Institutul de virusologie ”stefan s. Nicolau” Evaluarea genotipurilor vhc circulante in Romania

ACADEMIA ROMANA INCLUDEPICTURE "http://www.sfatulmedicului.ro/images/File/Parteneri/Institut Virusologie Nicolau/institutul de virusologie 1.gif" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "http://www.sfatulmedicului.ro/images/File/Parteneri/Institut Virusologie Nicolau/institutul de virusologie 1.gif" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "http://www.sfatulmedicului.ro/images/File/Parteneri/Institut Virusologie Nicolau/institutul de virusologie 1.gif" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "http://www.sfatulmedicului.ro/images/File/Parteneri/Institut Virusologie Nicolau/institutul de virusologie 1.gif" \* MERGEFORMATINET

INSTITUTUL DE VIRUSOLOGIE ”STEFAN S. NICOLAU”

Evaluarea genotipurilor VHC circulante in Romania

Rezumatul tezei de doctorat

Coordonator:

Prof. Dr. Simona Maria Ruta

Doctorand:

Delia Codruta Vagu

Infectia cu VHC reprezinta la ora actuala o problema majora de sanatate publica, aproximativ 3% din populatia globului, respective 170-200 milioane de persoane sunt infectate. Istoria naturala a hepatitei C cronice este marcata de o rata inalta de cronicizare (> 85% din cazuri), cu boala hepatica progresiva, evolutie spre ciroza si hepatocarcinom, reprezentand principala indicatie de transplant hepatic in SUA si Europa.

VHC se caracterizeaza printr-un grad ridicat de diversitate, determinat de fidelitatea scazuta de transcriere a ARN polimerazei virale - NS5B, care predispune la erori de incorporare (rata incorporarii gresite de nucleotide este 10^-3 per nucleotid per generatie virala) si de rata inalta de replicare a virusului (10¹⁰-10¹² virioni progeni sintetizati zilnic, cu un timp de injumatatire de 2-3 ore) (Okamoto, 1992; Smith, 1997). Variabilitatea virala determina aparitia mai multor genotipuri majore (notate 1-6), a numeroase subtipuri (notate a, b, c, etc) si a peste 100 de cvasispecii (Simmonds, 2004). Selectia din populatia virala heterogena a unor mutante non-neutralizabile si posibilitatea reinfectiilor cu genotipuri distincte antigenic explica, in mare parte, rata inalta a cronicizarii infectiei VHC. Studiile au aratat ca genotipurile sunt cel mai adesea specifice regiunilor geografice si se asociaza cu factori de risc particulari, iar subtipurile sunt legate mai ales de procesele mutationale neutre care au avut loc de-a lungul timpului. Variabilitatea virala are importante consecinte biologice, cu mare impact clinic, in diagnostic si tratament.

Diversitatea antigenica a VHC pare sa influenteze performantele testelor actuale de diagnostic, care includ numai antigenele provenite de la genotipul 1 VHC. Diagnosticul infectiei VHC se bazeaza in mod frecvent pe determinarea serologica a anticorpilor specifici antivirali (de obicei, anti-VHC de tip IgG), cu ajutorul metodelor imuno-enzimatice, a celor de imunobloting (recent abandonate) si a tehnicilor rapide bazate pe imunocromatografie (testul rapid, OraQuick, aprobat recent de catre FDA in practica clinica) (Smith, 2011). Testele moleculare, cele care detecteaza acidul nucleic viral (NAT) si care pot pune diagnosticul de hepatita acuta VHC sunt folosite pentru evaluarea indicatiei, duratei si a prognosticului terapiei antivirale (Terrault, 2005), iar genotiparea VHC, este importanta pentru stabilirea, atat a duratei, cat si a dozei terapeutice (Bowden, 2006). Metoda de genotipare de referinta ramane secventierea anumitor regiuni genomice (in mod curent: 5’UTR, core, E1, NS5), insa, constrangerile tehnice si financiare, au determinat folosirea unor metodele rapide: de serotipare, sau genotipare cu ajutorul enzimelor de restrictie (RFLP), si hibridizarea cu sonde moleculare specifice (kiturile comerciale: VersantTM HCV Genotype 2.0 (LiPA) si Trugene 5'NC HCVgenotyping) (Cavalheiro, 2007; Bowden, 2006) .

