Mövzusu üzrə TƏDRİs proqrami bakı 2011

5.7.B hepatitinin müalicəsi üçün

3 preparatdan istifadə olunması tövsiyə edilir: PEQ-İNFα-2α standart İNF α-2α və ya adefovir. Göstərilmişdir ki, İNF-nun tətbiqi xəstədə HBeAg, AlAT aktivliyi normanın yuxarı həddindən 2 dəfə artıq olduqda və BHVDNT-nin aşağı konsentrasiyasında effektivdir.

PEG-İNF-α-2α doza və yeridilmə qaydası

– HBeAg və ona qarşı əkscismlərin olmasından asılı olmayaraq həftədə 180 mkq 48 həftə

İNF-α-2α və ya α-2b-nın doza və yeridilmə qaydası

– HBeAg olduqda dəri altına 10 mln BV olmaqla həftədə 3 dəfə və ya 5 mln BV olmaqla hər gün 4-6 ay ərzində;

– HBeAg olmadıqda – həmin dozalar 12 ay ərzində

Əksgöstərişlər

Mütləq:

– hamiləlik və uşağa süd vermə;

– qaraciyərin dekompensə olunmuş xəstəliyi;

– psixi pozğunluqlar;

– ifadə olunmuş leykopeniya və ya trombositopeniya;

– qeyri-stabil stenokardiya, şəkərli diabet və ya arterial hipertoniya;

– qicolmalarla keçən xəstəliklər

Nisbi:

– autoimmun xəstəliklər (psoriaz, revmatoid artrit);

– anamnezdə depressiya və ya psixi xəstəliklər

Adefovir

Adefovir istifadə etdikdə BHV DNT-nin replikasiyasının tez və effektiv qarşısının alınması müşahidə edilir. Adefovir daxilə 10 mq olmaqla sutkada 1 dəfə təyin edilir (müalicə 12 aydan az olmayaraq aparılır). Adefovirin dozasını kreatinin klirensi nəzərə alınmaqla seçilməlidir: kreatinin klirensi 2-9 ml/dəq olduqda preparat 2 gündə 1 dəfə 10 mq, 10-19 ml/dəq olduqla 3 gündə 1 dəfə 10 mq olmaqla təyin edilir. Əksgöstəriş: hamiləlik və preparatın nefrotoksikliyidir.

3. BVH/İİV koninfeksiyası olan və yalnız İİV-infeksiyasının müalicəsi tələb olunan xəstələr.

3.1. CD4 limfositlərin sayı 200-350/mkl və İİV-infeksiyasının klinik simptomları olan xəstələr

– HbeAg olduqda və BHV DNT-nin konsentrasiyası >20000 BV/ml və ya HbeAg olmadıqda və BHV DNT >20000 BV/ml olduqda ART sxeminə ikili aktivliyə malik 2 preparat daxil edilir;

– BHV DNT-nin konsentrasiyası aşağı olduqda müalicə sxeminə 2 preparatın daxil edilməsi mütləq deyildir;

– əgər CD4 limfositlərin sayı <200/mkl-sə B hepatitinin ağırlaşması riski vardır, odur ki, müalicə sxeminə ikili effektə malik 2 preparat daxil edilməlidir.

2. 
   Qaraciyər sirrozunun klinik təzahürləri olan İİV-ə yoluxmuş xəstlər:
   

– klinik ifadə olunmuş qaraciyər sirrozu müalicənin başlanması üçün mütləq göstərişdir;

– BHV DNT-nin hədd göstəricisi sirroz olmayan xəstələrə nisbətən aşağı olur (>200 BV/ml);

– qaraciyərin kompensə olunmuş sirrozunda müalicə üçün əksgöstəriş yoxdur;

– qaraciyərin dekompensə olunmuş sirrozunda pallativ müalicə göstərişdir.

5.7. Birinci sıra ART sxemləri

Birinci sıra seçim sxemi – Tenofovir+(lamivudin və ya emtrisitabin)+efavirenz

Birinci sıranın alternativ sxemi

Zidovudin+(Lamivudin və ya emtusitabin)+ Tenofovir.

– Əgər tenofovir yoxdursa, Lamivudin daxil edilir.

