Koruyucu hekiMLİk prof. Dr. Ferit koçOĞlu 2006 koruyucu hekiMLİk derleyen feriT koçOĞlu şEKİller levent özdemiR İÇİndekiler
) Birinci Basamakta Tedavi Hizmetlerinin Koruyuculuğu
Yüklə 243,16 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Dikkatli Muayene ve İnceleme
- Şekil 8.
- İnsanları gereksiz ve abartılı tıbbi müdahalelerden korumak da artık zaruri hale gelmiştir.
- SAĞLIKLI YAŞAM ÖNERİLERİ Özellikle yemek hazırlarken ve yemekten önce eller yıkanmalı
- Ağız ve diş temizliğine önem verilmeli
- Hayvansal kaynaklı yağlı yiyeceklerden sakınmalı
- İdeal kilo aşılmamalı
- Fazla yorulmamalı
- OKUMA PARÇASI (1) (WHO- Weekly Epidemiological Report, 59: 10, 1984 ‘ den çeviri) Temaslı muayenelerine güzel bir örnek
- Üç yaşında, çok ilaca dirençli bir çocuk hastanın öyküsü
- Sağlık sorunları yalnızca medikal önlemlerle çözülemez. Teşhis koymak ve reçete yazmakla da iş bitmiyor. Toplumun sağlığını korumak için, gerektiğinde polisiye önlemler de almak gerekir.
2) Birinci Basamakta Tedavi Hizmetlerinin Koruyuculuğu Tedavi hizmetlerin koruyucu yönleri de vardır. Örneğin, bulaşıcı bir hastalığı iyi tedavi etmekle, hastanın yakın çevresindeki kimselere “birincil koruma”, hastaları dikkatlice muayene etmekle, hastanın, henüz aşikar olmayan başka sorunlarını erken teşhis ederek “ikincil koruma” ve kronik hastaları periodik izlemlerle kontrol edip, komplikasyonları önleyerek “üçüncül koruma” sağlanmış olur. Tedavi edici hizmetlerin aynı zamanda koruyucu da olabilmesi için, hastalara yeterli vakit ayrılması, kapsamlı öykü alınması, dikkatli muayene edilmesi ve sağlık eğitimi yapılması gerekir. Bunun için de, birinci basamak kuruluşlarının güçlendirilmesi ve iyi bir sevk zinciri kurulması gerekir. Bu yapılmazsa, şimdi olduğu gibi, devlet ve üniversite hastaneleri de birinci basamak gibi çalışır. Bunların sayısı ve kapasitesi birinci basamak kuruluşları kadar artırılamayacağı ve yaygınlaştırılamayacağından izdiham ve kuyruklar hiç bitmez. Bu izdiham içinde koruyucu hizmetlerden söz edilemeyeceği gibi, tedavi edici hizmetler de yeterince faydalı olamaz.
Ayrıntılı öykü alma hastaların çoğunda psikolojik bir rahatlama sağlayabileceği gibi, hekimine karşı da bir güven duygusu geliştirir. Öyküde hastanın özgeçmişi (geçirdiği hastalıklar, bağışıklık durumu vb), yaşam biçimi ve alışkanlıkları (beslenme düzenli, spor vb egzersiz yapıp yapmadığı veya işi gereği hareketli/hareketsiz oluşu, sigara, alkol vb), evi ve işyerindeki fiziki çevre koşulları (toz, duman, gürültü, kimyasal bileşiklere maruziyet, evde bir odaya düşen kişi sayısı, ahır, beslenen hayvanlar vb), sosyal durum (işsizlik, geniş aile vb), halen herhangi bir ilaç kullanma durumu, yetişkin bayan hastalara adet düzeni, gebelik durumu, çocuk isteyip istemedikleri, aile planlaması yöntemi kullanıp kullanmadığı,vb ile soy geçmişleri (ailevi hastalıklar) sorulmalıdır. Aile öyküsü alınırken ana, baba, çocuk, kardeş, amca, hala, dayı, teyze ve bunların çocuklarının hastalıkları soruşturulur. Söz konusu hastalıkların ailenin birden fazla üyesinde ve erken yaşlarda görülmesi riskin fazla olduğuna işaret eder. Ailevi dağılım gösteren başlıca hastalıklar şunlardır: kalp hastalıkları, hipertansiyon, inme, diyabet, yüksek kolesterol, şişmanlık, kanserler, böbrek hastalıkları, astım, amfizem, allerjiler, osteoporoz, artrit, skolyoz, depresyon, Alzheimer, bulaşıcı hastalıklar
Yakınmaları ne olursa olsun, tüm hastalar baştan aşağı (sistemik) dikkatli bir fizik muayeneden geçirilmelidir. Hollanda’da yapılan bir araştırmada, tüberküloz hastalarının teşhisinde gözlenen yaklaşık dört aylık gecikmenin yaklaşık yarısının hastaların geç başvurmasından, yarısının da hekimlerin dikkatsizliğinden kaynaklandığı bulunmuştur(18). Öykü ve fizik muayene bulgularına göre gerekli incelemelerin yanı sıra, aşağıdaki incelemeler de rutin olarak yapılmalıdır.