Variabilitatea virala are un important impact asupra evolutiei naturale si a raspunsului la tratament in hepatita C cronica. Terapia standard, bazata pe asocierea interferonului pegylat cu ribavirina, se administreaza timp indelungat si se are eficienta scazuta, mai ales asupra genotipului 1b (Hadziyannis, 2004). In anul 2011, doua medicamente cu biodisponibilitate orala, Telaprevir si Boceprevir au fost aprobate in tratamentul pacientilor infectati cu genotipul 1 VHC, in combinatie cu interferonul pegylat si cu ribavirina, determinand imbunatatirea semnificativa a ratelor de raspuns la tratament (Pearlman, 2012; Bacon, 2011; Zeuzem, 2011). In prezent, odata cu intelegerea ciclului replicativ, au fost identificate noi tinte antivirale specifice cu actiune antivirala directa (STAT-C) si eficienta pan-genotipica (includ: inhibitori ai proteazei NS3-4A, analogi nucleozidici (NI) si analogi non-nucleozidici (NNI) inhibitori ai polimerazei virale NS5B si inhibitori ai NS5A) (Ohara, 2011). In viitor, utilizarea PegIFN va disparea probabil definitiv, scheme terapeutice fara interferon (“interferon-free”) fiind testate in studii clinice avansate (Pawlotsky, 2014). Alternativa terapeutica in cazul pacientilor cu genotipuri non 1b, posibil, va fi reprezentata de regimurile fara interferon bazate pe asocierea RBV cu inhibitorii nucleotidici de polimeraza virala NS5B, care determina un RVS mai mare de 80% (EASL, 2014; Foster, 2011; Silva, 2013).

Tinand cont de implicatiile majore ale variabilitatii genetice a VHC in stabilirea persistentei virale, a rezistentei la agentii antivirali si in realizarea unui vaccin antiviral, studiul genotipurilor VHC circulante aduce date importante, atat asupra epidemiologiei infectiei VHC, aflata intr-o continua evolutie-parametrii ca prevalenta, incidenta, distributia genotipurilor si factorii de risc suferind schimbari majore in ultima decada, cat si asupra implicatiilor clinice specifice.

Contributia personala

In Romania, tara cu prevalenta crescuta a infectiei VHC (3,23% in populatia adulta), exista putine informatii disponibile referitoare la distributia genotipurilor si a subtipurilor VHC circulante. Date provenite din analiza unor subgrupuri restranse, incluse in studii pan-europene au sugerat ca genotipul 1b este predominant (Grigorescu, 2009).

In acest context, ne-am propus o analiza detalita a epidemiologiei moleculare a infectiei VHC in Romania, cu evidentierea dinamicii circulatiei genotipurilor virale in populatia generala si in grupe vulnerabile.

Studiul asupra epidemiologiei moleculare a infectiei VHC in Romania

O prima parte a cercetarilor personale este dedicata evaluarii genotipurilor virale la pacientii cu hepatita C cronica. Lotul a cuprins 241 pacienti infectati VHC, diagnosticati intre septembrie 2004 - octombrie 2008, care au prezentat replicare virala activa. Genotiparea secventelor VHC a fost realizata prin hibridizare inversa, utilizand testul comercial VERSANT™ HCV Genotype 2.0 Assay, Innogenetics. Rezultatele demonstreaza ca, desi genotipul 1b (in 92,6% din cazuri) este inca predominant, in cadrul epidemiei de hepatita C din Romania, se observa o crestere a infectiilor cu noi subtipuri : 1a (identificat in 5,4% din cazuri), respectiv, 4a si 3a (identificate la 1,2%, respectiv 0,8% dintre pacienti). In acest studiu, in cazul tuturor probelor testate, rezultatele obtinute prin metoda comerciala au fost confirmate prin secventierea regiunii core, de catre colectivul de cercetare de la INCDMI Cantacuzino. Datele obtinute pledeaza pentru corectitudinea informatiilor oferite de metodele comerciale, rapide si standardizate de genotipare si ofera premizele unei monitorizari adecvate a epidemiologiei moleculare a infectiei VHC.