– Emtrisitabin və lamivudinin effektivliyi eynidir. Tərkibində emtrisitabin və tenofovir olan fiksə olunmuş dozalı preparat mövcuddur;

– qaraciyər funksiyasının kompensə formasında efavirenzi nevirapinlə əvəz etmək olar. Nevirapini qadınlarda CD4 limfositlərin sayı >250/mkl, kişilərdə >450/mkl olduqda təyin edirlər.

İkinci sıra ART sxemləri

	ARV-preparatların sinifləri	YAART sxemləri
Qeyd: İkinci sıra YAART sxemlərinə tenofovir və lamivudin, yaxud emtrisitabin daxil edilməlidir	2 ƏTNİ+1İP ritonavirlə gücləndirilmiş	Abakovir + (didanozin və ya stavudin) + (lopinavir/ritonavir və ya sakvinavir/ritonavir və ya nelfinavir)
	1ƏƏNNİ+1ƏTNİ+1İP ritonavirlə gücləndirilmiş	Efavirenz + (abakavir və ya stavudin)+(lorinavir/ritonavir və ya sakvinavir/ritonavir və ya nelfinavir)
	2İP (biri ritopavirlə gücləndirilmiş)	Lopinavir/ritonavir +sakvinavir

– Lamivudinə qarşı davamlılıq yarandıqda mütləq tenofovir müalicə sxeminə daxil edilir.

5.8. BVH/İİV koinfeksiyası olan xəstələrdə müalicənin effektivliyinin qiymətləndirilməsi

1. B hepatitinin müalicə effektivliyinin meyarları:

– AlAT səviyyəsinin davamlı normallaşması;

– BHV DNT-nin replikasiyasının qarşısının alınması (müalicədən 3 ay sonra onun konsentrasiyasının 10 dəfə azalması);

– əvvəlcə HBeAg təyin edilməyən xəstələrdə onun davamlı serokonversiyası. İİV-infeksiyası olan və ƏTNİ ilə müalicə olunan xəstələrdə bu hal nadir hallarda olur.

5.9. BHV DNT-nin konsentrasiyasının monitorinqi

– HBeAg olduqda və BHV DNT-nin konsentrasiyası <20000 BV/ml, eləcə də HBeAg olmadıqda və DNT-nin konsentrasiyası <2000 BV/ml olduqda birinci 6 ay ərzində 1 dəfə təyin edilməlidir. Müalicə zamanı ilkin cavab kimi BHV DNT-nin konsentrasiyasını birinci 1-3 ayda 10 dəfə azalması sayılır. sonra DNT-nin konsentrasiyasını 3 ayda 1 dəfə əgər mümkün deyilsə 6 ayda 1 dəfə təyin olunur.

Əgər BHV DNT konsentrasiyası 10 və daha çox artıbsa, onda davamlılığın yaranmasından şübhələnmək olar.

5.10. AlAT aktivliyinin monitorinqi

– Əgər müalicəyə qədər AlAT aktivliyi norma daxilindədirsə, onu 1 aydan sonra, müalicə vaxtı hər 3 ayda bir dəfə təyin edirlər. Əgər müalicə aparılmırsa, müayinə 3-6 ayda 1 dəfə aparılır;

– ƏTNİ və ya İP alan xəstələrdə AlAt və AsAT aktivliyi müalicə başlandıqdan birinci 3 ay ərzində hər ay, sonra isə hər 3 aydan bir təyin edilir;

– hər 3-6 ayda 1 dəfə CD4-limfositlərin sayı təyin olunur;

