Lékařská fakulta, Masarykova Univerzita

Příloha VII. Lokoregionální Radioterapie (⁹⁰Y, ¹³¹I, ¹¹¹In)

Princip: Podmínkou je možnost selektivně doručit  nebo lépe  zářič do nádorové tkáně. Částice  i  mají jen velmi krátkou střední volnou dráhu ve tkáni a tak působí jen na nejbližší buněčné okolí zářiče. Výhodnější může být  zářič, který ošetří o něco širší okolí.

1. Endovaskulárně cílená léčba : Selective Internal Radiation Therapy (SIRT). U dobře vaskularizovaných nádorů se mikrosféry – prefabrikované částice určitých rozměrů relativně selektivně vychytávají v cévách nádoru. Působí jejich trombózu a tím ischemizaci nádoru. Na ně lze navázat zářič, který pak bude působit lokálně v oblasti nádoru. V současnosti se již klinicky v rámci studií využívají mikrosféry s navázaným ⁹⁰Y. Yttrium ⁹⁰Y je čistý  zářič. Rozpadá se na stabilní Zirkon ⁹⁰Zr -rozpadem s poločasem 64,3 hodiny a maximální energií -částice 2,28 MeV

⁹⁰Y  ⁹⁰Zr + e^- (2,28 MeV)

2. Protilátkami cílená léčba:

⁹⁰Y- ibritumomab – Zevalin – dnes používaný v léčbě non-Hodgkinského B lymfomu. Jde o IgG1 monoklonální protilátku proti CD 20 antigenu B lymfocytů v chalátu s tiuxetanem, na který je navázáno yttrium.

¹³¹I-lebtozumab - CEA je jak bylo zmíněno výše povrchový antigen plodu, který se v dospělosti vyskytuje prakticky pouze u nádorů. Lebtozumab je monoklonální protilátka proti CEA. S navázaným ¹³¹I se cíleně vychytává na povrchu nádorových buněk exprimujících CEA. Radioaktivita jodu je tak namířena selektivně proti nádorovým buňkám.

¹³¹I- tositumomab- léčba non-Hodgkinského folikulárního B-lymfomu – Jde o IgG2a monoklonální protilátku proti CD 20 antigenu s kovalentně navázaným ¹³¹I.

¹³¹I je čistý  zářič. Rozpadá se na ¹³¹Xe s poločasem 8 dní a energií -částice 0,971 MeV

¹³¹I  ¹³¹Xe + e^- (0,971 MeV)

¹¹¹In + rituximab – Rituxan. – anti-CD34 protilátka využívaná v terapii myeloidní leukémie

¹¹¹In se rozpadá pomocí záchytu elektronu na kadmium ¹¹¹Cd za vyzáření neutrina a gama záření:

¹¹¹In + e^-  ¹¹¹Cd + _e + 

Současný stav:

V České Republice vyrábí trichlorid ytria ⁹⁰YCl₃ v Ústavu Jaderné Fyziky v Řeži u Prahy. V současné době jsou pro klinické zkoušení v Evropě schváleny dva druhy mikrosfér s navázaným ⁹⁰Y – Therasphere o průměru mikrosfér 35m kde je materiálem sklo a SIR-sphere o průměru 25m, kde je základním materiálem pryskyřice. V případě jaterních lézí se pohybuje celková aktivita podaného radionuklidu podle velikosti ložisek od 1,0 do 3,0 GBq.

Před lokální aplikací radiofarmaka do jater je potřeba zhodnotit: 1). cílový objem jaterní tkáně a množství nádoru v ní. 2). angiografii a embolizaci kolaterál 3). zkraty do plicního řečiště scintigrafií ^99mTc značeným albuminem po podání do jaterní tepny 4). Určit ideální léčebnou dávku 5). reziduální aktivitu radionuklidu a efektivitu doručená farmaka na místo. Pacienti musejí mít určitou rezervu jaterních funkcí. Během léčby dojde k radiačnímu poškození jater a fibróze až portální hypertenzi s různou klinickou významností (Ayav 2005). Není proto doporučeno používat léčbu u pacientů s jaterní cirrhózou (SIRTEX-Medical). Je doporučována následující profylaxe radiační hepatitidy a rizika vzniku vředu z iradiace GIT- léčba kortikoidy 1 týden a antiulcerózní terapie po 2 týdny (Miller 2007, Salem 2005). Problémem je také hodnocení reakce na léčbu, jak WHO tak RECIST kritéria se zdají nedostatečná. Z běžně dostupných metod se jeví jako nejcitlivější kombinace PET a CT (Miller 2007). Přestože Terraspheres mají oproti Sirspheres větší hustotu a nižší embolizující efekt (Sato 2006), klinicky nebyl mezi použitím obou shledán žádný rozdíl (Wong 2006).

Úspěšná aplikace této metody u solidních nádorů jater spadá do počátku 90. let (Andrews 1994, Gray 1992). U pacientů, kteří byli léčení SIRT byla délka přežití vždy omezena progresí extrahepatálního postižení (Stubbs 2001). Od léčby lze očekávat primární odpověď na léčbu až 50% a dalších 50% se stabilizací choroby (Miller 2007), případně snížení PET aktivity ložisek u 76% - 86% pacientů (Jiao 2006). Roční přežití u pacientů s jaterní metastázou CRC léčených SIRT se pohybuje kolem 67% s mediánem přežití kolem 17,5 měsíců (Stubbs 2001). Bylo dosaženo významného zlepšení doby do progrese onemocnění z 3,6 na 18,6 měsíců a středního přežití z 12,8 na 29,4 měsíců (Gray 2001, Van Hazel 2004). Tato léčba je podávána jako poslední možnost u pacientů, kteří by mohli profitovat z regrese jaterních ložisek a mající často i extrahepatální postižení, nejčastěji plíce. Mezi komplikace patří až ve 23% iradiační cholecystitida, případně edém jater s bolestí u 42% pacientů (Miller 2007). Možná je fatální hepatitida, ulcerace GIT, krvácení do GIT, a radiační pneumonitida (Andrews 1994, Stubbs 2001, Herba 2002, Gray 2001). Toxicita léčby narůstá s podanou aktivitou (nad 150 Gy v jedné dávce) (Goin 2005) a snižuje se s pečlivou selektivní aplikací (Lewandowski 2005).

S ¹³¹I-labetuzumabem byly již také provedeny klinické studie u pacientů s kolorektálním karcinomem metastazujícím do jater (Liersch 2005). V této studii byl podán preparát u 23 pacientů po kompletní resekci jaterních metastáz v jediné dávce. Průměrné přežití (ne medián) bylo 68 měsíců ( více než 5 a ½ roku). Medián přežití byl 5 let.

¹¹¹In bylo využito laboratorně u léčby akutní myeloidní leukémie (¹¹¹In -nanočástice s anti-CD34 protilátkou rituximabem)( Chen 2006), a také u EGFR+ mammárního karcinomu (¹¹¹In -nanočástice s EGF)( Reilly 2000).