Majoritatea pacientilor (78,8%) prezinta mai multi factori de risc importanti in achizitia infectiei VHC, astfel incat, modificarile in evolutia epidemiei, pot fi detectate prin asocierea potentialilor factori de risc cu genotipurile VHC circulante. Astfel:

• 
  tratamentele parenterale multiple, interventiile chirurgicale majore, transfuziile de sange si derivate de sange primite inainte de anul 1990 s-au asociat in mod semnificativ cu achizitia infectiei cu genotipul 1b. Varsta medie mai mare a pacientilor de sex feminin, asociata cu prevalenta ridicata a infectiei VHC, si frecventa mai mare a factorilor de risc, sustine ipoteza achizitiei infectiei VHC pe cale nosocomiala/iatrogena, inainte de anul 1989, mai ales din cauza adresabilitatii mai mari a femeilor catre medic si a tipului de patologie caracteristica sexului feminine.
  
• 
  consumul de droguri injectabile, reprezinta un nou factor de risc, asociat cu achizitia genotipurilor non 1b. Persoanele infectate sunt semnificativ mai tinere, comparativ cu cele expuse transmiterii postrtansfuzionale sau parenterale nosocomiale (varsta medie de 28,4 ani versus 43,5 ani).
  

Prezenta multiplilor factori de risc intricati determina circulatia concomitenta a mai multor subtipuri care pot genera infectii multiple, cu aparitia recombinantilor (CRF) care pot deveni dominanti in unele zone geografice (exista deja date globale asupra emergentei recombinantilor intergenotipici-de tip 2k/1b, cat si intragenotipici 1a/1b) (Colina, 2004; Kalinina, 2004).

Studiul asupra genotipurilor VHC circulante in randul consumatorilor de droguri injectabile

In ultimii ani, la nivel european, un factor de risc important pentru achizitia infectiei VHC, este reprezentat de consumul de droguri injectabile. Conform datelor prezentate in studiul anterior, la noi in tara, acest grup de risc incepe sa se contureze si sa determine emergenta genotipurilor non 1b. Tinand cont de cele mentionate, mi-am propus determinarea genotipurilor VHC circulante in randul acestui grup particular de risc si identificarea seroprevalentei infectiilor virale cu cale de transmitere parenterala (VHC, VHB si HIV). In acest sens, am analizat doua loturi de consumatori de droguri injectabile (IDU): primul lot, constituit intre anii 2008-2009, cuprinde 45 IDU monitorizati la centrul de adictie CAIA (Centrele de Asistentă Integrata a Dependentei) Pantelimon, iar cel de-al doilea lot, constituit intre anii 2011- 2014, este alcatuit din 123 IDU, internati in Spitalul Victor Babes din Bucuresti, pentru infectii severe sistemice si sindrom de citoliza hepatica. Pentru toti pacientii s-au obtinut date legate de: caracteristicile socio-demografice (varsta, sex, educatie), consumul de droguri (perioada consumului de droguri, tipul de drog folosit, varsta la prima administrare a acestora) si potentialii factori de risc implicati in achizitia infectiilor virale parenterale (transfuzii, interventii chirurgicale, tratamente stomatologice invazive, transplant de organ, tatuaje, body piercing etc.). Persoanele incluse in studiu, la initierea acestuia, au fost testate pentru: infectia VHC, infectia VHB, infectia cu virusul imunodeficientei dobandite (HIV) si infectia cu virusul HTLV care determina leucemie/limfom cu celule T. In cazul probelor cu serologie pozitiva, s-a determinat incarcarea virala VHC, VHB si HIV. Genotiparea VHC a fost realizata prin tehnica de hibridizare inversa utilizand kitul comercial VERSANT ® HCV Genotype 2.0 Assay (LiPA).

Studiul evidentiaza o prevalanta alarmanta a infectiei VHC (88,9% pentru primul lot, respectiv 96% in cel de-al doilea lot) la IDU si o schimbare a profilului pacientului infectat VHC: majoritatea sunt barbati, cu varsta cuprinsa intre 30 si 39 de ani, cu nivel de scolarizare scazut, someri/fara loc de munca, varsta debutului consumului de droguri fiind intre 15-19 ani si cu o perioada mare de consum (peste 6 ani).