– imkan daxilində qanda İİV RNT-nin konsentrasiyası (virus yükü) 6 ayda 1 dəfə təyin edilməlidir.
6. İnyeksion narkotik istifadəçiləri arasında İİV/QİÇS: müalicə və yardım
Rəsmi statistikaya görə, 2003-cü ilin sonunda dünyada təqribən 13,2 mln infeksion narkotik istifadəçisi olmuşdur ki, onların çox hissəsi – 10,3 mln (78%) inkişaf etməkdə olan və keçid iqtisadiyyatı olan ölkələr olmuşdur. İNİ-nin sayı Qərbi Avropada 1,2 mln, Şərqi Avropada və Orta Asiyada 3,2 mln nəfərdir. Bir çox ölkələrdə inyeksion narkotiklərdən istifadə və İNİ ilə cinsi əlaqə İİV infeksiyasının yayılmasının əsas yoludur. Epidemioloji tədqiqatlar göstərir ki, dünyada İİV-infeksiyasının yeni təsadüflərinin 10%-i inyeksion narkotiklərin istifadəsi ilə bağlıdır və keçmiş və aktiv İNİ-in təqribən 3 mln. nəfəri İİV-ə yoluxanlar və ya QİÇS-lə xəstə olanlardır. Şərqi Avropada İİV-infeksiyasının epidemiyasının artması tamamilə inyeksion narkotiklərin istifadəsi ilə bağlıdır. Xüsusilə QİÇS-lə mübarizə proqramları məhdud şəkildə tətbiq olunan, iynə və şprislərin mübadiləsi və əvəzedici terapiya proqramları az tətbiq olunan və ya tətbiqi qadağan olunan ölkələrdə ağır vəziyyət mövcuddur. İNİ-in istifadəçiləri arasında İİV-infeksiyasının epidemiyası adətən cavan kişilərdən başlayır, sonra onların cinsi partnyorlarına və yoluxmuş anadan uşağa ötürülür. Bununla yanaşı kommersiya seksi də əhalinin müxtəlif təbəqələri arasında aralıq halqanı təşkil edir, belə ki, seksual xidmətlər də ya narkotiklə ödənilir, ya da narkotik əldə olunmasına xidmət edir.

Narkotik asılılıq – fiziki və psixososial komponentləri özündə birləşdirən kompleks klinik vəziyyətdir. Xüsusilə opioid narkotik asılılığı xronik residivləşən xəstəlik olduğundan, onunla mübarizə aparmaq çətindir.

Azərbaycanda 2000-2006-cı illərdə narkotik istifadəçilərinin sayı artmaqda davam etmişdir. Bu onunla əlaqədar olmuşdur ki, Azərbaycan Respublikası Asiya, Avropa və Rusiya arasında tranzit ölkədir. Azərbaycanda müxtəlif növ narkotiklər yetişdirilən nəzarətsiz sahələr vardır. 2000-2008-ci illərdə narkomanların ümumi sayı 14010 nəfərdən 23384 nəfərə qədər artmışdır ki, onlardan qadınlar 407 nəfər təşkil etmişdir. İNİ-nın ümumi sayı 2008-ci ildə 16755 nəfər olmuşdur (2000-ci ildə 9813 nəfərə qarşı). Narkomanların yaşı aşağıdakı kimi olmuşdur: 0-17 yaş – 1%; 17-20 yaş – 29%; 20-59 yaş – 70%. 2007-ci ilin rəsmi məlumatlarına əsasən respublikada narkomaniyanın yüksək aşkar olunma səviyyəsi qeydə alınan regionlar aşağıdakılardır: Bakı – 7800 nəfər, Sumqayıt – 243, Lənkəran – 1356, Cəlilabad – 230, Mingəçevir – 383, Gəncə – 935, Naxçıvan – 234, Şəki – 174.

UNODC-nin rəsmi açıqlamalarına görə Orta Asiya və Azərbaycan regionunda İNİ-lər və məhbuslar arasında bəzi infeksiyaların aşkar olunma göstəriciləri belədir.

İNİ-lərdə Məhbuslarda

– İİV-infeksiyası - 4-34% - 1-4%

– C virus hepatiti - 24-65% - 40-50%

– sifilis - 11-14% - 14-16%

– vərəm - 17%-ə qədər - 2-3%
Göründüyü kimi İNİ-lər arasında İİV-infeksiyası və C virus hepatiti daha çox qeydə alınır. Azərbaycanda İNİ-lərin sayı 240000-250000 nəfərdir. Onların 90%-i opiatlardan istifadə edir. İİV-infeksiyasının bütün yoluxma yollarının 50-70%-ni inyeksion yol təşkil edir. İNİ-lərin 60%-i ümumi infeksion alətlərdən istifadə edir. Azərbaycanda İNİ-lər arasında İİV-infeksiyası 2008-ci ildə 10,3% təşkil etmişdir ki, bunun da 33%-i Hacıqabul rayonu üzrə olmuşdur. Müqayisə üçün deyə bilərik ki, Mərkəzi Asiya ölkələrindən Qazaxıstanda bu rəqəm 4,2%, Qırğızıstanda 7,7%, Tacikistanda 18% və Özbəkistanda 13% olmuşdur. 2009-cu ildə məhbuslar arasında İİV-infeksiyası 4,5% (751 nəfər) qeydə alınmışdır. Bütün məhbuslar arasında narkoasılılıq 16%-dir.