Hastaların Eğitimi Hekimler için basit olan hastalıklar bazı hastalar için çok önemli olabilir. Bunun nedeni hastanın bilgisizliği veya kişilik yapısıdır. Bunun için tüm hastalar hastalıklarının ne olduğu, nasıl seyredeceği ve ne kadar sürede iyileşebilecekleri konusunda iyice bilgilendirilmelidir. Yeterli süre ve düzenli tedavi, bulaşıcı hastalıklarda antibiyotiklere direnç gelişimini ve başkalarına bulaşı önleme açısından, diyabet ve hipertansiyon gibi hastalıklarda da komplikasyonları önleme açısından çok önemlidir. Aynı şekilde, yaşam biçimiyle ilgili risk faktörleri de hastalığın iyileşmesini önemli ölçüde etkiler. Örneğin, kronik bronşiti olan bir hasta sigara içmeye devam ediyorsa iyileşmesi imkansızdır. Bu risk faktörleri var olduğu sürece tedavinin mümkün olamayacağı ve ilaçların düzenli bir şekilde kullanılması gerektiği hastalara iyice anlatılmalı ve tedavide onlara da sorumluluk yüklenmelidir. Bu durumlarda yapılan sağlık eğitimi etkili olmaktadır. Örneğin, muayeneleri sırasında, sigaranın hastalıklarıyla ilişkisi anlatılan hastaların % 10-15’i sigarayı bırakmaktadırlar ( 19).Her hastaya sigara içip içmediği rutin olarak sorulmalı, sigara içenlere en az beş dakika sigaranın zararları anlatılmalıdır. Hastalıklarıyla ilişkilendirilerek yapılan yüz yüze eğitim oldukça başarılı sonuçlar vermektedir. (Şekil 8) Şekil 8. Müdahale yöntemlerine göre, sigarayı bırakma oranları (25) 
D) Tıp eğitiminin içeriği ve yöntemleri gözden geçirilmelidir. Tıp eğitiminde de ciddi bir zihniyet dönüşümü gerekmektedir. Tıp ve sağlık eğitimi hem koruyucu hekimliğe öncelik vermeli, hem de ülkenin sağlık örgütlenmesine uygun nitelikte personel yetiştirmeyi hedeflemelidir. Bunun için, tıp eğitiminin staj ve internlik gibi uygulamalı bölümlerinin büyük bir kısmının ilk basamak niteliğindeki sağlık kuruluşlarında yapılması gerekir. Bugünkü sağlık sistemimiz ve tıp fakültelerinde verilen eğitim, hekimleri 2. ve 3. basamak sağlık kuruluşlarında çalışmaya özendirmektedir. Oysa hekimlerin en az % 70’inin birinci basamaklarda çalışıyor olması gerekir. Çünkü hastalıkların çoğu basit olgulardır ve dünyanın her yerinde, hastalıkların % 80-90’ı birinci basamakta teşhis ve tedavi edilebilmektedir. (Tablo 6) (Diğer sağlık mesleklerinin eğitiminde de benzer değerlendirmeler ve düzenlemeler yapılmalıdır) Tablo 6 . Toplumda en sık görülen hastalıklar (12)
Tıp bilim ve teknolojilerindeki baş döndürücü gelişmelere karşın, insan bedeninin milyonlarca yılda evrimleşmiş ve henüz tam olarak bilinmeyen birçok gizi vardır. Bedenin psiko-biyo-kimyasal normları da kişiye özgüdür ve bu normlar, tıp fakültelerinde öğretilen “normaller”in alt ve üst sınırlarından daha geniş olsa gerektir. “Küresel ilaç ve tıbbi cihaz firmalarının yönlendirmeleriyle” ticari yönü ağır basmaya başlayan ve daha fazla tüketmeyi dayatan tıp eğitim ve uygulamaları, genellikle gereksiz yere, dünyanın en hassas ve komplike cihazı olan insan bedenine çok hoyrat ve cüretkar müdahalelerde bulunmakta ve bedenin dengelerini bozmaktadır. İnsanları gereksiz ve abartılı tıbbi müdahalelerden korumak da artık zaruri hale gelmiştir. Tıp eğitiminin içeriği bu açıdan da gözden geçirilmelidir. Tıp eğitim ve araştırmalarının öncelikli hedefleri; - Sağlığı tehdit eden risk faktörlerini belirlemek ve bunların kontrol yöntemlerini geliştirmek, ve - İnsan bedeninin henüz yeterince bilinmeyen adaptasyon ve kendi kendini iyileştirme mekanizmalarını aydınlatarak bunları doğal yöntemlerle güçlendirmenin yollarını bulmak olmalıdır. SAĞLIKLI YAŞAM ÖNERİLERİ
Her gün 5 porsiyon veya daha fazla meyve-sebze tüketilmeli Ekmek, tatlı ve unlu yiyecekler az tüketilmeli, Baklagiller ve posalı yiyecekler her gün alınmalı
Kırmızı et tüketimi ve yağlı et tüketimi çok azaltılmalı, balık ve tavuk tercih edilmeli, margarin ve tereyağı az tüketilmeli, kızartma ve ateşte yanmış yiyeceklerden sakınmalı
NOT : Ailesinde, kalp hastalığı, kanser, kemik erimesi olanlar, ilgili kontrolleri daha erken yaşlarda ve daha sık aralıklarla yaptırmalı OKUMA PARÇASI (1) (WHO- Weekly Epidemiological Report, 59: 10, 1984 ‘ den çeviri) Temaslı muayenelerine güzel bir örnek 1982 yılında Montana’da 19 aylık bir çocuğa, tüberkülin müsbetliği ve akciğer grafisinde hiler dolgunluk bulgularına dayanılarak TB tanısı konmuştu. Çocuğun bilinen tek temaslısı, özgeçmişinde TB öyküsü olan ve bir süre çocuğa bakmış olan 30 yaşlarında bir hanım idi. Bu hanımı bulup muayene etmek üç ayda mümkün olabildi. Kadının filminde 5 cm çapında bir kavite vardı. Balgam kültürü müsbet ve İNH’a dirençli idi. Bunu takiben hanımın eşinde plevral lezyon ve basil müsbetliği saptandı. Kadının sosyal çevresi çok geniş idi. Bu nedenle, yalnız Montana’da 1000’e yakın kişiye tüberkülin testi yapıldı. Bunlardan 200 kadarının hanım hastayla temas ettikleri kesinlik kazandı. Hanımla karşılaşmış olması muhtemel olanların sayısı 500’ü geçiyordu. Bu taramalar sırasında üç küçük çocukta daha TB tesbit edildi. Bu üç olgunun hasta hanımla ilişkileri, hanımın bu aileleri ziyaret etmesi veya çocuklara bakması şeklinde olmuştu. Montana’daki taramada 37 kişi daha PPD + bulundu. Bunlardan 31’nin hasta hanımla temasları kesin idi. Diğer 6’sının ise başka hastalarla teması olmuştu. Nevada, Utah ve Kaliforniya’da kadının arkadaşı veya yakını olan 10 kişide daha PPD müsbetliği bulundu. İllinois, Oklahama, Washington ve Wyoming’de de kadınla temas eden kimselere tüberkülin testi yapıldı, fakat hepsi de menfi bulundu. Kadının öyküsünden, 1979 yılında Nevada’da TB tanısı konduğu, o tarihte yapılan antibiyogramda basiller İNH’a duyarlı bulundukları için İNH+EMB ile tedaviye alındığı öğrenildi. Bu ilk teşhisten sonra da Utah ve Nevada’da kadının yakını olan 11 kişi daha PPD müsbet bulunmuş ve ilaçla korumaya alınmış idi. Hasta, tedavisinin 8. ayında Montana’ya taşındığını, ayrılırken kendisine verilen üç aylık ilacını kullanmadığını ifadade ediyordu. Taramalar sonunda bulunan 6 olgudan 4’ü ve PPD müsbet bulunan 53 kişiden 25’i, 15 yaşından küçük idi. Bu salgının birkaç önemli yönü vardır. Birincisi ilaca direnç gelişmesidir. İNH’a direnç gelişmesinin nedeni, hastanın tedaviyi yarıda bırakmış olmasıdır. Bu nedenle hastalar, tedavileri bitene kadar yakından izlenmelidir. Hasta bulunan dört çocuğun İNH’a dirençli suşlarla enfekte edilmiş olması çok muhtemel olduğundan, tedavilerine, kadının son antibiyogramında basillerin hassas oldukları ilaçlarla başlanmıştır. PPD müsbet bulunan temaslılar da İNH yerine Rifampisin ile korumaya alınmışlardır. Bu salgının dikkate değer bir yönü de, enfekte olan çocukların çokluğu ve ABD’de çocuk tüberkülozunun hala sorun olmaya devam ettiğinin gözlenmesi olmuştur. Son bir husus da, hastalığın eyaletler arası bir bulaşma göstermiş olmasıdır. Sekiz eyalette temaslılar ve dört eyalette enfekte şahıslar tesbit edilmiştir. Bu durum yerel, bölgesel ve federal sağlık otoriteleri arasında etkin bir iletişim ve işbirliğinin tüberkülozun kontrolü için ne kadar gerekli olduğunu göstermektedir. OKUMA PARÇASI (2) (İstanbul Verem Savaş Derneğinin “Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları” dergisinin 2005 yılı, 9. sayısından alınmıştır) Üç yaşında, çok ilaca dirençli bir çocuk hastanın öyküsü Aşağıda öyküsünü anlatacağımız aile ile karşılaşmamız, üç yaşında, çok ilaca dirençli tüberküloz vakasının tedavisini üstlenmemiz için, bize bir doktor arkadaşın telefon etmesi ile başladı. Çocuğun dirençli tüberküloz olmasına çok üzülmüştük, ama bu kadarını da beklemiyorduk. Çocuğu hastaneye yatıramadık, çünkü nüfus cüzdanı yoktu. Dolayısıyla sosyal güvencesi de yoktu. Babası bilinmiyor, anneanne ve dedesi çocuğu reddediyor, “tedavisi de bizi ilgilendirmez, ama annesini kurtarın” diyordu. Fakir, onbir kişi aynı evde yaşayan, aynı odada yatan bir aile ile karşı karşıyaydık. Yetişkin kızlarının biri (çocuğun teyzesi), TB tanısı ile hastanemize yatırılıp, tedaviye başlanıyor ama ücret nedeniyle, hiçbir sosyal güvencesi olmadığından kendi isteği ile taburcu olup, ayaktan tedavi için evine gidiyor. Tüm uyarılar ve zorlamalara rağmen, aile taraması, çocukların proflaksisi gibi işlemler kağnı hızı ile ilerliyor. Taramalar sonunda bu çocukta ve annesinde de TB saptanıyor. Bakteriyolojik çalışmalarda suşun çok ilaca dirençli olduğu anlaşılıyor. Çocuğun bakımsızlıktan ileri derecede raşitik oluşu da cabası. Şefimiz önce eşleri evlendirmekle olaya dahil oldu, ama o aşamada da sağlık raporu alma sorunu çıktı. (Nede olsa gelin adayı ÇİD-TB idi) Bu sorun aşıldıktan sonra çocuğa nüfus cüzdanı çıkarılabildi ve yeşil kart çıkarılması işlemlerine başlandı. Bu sefer de aile iki imzayı bir araya getirip, resmi işlemleri tamamlayamadı. Eğitim durumu, bürokrasi, ailenin isteksizliği… Bu gelişmeler sürerken, tedaviler aksamasın diye hastanemizde direnç konseyine çıkarılan vakalar konseyde de tartışmalara neden oldu. Acaba tedavi versek, devam edip aksatmadan tamamlayabilecekler mi şüphesi vardı. Ailenin ilgisizliği ve sosyal güvencelerinin olmaması gibi birçok faktör tartışılsa da, üç yaşında, primer ÇİD-TB’li bir çocuğu ilaçsız bırakmayı kimse göze alamazdı. Sonuçta vakıf, bağış gibi maddi desteklerle hastaneye yatırılan anne ve çocuğa ikinci grup ilaçlarla yeni bir tedavi başlandı. Neyse, en sonunda yeşil kart çıktı, aile bütünlüğü sağlandı, çocukta ilaçların yan etkisi olmadı diye sevinirken, annesi eski alışkanlıklarına geri dönerek, hasta, personel, hatta Heybeliada’da bir polis memurunu baştan