In perioada 2011-2014, se remarca o crestere a prevalentei infectiilor VHB si HIV (de exemplu: la IDU cu varsta mai mare de 35 de ani, seroprevalenta VHB a fost de: 65,8% vs. 12% in perioada 2009-2010 si seroprevalenta HIV, 73,1 % vs. 0% in perioada 2009-2010). De asemenea, aproape 40% dintre cei cu infectie HIV, au numarul de CD4/mmc>500, sugerandu-se o achizitie recenta a acesteia. Prevalenta crescuta a infectiilor virale (VHC, VHB si HIV) se datoreaza in mare parte modificarilor observate in preferinta de consum, 87% dintre ei declarand un consum mix (etnobotanice si heroina); consumul de etnobotanice fiind asociatatat cu o crestere a frecventei de injectare si implicit, cu o crestere a riscului de achizitie a infectiilor virale; acesta fiind semnificativ mai mare in ultima perioada, deoarece din cauza lipsei de fonduri, programul de schimb de seringi a fost stopat.

Desi genotipul 1b este majoritar, totusi, are o prevalenta in scadere (50% in perioada 2009-2010 si 36,1% in perioada 2011-2014), in timp ce, frecvanta genotipurilor non 1b (1a, 3a si 4) prezinta o crestere alarmanta. Persoanele infectate cu genotipurile non 1b sunt mai tinere la internare, comparativ cu cele care au genotipul 1b, indicand probabil introducerea recenta a acestor subtipuri in cadrul grupului.

Piercingul a fost in mod semnificativ implicat in achizitia infectiei VHC cu genotipuri non 1b, in schimb, ceilalti factori de risc (tatuajele, detentia, folosirea de seringi/echipamente de injectare in comun), desi au o rata a prevalentei mai mare, nu au atins semnificatia statistica.

Diversificarea subtipurilor virale circulante in Romanaia intr-o perioada relativ scurta de timp, are un impact major asupra evolutiei infectiei VHC, impunandu-se o supraveghere atenta a genotipurilor circulante si o adaptare corespunzatoare a strategiilor terapeutice.

Subliniez importanta implementarii, cat mai rapid posibil, a masurilor de reducere a riscurilor de raspindire a infectiilor virale in randul IDU, respectiv a: programelor de informarea IDU asupra factorilor de risc importanti in achizitia infectiilor virale, a programelor de tratament de substitutie, a celor de screening la nivel national cu ajutorul unitatilor mobile, a celor de schimb sau distribuire de ace si seringi sterile, a consilierii HIV, a celor de crestere a adresabilitatii IDU la asistenta medicala primara.

Impactul genotipurilor VHC asupra evolutiei clinice post transplant hepatic – corelatii cu factorii genetici ai gazdei

Ciroza hepatica secundara infectiei VHC este cea mai frecventa indicatie de transplant hepatic (TH), reprezentand 35-50% din totalul acestora, fiind singura metoda terapeutica salvatoare (Brown, 2005; Gheorghe, 2004). O serie de factori care tin de organismul gazda, inclusiv un anumit pattern genetic, par a detine un rol importanta in evolutia infectiei VHC si in raspunsul la tratamentul antiviral. Un polimorfism nucleotidic unic (rs12979860) situat in amonte de gena IL28B, a fost asociat cu raspunsul la tratamentul antiviral, cu recurenta postTH si cu evolutia postTH. Transplantul hepatic ofera un model unic pentru studiul polimorfismului IL28B din cauza sinergismului intre alelele C si T provenite atat de la primitor cat si de la donator, permitand studierea separata a impactului genotipului primitorului si al donatorului in evolutia postTH.

Scopul acestui studiu este de a evalua impactul genotipului viral si al factorilor genetici ai gazdei, in particular, al polimorfismului IL28B asupra evolutiei bolii hepatice. In perioada 2010-2013, am analizat 84 de pacienti transplantati hepatic (primitori/recipienti) din cauza complicatiilor infectiei VHC. Pentru toti pacientii au fost determinate: stadiul fibrozei hepatice - cu ajutorul FibroScan-ului/biopsiei hepatice; nivelul de ARN VHC- cu ajutorul RT-PCR-ului; nivelul de ALT printr-o metoda spectrofotometrica (kinetica) standardizata IFCC. De asemenea, in perioada preTH, scorul MELD (Model for End-Stage Liver Disease), a fost calculat dupa urmatoarea formula: Scorul MELD = 10 x ((0,957 x ln(Creatinina)) + (0,378 x ln(Bilirubina)) + (1,12 x ln(INR)) + 6,43 (http://www.unos.org). Determinarea polimorfismul IL28B, s-a realizat prin tehnica real-time PCR folosind kitul comercial, Custom TaqMan® SNP Genotyping Assays de la Applied Biosystems si termocycler-ul ABI 7500 Fast real.

Varsta medie a primitorilor a fost de 53,23±6,67 ani (variind intre 28 si 70 de ani), mai mult de jumatate dintre ei fiind barbati (raportul barbati/femei=1,2). In cazul donatorilor, 55,9% au fost barbati, cu varsta medie de 40,74 ±13,62. Am observat ca in afara de sexul masculin care este predominant, nu au fost prezenti alti factori predictivi asociati cu o evolutie negativa postTH (respectiv, varsta primitorului mai mare de 65 de ani, varsta donatorului mai mare de 50 de ani, scorul MELD > de 25) (Habib, 2006).

Am determinat polimorfismul IL28B la toti cei 84 de primitori si la 36 de donatori. Genotipul IL28B CT a fost predominant, atat in randul primitorilor: 53%, cat si al donatorilor, 50%. Interesant este faptul ca primitorii cu genotip rs12979860 CC reprezinta numai 13,1% din totalul pacientilor, acest procent fiind mult mai scazut decat cel raportat in populatia generala, de 51% (Ge, 2009) sau in randul donatorilor din acest studiul (de 36,1%), sugerand faptul ca populatia infectata VHC cu indicatie de TH, pare a fi imbogatita cu genotipuri IL28B heterozigote. O posibila explicatie ar fi ca prezenta genotipului rs12979860 CC la persoanele infectate VHC, determina o evolutie spre vindecare spontana a infectiei sau un raspuns mai bun la terapia antivirala, neajungandu-se la boala hepatica terminala si implicit la TH (Thompson, 2010).

PreTH, primitorii heterozigoti TT, au avut un nivel de ALT si de ARN VHC semnificativ crescut comparativ cu celelalte genotipuri IL28B. In schimb, postTH, doar in cazul viremiei, au existat diferente semnificative in functie de polimorfismul IL28B (valori mai mici fiind obtinute pentru genotipurile CT si TT). Examinand impactul polimorfismului IL28B asupra stadiului fibrozei hepatice, am observat ca preTH, nici un primitor cu genotipul rs12979860 CC, nu a avut fibroza intr-un stadiu avansat (F3-F4); insa postTH, am remarcat totusi o progresie a fibrozei hepatice, 40% dintre primitorii rs12979860 non CC au fost diagnosticati cu fibroza in stadiu avansat (F3-F4).

Comparand polimorfismul IL28B la perechi donor-primitor, am constatat ca mai mult de 50% dintre perechi sunt formate din donor non CC si primitor non CC, ceea ce poate sugeraza o evolutie nefavorabila postTH. Interactiunea dintre polimorfismul IL28B al donatorului si al primitorului si evolutia postTH, reprezinta un subiect foarte dezbatut. In studiul de fata, in grupului rs12979860 CC (donor CC-receptor CC) am observat un nivel mai scazut de ARN VHC si o rata mai mica a progresiei fibrozei hepatice, aceste diferente neatingand insa semnificatia statistica.

Rezultatele acestui studiu evidentiaza importanta alocarii unei grefe hepatice cu genotip favorabil in cazul pacientilor infectati VHC, cu indicatie de TH, acest lucru determinand imbunatatirea evolutiei postTH.

Impactul clinic al genotipurilor virale asupra evolutiei bolii hepatice la pacienti cu infectie cronica

In ultimii ani, odata cu introducerea medicamentelor cu actiune antivirala directa (STAT-C), abordarea terapeutica a pacientiilor infectati cu genotipul 1 VHC a suferit schimbari majore. In paralel cu aparitia noilor molecule cu actiune pan-genotipica, care sunt usor de administrat, intr-o singura doza zilnica si pentru intervale scurte (de 3 luni), s-a observat ca markerii clasici de predictie ai succesului la tratament isi pierd impactul si importanta clinica (respectiv: genotipul, incarcarea virala la baseline, polimorfismul IL28B).

Cu toate acestea, pacientii greu de tratat, raman cei cu fibroza avansata, ciroza si comorbiditati (in special cei coinfectati HIV). Tinand cont de cele mentionate, ne-am propus evaluarea unor markeri surogat care pot fi predictori pentru evolutia bolii hepatice, atat in randul persoanele monoinfectate VHC, netratate, cat si la pacienti coinfectati VHC/HIV.

