Istanbul Üniversitesi Matbaası

Tedaviye Başlamamak - Tedaviyi Sonlandırmak

Hastanın tedavi olma hakkı olduğu kadar tedaviyi istememe hakkı da olabilmektedir. Fakat sağlık görevlisinin tedavi etmeme hakkı var mıdır? Doktorun karşılaştığı en hassas etik sorunlar, “tedaviye başlayayım mı?” ya da başladıktan sonra, “tedaviyi durdurayım mı?” ; “standart tedaviler mi yapayım?” yoksa “olağandışı tedaviler mi uygulamalıyım?”; “suni beslenme gibi destek teknolojileri kullanayım mı?” gibi soruların uygun cevaplarını bulup karar verme aşamasında ortaya çıkar. Önce, “amacın” ve “beklenen sonucun” ne olduğu belirlenmelidir.

Dikkat edilmesi gereken bir husus da, rutin tedavilerin dışına çıkan olağandışı tedavilerin “isteğe bağlı” olmasıdır. Bu nedenledir ki, hastalığın zararını ortadan kaldırmak için yapılacak olan tedavinin başarı ihtimali tedavinin bedeline, külfetine değecek midir, bu durum değerlendirilmelidir. Örneği, çok yaşlı, ağır hasta ve tedavi ihtimali olmayan son dönemdeki bir kanser hastasına ameliyat, hatta kemoterapi uygulaması yapılmayacak, sadece ağrıları, ıstırabı giderilmeye çalışılacaktır.

Bazı etikçiler, tedaviye başlamanın ve bir süre devam ederek yararsızlığı kesinleşirse tedaviyi durdurmanın daha ahlaklı olacağını savunur. Hekimin, tedavi olamayacağı kesinleşen hastayı tedaviye devam etme ödevi yoktur, ama bu durum istismarı önlemek amacıyla yasallaşmamalıdır. Başlanan tedaviyi durdurmak, örneği solunum cihazından hastayı ayırmak, tedaviye başlamamaktan daha zor olabilir. Hatta destek tedavisi kesildiğinde doktor hastanın ölümüne sebep oldu diye düşünenler de olabilir. Fakat örneği, damar içi tedavi gören komadaki bir kanser hastasına kalp veya solunum atağı geçirdiğinde girişimde bulunmama kararı sonucunda hastanın kaybedilmesi, eğer hastanın veya vasisinin bu yönde bir tercihi olmuşsa, hekimi sorumlu kılmayacaktır. Böyle bir durumda ölümün tabii seyrini izlemesine, ölmekte olan hastasının ölmesine izin veren doktoru hukuk, ahlak ve din kuralları haklı bulacaktır. Fakat hastanın ölmesine izin vermekle hastaya zarar verilmediği savunulabilmelidir. Çünkü beyin ölümü gerçekleşen, ancak solunum cihazı ile yaşatılabilen hastaların yakınları ile doktorları arasında etik sorunlar yaşanabilmektedir.

Gereğinden Az veya Fazla ve Boşuna Tedaviler

Bazen hastanın tıptan yararlanması engellenebilmektedir. Parası, ya da güvencesi olmayan hastaların tedavisi yetersiz olabilmekte ve fakir hastalar zarar görebilmektedir. Bir takım zor tedaviler de hastaya eziyet verdiğinden hasta ve ailesi tarafından istenmeyebilir. Fakat etik tartışmaların birçoğu hastaya yarar sağlamayan tedaviye boşuna devam edip etmeme kararını verme aşamasında ortaya çıkar. Örneği, aylarca bitkisel hayat sürdüren ve geri dönüşü olmayacağı kanıtlanmış bir hastanın ağrısı, şikâyetleri giderilmelidir; ama hastaya eziyet veren, invaziv, olağandışı tedaviler ile yaşamını sürdürmek gerekir mi konusu tartışmalıdır.

Olağan tedaviler, yasanın gerekli kıldığı, reddedilmesinin intihar ya da öldürme anlamına gelen zorunlu tedavilerdir. Hekimin uygulamakla yükümlü olduğu olağan tedaviler alışık olunan, her zaman yapılabilen, ödenebilir tedavilerdir. Olağandışı tedavilerin uygulanması ise bir yasa zorunluluğu olmayıp, uygulama kararı bir tercih konusudur ve hastanın durumuna, isteğine ve bulunulan yerdeki meslek standardına bağlıdır.

Solunumun ve kalp atımının yapay cihazlarla düzenlenmesi karmaşık, pahalı, eziyetli ve zor yöntemlerdir. Olağandışı tedavilerle ilgili kararın ölçüsü, tedavinin yararlı olup olmamasına bağlıdır. Eğer tedavinin boşuna yapıldığı kanıtlanmış bilgiye dayanan uzman kararı ile kesinleşmişse, bir yarar-zarar değerlendirmesi yapılmalıdır. Tedavinin amacı iyi bir sonuç beklemek olduğundan, tedavinin yarar sağlayacağı ihtimalinin olup olmaması ve bu yararın büyüklüğü tedaviye devam edip etmeme konusundaki tercihin dayandığı tıbbî ölçüdür. Eğer uygulanan tedavi yapılan masrafa ve hastanın çektiği eziyete değmeyecekse, bu zorunlu bir tedavi olmadığı gibi, fazladan bir tedavi sayılır. Fakat hastanın ya da ehliyetsiz hastanın vasisinin bilgilendirilmesi ve rızasının alınması gerekir ki onlara zarar verilmemiş olsun.

Maddi imkânlar elverdiğinde boşuna tedavi gören hastayı zorla yaşatmanın amacı ne olabilir? Amacı insanların değer ölçüleri belirler. “Kendine yeter bir kişi” olarak yaşanması tercih edildiğinde olağan dışı tedavi durdurulacaktır. Eğer olağandışı tedavi araçları iyileştirici etki yapmıyor, sadece ölümü geciktiriyorsa; hastanın ölümünün yakın ve geriye dönüşü olmadığı aksi iddia edilemez şekilde kanıtlanmışsa; hastanın rızası varsa, doktorun böyle bir hayatı koruma yükümlülüğü yoktur. Olağandışı destek tedavileriyle hastayı canlı tutmak isteğe bağlı olduğundan, sonuç alınamayan tedaviyi durduran hekim bundan sorumlu olmayacaktır. Ama bazen aile bireyleri ve toplum için bir kişinin canlı tutulmasının duygusal anlamı olabilir. Hasta yakınları, “hekim Tanrı rolü oynamamalı” diye destek tedavilerin durdurulmasına karşı çıkabilir. Hayatın uzatılmasının yeter bir amaç olup olmaması bir değer sorunudur. Fakat kaynakların sınırlı olması, kurtarılabilecek hastalara/yaralılara hak tanınmasını gerekli kılabilir ve yararsız tedavilere son verilmesine yol açabilir.

Hayatın Niteliği – Yaşam Kalitesi

Unutulmamalıdır ki, bir hastanın başkaları için değeri, örneği toplum içindeki saygınlığı bir ahlak ölçüsü değildir. Tedavi için karar ölçüsü, “hastanın en büyük yararıdır/menfaatidir”. Kararı, tıbbi kanıtların yanı sıra, hastanın/vekilinin rızası yönlendirir. Sadece hayatın niteliğine dayanan kararların alınması tehlikelidir. Örneği, rızasını veremeyecek durumda olanlara hayatının kalitesi düşük gerekçesiyle müdahaleye yol açıldığında bir takım risk gurupları zarar görebilir. Örneği, doğumu yakın riskli ceninler; yeni doğan sakat çocuklar; zihin melekelerini kaybetmiş yaşlılar vb. Bunun içindir ki, örneği, yeni doğan ağır sakatlarla ilgili tedavi etmeme kararları bir takım ölçülere dayandırılır; örneği, yeni doğanın bebeklikten öte yaşayamayacak olması; dayanılmaz ağrılar çekecek olması; en düşük seviyede bile insan tecrübesi edinemeyecek olması gerekir. Örneği, Tay-Sachs hastalığı; Lesch-Nyhan sendromu; ve meningomyelocel gibi vakalar etik kurullarda tartışıldıktan sonra neyin yapılıp, neyin yapılmayacağına karar verilir.

Yaşam kalitesi düşük ve hayatın sonunda olanlarla ilgili kararlar pek çok etik sorunu da beraberinde getirir. Örneği, tedaviye başlamaya ya da tedaviyi durdurmaya; olağan ya da olağandışı tedavileri kullanıp kullanmamaya kim karar verecektir? Riskler değerlendirilirken, hastanın hayatının, uzuvlarının ve işlevlerinin ne kadar değerli olduğuna kim karar verecektir? Hastanın yaşam kalitesinin düşük olması, örneği ağır spastik, felçli, zekâ özürlü vs. oluşu tedaviye başlamama ya da tedaviyi durdurma kararını nasıl etkiler? Tedavi kararı alınmadığında, beslenme de durdurulmalı mıdır? Damardan kataterle ve burundan tüple beslenmenin durdurulması hastayı açlıktan öldürmek anlamına gelmez mi? Böyle durumlar etik tartışmalara konu olmaktadır. Bu konu, hayatın sonunda karşılaşılan etik sorunların anlatıldığı bölümde ele alınacaktır.