Hekim tek başına pe tanısı koyup tedavi edemez !



Yüklə 446 b.
tarix07.08.2018
ölçüsü446 b.



Hekim tek başına PE tanısı koyup tedavi edemez !

  • Hekim tek başına PE tanısı koyup tedavi edemez !

  • Multidisipliner yaklaşım gerekir.

  • - Göğüs Hastalıkları

  • - Radyoloji

  • - Nükleer Tıp

  • - Kardiyoloji

  • - Göğüs Cerrahisi



İmmobilizasyon

  • İmmobilizasyon

  • Yakın geçmişte cerrahi girişim

  • Malignensi

  • Daha önce geçirilmiş VTE

  • Bir veya daha fazla predispozan faktör PE’li olguların %96’ sında

  • Ancak;çoğu kez sorgulanmamakta !



Semptomlar

  • Semptomlar

  • Bulgular

  • Risk faktörleri

  • EKG

  • Kan gazları

  • Rutin laboratuvar testleri

  • Akciğer grafisi



Göğüs ağrısı (pleuritik) Sensitivite: % 97

  • Göğüs ağrısı (pleuritik) Sensitivite: % 97

  • Dispne / Takipne Spesifisite: % 10 !

  • Hemoptizi

  • Ateş

  • Taşikardi



Masif PE

  • Masif PE

  • Masif olmayan PE

      • İzole dispne tablosu
      • Pulmoner hemoraji ve infarktüs tablosu
      • Submasif PE




Düşük olasılık : <2,0

  • Düşük olasılık : <2,0

  • Orta olasılık : 2,0-6,0

  • Yüksek olasılık : >6,0



  • D-dimer tayini

  • V/Q sintigrafisi

  • Spiral BT anjiografi

  • Derin ven trombozu araştırılması



1. ELISA (60-90 dk’da sonuç)

  • 1. ELISA (60-90 dk’da sonuç)

  • 2. SimpliRED (kan aglutinasyon testi)

  • 3. Latex aglutinasyon testi

  • 2 ve 3, 1’e göre daha az sensitif olup daha çok spesifiktir.

    • Sensitivite : %85
    • Spesifisite : %68
    • Negatif beklenen değer : %96


PE kuşkusu

  • PE kuşkusu



931 olguyu kapsayan PIOPED çalışması

  • 931 olguyu kapsayan PIOPED çalışması

  • Yüksek olasılık : %13

  • Orta olasılık : %39

  • Düşük olasılık : %34

  • Normal-normale yakın : %14

  • %100

  • Yorumcular arası uyum (interobserver agreement)

  • Yüksek olasılık : %95

  • Normal : %94

  • Orta ve düşük olasılık : % 25-75 !

  • Anjiografi ile PE tanısı: 755 olgu

  • Yüksek olasılık : %88

  • Orta olasılık : %33

  • Düşük olasılık : %16

  • Normal-normale yakın : %9





Yeni jenerasyon BT cihazları

  • Yeni jenerasyon BT cihazları

  • Multipl detector (4, 8, 16 rows)

  • Çok kısa süre nefes tutma

  • 5 mm’nin altında kesit aralığı

  • 1,25 mm’nin altında kesit aralığında periferik pulmoner arterlerin (5. dallanma) incelenebilme olanağı

  • Yüksek sensitivite : %90

  • Yüksek spesifisite : %90

  • Pozitif beklenen değer %93

  • Negatif beklenen değer %94

  • Solunumdan ve kalp atımlarından doğan artefaktlar minimale inmekte



Bir eğitim hastanesine spiral BT geldikten sonra

  • Bir eğitim hastanesine spiral BT geldikten sonra

  • BT incelemesi % 9’ dan % 83’ e

  • V/Q sintigrafisi % 79’ dan % 17’ ye

  • Pulmoner anjiografi % 12’ den % 1’ e

  • PE ön tanısı ile incelenen hasta sayısı 3,5 katına

  • PE saptanan hasta oranı ise %14’ten %32’ye çıkmıştır.



Daha hızlı

  • Daha hızlı

  • Daha az maliyetli

  • Daha az invaziv yöntemlerin kullanımıdır.



Klinik değerlendirme

  • Klinik değerlendirme

  • +

  • D-Dimer ölçümü

  • +

  • Venöz ultrasound

  • +

  • Helikal BT









tedavi edilmezse !

  • tedavi edilmezse !

      • ölüm oranı : % 30
  • tedavi edilirse !