çıkarmaya kadar işi götürdü ve karakolluk oldu. Bu durumda hastayı daha fazla hastanede tutmamız mümkün değildi, taburcu edip ayaktan tedaviye alındı. Hasta ve yakınlarına detaylı bilgiler verilip, karşılıklı telefonlar alındıktan sonra, istemeyerek de olsa hastaları aynı ortama geri gönderdik. Bütün bu zorlukların hediyesi ise, yanlış olan telefon numaraları, değiştirilmiş adresler, ulaşılamayan akrabalardı. İki ay sonra ulaşabildiğimiz anne ve çocuğun tedavilerini aksattığını öğrendik. Bu arada anne, onu defalarca uyarmış olmamız rağmen yine hamile kalmıştı. İlaçlarını içtiğini ama hepsini kustuğunu söylüyordu. Medikal küretaj endikasyonu ile gönderdiğimiz Kadın-Doğum kliniğinde de baba küretaj için izin vermemiş ve işlem yapılmamıştı. Şu sıralar gebeliği devam eden hastamız hasta çocuğu ile ne kadar ilgili ve ilaçlarını içiriyor, onu da bilmiyoruz. Tedavinin takibi için devreye soktuğumuz Belediye Sağlık Hizmetlerindeki hemşireleri de çoktan bezdirmişler. Dr. Selahattin Öztaş Heybeliada Göğüs Hastanesi Sağlık sorunları yalnızca medikal önlemlerle çözülemez. Teşhis koymak ve reçete yazmakla da iş bitmiyor. Toplumun sağlığını korumak için, gerektiğinde polisiye önlemler de almak gerekir. NOT : Bu gibi uyumsuz hastaların, hastanelerde “mahkum koğuşu” benzeri ortamlarda iyileşinceye kadar, zorla tutularak tedavi edilmesi gerekir. Yasalarımız buna uygundur. (UHK Madde 119) KAYNAKLAR
10- US Dept. of Health and Human Services: Facts Book for Fiscal Year 1982 NHLBI Pub.No.NIH 83-1525, Oct. 1982.
20- Mc Juncin FE. Water and Human Health. Washington DC. US Agency For International Development, 1982.
* Örneğin verem, toplum sağlığını tehdit ettiği için tanı ve tedavi masrafları devletçe karşılanan bir hastalıktır. İlk tedavi kötü yapılırsa, daha fazla ilacın kullanıldığı ve daha uzun süren “yeniden tedavi” gerekir. Kötü tedavi sonunda “ilaç direnci” gelişirse tedavi maliyeti daha da artmaktadır. Sadece ilaç maliyeti yeni hastada =100 YTL iken, “yeniden tedavi”de= 275 YTL, “çok ilaca dirençli hasta”da ise 13 700 YTL’dir. (3 ) * Sigara ve asbest gibi bazı etmenler bir arada olduklarında sinerjik etki gösterirler. Örneğin, sigara içmeyen ve asbeste de maruz kalmayanlarda akciğer kanseri mortalitesi yüzbinde 11 iken, sadece asbeste maruz kalanlarda yüzbinde 58, sadece sigara içenlerde yüzbinde 123, hem asbeste maruz kalıp, hem de sigara içenlerde yüzbinde 602 bulunmuştur. (9) *Perinatal mortalite ölü doğumları ve doğumdan sonraki ilk haftada olan ölümleri kapsar. Gebelik ve doğum hizmetlerinin yetersizliğini gösterir. Perinatal nedenler ülkemizde, tüm ölüm nedenleri içinde 4. sıradadır (12 ).2003 TNSA verilerine göre Türkiye’de BÖH (bebek ölüm hızı) binde 29’dur. Kırsal bölgelerde ve Doğu’da binde 40’ları geçen bu değer, Yunanistan’da binde 4, Bulgaristan’da binde 14’tür (15,16). *Aile öyküsü olanlarda bu kontroller daha erken yaşlarda yapılmalıdır. Aile öyküsü olmayan kadınlarda mamografi iki yılda bir olabilir (19). ** lk 2-3 kontrolde serviks sürüntüsü normal bulunanların 3-4 yılda bir kontrolü yeterlidir. 65 yaştan sonra kontrole gerek yoktur (19). Yüklə 243,16 Kb. Dostları ilə paylaş:
|