Persönliche Angaben
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(Nachname)
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(Vorname)
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(Matrikel-Nr.)
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(Geburtsdatum)
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(Staatsangehörigkeit)
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Semesteranschrift
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(Straße, Hausnummer, ggf. Zusatz (c/o, Zimmer etc.)
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(PLZ, Ort)
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(Telefonnummer)
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(E-Mail-Adresse)
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Heimatanschrift (falls abweichend von der Semesteranschrift)
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(Straße, Hausnummer, ggf. Zusatz (c/o, Zimmer etc.)
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(PLZ, Ort)
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(Telefonnummer)
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An welche Anschrift soll der Bewilligungsbescheid versandt werden?
Semesteranschrift
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Heimatanschrift
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Andere Stipendien/Förderungen
Erhalten Sie Leistungen nach dem BAföG?
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ja
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nein
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Erhalten Sie ein Stipendium von anderen öffentlichen oder privaten Mittelgebern von mehr als 30 Euro monatlich?
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ja
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nein
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Wenn ja:
Welches Stipendium/von wem?
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Angaben zum Studium
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(Fachbereich)
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(Studiengang)
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(Regelstudienzeit des Studiengangs)
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(Fachsemesteranzahl im WS 2014/15)
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(Hochschulsemesteranzahl im WS 2014/15)
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Abgeschlossenes Erststudium
(bitte Kopien der Nachweise beifügen)
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(bisher erworbener Studienabschluss)
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(Abschluss und Note des Erststudiums)
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Besondere Erfolge, Auszeichnungen und Preise
(bitte Kopien der Nachweise beifügen)
Fachrichtungsbezogene Auslandsaufenthalte (während des Studiums)
(bitte Kopien der Nachweise beifügen)
Land:
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Zeitraum:
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Land:
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Zeitraum:
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Angabe weiterer Kriterien
(bitte Kopien der Nachweise beifügen)
Kein Elternteil verfügt über einen höheren Abschluss als eine Hauptschulabschluss
bitte nachweisen, soweit möglich
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Ich bin der/die Erste, der/die in meiner Familie ein Studium beginnt
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fluchtbedingt besonders schwierige Start- und Rahmenbedingungen
bitte möglichst nachweisen; ggf. gesonderte kurze Erklärung
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Herkunft aus einer kinderreichen Familie (3 oder mehr Kinder)
bitte Kopien der Geburtsurkunden der Kinder beifügen
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Betreuung eigener Kinder, insbesondere als alleinerziehender Elternteil
bitte Kopien der Geburtsurkunden der Kinder beifügen
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Betreuung eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen
bitte nachweisen
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Ehrenamtliches Engagement
bitte nachweisen
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Tätigkeiten in der Hochschulselbstverwaltung (z.B. Fachschaft, Fachbereichsrat, AStA, …)
bitte nachweisen
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Teilnahme an internationalen Projekten/Studierendenaustausch
bitte nachweisen
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Weitere Antragsgründe (bitte nachweisen):
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Allgemeine Erklärung sowie Erklärung zum Datenschutz
Hiermit bewerbe ich mich um das Landesstipendium Niedersachsen in Höhe von 500,00 €. Ich bin an der Hochschule Emden/Leer in einem grundständigen Studiengang bzw. einem konsekutiven Masterstudiengang immatrikuliert und befinde mich innerhalb der Regelstudienzeit. Ich versichere, dass ich kein anderweitiges Stipendium erhalte. Ich erkläre, dass alle Angaben der Wahrheit entsprechen. Mir ist bekannt, dass unwahre Angaben strafrechtliche Folgen haben können (§ 263 StGB, Betrug).
Datenschutz
Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten von der Hochschule Emden/Leer im Rahmen des Auswahlverfahrens verarbeitet und ggf. hierfür mit anderen Hochschuleinrichtungen abgeglichen werden. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten bei Gewährung des Stipendiums gespeichert werden. Einer gewerblichen Nutzung meiner Daten oder einer Weitergabe an Dritte stimme ich nicht zu.
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(Datum, Unterschrift)
Hinweis: Die Entscheidung über die Vergabe eines Stipendiums trifft das Präsidium. Ein Rechtsanspruch auf die Gewährung eines Stipendiums besteht nicht.
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