Lékařská fakulta, Masarykova Univerzita

Příloha X. Ostatní fyzikální metody lokální destrukce nádoru
PX-1. Kryoablace

Princip: Při ochlazení tkáně na teplotu, při které dochází k zamrznutí cytoplasmy a následném rozmražení dochází k nevratnému poškození buněčných struktur nejspíše mechanickým působením ledových krystalků. K ireverzibilnímu poškození tak dochází při zmražení na –20^oC až –30^oC. Ale i při teplotách vyšších dochází k syntéze heat shock proteinů v buňkách, které mohou vést k apoptotické odpovědi. Kolem zavedené sondy, která bývá dnes většinou chlazena kapalným dusíkem s teplotou varu při normálním atmosférickém tlaku kolem –196^oC, nebo argonem (-180^oC), vznikají při procesu 3 makroskopicky rozlišitelné zóny. Centrálně leží oblast ledové koule s velmi nízkou teplotou, následuje prostřední oblast kryodestruované tkáně s teplotou jistě pod –30^oC, a následně oblast přechodu od zmrzlé, v normální tkáň, kde není kryodestrukce dokonalá a závisí na přítomnosti velkých cév, jak moc je tato oblast ohřívána a uchráněna účinků mrazu. Stejně jako u ostatních metod termální (chladové) destrukce je příliš rychlé vytvoření centrálně ablované oblasti nežádoucí, neboť dochází k vzniku ledových ploten, které dále brání ztrátám tepla z dalších oblastí nádoru a tak snižují efektivitu kryoablace.

Výsledky: První použití kryodestrukce nádorů jater pochází z roku 1963 (Cooper 1963). Až 20% pacientů po kryoablaci trpí na závažné komplikace, včetně kryošoku a ALI/ARDS. Pooperační mortalita se pohybuje do 7%. Celkově se referované komplikace po kryoablaci objevují u 15-50% pacientů. (Subar 2003)

Diskuse: Hlavními nevýhodami kryoterapie jsou 1. vznik ledové stěny, která dokáže izolovat část nádoru od dalšího ochlazování, 2. i přes veškerý pokrok v technice stále relativně velké instrumentárium (porty 2-10mm) (Xu 2003) a drahé vybavení, 3. chladový šok s celkovou systémovou zánětlivou odpovědí (Seifert 1999) a možným rozvojem ALI/ARDS, renální insuficience, koagulopatie, především při ošetření více než 30% objemu jater (Sarantou 1998, Stewart 1995, Haddad 1998, Bagia 1998). Dochází k aktivaci Kuppferových buněk, které stimulují produkci cytokinů. Byla zaznamenána významná elevace sérových hodnot IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, p55 a p75, MIP-2, TNF a NF-B po kryoterapii s těsnou korelací s výskytem systémových zánětlivých komplikací (Blackwell 1999, Chapman 2000, Washington 2001) . Tyto elevace nebyly nikdy zaznamenány po RFA (Schell 2002, Chapman 2000). Elevace IL-8, MIP2 nebo NF-B přímo korelují s tíží plicního postižení ALI/ARDS.

Přítomnost významné cévy snižuje efektivitu kryoterapie, proto se doporučuje v případě větších lézí, nebo lézí v oblasti významné cévy embolizace nebo dočasné uzvření této cévy balónkem, případně selektivní embolizace ložiska, které navíc brání vzniku izolujících ledových ploten (Subar 2003).