalitate al pacientului, relaţii so­ciale şi, aproape întotdeauna, este vorba de un mozaic al acestor influenţe.

La supravieţuitorii pe termen lung ai unor boli cu evoluţie cronică, durerea a fost mai puţin studiată datorită, în primul rând, dorinţei acestora de a se reinsera social în aşa fel încât lucrurile să se desfăşoare conform situaţiei anterioare bolii. în studii active privind calitatea vieţii acestor bolnavi s-a demonstrat frecvenţa mult mai mare a durerii la bolnavii cu antecedente de neoplazie faţă de cei cu alte boli cronice. Aceasta s-ar datora, după Egle şi Hoffman, modificării scalelor valorice, creării unui nou orizont psihologic dihotomizat între sentimentul dăruirii unei noi vieţi şi teama că boala ar putea să revină. Experienţa subiectivă a morţii iminente pe care supravieţui­torii au traversat-o îi face pe aceşti pacienţi să accepte mai uşor durerea ca preţ al supravieţuirii; sentimentul vinovăţiei care însoţeşte supravieţuirea se compensează prin durere, care este considerată un fel de amortisment la creditul neaşteptat pe care pacientul l-a obţinut din partea sorţii.

Aceste dureri se încadrează cel mai adesea în criteriile de definiţie ale durerii cronice conform manualului DSM IV:


  1. durerea cu localizare în una sau în mai multe zone anatomice este semnul predominant pentru prezentarea la medic şi este suficient de severă pentru a impune intervenţia terapeutică;

  2. durerea produce tulburări clinice semnificative sau disfuncţionalităţi sociale, ocupaţionale sau în alte arii de activitate;

  3. factorii psihologici sunt consideraţi a avea un rol important în debu­tul, severitatea, exacerbarea şi menţinerea durerii;

  4. simptomele nu sunt produse intenţionat sau inventate (ca în tulbu­rările factice);

  5. durerea nu este în legătură cu tulburări de dispoziţie, tulburări anxioa­se sau tulburări psihotice şi nu întrunesc criteriile pentru dispareunie.

Aspecte particulare apar în cazul durerilor postoperatorii, o problemă reprezentând si astăzi situaţia de după operaţie, respectiv după trecerea efectului narcozei sau după anestezia regională.

Durerea postoperatorie nu poate fi diminuată satisfăcător în toate cazurile în ciuda numeroaselor medicamente sau tehnici folosite; după multe

Psihosomatică, condiţii psihopatologice cu exprimare corporală 327

studii, cel puţin o treime din pacienţi nu sunt trataţi postoperator suficient cu analgezice.

Pacienţii care au în urma lor operaţii, se tem frecvent de durerea posto­peratorie la fel de mult ca de intervenţia operatorie în sine (Birlaumer, 1987). Durerea postoperatorie devine o problemă doar atunci când apare una din următoarele situaţii:


  1. prin folosirea medicamentelor şi a tehnicilor uzuale nu se obţine o reducere suficientă a durerii.

  2. durerea postoperatorie nu dispare după un interval de timp anume, corespunzător experienţei. Pacientul afirmă că există în continuare

dureri în zona operaţiei. Situaţia neaşteptată şi neplăcută atât pentru medic cât şi pentru pacient care apare astfel, constituie în multe cazuri, punctul de plecare pentru dezvoltarea unui aşa numit sindrom dureros postoperator.

Pacientul este la acest moment de cele mai multe ori în grija postope­ratorie a celui care 1-a operat şi îi relatează acestuia sau medicului care îl tra­tează ulterior (medicului de familie) că durerile persistă într-o formă mai mult sau mai puţin diminuată.

Nu rar, la insistenţele pacientului, acestuia i se propune o nouă inter­venţie operatorie pentru înlăturarea durerilor, deoarece durerile sunt inter­pretate ca o consecinţă indirectă a operaţiei, de exemplu sub forma formării unui nevrom.

"La o cauză psihică asociată nu se gândeşte nimeni iniţial, mai curând se atribuie pacientului o sensibilitate dureroasă deosebită.

De asemenea, de către partea medicală nu se efectuează sau recomandă iniţial un consult de altă specialitate, deoarece legătura dintre operaţie şi debutul durerii pare atât de evident.

De factorii psihici se ţine cont cel mai frecvent numai după ce s-au epuizat toate posibilităţile diagnostice şi operative şi pacientul este îndrumat către o clinică de durere sau un consult psihiatric sau psihosomatic.

La acest moment, pacientul a efectuat deja un număr mare de investigaţii diagnostice, de consulturi la „specialişti" şi una sau mai multe operaţii datorită durerilor, fără să se deceleze indicii asupra unei cauze somatice a durerii.

Evoluţia descrisă este tipică pentru un sindrom dureros cronic postope­rator, iar până la îndrumarea către o clinică de durere trec cel mai frecvent luni de zile, în anumite cazuri chiar ani.



