Manual de Anatomie patologica

G.BOLILE PERITONEULUI ŞI ALE SPAŢIULUI RETROPERITONEAL

1.Colecţii peritoneale neinflamatoare
Hidroperitoneul sau ascita neinflamatoare este acumularea de lichid seros de transudat. Se întâlneşte în insuficienţă cardiacă şi în ciroză hepatică, dar şi în nefroze sau unele tumori ovariene benigne. Lichidul sărac în proteine conţine numai rare celule mezoteliale descuamate.

Hemoperitoneul este acumularea sângelui în cavitatea peritoneală în urma unor plăgi abdominale penetrante sau în diferite leziuni hemoragice ale organelor abdominale (sarcină tubară ruptă, rupturi ale splinei, ficatului, rinichiului, ruperi de anevrisme, ulcer gastric perforat). Uneori se complică cu inflamaţii ale cavităţii peritoneale. Sângele se resoarbe parţial, restul putându-se organiza fibros.

Coleperitoneul este pătrunderea bilei în cavitatea peritoneală în urma unei perforaţii a veziculei biliare, dar şi a unui ulcer gastroduodenal. La început bila se găseşte în porţiunea superioară dreaptă a cavităţii, apoi poate pătrunde în toată cavitatea colorând-o în galben şi determinând o puternică reacţie inflamatoare (peritonită biliară).

Pneumoperitoneul, acumularea de aer în cavitatea peritoneală, este urmarea perforării unui ulcer gastric, dar şi a introducerii aerului în scopul unor radiografii de contrast.
2.Inflamaţiile peritoneului
Peritonita acută este urmarea infectării cavităţii peritoneale cu diferiţi germeni microbieni, în special bacili coli, enterococi, streptococi, stafilococi, dar şi germeni anaerobi. Constituie complicaţia unor apendicite sau colecistite perforate, a perforaţiei ulcerului gastroduodenal sau a leziunilor tifice din febră tifoidă, a unor perforaţii uterine în cursul întreruperilor de sarcină, ca şi a unor plăgi penetrante în abdomen.

Faţă de aceste împrejurări în care cavitatea peritoneală este infectată în urma pătrunderii directe a microbilor, există cazuri în care infecţia se produce prin traversarea de către microbi a unor structuri modificate, în ciuda lipsei unei soluţii evidente de continuitate. Aşa se întâmplă în segmentele pe cale de necroză ale anselor intestinale în cazul strangulărilor sau infarctelor intestinale, dar şi la nivelul unor linii de anastomoză chirurgicală sau în jurul organelor abdominale interesate de procese inflamatoare mai ales supurate (abcese hepatice, colangite, colecistite, endometrite, salpingite). Mai rar, infecţia se propagă la peritoneu pe cale limfogenă, de la procese inflamatoare din vecinătate (pancreatite, limfadenite retroperitoneale, pleurezii, pericardite) sau pe cale hematogenă de la un focar infecţios situat oriunde în organism.

De obicei infecţia cuprinde întreaga cavitate peritoneală (peritonită generalizată) şi îmbracă diferite forme, în funcţie de stadiul procesului inflamator. La început, peritoneul, inflamat în special pe suprafaţa anselor intestinale, apare congestionat, îşi pierde luciul şi se acumulează o cantitate moderată de exudat seros, mai tulbure, conţinând în special leucocite polinucleare (peritonită seroasă). Curând, apar depozite fibrinoase care produc aderenţe ale anselor intestinale care se pot desface însă cu uşurinţă (peritonită fibrinoasă), apoi exudatul devine purulent, apar depozite cremoase de diferite culori pe suprafaţa organelor abdominale (peritonită purulentă). Când infecţia s-a produs cu germeni anaerobi, exudatul este sanguinolent, murdar, foarte fetid (peritonită gangrenoasă). O formă particulară este peritonita hemoragică care poate fi urmarea unor infecţii, dar de multe ori este expresia unui proces neoplazic care interesează peritoneul (prezenţa celulelor canceroase în sediment elucidează diagnosticul).

În anumite cazuri, procesul inflamator interesează numai porţiuni limitate din peritoneul care tapetează un organ inflamat, realizând aspectul de periviscerită (pericolecistită, peritiflită, perigastrită). Se întâlnesc şi inflamaţii limitate la porţiunea pelviană a peritoneului, apărute de obicei în legătură cu infecţii ale organelor genitale la femei sau a vezicii urinare, numite pelviperitonite; în astfel de cazuri exudatul se acumulează în fundul de sac al lui Douglas care poate fi puncţionat pe cale vaginală sau rectală. De asemenea, în unele perforaţii, infecţia este limitată de aderenţele peritoneale, apărând colecţii supurate sau blocuri, de obicei periapendiculare; în mod analogic se pot constitui abcese subfrenice ( între diafragm şi ficat) sau subhepatice.

S-a menţionat faptul că inflamaţia peritoneului poate fi urmarea pătrunderii bilei în cavitatea peritoneală (peritonită biliară). Alteori inflamaţia este urmarea necrozei pancreatice şi a fluxului enzimatic consecutiv care produce leziuni peritoneale sub formă de picături de lumânare; reacţia inflamatoare consecutivă produce acumularea în peritoneu a unui lichid sanguinolent în care plutesc picături de grăsime, cu aspect de supă de găină. Curând însă, această peritonită enzimatică se suprainfectează şi se transformă în una supurată.

Peritonita tuberculoasă reprezintă complicaţia consecutivă unei diseminări postprimare. Pe suprafaţa peritoneului apar mici foliculi albicioşi, existând un exudat seros sau serofibrinos, mai rar hemoragic.

În ce priveşte evoluţia peritonitelor, un tratament corect poate duce la resorbţia completă a exudatului. În alte cazuri se constituie abcese înconjurate de pereţi fibroşi care evoluează cronic generând atât noi focare septice cât şi un proces de fibroză. Urmarea este apariţia unor aderenţe care pot fi cauza a o serie de tulburări, inclusiv a obstrucţiei intestinale (peritonite fibroase). În unele cazuri, în special după intervenţii chirurgicale care introduc în cavitatea peritoneală pulbere de talc de pe mănuşi poate apare la unii bolnavi o reacţie granulomatoasă gigantocelulară de corp străin în jurul particulelor de pulbere, ducând la constituirea unor mase voluminoase de ţesut conjunctiv care simulează o tumoare sarcomatoasă. Aceste mase pot îngloba organele abdominale, în special segmente intestinale pe care le obstruează. Examenul microscopic pune însă în evidenţă prezenţa granuloamelor inflamatoare în care uneori, în lumină polarizată se observă cristale strălucitoare de talc. Intervenţia chirurgicală, sacrificând uneori segmentele de intestin incluse în masa de ţesut fibros, reuşeşte insă să restabilească tranzitul intestinal. Astfel de granuloame peritoneale pot fi produse la unele persoane şi de firele de aţă.

Similar, o boală rară dar gravă este retroperitonita fibroasă sau fibromatoza peritoneală. Se caracterizează printr-o proliferare difuză de ţesut conjunctiv fibros care plecată de la nivelul peritoneului sacrat încercuieşte segmentul distal al aortei şi se extinde lateral în spaţiul retroperitoneal putând produce compresiuni şi chiar obliterarea ureterelor. În ţesutul fibros se observă infiltrate limfoide, uneori cu formare de centri germinali, dar şi eozinofile, precum şi lipogranuloame gigantocelulare. Se incriminează acţiunea toxică a unor medicamente. În unele cazuri, fibroza retroperitoneală este însoţită de alte leziuni fibroase, mediastinale, tiroidiene. Se sugerează un proces autoimun declanşat de anumite medicamente, cu expresie reactivă în spaţiul retroperitoneal.
3.Tumorile peritoneului şi spaţiului retroperitoneal
Tumorile peritoneului sunt în general maligne. Tumoarea primară caracteristică, mezoteliomul, ca şi în cazul pleurei şi pericardului, este rară şi evoluează malign, reproducând microscopic structuri conjunctive şi epiteliale atipice. Se însoţeşte de exudat hemoragic.

Tumori secundare sunt în schimb frecvente, multe din tumorile abdominale, în special ovariene şi pancreatice, dar şi cu altă localizare, însămânţându-se pe suprafaţa peritoneului sub formă de mici noduli. În astfel de cazuri, examenul microscopic al sedimentului exudatului serohemoragic pune în evidenţă celule tumorale.

Se întâlnesc de asemenea o mare varietate de tumori sau formaţiuni pseudotumorale în grosimea mezenterului sau în spaţiul retroperitoneal. Pentru mezenter sunt caracteristice chisturile mezenterice, formaţiuni rotunde, unice sau multiple, de dimensiuni diferite, cu conţinut seros, mucos sau hemoragic, provenind din diferite incluzii embrionare, de multe ori de mucoasă intestinală, dar şi de ţesut urogenital. De cele mai multe ori benigne, uneori sunt expresia unor teratoame maligne. Dintre tumorile retroperitoneale, cea mai caracteristică este liposarcomul, dar se poate întâlni şi rabdomiosarcoame, hemangiosarcoame, fibrosarcoame, tumori nervoase, teratoame. Pentru tumorile retroperitoneale este caracteristic faptul că apar la început cu un aspect microscopic benign, dar prezintă o pronunţată tendinţă de recidivă şi transformare malignă.

4.Abdomenul acut
Abdomenul acut este un sindrom acut grav caracterizat prin dureri abdominale puternice, greaţă, vărsături, contracţia musculaturii peretelui abdominal şi stare generală alterată. Este urmarea unei iritaţii a peritoneului şi apare în special în legătură cu peritonite infecţioase consecutive unor apendicite sau colecistite perforate, dar şi după perforaţii digestive de altă natură (ulcer gastroduodenal, febră tifoidă, colită ulceroasă, tumori maligne), infarcte intestinale, tromboze mezenterice.

Se poate întâlni şi în urma altor afecţiuni abdominale acute (pancreatită hemoragică, sarcină tubară ruptă, torsiuni ovariene sau splenice, colici biliare sau renale, dar şi saturnine şi tabetice). Uneori se produce în legătură cu afecţiuni durerose extraabdominale (infarct miocardic, pericardite, pleurezii, pneumonii).

Prognosticul şi tratamentul abdomenului acut depinde în măsură esenţială de natura cauzei, care trebuie recunoscută rapid şi exact. Abdomenul acut reprezintă o urgenţă medico - chirurgicală.