Ghid* din 16 septembrie 2010
Yüklə 3,48 Mb.
|
|
4. Somnolenţă diurnă excesivă, atacuri de somn, micro-somn în timpul orelor dimineţii. 5. Tulburări asociate somnului ce include RBD, RLS, PLM, crampe, tulburări de respiraţie asociate somnului, mişcări distonice nocturne. 6. Stridorul laringian şi apneea obstructivă de somn apare frecvent la pacienţii cu atrofie multisistem; prezenţa stridorului se asociază cu un prognostic prost. Recomadări: Există dovezi importante că la majoritatea pacienţilor cu sinucleinopatii apar una sau mai multe tulburări ale somnului. Evaluarea polisomnografică asociată de preferinţă cu inregistrare audio-video trebuie efectuată la aceşti pacienţi mai ales când există suspiciunea unei tulburări de comportament asociate somnului REM sau tulburări de respiraţie ăn somn (Nivel C-V). Este nevoie în continuare de studii randomizate şi noi tratamente de investigat pentru a ajunge la o concluzie.
Un pacient cu un AVC, în special ischemic, suferă de tulburări de somn diferite cu o frecvenţă diferită funcţie de deficitele neurologice apărute [32-41]. 1. Tulburări ale respiraţiei asociate somnului în special apneea obstructivă şi desaturarea nocturnă apar frecvent (peste 50%) la pacienţii cu AVC. După recuperarea unui accident vascular cerebral SBD apar secundar unei leziuni ale centrilor respiratori din bulb sau unei leziuni de trunchi cerebral. Este posibil ca apneea obstuctivă care precede un AVC să predispună ca acest pacient să facă un eveniment cerebrovascular, pentru că apneea obstructivă a fost propusă ca un factor de risc cardiovascular. Deoarece apneea obstructivă se asociază frecvent cu obezitatea, diabetul zaharat, boala cardiacă ischemică şi hipertensiunea arterială, ramâne să se stabilească daca această relaţie este una de cauzalitate sau factor de comorbiditate. Există modificări ale hemodinamicii cerebrale ce apar în apneea obstrutivă ce pot avea un rol în patogeneza unui AVC. SBD şi AVC sunt patologii frecvente şi se asociază cu o mortalitate şi morbiditate crescută. 2. Un pacient cu AVC poate prezenta alte tulburări de somn cum ar fi mişcările periodice în cursul somnului-PLMS. 3. Insomnia post-AVC este frecvent raportată. 4. Somnolenţa sau oboseala apar frecvent, mai ales în cadrul unei afectări talamice. Recomandări: Tulburările de somn şi în special anomaliile respiraţiei sunt frecvent întâlnite la un pacient cu AVC. Relatia dintre SBD şi un accident vascular cerebral şi efectul tratamentului tulburării de somn nu este complet elucidată. Este necesară o atenţie deosebită pentru a identifica tulburarea de respiraţie într-un AVC (Nivel IIIC). Relaţia dintre aceste patologii este incomplet elucidată şi este nevoie de studii suplimentare.
Tulburări ale respiraţiei asociate somnului apar în câteva boli neuro-musculare cum ar fi distrofia musculară, distrofia miotonică, miastenia gravis, SLA şi sindromul post-polio. Deşi există anumite diferenţe, câteva caracteristici generale se pot identifica: hipoxemia în special în cursul somnului REM, hipoventilaţia din cursul somnului este de obicei non-obstructivă şi severitatea se asociază cu deficitul de forţa a musculaturii respiratorii [42,43]. Pacienţii cu SLA prezintă o deteriorare motorie progresivă cu scaderea forţei respiratorii progresivă care se manifestă iniţial în timpul somnului când stimularea motorie este redusă. Această manifestare apare la pacienţii cu forma bulbară a bolii ce afectează coarnele anterioare C3-C5 [44,45]. Prognosticul este frecvent legat de forţa musculaturii respiratorii [46] şi moartea nocturnă subită apare adesea în cursul somnului. Indicii respiratori, cum ar fi saturaţia nocturnă în oxigen scăzută, sunt indicatori de prognostic negativ [47,48] şi afectarea muşchiului diafragm se asociază frecvent cu scaderea perioadei somnului REM [49]. Tulburarea primară de respiraţie în cursul somnului la un pacient cu SLA este un sindrom de hipoventilaţie asociat somnului pe când apneea obstructivă este rară [45]. Pentru evaluarea unui astfel de pacient este necesară identificarea şi evidentierea activă, încă din anamneză, a tulburărilor de somn. Hipoventilatia nocturnă se asociază frecvent cu oboseală, insomnie, somn neodihnitor, cefalee apărută dimineaţa şi somnolenţa diurnă [50]. Se cosideră că oximetria este necesară pentru identificarea sau screening-ul pacienţilor cu SLA [48,51]. Trebuie avut în vedere faptul că presiunea CO(2) poate creşte înainte de a scădea saturaţia oxigenului la un pacient cu boală obstructivă cronică concomitentă. Oximetria nocturnă a fost propusă pentru screening-ul şi evaluarea tratamentului [48,45], însă nu există studii care să compare eficacitatea diagnostică a polisomnografiei, poligrafia respiratorie şi oximetria nocturnă la aceşti pacienţi. Recomandări: Polisomnografia cu înregistrarea şi monitorizarea dioxidului de carbon (expirator sau transcutanat) trebuie avută în vedere la un pacient cu hipoventilaţie asociată somnului. Rolul oximetriei în identificarea tulburărilor de somn asociate somnului în bolile neuro-musculare nu este stabilit [45,52] (Nivel C). Alte boli Diverse boli neurodegenerative sau boli genetice pot cauza tulburări ale somnului. Pacienţii cu SCA3 (Machado-Joseph) pot avea manifestări ce sugerează RLS, PLM, paralizie de corzi vocale, şi RBD [10-12,53,54]. În boala Huntington mişcările involuntare tind să diminueze în timpul somnului [55], pe de altă parte apar alte tulburări de somn cum ar fi perturbarea pattern-ului obişnuit al somnului cu latenţă crescută în iniţierea somnului, eficienţă redusă a somnului, treziri nocturne frecvente şi scăderea somnului cu unde lente cu un timp crescut de stare de veghe. Aceste anomalii se corelează parţial cu durata de evoluţie a bolii, severitatea formei clinice şi gradul de atrofie al nucleului caudat [56]. Cu toate acestea alte studii nu au observat o tulburare specifică a somnului la pacienţii cu boală Huntington [57]. Recomandări: Unele studii sugerează că tulburări ale somnului apar în boli neurologice genetice (Nivel C-V). Nu se pot emite alte recomandări de tratament sau de diagnostic fără studii clinice suplimentare.
Metodele diagnostice includ: polisomnografia, polisomnografia parţială, poligrafia parţială şi poligrafia cu canale limitate: oximetria pentru determinarea SaO(2) şi actimetria. Somnul diurn poate fi evaluat prin "multiple sleep latency test-MSLT" sau prin testul de menţinere a stării de veghe-MWT şi electroencefalografie. Aceste teste sunt trecute în revistă în tabelul 2.
Monitorizarea supravegheată presupune prezenţa în laboratorul de investigaţie a unei persoane sau grup de persoane instruite în momentul examinarii. Avantajele constau în faptul că pacientul este monitorizat permanent, sunt posibile intervenţii terapeutice, pacienţii cu handicap fizic sau mental pot fi monitorizaţi şi este posibilă monitorizarea simultană a mai multor persoane. Dezavantajele constau în creşterea costurilor prin necesitatea de echipamente speciale, asigurarea cazării în spital şi este necesară asigurarea de personal şi timp acestor înregistrări. Monitorizarea nesupravegheată presupune lipsa unui personal calificat pentru monitorizarea pacientului şi a înregistrării. Acest tip de înregistrare se efectuează ambulator sau într-un spital. Pacienţii sunt instruiţi cu privire la înregistrare si se montează echipamentul în cursul după-amiezei zilei respective. Datele sunt analizate în ziua urmatoare. Avantajele acestei tehnici constau în scăderea necesarului de personal calificat şi economisirea timpului şi dezavantajul principal al metodei este faptul că se pot pierde date importante. Intervenţiile şi înregistrarea video nu se pot efectua, şi în practica medicală numărul de variabile fiziologice urmărite este limitat. Pe lângă aceste dezavantaje este necesar ca pacientul să înţeleagă şi să colaboreze pentru a obţine informaţiile necesare şi pentru a manipula materialul tehnic.
Polisomnografia reprezintă "gold-standard-ul" de diagnostic în medicina somnului [58-61]. Prin definiţie polisomnografia evaluează stadiile somnului şi presupune următoarele proceduri: ● Polisomnografia de rutină evaluează electroencefalograma, electrooculograma şi electromiografia bărbiei pentru măsurarea prezenţei şi profunzimii somnului. În plus poate înregistra intervalul PR şi electromiografia muşchiului tibial anterior. ● Polisomnografia extinsă presupune derivaţii suplimentare pentru înregistrarea electromiografică, electroencefalografică, a presiunii intraesofagiene, PaCO2 şi a altor variabile fiziologice. ● Video-polisomnografia presupune înregistrare audio-video sincron cu polisomnografia. ● Electroencefalografia şi polisomnografia completă. În cazuri particulare se poate obţine o înregistrare electroencefalografică pe 21 de canale cu polisomnografie şi înregistrare video. ● Poligrafie parţială. Este o tehnică care presupune măsurători selecţionate fără înregistrarea stadiilor somnului prin EEG, electrooculogramă şi EMG. Se monitorizează un surogat al înregistrării standard (lipsa artefactelor de mişcare, sforăit, folosirea unui chestionar) şi astfel există o limitare a metodei în înregistrarea corectă a stadiilor somnului. ● Poligrafie respiratorie şi monitorizare cardiorespiratorie. Tehnica măsoară o combinaţie de mai multe variabile: efortul respirator (toracic şi/sau abdominal), fluxul aerian, pulsoximetria, electrocardiografia şi sforăitul. Principala aplicaţie a acestei tehnici a fost investigată în sindromul de apnee obstructivă în somn fără a fi evaluată în alte tulburări de respiraţie asociate somnului. O meta-analiză efectuată pentru determinarea rolului acestei tehnici la pacienţii fără boli neurologice a demonstrat că specificitatea şi sensibilitatea metodei în diagnosticul OSAS comparată cu metoda "gold-standard"-PSG sunt moderate, şi variază între 82-94% respectiv 82-100% (clasa I). Până în prezent nici un studiu nu a comparat această tehnică cu polisomnografia la pacienţii cu boli neurologice. ● Oximetria măsoară valoarea saturaţiei oximehoglobinei [SaO(2)] folosind un senzor plasat de obicei pe un deget sau la nivelul lobului urechii în timpul somnului. Utilitatea metodei poate fi subdivizată astfel: 1. Pentru identificarea sindromului de apnee obstructivă în somn valoarea diagnostică este scăzută cu o sensibiltate şi specificitate ce variază între 36100%, respectiv 23-99%. Sensibilitatea şi specificitatea sunt moderate doar în identificarea apneei de somn moderate (AHI:10/h) cu valori de 92%, respectiv 97%. 2. Oximetria singură nu poate face difenţa dintre apneea obstructivă şi apneea centrală. 3. Oximetria este insuficientă pentru identificarea stridorului din atrofia multisistem pentru că aceşti pacienţi prezintă rar desaturare în timpul stridorului; desaturarea apare dacă există un fenomen de apnee de somn. 4. A fost evaluată oximetria în hipoventilaţia alveolară într-un studiu la pacienţi cu SLA şi s-a descoperit că oximetria trebuie efectuată de rutină pentru a evalua saturaţia nocturnă (dovezi de clasa II) pentru a identifica hipoventilaţia alveolară şi pentru identificarea oportunităii de tratament cu ventilaţie noninvazivă cu presiune pozitivă-NIPPV [48]. Un consens stabilit în 1999 de câtre Asociaţia Respiratorie Europeană recomandă iniţierea NIPPV la pacienţii cu boli neuro-musculare (incluzând aici SLA), când una din următoarele condiţii sunt îndeplinite: a. Simptomatologie (oboseală, dispnee, cefalee matinală, ortopnee) şi b. Un criteriu din următoarele: i. PaCO(2) peste 45 mmHg; ii. Oximetrie nocturnă ce demonstrează o desaturare mai mică de 88% pentru mai mult de 5 minute; iii. Pentru boli neuro-musculare progresive (nu este cazul SLA) presiuni maximale inspiratorii mai mici de 60 cmH(2)O sau iv. Capacitate vitală forţată <50% din valoarea prezisă [62]. Au fost definite alte criterii pentru a creşte sensibilitatea identificării insuficienţei respiratorii la pacientii cu SLA, de exemplu o saturaţie medie nocturnă mai mică de 93%, valoare care se asociază cu o supravieţuire mai mică, ceea ce sugerează ca valoarea poate avea importanţă în iniţierea tratamentului [47]; în plus s-au folosit pe lingă desaturare indexul apnee-hipopnee şi simptomatologia. Utilizarea oximetriei în screeningul SBD la un pacient cu patologie neurologică este complexă. Valoarea diagnostică în diferenţierea între apnee obstructivă şi apnee centrală este mică-moderată şi insuficientă pentru evaluarea stridorului. Pe de altă parte este nevoie de o metodă de screening rapidă pentru a identifica hipoventilaţia alveolară; oximetria se corelează în studiile efectuate până în acest moment cu severitatea bolii [48] dar este nevoie de studii suplimentare pentru a documenta rolul oximetriei în bolile neurologice. ● Actimetria presupune prezenţa unui senzor situat la nivelul unui membru de obicei cel nondominant ce măsoară prezenţa şi intensitatea mişcărilor pe un timp relativ lung de obicei săptâmâni. Această metodă permite măsurarea gradului de activitate (în cursul zilei) sau inactivitate (în cursul nopţii) pe parcursul acestei perioade [64-66]. Actimetria are o valoare minoră în diagnosticul bolilor de somn primare însă poate avea un rol important la pacienţii cu perturbări ale ciclului somn-veghe sau modificări ale motilităţii şi determinarea mişcărilor membrelor în cursul somnului [67]. ● Numărul de nopţi de înregistrare necesare stabilirii sau excuderii unui diagnostic de tulburare de somn nu a fost definit clar. Pentru diagnosticul unei tulburări de respiraţie asociate somnului nu există diferenţe de înregistrare între prima şi a doua noapte. Acest lucru sugerează că pentru diagnosticul unei tulburări de respiraţie asociate somnului este necesară o înregistrare pozitivă însă este necesară atenţie sporită dacă înregistrarea este negativă mai ales dacă înregistrarea a fost perturbată de procedura de înregistrare [68]. Fată de SBD nu există informaţii importante pentru a determina de câte nopţi de inregistrare este nevoie pentru a diagnostica alte anomalii ale somnului la pacienţii cu patologie neurologică cum ar fi PLM, RBD sau crizele epileptice nocturne. ● Înregistrarea în cursul zilei presupune monitorizarea PSG, MSLT/MWT şi EEG standard. ● Polisomnografia diurnă are ca scop înlocuirea PSG nocturne care este costisitoare. Testul este efectuat în cursul zilei într-o perioadă de somn şi are o sensibilitate şi o specificitate slabă-moderată de 66-100% respectiv 66-100% (clasa II). Până în prezent nu există date care să determine valoarea PSG diurne la un pacient cu patologie neurologică şi lipsa de dovezi nu indică faptul că testul diurn poate înlocui înregistrarea nocturnă la un pacient cu patologie neurologică şi tulburări de somn. Astfel polisomnografia diurnă la un pacient cu patologie neurologică se bazează pe dovezi puţine şi nu este recomandată. ● Test de latenţă multiplă a somnului-"multiple sleep latency test-MSLT" şi testul de menţinere a stării de veghe-MWT. Aceste teste măsoară timpul necesar pacientului să adoarmă când este plasat într-un mediu adecvat somnului. În cadrul testului MSLT pacientul este plasat într-o cameră întunecată şi ferită de zgomote fiind instruit sa nu se opună somnului. Când efectuează testul MWT pacientul e plasat într-o cameră cu iluminare uşoară şi cu pacientul întins la aproximativ 30 grade şi este instruit să se opună somnului. Prin examen EEG este monitorizat debutul somnului cu un protocol de 4-5 perioade de somn efectuate la două ore începând în mod tipic la ora 9:30-10:00 după o înregistrare polisomnografică prealabilă. Testul MSLT determină capacitatea pacientului de a adormi, pe când testul MWT determină capacitatea de a rămâne în stare de veghe. Aceste două teste nu sunt asemănatoare ceea ce explică şi corelaţia slabă dintre ele (0,41-0,52) [69]. Criteriile de definire ale debutului si duratei fiecărei perioade de somn cât şi valorile normale ale testului MSLT nu sunt uniforme, deşi o latenţă medie mai mică de 5 minute este considerată anormală. Valorile normale ale testului MWT sunt mai bine stabilite: în varianta de 20 de minute o latenţă mai mică de 11 minute este considerată anormală [69] (clasa III). În ciuda acestor limitări testele neuro-fiziologice pot fi efectuate la pacienţii cu patologie neurologică (nivel C). Totuşi majoritatea recomadărilor bazate pe dovezi elaborate până în acest moment nu au inclus pacienţi cu patologie neurologică şi este nevoie de studii suplimentare la aceşti pacienţi. ● EEG standard - această metodă are o indicaţie limitată în diagnosticul patologiei somnului asociată unei boli neurologice cu excepţia epilepsiei (nivel C). *T*
──────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────── Tipul metodei│ Definitie Indicatie Avantaje/ │ dezavantaje ──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────── PSG │Multicanal, EEG, Screening de rutina Gold-Standard │EOG, EMG pentru tulburari de │submentonier, ECG, somn:SBD, PLM, Poate fi efectuat in │respiratie +/- EMG insomnia sau in afara │tibial spitalului. │ Consumator de timp, │ pret moderat, │ personal calificat │ PSG extinsa │PSG de rutina plus Refux esofagian, │canal pt EMG, mioclonii, depinde de │presiune esofagiana, canalele selectate │CO(2) Video-PSG │PSG plus inregistrare Comportamente sau Prezenta inregistrarii │video miscari in timpul video, se obtine o │ somnului inregistrare │ functionala completa, │ este limitata de │ numarul de canale, │ scumpa, │ timp, personal │ calificat │ PSG-EEG │EEG complet (21 Tulburari de complet │canale) +PSG comportament in │ somn, miscari in │ somn, epilepsie │ Poligrafie │ partiala │ Poligrafie │ respiratorie │Monitorizarea OSAS Usor de realizat, │respiratiei, SaO(2) ieftina, sensibilitate │+parametrii cardiaci si specifictate │ nu a fost validat pt │ alta patologie Oximetrie │Monitorizare SaO(2) SBD Usor de realizat, │ screening/ ieftina, │ monitorizare sensibilitate si │ specificitate scazuta │ pt SBD │ Actigrafie │Determinarea Tulburari de somn Ieftina, utilitate │activitatii motorii clinica limitata │diurne sau nocturne ──────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────── *ST*
Tratamentul tulburărilor de somn Tratamentul tulburărilor de respiraţie asociate somnului în bolile neurologice Tratamentul sindromului de apnee obstructivă în somn 1. Presiunea pozitivă continuă -CPAP este un tratament foarte bine documentat pentru apneea obstructivă din somn (AHI>15/h) şi îmbunătăţeşte anomaliile respiratorii nocturne, funcţionarea diurnă şi anomaliile cognitive [70-72] (nivel A). Nu există o diferenţă semnificativă privind efectele tratamentului sau modificări ale parametrilor respiratori între CPAP cu presiune fixă sau CPAP cu presiune autoajustată [73] (nivel A). La unii pacienţi de exemplu cei cu boli neuromusculare CPAP este greu de acceptat şi se poate folosi bi-level PAP [74] (nivel B). 2. CPAP şi bi-level PAP pot fi benefice la un pacient cu AVC si cu anomalii de respiraţie [75], dar dovezile că aceasta influenţează calitatea vieţii, simptomele diurne, reabilitarea, mortalitatea şi morbiditatea sunt limitate. Studii recente sugerează că tratamentul cu CPAP la un pacient cu AVC şi apnee de somn poate reduce riscul unor noi evenimente vasculare [76]; totuşi un studiu controlat arată că acest efect este limitat cu excepţia pacienţilor simptomatici [77] (nivel C). 3. Tulburarea severă de respiraţie asociată somnului incluzând aici stridorul laringian din MSA poate fi tratată cu CPAP sau bi-level PAP. Un studiu recent sugerează că CPAP la un pacient cu stridor laringian şi MSA are o toleranţă bună, nu au apărut recurenţe ale stridorului , îmbunătăţire simptomatică a calităţii somnului şi o creştere a supravieţuirii la pacienţii cu MSA ce nu asociază stridor [78,79] (Nivel C). 4. Pentru un pacient cu OSAS fără patologie neurologică sunt dovezi limitate că administrarea orală de oxigen (OA) îmbunătăţeşte simptomele de somnolenţă şi tulburări de respiraţie apărute în somn comparativ cu cazurile de control (nivel B). nCPAP este aparent mai eficientă decăt aplicarea orală de oxigen în ameliorarea tulburărilor respiratorii asociate somnului (nivel B). Până în momentul în care nu vor exista dovezi privind eficienţa aplicării orale de oxigen trebuie să fim precauţi când administram OA la un pacient cu OSAS şi patologie neurologică. OA trebuie folosită doar la pacienţii care nu acceptă sau nu sunt complianţi la tratamentul cu nCPAP [80,81] (Nivel C). 5. Cu toate că tratamentul chirurgical poate fi folosit în cazuri selecţionate atent, numărul de studii controlate ce se adresează tratamentului chirurgical în OSAS este limitat [82] (nivel C). Nu există nici un studiu care să arate că tratamentul chirurgical are vreun efect în OSAS şi boli neurologice (nivel C) şi este posibil să fie contraindicat. 6. Tratamentul medicamentos nu are nici un efect pozitiv în OSAS [83] (nivel A). Nu există nici un studiu disponibil care să demonstreze vreun efect al medicaţiei asupra OSAS şi patologiei neurologice (nivel C). 7. Unii pacienţi cu OSAS prezintă o greutate crescută şi un profil negativ al stilului de viaţă (fumat, alcool, exerciţiu fizic), cu toate acestea nici un studiu nu a evaluat efectul intervenţiei asupra acestor factori [84] (nivel C). Nici un studiu nu a evaluat efectul intervenţiei asupra stilului de viaţă la pacienţii cu OSAS şi patologie neurologică. (nivel C) Tratamentul sindromului de apnee - hipopnee centrală în somn Diferite serii de cazuri au arătat că tratamentul cu CPAP nu influenţează răspunsul CO(2) în acest sindrom cu toate că a apărut o reducere a perioadelor de apnee, o creştere a PaO(2) şi reducere a somnolenţei [85-87] (clasa IV). Probabil că din cauza rarităţii acestei boli nu există nici un studiu randomizat care să evalueze tratamentul acestui sindrom. A fost încercat tratament medical cu acetazolamidă şi teofilină [88] dar dovezile privind eficienta lor sunt limitate (nivel C). Tratamentul sindromului respiraţiilor tip Cheyne-Stokes Iniţial CPAP a fost folosit la pacienţii cu apnee centrală /CSBS şi insuficienţă cardiacă [89-92], dar recent a fost dovedit că ventilaţia adaptativă are efect benefic prin creşterea presarcinii la pacientul cu insuficienţă cardiacă semnificativă şi reducerea anomaliilor respiratorii [93] (clasa IV). Un studiu recent randomizat controlat placebo arată că folosirea ventilaţiei adaptative noninvazive îmbunătăţeşte funcţionarea diurnă şi parametrii cardiaci şi respiratori [94] (clasa II). Experienţa folosirii ventilaţiei adaptative, CPAP sau bi-level CPAP la pacienţii cu respiraţie tip Cheyne-Stokes datorate insuficienţei respiratorii centrale prin leziunea bulbului este limitată, şi nivelul de evidenţă este slab (nivel C). Tratamentul sindromului de hipoventilaţie în somn Tratamentul presupune NIPPV cu bi-level PAP (bi-PAP, PAP variabil - VPAP), ventilaţie volumetrică noninvazivă, şi eventual ventilaţie invazivă sub controlul parametrilor respiratori nocturni [95] (clasa IV). CPAP nu este tratamentul recomandat pentru că efortul motor al respiraţiei este redus la aceşti pacienţi şi CPAP poate înrăutăţi tulburarea respiratorie. NIPPV poate reduce anomaliile somnului, creşte funcţia cognitivă şi poate alungi perioada de timp până când traheostomia este necesară [96,97] (clasa IV). Tratamentul acestui sindrom necesită implicarea unei echipe specializate şi necesită discutarea aspectelor etice ale management-ului pacientului legate în special de timpul şi necesitatea traheotomiei. (nivel C) Yüklə 3,48 Mb. Dostları ilə paylaş:
|