328
Orizonturile psihologiei medicale

în ansamblu, apare dificil să se recunoască preoperator, pe baza cunoş­tinţelor actuale, pacienţii care pot fi denumiţi „pain-prone" şi la care, în consecinţă există pericolul cronicizării durerii. Aceasta, în special, dacă avem în faţa ochilor modul în care se operează de rutină în specialităţile chirurgicale în care, frecvent, pacienţii sunt văzuţi un scurt timp înaintea intervenţiei de către chirurg şi anestezist.

Trebuie să constatăm că, în momentul de faţă, nu avem la dispoziţie nici predictori siguri şi rutina clinică nu îi dă posibilitatea medicului curant să constate o predispoziţie la durere cronică încă înainte de operaţie. Totuşi, ne pu­tem imagina că se poate recunoaşte la un moment preoperator evoluţia patolo­gică şi că pacienţii vor fi diagnosticaţi şi trataţi corespunzător pentru durere.

Nu putem încheia această prezentare fără a trece în revistă complexul de mecanisme care pot intra în determinismul durerii cronice, subliniind că de cele mai multe ori este vorba de un amalgam de factori în proporţii dintre cele mai diverse.

Menţionăm principalele mecanisme specifice ale durerii şi implicaţiile clinice ale acestora: Tabelul 10.



Neuroplasticitatea SNC

Tratament precoce incisiv al durerii acute

Proces de refacere celulară intens şi dinamic

Tratament multimodal: tratament precoce incisiv al durerii acute asociat cu tratarea elementelor miofasciale, centrale, vasculare şi psihologice

Deficit de NMDA-GABA

Antagonişti ai substanţei P sau alţi antagonişti NMDA (benzodiazepine, anticonvulsivante)

Neurotoxine

Agenţi serotoninerigici sau selectori de radicali liberi

Paradoxul opioid

Menţinerea nivelelor sanguine constante de narcotice şi/sau schimbarea cu un alt narcotic în cazul în care cel folosit iniţial nu a fost eficient

Durere simpatetică

Blocadă simpatetică şi/sau medicaţie alfa-blocantă

Stimuli miofasciali

Terapie fizică precoce: refacerea somnului; antrena­ment în controlul comportamentului la stres

Disfuncţie monoaminergică

Folosire precoce a medicaţiei anti-depresive, inclusiv a triciclicelor, SSRI, agonişti dopaminici, singuri sau în combinaţie

Tulburări psihice

Condiţii psihiatrice care necesită tratament specific

Psihosomatică, condiţii psihopatologice cu exprimare corporală

329


Pentru diagnosticarea trăsăturilor ce definesc o situaţie psihiatrică în care pacientul are dureri, se pot folosi următoarele chei diagnostice care să conducă spre circumscrierea posibilului diagnostic psihiatric.

Tabelul 11.

15 circumstanţe psihiatrice implicate în mecanismele durerii



(după Bouckoms AJ)

DIAGNOSTIC PSIHIATRIC

Tulburări afective



SIMPTOME CHEIE

Anhedonie, tristeţe, trezire matinală



Tulburări anxioase

Panică sau anxietate generalizată

Tulburări factice cu simptome fizice

Apărarea rolului de bolnav somatic

Simulare

Evidenţierea beneficiului secundar

Stări disociative

Amnezie parţială, coşmaruri

Sindromul dureros cronic

Negarea factorilor interpersonali evidenţi asociată cu exagerarea acuzelor somatice

Tulburări dureroase sexuale

Dispareunie sau vaginism

Psihoze

Tulburări de gândire, comportament mo­dificat psihotic

Tulburări de personalitate

Scăderea capacităţii de suportare a du­rerii

Tulburarea de somatizare

Patru tipuri de simptome dureroase per­sistente şi prelungite

Tulburarea de conversie

Acuze motorii şi senzoriale care nu pot fi explicate medical sau cultural, dar sunt asociate cu factori psihologici

Hipocondriile

Preocupări persistente pentru boală în absenţa simptomelor

Tulburarea dureroasă

Durere supărătoare şi invalidantă, în corelaţie cu factori psihologici

Tulburări somatoforme nediferenţiate

Alte acuze somatice inexplicabile

Alte tulburări somatoforme

Alte acuze somatoforme care nu întru­nesc criteriile categoriilor menţionate an­terior

330 Orizonturile psihologiei medicale

33. ANOREXIA / BULIMIA MINTALĂ

Discuţia asupra uneia dintre cele mai controversate circumstanţe psiho­patologice, atât în ceea ce priveşte determinarea, circumstanţele de apariţie, încadrarea medicală şi terapia într-un capitol dedicat condiţiilor psihopatolo­gice predominant legate de expresia corporală este pe cât de firească, pe atât de dificilă, deoarece materialul referitor la această problemă este enorm şi presupune abordări al căror eclectism depăşeşte uneori orice închipuire. într-un recent articol, Ben-Tovim DI (2003) reafirmă pe de o parte dificultăţile în ceea ce priveşte tratamentul şi prevenirea acestor tulburări, iar pe de altă parte faptul că progresul făcut în ultimii 50 de ani în această direcţie este absolut nesemnificativ sub raportul rezultatelor

Am considerat util să discutăm, nu despre anorexie sau bulimie sepa­rat, ci tratându-le ca faţetele aceluiaşi Janus, neputând, în fapt, să facem o discriminare, mai ales în ceea ce priveşte mecanismele psihodinamice care stau la baza acestor tulburări.