Investigarea posibilelor corelatii intre markeri serici ai metabolismul fierului si severitatea afectarii hepatice la pacientii naivi cu hepatita C cronica

Numeroase studii au raportata ca un nivel crescut al markerilor serici ai metabolismului fierului (respectiv: feritina, sideremia si coeficientul de saturatie al transferinei), precum si acumularea hepatocitara a fierului, apare frecvent la pacienti cu hepatita cronica C si determina agravarea evolutiei bolii hepatice (Bonkovsky, 2002; Fabris, 2001; Metwally, 2004). Astfel incat, studiul nostru a inclus 85 de pacienti infectati cronic cu VHC, netratati, cu replicare virala activa confirmata prin prezenta ARN VHC, cuantificat cu ajutorul RT-PCR-ului. Gradul fibrozei hepatice si activitatea necro-inflamatorie au fost apreciate folosind scorurile - FibroTest (FT) si ActiTest (AT). Cu ajutorul analizorului automat Roche Modular P, am determinat urmatrii parametrii biochimici: ALT, AST, fierul seric si capacitatea nesaturata/latenta de legare a fierului (UIBC). Feritina a fost determinata prin electrochemiluminescenta (Roche Elecsys-E170), iar transferina serica printr-o metoda imunoturbidimetrica (Roche modulare pe analizor ECLIA). Capacitatea totala de legare a fierului (TIBC) a fost calculata ca fiind suma dintre valoarea fierului seric si valorea UIBC.

Varsta medie a pacientilor a fost de 49,5 ± 12,5 ani (variind intre 20 - 72 ani); mai mult de jumatate dintre ei fiind de sex masculin (raportul barbati/femei = 1,5). Doar 34,1% pacienti au avut fibroza hepatica severa si 27,1% au avut activitatea necro-inflamatorie severa. Saptesprezece pacienti (20%) au avut nivel seric normal de ALT, in timp ce, 24,7% au avut un nivel ridicat de ALT (de doua ori mai mare decat limita superioara a valorii normale, LSN, care este de 40 U/L). Nivelul de ARN VHC a fost crescut (> 5,77 log 10 UI/ml) la 65,9% dintre pacienti, iar genotipul 1 a fost prevalent (subtipul 1b a fost identificata in 97,6% din cazuri).

Desi majoritatea pacientilor, 71,7%, au prezentat valori normale ale fierului seric caracteristice grupei de varsta si sex, totusi, folosind analiza de regresie multiliniara, nivelurile serice ale feritinei, transferinei si sideremiei au fost selectate automat ca si variabile independente, fiind buni predictori pentru fibroza avansata si activitatea necro-inflamatorie severa, sugerandu-se ca acesti parametrii serici pot fi markeri predictivi ai evolutiei bolii hepatice, in special, in grupul de pacienti infectati VHC care raspund greu la tratament: cei infectati cu genotip 1b, cu prognostic nefavorabil. Rezultatele noastre sunt in conformitate cu o serie de alte studii [Fujita, 2007; Guyader, 2007, Liu, 2012; Büyükasik, 2011; Lange, 2012] care au raportat, la pacientii cu hepatita cronica C, o acumulare hepatica usoara/moderata de fier, asociata cu o evolutie clinica nevaforabila si o crestere semnificativa a riscul de carcinom hepatocelular.

Evaluarea markerilor de prognostic pentru evolutia naturala a infectiei VHC la pacienti HIV pozitivi

Hepatita C cronica este una din cauzele importante de mortalitate si morbiditate in randul pacientilor infectati HIV, raportandu-se rate semnificativ crescute de ciroza si raspunsuri mai slabe la terapia standard cu PegIFN si RBV, comparativ cu persoanele monoinfectate VHC (Sultana, 2013; Chung, 2004; Carrat, 2004). Scopul acestui studiu a constat in monitorizarea markerilor virusologici si biochimici predictivi ai evolutiei bolii hepatice secundare infectiei VHC la pacienti coinfectati HIV. Datele socio-demografice, clinice si biochimice au fost colectate din dosarele medicale a 83 de pacienti coinfectati HIV/HCV, internati pentru infectii oportuniste, intr-una din principalele clinici de Boli Infectioase din Bucuresti, in perioada 2009-2011.

Evaluarea gradului de fibroza hepatica s-a realizat cu un test non-invaziv simplu si ieftin numit FIB-4 care combina valori biochimice standard (Varsta [ani] x AST [UI/L] / plachete [x 10⁹/l] x (ALT (1/2)[UI/L]) [Sterling, 2006; Bruno, 2011; Khairy, 2012]. Un index<1,45 arata o fibroza minima, in timp ce un scor FIB-4> 3,25 indica fibroza semnificativa.

Varsta medie a pacientilor coinfectati VHC/HIV a fost de 35,5 ± 11 ani; 74,7% dintre ei fiind de sex masculin; 79,5% din mediul urban, cu un nivel mediu de educatie (mai mult de jumatate au absolvit liceul) si mai mult de jumatate (68,7% dintre ei) nu au fost casatoriti.

Majoritatea pacientilor inclusi in studiu au incarcarea virala HIV mare (medie fiind de 5,2 log₁₀ copii/ml), mai mult de jumatate primesc tratament antiretroviral combinat si nici unui pacient nu i s-a administrat tratament anti VHC. Studiul de fata a identificat o serie de factori nefavorabili ai evolutiei infectiei VHC, respectiv: prezenta aproape exclusiv (in 98,8% din cazuri) a genotipului 1 VHC; incarcari virale VHC mari la initierea studiului (>600000 UI/ml in 53% dintre cazuri); un grad avansat al fibrozei hepatice (valori ale indicelui compozit FIB-4 mai mari de 3,25 in 34,9% dintre cazuri); prezenta imunosupresiei severe (in 52,2% dintre cazuri). Nivelul avansat al fibrozei hepatice s-a asociat cu o viremie VHC inalta, cu scaderea semnificativa a numarului de celule CD4 si cu tratamentul antiretroviral.

Aceste aspecte sunt cu atat mai importante cu cat recent, in Romania, a fost raportata o crestere semnificativa a numarului pacientilor coinfectati VHC/HIV, majoritatea fiind utilizatori de droguri injectabile.

Bibliografie

• 
  Bacon B., Gordon S., Lawitz E., et al., (2011), Boceprevir for Previously Treated Chronic HCV Genotype 1 Infection, N Engl J Med; 364:1207-17.
  
• 
  Bonkovsky H.L., (2002), Iron as a comorbid factor in chronic viral hepati­tis, Am J Gastroenterol.;97(1):1-4.
  
• 
  Bowden D.S., Berzsenyi M.D., (2006), Chronic hepatitis C virus infection: genotyping and its clinical role, Future Microbiol; 1: 103-12.
  
• 
  Brown R.S., (2005), Hepatitis C and liver transplantation, Insight Rev Nat; 436: 973-8.
  
• 
  Büyükasik N., Nadir N., Akin F., et al., (2011), Serum iron parameters in cirrhosis and chronic hepatitis, Turk J Gastroenterol; 22 (6): 606-611.
  
• 
  Carrat F., Bani-Sadr F., Pol S., et al., (2004), Pegylated interferon alfa-2b vs standard interferon alfa-2b, plus ribavirin, for chronic hepatitis C in HIV-infected patients: a randomized controlled trial, JAMA; 292(23):2839- 48.
  
• 
  Cavalheiro N.P., (2007), Hepatitis C: genotyping, Brazilian Journal of Infectious Diseases; 11(Suppl. 1), 25-27. 
  
• 
  Chung R.T., Andersen J., Volberding P., et al., (2004), Peginterferon Alfa-2a plus ribavirin versus interferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C in HIV-coinfected persons, N Engl J Med.; 351(5):451-9.
  
• 
  Colina R., Casane D., Vasquez S., et al., (2004), Evidence of intratypic recombination in natural populations of hepatitis C virus, J. Gen. Virol.; 85:31–37.
  
• 
  EASL, J Hepatology, 2014;60:392-420.
  
• 
  Fabris C., Toniutto P., Scott C.A., et al., (2001), Serum iron indices as a measure of iron deposits in chronic hepatitis C, Clin Chim Acta; 304(1-2):49-55.
  
• 
  Foster G.R., Hezode C., Bronowicki J.P., et al., (2011), Telaprevir alone or with peginterferon and ribavirin reduces HCV RNA in patients with chronic genotype 2 but not genotype 3 infections, Gastroenterology; 141:881-9.e1.
  
• 
  Fujita N., Sugimoto R., Urawa N., et al., (2007), Hepatic iron accumulation is associated with disease progression and resistance to interferon/ribavirin combination therapy in chronic hepatitisC, J Gastroenterol, Hepatol.; 22: 1886-93.
  
• 
  Gheorghe L., Iacob S., Popescu I., (2004), Living donor liver transplantation and hepatitis C, Rom J Gastroenterol; 13 (4): 317-27.
  
• 
  Gheorghe L., Csiki I., Iacob S., et al., (2009), Estimarea complicatiilor pe termen lung aleinfectiei cu VHC in Romania, J Gastrointest Liver Dis;18 (Suppl 1): 60.
  
• 
  Guyader D., Thirouard A.S., Erdtmann L., et al., (2007), Liver iron is a surrogate marker of severe fibrosis in chronic hepatitis C, J Hepatol.; 46: 587-595Hadziyannis, 2004
  
• 
  http://www.unos.org
  
• 
  Kalinina O., Norder H., Magnius L.O., (2004), Full-length open reading frame of a recombinant hepatitis C virus strain from St Petersburg: proposed mechanism for its formation, J. Gen. Virol.; 85:1853–1857.
  
• 
  Lange C., Kutalik Z., Morikaw K., et al., (2012), Serum Ferritin Levels Are Associated With a Distinct Phenotype of Chronic Hepatitis C Poorly Responding to Pegylated Interferon-Alpha and Ribavirin Therapy, Hepatol.; 55:1038-47.
  
• 
  Liu H., Trinh T.L., Dong H., et al., (2012), Iron regulator hepcidin exhibits antiviral activity against hepatitis C virus, PLoS One; 7(10):e46631.
  
• 
  Metwally M.A., Zein C.O., Zein N.N., (2004), Clinical significance of hepatic iron deposition and serum iron values in patients with chronic hepatitis C infection, Am J Gastroenterol.; 99(2):286-91.
  
• 
  Ohara E., Hiraga N., Imamura M., et al., (2011), Elimination of hepatitis Cvirus by short term NS3-4A and NS5B inhibitor combinationtherapy in human hepatocyte chimeric mice, J Hepatol.; 54: 872–878.
  
• 
  Okamoto H., Kurai K., Okada S., et al., (1992), Full-length sequence of a Hepatitis C virus genome having poor homology to reported isolates: comparatively study of four distinct genotypes, Virology; 188:331–341.
  
• 
  Pawlotsky J.M., (2014), New Hepatitis C Therapies: The Toolbox, Strategies, and Challenges, Gastroenterology;146:1176–1192.
  
• 
  Pearlman L., (2012), Protease inhibitors for the treatment of chronic hepatitis C genotype-1 infection: the new standard of care–review, The Lancet Infectious Diseases; 12(9):717-728.
  
• 
  Silva M.O., Treitel M., Graham D.J., et al., (2013), Antiviral activity of boceprevir monotherapy in treatment-naive subjects with chronic hepatitis C genotype 2/3, J Hepatol.;59:31-37.
  
• 
  Simmonds P., (2004), Genetic diversity and evolution of hepatitis C virus - 15 years on, J Gen Virol.; 85:3173-88.
  
• 
  Smith D.B., Pathirana S., et al. (1997), The origin of hepatitis C virus genotypes, J Gen Virol.; 78 ( Pt 2): 321-8.
  
• 
  Sultana C., Erscoiu S.M., Grancea C., et al., (2013), Predictors of Chronic Hepatitis C Evolution in HIV Co-Infected Patients From Romania, Hepat Mon.;13(2)e8611.
  
• 
  Terrault N.A., Pawlotsky J.M., McHutchison J., et al., (2005), Clinical utility of viral load measurements in individuals with chronic hepatitis C infection on antiviral therapy, J Viral Hepat; 12:465-72.
  
• 
  Thompson A.J., Muir A.J., Sulkowski M.S., et al., (2010), Interleukin-28B polymorphism improves viral kinetics and is the strongest pretreatment predictor of sustained virologic response in Hepatitis C Virus- 1 patients, Gastroenterology; 139: 120–129.
  
• 
  Zeuzem S., Andreone P., Pol S., et al., (2011), Telaprevir for retreatment of HCV infection, N Engl J Med.; 364:2417-2428.