  • ölüm oranı : % 8-10



  • Aşırı doz TEDAVİ Yetersiz doz



MEDİKAL TEDAVİ

      • MEDİKAL TEDAVİ
        • Antikoagulasyon
        • Trombolizis
      • CERRAHİ TEDAVİ
        • Embolektomi
        • VCI Filtresi


Antikoagulanlar

  • Antikoagulanlar

      • Standard heparin (UFH)
      • Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH)
      • Vit. K antagonistleri (Coumarin derivesi )
  • Trombolitikler

      • Streptokinaz
      • Urokinaz
      • Rekombinan doku plazminojen aktivatörü (rt-PA)
  • Yeni antikoagulanlar

      • Uzun etkili pentasakkaridler (Fondaparinux, idraparinux)
      • Oral direkt trombin inhibitörleri (ximelagatran)


  • Uygulama şekli

  • Standard

  • Ağırlık bazlı



Klinik direnç :(<%5)

  • Klinik direnç :(<%5)

  • APTT terapötik düzeyde

  • iken rekürren PTE

  • Malignite (Adeno CA)

  • Lupus antikoagulanları



Kanama

  • Kanama

  • Majör kanama :% 5

    • Risk düşük ise : % 1,
    • Yüksek ise : % 11
  • Risk faktörleri;

        • Yaş
        • Kanama bölgesi varlığı
        • İnvazif girişimler
        • Geçirilmiş operasyon
        • Karaciğer hastalığı
        • Ciddi trombositopeni
        • Eş zamanlı antiplatelet ta da trombolitik ilaç


Heparine bağlı trombositopeni (HIT)

  • Heparine bağlı trombositopeni (HIT)

    • Benign HIT
    • İmmün HIT
  • Osteoporoz

  • Serum aminotransferazlarında yükselme

  • Hiperkalemi

  • Hipokalsemi

  • Eozinofili

  • Deri reaksiyonları

  • Allerjik reaksiyonlar

  • Alopesi



Benign HIT

  • Benign HIT

    • Erken dönemde ve nonimmün mekanizma ile oluşur. Reverzibldir.
  • İmmün HIT (%01-02)

    • Paradoksik olarak arteriyel- venöz trombotik komplikasyonlarla birliktedir.
    • Platelet faktör 4 + heparine karşı IgG antikorları gelişir.
    • Tedavinin 5-15. günü trombosit sayısı, 100.000/mm3 altında ya da başlangıç değerinin >%30 - 50 düşer. Heparin kesildiğinde trombosit sayısı 10 günde normale döner.
    • UFH ile tedavide LMWH’lere göre daha sıktır.


Plazma yarı ömrü uzundur. Günde tek ya da iki doz

  • Plazma yarı ömrü uzundur. Günde tek ya da iki doz

  • Renal yolla atılır, plasentayı geçmez

  • Subkutan yola uygulanır

  • Hospitalizasyon süresi çok daha kısadır

  • Monitorizasyon gereksizdir

  • Hemoraji riski daha az (UFH: % 10, DMAH: % 3)

  • Uzun süreli kullanımda osteoporoz riski daha azdır

  • HIT’e daha az yol açar



EVET !

  • EVET !

  • - Submassif PE tedavisinde (101 hastada) nadroparin etkin ve

  • güvenilir

  • Circulation 1992;85:1380

  • - Akut PE tedavisinde (612 hastada) DMAH, UFH kadar etkin ve

  • güvenilir

  • N Engl J Med 1997;337:663

  • - Akut PE tedavisinde (13 meta analiz çalışması) PE nüksünü

  • önlemede, mortaliteyi azaltmada DMAH, en az UFH kadar

  • etkin, majör kanama oranı daha az

  • Am J Med 1996;100:269

  • - Akut PE tedavisinde (54 hasta) DMAH, en az UFH kadar etkin

  • Oğuzülgen K, Ekim N. et al. Toraks Dergisi 2001;2: 31-34







Faktör II, VII, IX, X inhibisyonu

  • Faktör II, VII, IX, X inhibisyonu

  • Antikoagülan etki

  • Protein C ve S inhibisyonu

  • Erken dönemde hiperkoagülan etki



Monitorizasyon

  • Monitorizasyon

  • Protrombin zamanı

  • Terapötik aralık kontrolün 1.25 - 2 katı

  • INR (International Normalized Ratio)

  • Terapötik aralık 2.0 – 3.0, ideali 2.5

  • Uygulama

  • Heparin tedavisinin 1. günü 5 mg/gün

  • En az 5-7 gün heparinle birlikte

  • Daha sonra INR kontrolü ile doz ayarlaması

  • Başlangıçta sık, takiben haftalık INR kontrolü



65 yaş üzerinde olmak

  • 65 yaş üzerinde olmak

  • Geçirilmiş stroke ya da gastrointestinal kanama

  • Böbrek ya da karaciğer yetmezliği

  • Eş zamanlı antiplatelet tedaviler



INR 3.0-5.0

  • INR 3.0-5.0

  • INR 5.0-9.0 ; Ek kanama riski yok

  • INR 5.0-9.0 ; Ek kanama riski var

  • Acil cerrahi girişim gereği var

  • INR>9.0

  • Ciddi kanama ya da aşırı doz (INR>20.0)

  • Warfarin tedavisi sürdürülecekse



Uyumsuz hastalar

  • Uyumsuz hastalar

  • Belirgin karaciğer hastalığı

  • SSS ve göz operasyonu geçirenler

  • Gebelik



3 - 6 ay

  • 3 - 6 ay

  • ≥ 6 ay

  • 12 ay - yaşam boyu



  • Trombolitik tedavi



Hangi klinik tabloda uygulanır ?

  • Hangi klinik tabloda uygulanır ?

  • -Masif pulmoner embolizmde

  • -Submasif PE’ de ???

  • Ne zaman uygulanır?

  • -Tanı konduğunda derhal !



Streptokinaz (SK): C grubu  hemolitik streptokok

  • Streptokinaz (SK): C grubu  hemolitik streptokok

  • Urokinaz (UK): İnsan idrarı, insan embriyonu

  • böbrek hücre kültürü

  • Rekombinan doku plazminogen aktivatörü (rt-PA):

  • rekombinan DNA teknolojisi





Mümkünse tanı konduğunda uygulanmalı

  • Mümkünse tanı konduğunda uygulanmalı

  • 2. Semptomların başlangıcından itibaren 14 gün



EVET !

  • EVET !

  • Çünkü ;

  • hemodinamik olarak bu hastalar stabil olsa da,

  • Sintigrafi: Nonperfüze alanlar > % 30

  • ECHO: Sağ ventrikül hipokinezisi var.

  • O nedenle ;

    • ölüm riskini azaltmada
    • PE nüksünü önlemede
    • trombolitik tedavi antikoagulan tedaviye göre çok daha yararlıdır


Submasif PE’li olgularda trombolitik tedavinin etkinliği

  • Submasif PE’li olgularda trombolitik tedavinin etkinliği

  • Hemodinamik olarak stabil ve başlangıç ECHO’larında sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu (hipokinezi) olan 36 hasta



HAYIR !

  • HAYIR !

  • Çünkü,

  • Trombolizisle sağ ventrikül disfonksiyonu hızla giderilse de,

  • PE nüks oranının azaltıldığı gösterilememiştir.

  • Kanama insidansı antikoagulanlara göre belirgin şekilde artmaktadır.

  • Hemodinami yerinde ise ,

  • Sağ ventrikül disfonksiyonu olsa bile bu hastalar sadece antikoagulan aldıklarında prognoz ve survi iyidir .



Kanama

  • Kanama

      • Damara giriş yerinden
      • Spontan; GI, retroperitoneal, intrakranial
    • Majör kanama (fatal, intrakranial, cerrahi / transfüzyon gerektiren)
      • Trombolitik tedavi : % 6.3
      • (rt-PA : % 13.7, UK : % 10.2, SK : % 8.8)
      • Heparin tedavisi: % 1.8
    • - İntrakranial kanama 896 hastalık seride % 1.2 (yarısında ölüm)
      • Serebral anevrizma, tümör, infarktüs, travma, cerrahi, diastolik kan
      • basıncı fazla ise risk artar.
  • Diğer

      • Ateş, allerjik reaksiyon, bulantı, kusma, myalji, baş ağrısı


Son 6 aydaki büyük kanama

  • Son 6 aydaki büyük kanama

  • İntrakranial veya intraspinal patolojiler

  • Son 10 günde yapılan operasyon veya biyopsi

  • Hipertansiyon (> 200 / 110 mmHg)

  • Aktif veya infektif endokardit

  • Perikardit

  • Anevrizma

  • Kanama diatezinin varlığı

  • Açıklanamayan derin anemi (Hct < % 30)



  • Embolektomi



Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu olgular

  • Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu olgular

  • Yoğun medikal tedavi + trombolizise yanıt vermeyen olgular

  • Ana pulmoner arter ya da büyük dallarının obstrüksiyonunda uygulanır.

  • Gerekli Koşullar

  • Normotermik kardiopulmoner bypass ve

  • Deneyimli ve donanımlı bir merkez gereklidir.



Antikoagulasyon yapılamayan PE veya DVT’li olgular

  • Antikoagulasyon yapılamayan PE veya DVT’li olgular

  • Antikoagulasyona karşın yineleyen PE veya DVT’si olan hastalar

  • Cerrahi embolektomi yapılan hastalar

  • VTE öyküsü olan ve ortopedik cerrahi geçirecek yaşlı hastalar

  • Kardiopulmoner rezervi çok sınırlı olan proksimal DVT’li veya masif PE’li olgulara trombolizis öncesi

  • Spinal ya da kafa travması olan hastalar



EVET !

  • EVET !

  • PE insidansı Greenfield filtresinde; % 2.4 (26/1094), diğerlerinde % 2.9 (42/1428)

  • PREPIC: 400 hastalık randomize çalışma;

  • I. grup: UF veya DMAH + oral antikoagulanlar

  • II. grup: Antikoagulan + filtre

  • - İlk 12 günde PE; I. grupta: %4.8, II. grupta: % 1.1 (p=0.03)

  • - İki yıllık izlemde PE; I. grupta: %6.3, II. grupta: % 3.4 (p=0.16)

  • - İlk 12 günde mortalite her iki grupta %2.5



Tıkanma;

  • Tıkanma;

  • Greenfield filtresi: % 6.2 (5/81)

  • LGM/Venatech filtresi: % 30 (6 yıllık izlem sonrası)

  • PREPIC çalışması; 2 yılda DVT nüksü; filtreli grupta: % 21 filtresiz grupta: % 12 Olguların %59’ unda venöz yetmezliğin

  • klinik bulguları (6 yıllık izlem sonucu)





IK, 63 y, erkek, emekli memur

  • IK, 63 y, erkek, emekli memur

  • Göğüs ağrısı , nefes darlığı

  • Yatışından 3 gün önce ani gelişen plövritik tipte sağ yan ağrısı, dispne, öksürük ve bulantı

  • Acil servise başvuru

  • Öz geçmiş: ASKH, HT Soy geçmiş :Normal

  • Alışkanlıkları: Sigara 48 paket / yıl

  • FM: Genel durum orta, bilinç açık, koopere

  • Ateş: 36.5°C N: 70/dk SS:22/dk. KB: 120/80 mmHg

  • Sol. Sist.: solda arka aksiller hatta lokalize orta raller, sağ tabanda solunum seslerinde belirgin azalma

  • KVS, GİS ve ekstremite muayenesi : Normal



Laboratuvar bulguları

  • Laboratuvar bulguları

  • Hb:14.8 KK:4.7milyon BK:12300 PLt:152000

  • BUN:29 AKŞ:103 AST:42 ALT:43 Ürik asit:8.2 Kreatinin:1.7

  • AKG: pH:7.38 PO2:60.8 PCO2:32.8 HCO3:19.3 SO2: % 92

  • EKG: Normal

  • TİT: Dansite:1020 Protein:+ 2-3 lök., 4-5 eritr.



1) Akciğer malignitesi

  • 1) Akciğer malignitesi

  • 2) PNX

  • 3) Pulmoner emboli

  • 4) Pnomoni

  • 5) Nefropati



1) PA akciğer grafisi

  • 1) PA akciğer grafisi

  • 2) Toraks BT

  • 3) V/Q sintigrafisi

  • 4) Bronkoskopi

  • 5) IVP

  • 6) Batın USG





1) Pnomoni

  • 1) Pnomoni

  • 2) Pulmoner emboli



1) Evet

  • 1) Evet

  • 2) Hayır



Hastanemizde ; 62 (50 - 300)

  • Hastanemizde ; 62 (50 - 300)

  • sonucu alındı



1) Evet

  • 1) Evet

  • 2) Hayır



Başka bir merkezde ;

  • Başka bir merkezde ;

  • 2300 ölçüldü





1) Bacakta DVT incelemesi (Doppler USG,

  • 1) Bacakta DVT incelemesi (Doppler USG,

  • kontrast venografi )

  • 2) EKOkardiografi

  • 3) V/Q sintigrafi

  • 4) Toraks spiral BT anjiografi

  • 5) Pulmoner anjiografi





Sağ akciğer

  • Sağ akciğer

      • Üst lob apikal ve posterior
      • Orta lob lateral
      • Alt lob posterior ve anterior’da subsegmenter,
      • lateralde kama şeklinde segmenter
  • Sol akciğer

  • Alt lob anteromedial’de subsegmenter

  • HİPOPERFÜZYON saptandı



1) Evet

  • 1) Evet

  • 2) Hayır





1) Standard (UF) heparin

  • 1) Standard (UF) heparin

  • 2) UF heparin + Warfarin aynı anda

  • 3) Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH)

  • 4) LMWH + Warfarin aynı anda

  • 5) Streptokinaz



5 gün süreyle ;

  • 5 gün süreyle ;

    • 35000 Ü/ 24 saat UFH ve 5mg/gün Warfarin aynı anda verildi.
    • Hastanın yakınmaları (göğüs ağrısı ve dispne) tama yakın azaldı






1) İdame tedavisine gerek yoktur

  • 1) İdame tedavisine gerek yoktur

  • 2) 3 ay

  • 3) 6 ay

  • 4) 12 ay

  • 5) Ömür boyu



  • İdame tedavi olarak:

  • 6 ay Warfarin uygun görüldü



CK, 90 y, kadın, emekli paleontolog

  • CK, 90 y, kadın, emekli paleontolog

  • Bulantı, kusma, nefes darlığı

  • Kliniğimize yatışından ;

  • 20 gün öce sol femur boynu kırığı nedeniyle operasyon. Bir hafta hastanede tedavi. Çıkışta antikoagulan tedavi (-)

  • 10 gün önce ; hırıltılı solunum , dispne, bulantı, kusma ve yüksek ateş (38.8°C) nedeniyle acil servise başvuru

  • FM; Genel durum kötü, bilinç bulanık

  • Ateş: 37.9°C KB:100/60mmHg N: 93/dk SS: 26/dk

  • KVS, GİS ve ekstremite muayenesi normal

  • Öz geçmişi: Pnomoni 5 yıl önce, TAH 8 yıl önce

  • Soy geçmişi : N,

  • Sigara ve alkol kullanımı : ( - )



Laboratuvar bulguları

  • Laboratuvar bulguları

  • Hb: 10.5 KK: 3.4 milyon BK: 16200 Plt: 262000 Hct:31.5 Sedim : 85mm/st BUN:24 AKŞ: 145 mg

  • AKG: pH: 7.48 pO2: 51 mmHg pCO2: 26.3 mmHg

  • HCO3 :18.4 sO2: % 87.5 A-a O2 gradienti :65.7



1) Pnomoni

  • 1) Pnomoni

  • 2) Pulmoner emboli

  • 3) Pnomoni + pulmoner emboli



1) Balgam yayma ve kültürü

  • 1) Balgam yayma ve kültürü

  • 2) PA akciğer grafisi

  • 3) V/Q sintigrafisi

  • 4)Toraks spiral BT anjiyografisi

  • 5) Pulmoner anjiyografi





1) Evet

  • 1) Evet

  • 2) Hayır



  • D- dimer : 2748 µg /dL





1) V/Q sintigrafisi

  • 1) V/Q sintigrafisi

  • 2) Toraks spiral BT anjiyografi

  • 3) Pulmoner anjiyografi





1) Uygun gördüğüm tedaviyi veririm

  • 1) Uygun gördüğüm tedaviyi veririm

  • 2)V/Q sintigrafisini de isterim





Sağ akciğer

  • Sağ akciğer

      • Orta lob: lateral, medial
      • Alt lob: superior, posterior ve anterior segmentlerde subsegmenter perfüzyon kaybı
  • Sol akciğer

  • Lingula: inferior

  • Alt lob: anteromedial segmentlerde perfüzyon kaybı

  • Yorum: Yüksek olasılıklı PE





1) Sadece antibiyotik tedavisi

  • 1) Sadece antibiyotik tedavisi

  • 2) Sadece antikoagulan tedavi

  • Antikoagulan + antibiyotik tedavisi





1) Seftriakson 2x1 gr + Klaritromisin 2x 500 mg parenteral 7 gün süreyle;

  • 1) Seftriakson 2x1 gr + Klaritromisin 2x 500 mg parenteral 7 gün süreyle;

  • daha sonra

  • Sefuroksim aksetil 2x500 mg + Klaritromisin 2x500 mg oral

  • 2) Standard (UF) heparin 21000 Ü /24 st + Warfarin 5mg/gün

  • tedavisi uygulandı



1) Evet

  • 1) Evet

  • 2) Hayır



Yatışının 3. gününde ;

  • Yatışının 3. gününde ;

  • Genel durum düzeldi,

  • nefes darlığı ileri derecede azaldı,

  • bilinç tamamen açıldı

  • 5. Günde ateşi tamamen düştü





1) İdame tedavisi gereksiz

  • 1) İdame tedavisi gereksiz

  • 2) 3 ay

  • 3) 6 ay

  • 4) 12 ay

  • 5) Ömür boyu



1) Evet

  • 1) Evet

  • 2) Hayır



1) Evet

  • 1) Evet

  • 2) Hayır



  • 1) Evet

  • 2) Hayır



1) Evet

  • 1) Evet

  • 2) Hayır





Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə