Istanbul Üniversitesi Matbaası

Hekim-Hasta İlişkisi Özel Bir İlişkidir

Ailemiz, öğretmenimiz, arkadaşlarımız ile olduğu gibi hekimlerin hastalarıyla olan ilişkileri de özeldir. Maddi manevi gücümüzü aştığından herkese yararlı olmak imkânsızdır, ama yakınlarımız söz konusu olduğunda durum değişir. O halde çoğu kere zorunlu olmayan yararlı olma yükümlülüğü özel ilişkilerde farklıdır. Örneği, anne-babalar hasta çocukları için başkaları için yapmayacakları pahalı tedaviler ve bakımlar satın alırlar. Doktorların da hastalarıyla ilişkisi “özel” bir ilişkidir ve hastalarına belirli yararları sağlama ödevleri vardır. Doktorlar mesleğe adım attıklarında başkalarının göze alamayacağı bir takım tehlikeleri üstlenmeyi önceden kabul etmiştir. Örneği, tüberküloz, AİDS gibi tedavisi güç, bulaşıcı hastalığı olanları muayene ve tedavi ederler. Doktorlar olağanüstü tehlikeleri kabule zorunlu mudur; böyle bir durumda hasta tedavisini reddetmek doğru mudur gibi sorular bazen etik tartışmalara sebep olur.

Hekimlik mesleğinin doktora getirdiği “hastasına yararlı olma yükümlülüğü” ona özel bir takım yararlı olma ödevleri yükler. Doktorun hastasına yararlı olma yükümlülüğü, deniz kenarında görevli bir cankurtaranın ya da bir itfaiyecinin tehlikeleri göze alarak boğulma, yanma tehlikesi içinde olanları kurtarma yükümlülüğü kadar güçlüdür. Hekim olmak demek, hastalara belirli yararları sağlamayı önceden kabul etmek demektir. Hastasının ihtiyacını karşılarken doktorun kendi sağlığının bozulması gibi bir takım tehlikeleri göze alması, bir annenin ölmekte olan evladına böbreğini vermesi gibi güçlü bir yükümlülüktür. Anne-babalar, eşler ve doktorlar-hastalar gibi özel ilişki içinde bulunanlar birbirine sahip çıktığında birtakım karşılıklı ödevleri de yüklenmişler demektir.

Kurum Doktorluğunun Getirdiği Yararlı Olma Yükümlülüğü

Eğer bir doktor bir sağlık kurumunda görevli ise, çalıştığı bu kuruma başvuran hastalara belirli yararları sağlayacağına dair açıkça ifade edilen ve edilmeyen bir takım sözler vermiş, taahhütlerde bulunmuş demektir. Bir kurum adına çalışan hekimlerin hastaya yararlı olma ödevi, gelen hastaları muayene ve tedavi etmek üzere vermiş olduğu söze dayanır.

Serbest Hekimlik

Hastanın muayeneye, tedavi ve bakıma ihtiyacının olması, hekime bir takım ahlak ödevleri yüklemeye her zaman yeter mi? Özel hekimlik ile kurum hekimliği doktorlara farklı ahlak ödevleri yükler. Hiçbir kuruma bağlı olmadan serbest çalışan bir doktor normal koşullarda kime hizmet vereceğine karar vermede özgürdür. Hastanın ihtiyacı olsa da serbest çalışan bir doktorun, örneği özel muayenesine gelen bir hastaya, ona bakıp tedavi edeceğine dair verilmiş bir sözü olamaz. Bunun istisnası ise “acil durumdaki hastalardır”.

Doktorlar görevleri başında değilken de yararlı olma ilkesi onlara bir takım ahlak ödevleri yükleyebilir. Örneği, bir trafik kazası yaralanmasına tanık olan doktorun yaralıya yardım etme ahlak yükümlülüğü vardır. Bir tiyatroda eğlenirken, bir lokantada yemek yerken, “burada bir doktor var mı” diye seslenildiğinde, orada bulunan doktor yardım çağrısına cevap vermelidir. Doktorlar görevli olmasalar da, kendilerine ihtiyaç olduğunda acil hastalara ilk yardımı sağlama ahlak yükümlülüğünü taşırlar. Örneği, bir doktor çalıştığı hastanenin bir başka bölümüne gittiğinde acil müdahaleyi gerektiren bir hasta ile karşılaşır ve o anda kendisine ihtiyaç duyulursa, yardım etmelidir. Bir doktor nöbetçi değilken tesadüfen orada bulunduğu sırada karşılaştığı, müdahaleye ihtiyacı olan acil hastaya elini uzatmalıdır.