în opinia unor autori, bulimia şi anorexia mintală au o importantă com­ponentă genetică, concordanţa în studiile pe gemeni fiind între 50 şi 80%. Componenta biologică ar fi certificată şi de răspunsul pozitiv la antidepresi-veje.de tip SSRI (Kaye W, 1991).

Una dintre caracteristicile definitorii ale tulburărilor de comportament alimentar (anorexia/bulimia nervoasă) este. obsesia formelor şi a greutăţii corporale. In plus, o parte dintre pacienţii cu anorexie nervoasă au tulburări obsesiv-compulsive asociate. De aceea apare raţional să considerăm tulbură­rile de comportament alimentar ca făcând parte din spectrul mai larg al bolilor obsesiv-compulsive (Walsh BT). Altă clasificare diagnostică utilizată actual este aceea a OMS şi a zecea revizie propusă pentru „Clasificarea internaţio­nală a bolilor".

Făcând o revistă a mai mult de 110 studii publicate în ultimii 50 de ani, Steinhausen H (2002) arată că pericolul evoluţiei mortale depăşeşte 5% din numărul cazurilor de anorexie, iar recăderile pot atinge 55% din cazuri. De asemenea, riscul de cronicizare este în jur de 20%.

Indivizii cu tulburări de comportament alimentar se pot prezenta înţr-un serviciu de medicină generală din cauza unor semne şi simptome somatice variate incluzând scăderea în greutate, tulburări hidroelectrolitice, manifes­tări gastrointestinale, osteoporoza, iregularităţi ale ciclului menstrual. în plus,

Psihosomatică, condiţii psihopatologice cu exprimare corporală 331

ei pun probleme deosebite pentru serviciile de asigurare a asistenţei medicale din cauza negării bolii lor şi a ambivalenţei în ceea ce priveşte acceptarea îngrijirilor medicale.



Tabelul 12.

CRITERII DE DIAGNOSTIC CERT AL

ANOREXIEI NERVOASE (SAU MINTALE) CIM-10

Greutatea corporală menţinută la cel puţin 15% sub cea care este de aşteptat (fie

pierdută, fie niciodată atinsă) sau indexul masei corporale Quatelet de 17,5 sau

mai puţin - indexul masei corporale Quatelet = greutate (kg)/înălţime (m)2;

pacienţii prepubertari nu ajung de regulă la greutatea normală pentru perioada de

creştere;

Pierderea greutăţii este autoindusă prin vome autoprovocate, purgaţii autoprovo-

cate, exerciţii excesive, utilizarea de anorexigene sau diuretice;

Distorsiunea imaginii corporale, în forma unei psihopatologii specifice prin care

teama de îngrăşare persistă ca o idee supraevaluată, pacientul impunându-şi un

prag de greutate scăzut;

Tulburarea endocrină globală implică axa hipotalamo-pituitaro-gonadală, mani-

festată la femei ca amenoree şi la bărbaţi ca pierdere a potentei şi a interesului

sexual (o excepţie aparentă este persistenţa menstrelor vaginale la femeia anore-

xică care este sub tratament hormonal substitutiv, de obicei luat sub forma pilulei

contraceptive). De asemenea, pot exista nivele crescute ale hormonului de creş-

tere, nivele crescute ale cortizonului, schimbări în metabolismul periferic al hor-

monului tiroidian şi anormalităţi ale secreţiei insulinei;

Dacă debutul este prepubertal, secvenţa evenimentelor pubertale este întârziată

sau chiar oprită (încetează creşterea, la fete nu se dezvoltă glandele mamare şi

există o amenoree primară, iar la băieţi organele genitale rămân nedezvoltate). In

cazul vindecării, pubertatea este deseori complet normală, dar menarha e tardivă.

Interesul clinicienilor şi al cercetătorilor pentru bulimie a apărut recent, doar de vreo 10 ani; cifrele considerabil avansate pentru prevalenta bulimiei în primele studii epidemiologice realizate în SUA, ne pot face să credem că fenomenul nord-american este puţin exagerat. Totuşi, existenţa unei tulbu­rări bulimice este recunoscută în literatura psihiatrică şi psihanalitică de mai mult de un secol. Lassigne, în 1873, vorbeşte de o „greşeală imperioasă de apetit" în raport invers cu anorexia mintală (AN). Janet, în 1908, descrie şi el alternanţa la anorexie a fazelor de restricţie şi a crizelor de bulimie urmate de remuşcări. Abraham, în 1924, vorbeşte de o „creştere a poftei excesive".

332 Orizonturile psihologiei medicale




Dostları ilə paylaş:
1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   ...   41


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2017
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə