Hareket bozukluklari tani ve tedavi rehberi Türk Nöroloji Derneği Hareket Bozuklukları
Yüklə 1,85 Mb.
|
| Psikojen Tremor :Frekans ve amplitüd değişiklikleri
Psikojen Miyoklonus: Değişken ve süreğen olmayan kas aktivasyon patemleri. Yanıt latansmda istemli reaksiyon zamanma uyan uzama Nükleer görüntüleme yöntemleri: (Fluoro-dopa pozitron emisyon tomografi (PET), CIT “single photon emission computed tomography” SPECT ve 123 I-Isoflupane SPECT) Psikojen parkinsonizm: Normal Psikojen distoniler elektrofizyolojik olarak organik distonilerden ayırd edilmeyebilirler. Transmanyetik stimülasyon her iki grupta da artan kortikal eksitabilite göstermiştir. Avanzino ve ark. da benzer sonuçlar elde etmişlerdir. Psikojen hareket bozukluğu tanısı alan hastalarda % 5-10 oranında ayrıntılı tetkik ve nörolojik muayene sonrası organik etyoloji saptandığı bildirilmiştir (Tablo 2). Yanlış PHB tanısı alan hastaların % 82’sinde psikiyatrik öykü pozitiftir. Ayrıca PHB’nm organik HB’larma eşlik edebileceği akılda tutulmalıdır. Tablo 2: Psikojen Hareket Bozuklukları ile karışabilecek Organik Hareket Bozuklukları Akut başlangıç: Hızlı başlangıçlı distoni-parkinsonizm, inme, Wilson, ensefalit, lezyonlara bağlı hareket bozuklukları Spontan remisvonlar: İdyopatik distoniler, tik, ilaçlara bağlı hareket bozuklukları Minör travma ile presipitasvon: “KBAS*”, periferik travmaların tetiklediği HB’ları Psikiyatrik bozukluklar: Bir çok organik HB’lan Paroksizmal: Organik paroksizmal HB’ları Yaralanmalar: Tourette sendromu Secici özürlülük: Task-spesifik distoni ve tremorlar İstemli hareketlerin anormal vavas yapılması: Bazal gangliyon-frontal lezyonlar: obsesyonel yavaşlık Sabit distonik postürler: “Stiff limb” sendromu, mekanik sebepler (atlanto-aksiyal dislokasyon) bazal gangliyon lezyonları, “KBAS*” *KBAS: Kompleks bölgesel ağrı sendromu Tedavi Öncelikle tanı mümkün olduğunca erken konmalıdır. Uygun tedavinin geç başlanması (semptomlar başladıktan 6 ay-1 yıl sonra) tedavi yanıtmı azaltmakta ve prognozu olumsuz etkilemektedir. Tanının gecikmesi birden fazla hekime başvuru, çok sayıda tekrarlanan gereksiz tetkikler, potansiyel zararlı olabilecek tedavi denemeleri ve cerrahi girişimlere neden olur. İşleyen süreç altta organik bir etyolojinin varlığı yönündeki kanıyı arttırır. Psikojen HB tanısı kesin olduğunda klinisyenin hastaya empati ve anlayışlı yaklaşımı ve açıklamada bulunması çok önemlidir. Hastalara hareket bozukluklarının olduğu, beyinde bir tür işlevsel bozukluk sonucu geliştiği ve tedavi edilebileceği şeklinde açıklama yapılması uygun olur. Psikojen hareket bozukluğu tanısı konduktan sonra nörolog tedavi süreci dışmda kalmamalı, hastanın takibini psikiyatrist ile birlikte üstlenmelidir. Öncelikle hastanın söz konusu hareket bozukluğunu azaltan yok eden veya rahatlatan durumların var olup olmadığı sorgulanmalı ve hastalara bu yönde egzersiz yapmaları ve günlük tutmaları önerilerek hasta takipte tutulmalıdır. Yüz yirmi yedi hastayı içeren longitudinal bir çalışmada hekimle ilgili memnuniyetsizliğin uzun vadede kötü prognoz açısmdan önemli bir risk faktörü olduğu belirlenmiştir. Tedavide nörolog, psikiyatrist, psikolog ve fizyoterapist işbirliği ile disiplinler arası yaklaşım gereklidir. Psikojen hareket bozukluklarının tedavisine yönelik kanıta dayalı veriler sınırlıdır ve prospektif çift kör çahşma yoktur. Tedavi çok yönlü ele alınmalıdır. Psikoterapi ve psikofarmakoterapi 9 hasta içeren tek kör bir çalışmada etkili bulunmuş. Kognitif davranış terapisi ve rehabilitasyonun da konversiyon hastalarmda yararlı olabileceği bildirilmiştir. Fizik aktivitenin depresyon, anksiyete ve diğer psikiyatrik bozukluklara iyi geldiğinden yola çıkarak düzenli yürüyüşün tek kör yöntemle PHB hastaları üzerine olan etkisi, 13’ü kadm 16 PHB hastasında 12 hafta süre ile haftada 3 günden ibaret hafif orta şiddette yürüyüş programı uygulanarak araştırılmıştır. On altı hastanın 10’unda (% 62) psikojen hareket bozukluğu değerlendirme ölçeği skorunda anlamlı düzelme saptanmış, 2 hastada tam semptom rezolüsyonu gerçekleşmiştir. Bu çalışmada hasta uyumu iyi bulunmuştur. Antidepresanlarm etkisini araştıran açık etiketli bir çalışmada primer konversiyonu olan 10 hastada anlamlı düzelme saptanırken, primer hipokondriazis, somatizasyon, yapay bozukluk veya temaruz tanısı olan 5 hastada iyileşme olmadığı dikkati çekmiştir. Açık etiketli bir çalışmada 15 hastanın % 60’ında “bio feedback” tedavi olumlu sonuç vermiştir. Hipnozun da PHB tedavisinde etkili olabileceği bildirilmektedir. Psikojen Hareket Bozukluklarında Genel Tedavi Yaklaşımı Tanı yargılayıcı söylenmemeli Sinir sistemi lezyonundan kaynaklanmadığı ancak remisyonunun mümkün olduğu söylenmeli Nörolog ve psikiyatrist tedavi sürecini birlikte yürütmeli Hareket bozukluğunu azaltan yok eden veya rahatlatan durumların var olup olmadığı sorgulanmalı ve hastalara bu yönde egzersiz yapmaları ve günlük tutmaları önerilmeli Fizik aktivite (öm. düzenli yürüyüş) Psikoterapi, psikofarmakoterapi Kognitif davranış terapisi Depresyon ve anksiyete tedavisi Periyodik nörolojik muayene Kaynaklar: Andre, F.C., Ming, C.S., Clecio, G.J., Luiz, A.F.A., Rodrigo, A.B. veHenrique, B.F. (2009) Molecular Imaging Studies in Parkinson Disease. Reducing diagnostic uncertainty. The Neurologist 15, 6-16. Avanzino, L., Martino, D., van de Warrenburg, B.P., Schneider S.A., Abbruzzese, G., Defazio, G., Schrag, A., Bhatia, K.P. ve Rothwell J. C. (2008) Cortical excitability is abnormal in patients with the "fixed dystonia ” syndrome. Movement Disorders 23, 646-652. Baik, J.S., Han, S. W., Park, J.H. ve Lee, M.S. (2009) Psychogenic paroxysmal dyskinesia: The role of placebo in the diagnosis and management. Movement Disorders 24, 1244-1245. Ertan, S., Uludüz, D., Özekmekçi, S, Kızıltan, G., Ertan, T, Yalçınkaya, C. ve Özkara, Ç. (2009) Clinical characteristics of 49patients with psychogenic movement disorders in a tertiary clinic in Turkey. Movement Disorders 24, 759-782. Gupta, A. ve Lang, A.E. (2009) Psychogenic movement disorders. Current Opinion in Neurology 22, 430-436. Jankovic, J., Thomas, M. ve Vuong, K.D. (2004) Long-term outcome of psychogenic tremor. Neurology 62 (Suppl 5), A501. Nowak, D.A., Fink, G.R. (2009) Psychogenic movement disorders: Aetiology, phenomenology, neuroanatomical correlates and therapeutic approaches. Neuroimage 47, 1015-1025. Özekmekçi, S., Apaydın, H„ Ekinci, B. ve Yalçınkaya, C. (2003) Psychogenic movement disorders in two children. Movement Disorders 18, 1395-1397. Schrag, A. ve Lang, A.E. (2005) Psychogenic movement disorders. Current Opinion i n Neurology 18, 399-404. Williams, D. T, Ford, B. ve Fahn, S. (2005) Treatment issues in psychogenic-neuropsychiatric movement disorders. Advances in Neurology 96, 350-363. İLACA BAĞLI HAREKET BOZUKLUKLARINDA TEDAVİ Doç.Dr.Serhat Özkan Osmangazi Üniv. Tıp Fak. Nöroloji ABD. Genel İlkeler: * İlaca bağlı gelişen hareket bozukluklarının tedavisinde en önemli adım erken tanı ve önlem: Dopamin blokajı yapan ilaçların başlanmasından önce yaratacağı tedavi edici etkisi ve yan etkileri iyi değerlendirilmeli, riskler hakkında mutlaka hasta ve yakınları bilgilendirilmelidir. Dopamin blokajı yapan ajanlar sadece başka tedavi alternatifi olmayan hastalarda kullanılmalıdır. Etkin olan en düşük dozda kullanılmalıdırlar Tedavi süresince hasta başlangıçta 1 hafta sonra, daha sonra aylık ve idame döneminde 3 ayda bir yan etkiler yönünden değerlendirilmelidir. İlaç dozu azaltılırken ya da kesilirken görülebilecek tardif diskinezilerin erken tanısı için bu takip mutlaka daha sık aralıklarla yapılmalıdır. Tedavide üzerinde fikir birliğine varılmış ve tam etkinlik sağlamış bir ajan bulunmamaktadır. İlk adım sorumlu ilacm dozunun azaltılması ya da kesilmesi olabilir. Hastaların yüzde %60’ı bu yolla iyileşebilmektedir. Ancak iyileşme süresi 6 aydan 2 yıla kadar uzayabilir. Psikiyatrik hastalarda tipik antipsikotik ajanlardan özellikle clozapin ya da atipik yeni jenerasyon ilaçlara geçilir. Diskinezilerin tedavisinde, yan etki görülen hastalara tipik ntipsikotik tedavilerin eklenmesi ile hiperkinezide azalma gözlenebilir, ancak bu hareketlerin baskılanması sonucu semptomların maskelenmesidir. Etki geçicidir ve parkinsonizme de neden olabilir. İlaç tatilleri hem riski artırır, hem de psikotik ataklar artabilir. Yararı yoktur. Semptoma göre tedavi yaklaşımları şu şekildedir: Tardif Diskinezi: Fikir birliğine varılmış tedavi algoritması yoktur. Dopamin blokajı yapmayan ilaçların yol açtığı diskineziler (örneğin; antiepileptikler, oral kontraseptifler, lityum, vb.) ilacm stoplanması ile genellikle düzelir, ek tedavi gerektirmez. Nöroleptiklerin yola açtığı diskinezilerde ilaç kesilmesi ile hastaların yaklaşık %50’si düzelir. Zorunlu ise tipik antipsikotiklerden atipiklere geçiş yapılabilir. Antikolinerjikler stoplanmalıdır. Eşlik eden anksiyete tedavi edilmelidir. Fokal sikineziler için (oromandibular, vb.) botulinum toksin enjeksiyonu kullamlabilir. Dopamin boşaltıcı ajanlar (tetrabenazin, rezerpin) denenebilir. Amantadin, benzodiazepinler, levetiracetam, pregabalin ve E vitamini kullanılabilecek diğer ilaçlardır. Tetrabenazin: Pre-sinaptik dopamin geri-almımını ve post-sinaptik dopamin reseptörlerini bloke eder. 100-200 mg/gün dozlarda etkilidir. Parkinsonizm, hipotansiyon, depresyon, baş dönmesi ve akatizi yapabilir. Benzodiazepinler: Tardif diskinezide etkinlikleri gösterilememiştir. Sadece eşlik eden anksiyete için kullanılabilirler. Antikolinerjikler: Tardif diskineziyi artırıcı etkileri olması nedeniyle, kullanan hastalarda stoplanmalıdırlar. Ancak çok az hastada olumlu yanıt verebilirler. Triheksifenidil (2-27 mg/gün), biperiden (6-18 mg/gün) dirençli hastalarda denenebilir. E vitamini: Dirençli hastalarda tedaviye eklenmesi olumlu sonuç verebilir. Ancak 1600 IU/gün gibi yüksek dozlarda etkisi görülebilmektedir. Karaciğer toksisitesine dikkat edilmelidir. Kolinerjikler: Yüklə 1,85 Mb. Dostları ilə paylaş:
|