Doktorlar tıbbi ihtiyaç halindekilere yardıma hazır olmalıdır. Yararlı olma ahlak ilkesi çok kere doktorun yarar sağlama görevini kendisinin üstlenmesine dayanır. Kendisine ihtiyaç duyulan doktorun göze alacağı risk önemsizse ve kendi hayatına zarar vermeyecekse, o anda gereken bilgi ve beceriye sahip olduğunda, kendi arzusu ile hastaya/yaralıya yardımcı olmalıdır. Çünkü yarar sağlama ilkesi hekime ahlak sorumluluğu yükler.

Hastaya Neyin Yararlı Olduğuna Kim Karar Vermelidir

Yurttaşlarının sağlıklı hayat sürmelerini sağlamak ve zarar görmelerini önlemek devletin ödevidir. Bunun içindir ki, gerektiğinde özgürlükler denetlenir ve sınırlanır. Örneği, arabada giderken bağlanma koşulu yolcuların yararına alınmış bir özgürlük kısıtlamasıdır. Toplu yerlerde sigara içilmesi insan sağlığına zararlı olduğundan yasaklanmıştır. Bağımlılık yapıcı ilâçların yeşil ve kırmızı reçeteye bağlanması hastaların yararı içindir. İnsanların yararı için tehlikeli deneyler yasaklanmıştır. Kural ve yasaların haklılığı insanların korunması ilkesine dayanarak savunulur. Bunun için devlet ana, devlet baba gibi tabirler kullanılagelmiştir.

Doktor da yararı için hastasına bir takım kısıtlamalar getirir. Örneği, tuzlu yeme, sigara içme, çömelme gibi yasaklar koyar. Fakat hastaya sağlanacak yararların ya da olası zararların değerlendirilmesinde hekim ve hasta bazen farklı düşünebilir. Örneği, doktorun öngördüğü bir tedavi şekli yerine hasta bir başka tedavinin yapılmasını isteyebilir. Böyle bir durumda kimin görüşünün yürürlüğe sokulacağı konusu bir takım ahlak tartışmalarına yol açar. Doktor, “Ben hastayı zarar görmekten koruyorum, hasta tehlikeleri yeterince anlayamaz” diye düşünebilir. Örneği, kendine zarar verme ihtimali olan bir akıl hastasını, kendisi istemese de yararı için zorla hastaneye yatırabilir ve özgürlüğünü elinden alabilir; verdiği ilacı kullanmaz endişesiyle, yan tesirlerini hastasına açıklamayabilir; hastasına ait sır bilgileri onun yararı için bir başkasına anlatabilir. Evladını kötülüklerden koruyan bir ana-baba gibi, doktor da zarar görebilecek durumda olan hastasının korunması gerektiğine inandığında onu korumak isteyecek ve korunmaya muhtaç hastasının kararlarına ve davranışlarına karışacaktır.

Hekim-Hasta İlişkisinde Hekimin Yetkili Kişi Tutumunu Benimsemesi (Ana/Baba-Çocuk İlişkisine Benzeyen Hekim-Hasta İlişkisi)

Hastası ile ilgili kararlarda kendisini tam yetkili gören doktorların tutumu, çocuğunun ihtiyaçlarını karşılayan, hayatını idare eden, yararı için çocukları adına kararlar veren ana-babalarınkine benzer. Ana-babalar çocuklarını korur çünkü onların bilgisi ve tecrübesi yetersiz, bedenleri güçsüz, bağımlı ve ürkektirler. Hastasına iyilik etmek isteyen doktor da ona bir baba gibi yardımsever davranır ve kararları kendisi verir. Ana-baba rolünü benimseyen bir doktor teknik konuların yanı sıra ahlak konularında da kendisini otorite kabul edebilmekte, hastasıyla ilgili karar yetkisinin kendisinde olduğunu düşünebilmektedir. Bu tutumu benimseyenler, tıp eğitimi almış olan doktorun bilgisi, becerisi ve tıbbi durumları kavrayışı hastanınkinden çok üstün olduğundan hasta için neyin iyi olduğunu belirleme yetkisi de doktora ait olmalıdır şeklinde savunma yapacaktır. Hastayla ilgili kararların doktora bırakılması eski bir hekimlik geleneğidir.

Bu tutum bazen “hastaya rağmen hasta için “ alınmış kararlara yol açabilir. Böyle bir durumu, halkın yararına olduğu düşüncesiyle bazı devlet yöneticilerinin “halka rağmen halk için” devleti yönetmesine de benzetilebilinir. Yararlı olmak ve olası zararları önlemek amacıyla bir ana-baba tutumuyla hastasına yaklaşan hekim onun bazı isteklerini önemsemeyerek dikkate almayabilir ya da çiğneyebilir. Böyle bir tutum sergileyen bir doktor, hasta tercih yapabilecek durumda olsun ya da olmasın, gerekli gördüğünde hastanın bilinen tercihlerini ve kararlarını onun yararı için göz ardı edebilecektir. Yardım amacıyla olsa da bir kişinin karar vermesini ve o yönde davranmasını engellemek o kişinin özerkliğini sınırlamak anlamına gelir.

Yararlı olma ilkesini esas alan doktor öncelikle hastayı korumaya yönelik bir davranış örneği sergiler. Böyle düşünüldüğünde, doktorun başlıca yükümlülüğü hastanın tıbbi yararı için uğraşmaktır, özerkliğini sağlamak değildir. Amaç, hastanın yararını en üst seviyeye çıkarmak, zararı asgariye indirmektir. Bunda başarısızlık yararlı olma ilkesini çiğnemektir. Hastaya yararlı olmanın hastanın iradesini özgürce kullanma hakkından daha önemli olduğunu düşünen bir doktor, yararlı olma ilkesini özerklik ilkesinin önüne alıyor demektir. Dolayısıyla, hastayı kendi seçim ve davranışlarının zararlı sonuçlarından koruma amacıyla hastanın tercihlerine müdahale edecektir. Bu tutumu benimseyen doktor hastayı tedaviye zorla ikna edebilir; ikna edilemeyen hastanın yararı için ana-babanın çocuğuna yaptığı gibi hastasını kandırma ihtiyacı duyabilir; örneği, bir takım bilgileri hiç vermeyebilir; bazılarını değiştirebilir; hatta yalan söyleyebilir. Özerkliğe saygı ilkesi ise, yarar sağlama amacını izleyen doktorun davranışlarını sınırlar. Çünkü özerklik ilkesi esas alındığında, hastanın kendine zarar veriyor olup olmaması bir değer sorunu olarak benimsenir ve durumun, değerlendirene göre değişeceği savunulur.

Hastanın kendi tercihini yapmaya yeter durumda olmaması da bir takım ahlak sorunlarına yol açar. Örneği, yüksek ateşi olan, durumundan habersiz bir hastanın tedaviyi istememesi özerk bir tercih sayılamaz. Diyelim ki, bir menenjit hastası antibiyotik tedavisini reddetmekte. Hayatı tehlikede olan böyle bir hasta zorla tedavi edilmeli mi, yoksa hasta kendi haline mi bırakılmalı? Böyle bir vakada yararlı olma ilkesi hasta özerkliğinin önüne geçer. Ancak, karar veremeyecek durumdaki ehliyetsiz hastanın “niyetini” ifade eden daha önceki tercihleri de gerektiğinde dikkate alınır.

Birçok kere de hasta yakınları doktoru yönlendirir; örneği, kanser ve Alzheimer gibi kötüye gitmesi beklenen bir tanı konan hastalardan durumlarının saklanması istenebilir. Hasta yakınlarının gerekçeleri ise, hastanın karamsarlığa düşüp intihar edebileceği, ya da tedaviyi reddedeceği kaygısıdır.

Her bir hastanın durumunu ayrı ayrı değerlendirmek gerekir. Örneği, karsinoma tanısı konan, ameliyat edilemeyecek durumdaki yaşlı ve kaygılı bir hastaya hastalığını ve seyrini açıklamak doğru mudur? Ya da, kendine ve etrafına zarar veren, ancak tedavi olmak istemeyen bir madde bağımlısına doktorun müdahale etme hakkı var mıdır? Bu gibi durumlarda karar verirken iki ölçü esas alınmalıdır: Hasta kendine zarar veriyor mu; ya da hasta başkalarına zarar veriyor mu? Bu konu, kitabın aydınlatılmış onam bölümünde ayrıntılarıyla ele alınacaktır.