İİV-infeksiyası aşkar edilən İNİ-lərə göstərilən tibbi yardıma daxildir:

– İİV-infeksiyasının müalicəsi;

– narkoasılılığın müalicəsi;

– digər yanaşı gedən xəstəliklərin və inyeksion narkotiklərin istifadə olunması nəticəsində yaranan ağırlaşmaların diaqnostika və müalicəsi;

– İİV-infeksiyası ilə şərtlənən opportunistik infeksiyaların profilaktika və mülaicəsi;

– B virus hepatitinə qarşı peyvənd aparılması;

– xəstəliyin gecikmiş mərhələlərində palliativ kömək;

– müalicə rejiminə əməl olunması və saxlanılması;

– narkotiklərdən və riskli seksual davranışdan istifadə olunması ilə bağlı riskin azaldılması;

– cinsi partnyorlar üzərində nəzarət;

– sosial məsələlərin həlli;

– stiqmatizasiya və diskriminasiya ilə mübarizə.

İİV-ə yoluxmuş İNİ-lərə tibbi yardım göstərərkən narkotiklərdən istifadə xarakteri narkotik asılılığın olması, psixoloji və sosial problemlər həmçinin inyeksion narkotiklərdən istifadə olunması və İİV-infeksiyası ilə bağlı tibbi ağırlaşmaları nəzərə almaq lazımdır.

Narkotiklərdən istifadə edilməsi və narkoasılılığın skrininqi və ilkin qiymətləndirilməsi üçün standart müayinə üsullarından istifadə olunur.

İİV-ə yoluxmuş İNİ-in aparılması taktikasını təyin etmək üçün əlavə müayinə aparılmalıdır:

– şikayətlərin qiymətləndirilməsi;

– fizikal müayinələr;

– psixi və sosial statusun qiymətləndirilməsi;

– müalicəyə hazırlığın qiymətləndirilməsi;

– standart laborator müayinələr;

– immunçatışmazlığın ağırlığını qiymətləndirmək üçün CD4 limfositlərin sayını təyin etmək;

– virus yükünün təyin edilməsi;

– göstəriş olduqda kontrasepsiya anamnezi və hamiləlik testinin aparılması;

– B və C hepatitlərin diaqnostikası;

– vərəmə görə skrininq;

– cinsi yolla ötürülən infeksiyaların diaqnostikası;

– psixi pozğunluqların diaqnostikası;

– bədən çəkisinin təyini;

– pasiyentin vəziyyətindən asılı olaraq digər müayinələr.

İNİ-lərin bir çoxu İİV-infeksiyasının gecikmiş mərhələlərində tibbi yardım üçün müraciət etdiklərindən onlar mütləq opportunistik xəstəliklərə görə myayinə olunmalıdır. Birincili anamnez toplanması və fizikal müayinə zamanı aşağıdakı ağırlaşmalar aşkar olunur:

– ağız-udlağın kandidozu və udmanın çətinlişməsi;

– cinsi orqanlar və arxa keçəcək nahiyəsində sağalmayan yaralar;

– öskürək və təngnəfəsliklə müşayiət olunan qızdırma bakterial pnevmoniya, vərəm və ya pnevmosist pnevmoniyanın nəticəsi ola bilər.

Psixososial qiymətləndirmə

İİV-ə yoluxmuş İNİ-də çox zaman yanaşı gedən psixi xəstəliklər rast gəlinir. Bəzi qiymətləndirmələrə görə narkotik istifadəçilərinin 25-50%-i belə pozğunluqlardan əziyyət çəkirlər.

Birincili müayinə zamanı aşağıdakılara fikir vermək lazımdır:

– istənilən qeyri-stabillik səbəbləri;

– depressiyalar və digər affektiv pozğunluqlar;

– digər psixiatrik problemlər.

6.1. Opioidlərlə əvəzedici terapiya

Narkoloji asılılığın müalicəsi – İİV-ə yoluxmuş İNİ-lərə köməyin vacib elementidir. İİV-infeksiyası və narkoloji asılılıq bir-birindən ayrı deyildir, onlardan biri digərini ağırlaşdırır.Dünyada opioid asılılığından əziyyət çəkən və metadonla əvəzedici terapiya alan 0,5 mln, o cümlədən Avropa regionunda 400000 nəfər vardır. Metadonla əvəzedici terapiya ilk dəfə Avstraliyada, ABŞ-da və Qərbi Avropa ölkələrində tətbiq edilmiş, sonra onu Mərkəzi və Şərqi Avropa ölkələrində, Şərqi Aralıq dənizi ölkələri və Asiyada istifadə olunmağa başlanmışdır. ABŞ-da 1998-ci ilin sonuna metadonla əvəzedici terapiyanı 179329 xəstə aldığı halda, hazırda bu qərəm 300000 minə qədər insanı əhatə edir.

Buprenorfinlə əvəzedici terapiyanın dünyada 200000-ə yaxın insan alır. Buprenorfindən istifadə edilməsi üzrə zəngin təcrübə Fransada toplanmışdır ki, burada 1995-ci ildən bu preparat geniş istifadə olunur. 1998-ci ildə Fransada hər il 65000 xəstə buprenorfin qəbul etmişdir. Avstraliyada buprenorfin opioid asılılığının müalicəsi üçün 2001-ci ildə icazə verilmişdir. 2005-ci ildən buprenorfin Avstriya, Belçika, İngiltərə, Almaniya, Yunanıstan, Danimarka, Hindistan, İndoneziya, İtaliya, İspaniya, Çin, Lüksemburq, Niderland, Portuqaliya, Sloveniya, ABŞ, Fransa, Finlandiya, İsveçrə, İsveç, Estoniya və cAR-da tətbiq olunur.

Metadon – əvəzedici terapiya üçün ən effektiv və daha çox istifadə olunan preparatdır. Metadonun dozası müxtəlif proqramlarda 20-120 mq/sutka həddində göstərilir. Metadonun metabolizmində P450 sitoxrom ferment sistemi iştirak etdiyindən, bu sistemlə qarşılıqlı təsiri olan preparatları ehtiyatla təyin etmək lazımdır.

Buprenorfin – İNİ-lərin YAART zamanı birgə təyin edildikdə yüksək effekt verir. Fransada aparılan tədqiqatlar göstərmişdir ki, YAART və buprenorfində əvəzedici terapiya alan xəstələrdə CD4 limfositlərin sayının artması və virus yükünün azalması gözlənilən səviyyəyə uyğun gəlir. Əvəzedici terapiya üçün buprenorfinin dozası 12-34 mq, orta hesabla 16 mq-dır. Farmakoloji xüsusiyyətlərinə və hissəvi antoqonist effektinə görə metadona nisbətən dozası aşdıqda daha təhlükəsizdir.
İİV-ə yoluxmuş İNİ-lərdə YAART-nın başlanmasına göstəriş aşağıdakı göstəricilərdir.

Klinik mərhələlər (ÜST)	cD4 limfositlərin sayı	Tövsiyələr
1	<200/mkl 200-350/mkl	Müalicə etmək müalicəyə başlamaq imkanı baxılır
2	<200/mkl 200-350/mkl	Müalicə etmək müalicəyə başlamaq imkanı baxılır
3	<350/mkl	Müalicə etmək
4	cD4 limfositlərin sayından asılı olmayaraq	Müalicə etmək

ART üçün müalicə sxemi seçilərkən xəstənin fərdi xüsusiyyətləri, eləcə də yanaşı xəstəliklər nəzərə alınmalıdır. İNİ-lərin müayinəsi zamanı əlavə amillər də nəzərə alınmalıdır:

– İNİ-lər qeyri-leqal narkotiklərdən istifadə etməyi davam etdirə və əvəzedici terapiyanı almaya bilər;

– çox zaman yanaşı xəstəliklər, depressiya və alkoqol asılılığının olması;

– çox zaman C, B virus hepatiti və vərəm koinfeksiyasının olması;

– ARV-preparatlar narkotiklər və digər əvəzedici terapiya ilə qarşılıqlı təsir verə bilər;

– evsiz olduqlarından və başqa səbəblərdən İNİ-lərlə təmas çətinləşə bilər.

– İNİ-lərdə artıq vərəm və ya C hepatitinə görə müalicə aparıldığından ARV-müalicənin aparılması çətinlik törədə bilər.
6.2. Metadon və ARV-preparatlar

– Metadon qaraciyərdə P450 fermentlərinin köməyi ilə metabolizə uğrayır. Sitoxrom fermentləri induksiya edən preparatlarla eyni vaxtda istifadə olunduqda metadonun səviyyəsi azala bilər, odur ki, onun dozasının artırılması tələb oluna bilər;

– metadon zidovudinin metabolizmini ləngidir, ona görə də zidovudinin konsentrasiyasını 43%-ə qədər artırmaq lazım gələ bilər;

– metadon didanozinin səviyyəsini 60%-ə qədər azalda bilər, nəticədə ARV-terapiyanın effektivliyi azalır.

– Nevirapin, efavirenz və ritonavir metadonun konsentrasiyasını azaldır və abstinensiya sindromunu kəskinləşdirə bilər;

– Metadonun NNƏTİ ilə qarşılıqlı təsir ehtimalı daha çoxdur, odur ki, OƏT alan İNİ-lərin vəziyyətinə nəzarət etmək lazımdıp;

– Lopinavir/ritonavir metadonun metabolzmini artırır, ona görə onun dozasını bəzi hallarda artırmaq tələb olunur.
7. Vərəmin və vərəm/İİV koinfeksiyasının epidemiologiyası
Vərəm Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının Avropa regionu ölkələrində ictimai səhiyyənin ciddi problemidir. ÜST-ün son məlumatlarına əsasən 2004-cü ildə bu ölkələrdə 445000 yeni vərəm hadisəsi və 69000 vərəmdən ölüm qeydə alınmışdır. Region üzrə orta xəstələnmə 100000 nəfərə 50 hadisə təşkil edir. Rusiya Federasiyası vərəmin yayılmasına görə 22 ölkə arasında 12 yeri tutur. Avropa regionu dünyada polirezistent vərəmin yayılmasına görə birinci yeri tutur. Bu regionda polirezistent vərəmin yeni hadisələri arasında 6,5%-dən çox qeydə alındığı 7 ölkə vardır – İsrail, Qazaxıstan, Latviya, Litva, Rusiya Federasiyası, Özbəkistan və Estoniya. Polirezistent vərəmin əvvəllər müalicə olunan xəstələr arasında 30%-dən artıq aşkar olunan 5 ölkə qeyd olunur – Qazaxıstan, Litva, Rusiya Federasiyası, Özbəkistan və Estoniya.

Vərəm məhbuslar arasında, digər əhali qruplarına nisbətən daha çox yayılmışdır. Orta hesabla Avropa regionunda hər 100000 nəfər əhaliyə 100 məhbus düşür, Şərqi Avropa ölkələrində bu göstərici yüksəkdir.

Şərqi Avropada vərəm və İİV/QİÇS bir-birindən asılı olmadan inkişaf edir və vərəmli xəstələrin əksəriyyətində xəstəlik immunsupressiya ilə müşayiət olunmur. İİV-lə yaşayan insanlar üçün vərəm riski onun yayıldığı regionlarda daha çoxdur. Vərəm QİÇS-indikator xəstəliklər arasında daha çox yer tutur. Məhbuslar arasında vərəm və İİV-infeksiyanın yoluxma riski yüksəkdir.

İİV-infeksiyası istər yeni yoluxmuş, istərsə də latent vərəm infeksiyası olan şəxslərdə xəstəliyin aktiv vərəmə keçməsini sürətləndirir. Vərəm koinfeksiyası olan İİV-ə yoluxmuş xəstələrdə aktiv vərəmin inkişaf etmə riski ildə 5-10% təşkil edir. İİV-ə yoluxmayanlarda bu risk bütün həyatları boyu 5-10%-dir. Vərəm infeksiyası İİV-ə yoluxmuş xəstələrdə ən çox yayılmış opportunistik infeksiyadır. İİV-infeksiyası vərəmlə xəstə olanların sayını kəskin artırır, bu da öz növbəsində ailə üzvlərindən vərəmə yoluxma riskini artırır. Bundan əlavə əgər xəstə effektiv və fasiləsiz vərəm əleyhinə terapiya almırsa, bu da polirezistent vərəmin yayılmasına səbəb olur.

İİV-infeksiyası proqressivləşdikcə CD4 limfositlərin sayı ildə 50-80/mkl aşağı düşür ki, bu da orqanizmdə vərəmin inkişafını sürətləndirir. Xüsusilə yaşlılarda vərəmin ən çox yayılmış forması ağciyər vərəmidir. İİV-infeksiyasının erkən və gecikmiş mərhələlərində klinik mənzərə, bəlgəmin bakterioloji müayinəsi və ağciyərlərin rentgenoskopiyası məlumatları bir-birindən fərqlənir. İİV-infeksiyasının erkən mərhələsində İİV-infeksiyası ikincili vərəm əlamətləri (bəlgəmdə 3 dəfəlik bakterioloji müayinədə turşuyadavamlı mikobakteriyaların, ağciyərlərdə kavernaların aşkar olunması), gecikmiş mərhələdə isə əksinə birincili vərəm əlamətləri ilə (bəlgəmə mikobakteriyaların olmaması, ağciyərlərdə kaverna deyil, infiltrativ dəyişikliklərin olması) xarakterizə olunur.
7.1. İİV-ə yoluxanlarda vərəmin diaqnostikası

Bütün İİV-ə yoluxanlarda vərəmin olması və ya ona yoluxma riskini qiymətləndirmək lazımdır. Bu aşağıdakı səbəblərlə şərtlənir:

– İİV-ə yoluxan şəxslərdə aktiv vərəmin olması və ya inkişafı riski yüksəkdir;

– İİV-infeksiyası vərəmin klinik proqressivləşməsinə və onun müalicəsinə təsir edir;

– Vərəm İİV-infeksiyasının klinik proqressivləşməsinə və onun müalicəsinə təsir edir;

– Vərəm İİV-infeksiyasının gecikmiş mərhələsinin markeri ola bilər.

Aktiv vərəm xəstələrinə aidiyyatı olan bütün müəssisələrdə İİV-infeksiyasına görə testləşmə və İİV-lə bağlı məsləhətlərin verilməsi mütləq qaydada aparılmalıdır.

İİV-statusun birincili qiymətləndirilməsinə aşağıdakı mərhələlər daxildir:

– testə qədərki məsləhət;

– seroloji testlər (adətən immunferment analiz) və ya digər ekspres test, immunoblottinq;

– testdənsonrakı məsləhətləşmə.

Əgər İİV-infeksiyası aşkar olunursa, onda əlavə müayinələr aparılmalıdır.

7.2. M.tuberculosis və İİV-koinfeksiyası olan xəstələrin aparılması

M.tuberculosis koinfeksiyası olan İİV-ə yoluxmuş xəstəlrdə aktiv vərəmin inkişaf riski yüksəkdir, odur ki, onlara profilaktik məqsədlə 5 mq/kq olmaqla (300 mq/sutkadan çox olmamaqla) sutkada 1 dəfə kurs 6 aydır. İzoniazid piridoksinin metabolizmini pozur və periferik neyropatiya törədə bilər, xüsusilə hamiləlik, alkoqolizm və üzülmə zamanı. Bunun profilaktikası üçün piridoksin 6 mq/sutka dozasında təyin edilir. ARV-terapiyanın başlanması haqqında qərar İİV-infeksiyasının klinik mərhələsindən və immunoloji göstəricilərdən asılı olaraq verilir. Vərəmin kimyəvi profilaktikasını ART ilə eyni vaxtda aparmaq olar.

7.3. Aktiv vərəm olan İİV-ə yoluxmuş xəstələrin aparılması

İİV-ə yoluxanlarda aktiv vərəmin müalicəsi ART üzərində prioritet təşkil edir və onu dərhal aktiv vərəm aşkar edildikdən sonra başlayırlar. Vərəm əleyhinə müalicə kursu 2 mərhələdən ibarətdir: 1-ci mərhələ – 2-3 ay müddətində və 2-ci mərhələ – 4-5 ay müddətində. Məlumatlar göstərir ki, bütün müalicə kursunda rifampisin alan İİV-ə yoluxanlarda vərəmin residivi minimuma enmiş olur.

cədvəl 1

Aktiv vərəm olan İİV-ə yoluxan xəstələrdə vərəməleyhinə terapiyanın tövsiyə olunan sxemi

Vərəm hadisələrinin xarakteristikası	Vərəmin müalicə sxemi
	1 mərhələ	2 mərhələ
Birincili aşkar olunmuş vərəm	İzoniazid+rifampisin+ pirazinamid + etambutol (2 ay)	İzoniazid+rifampisin (4 ay)
Əvvəllər müalicə olunmuş vərəm, residiv daxil olmaqla	İzoniazid + rifampisin + pirazinamid + etambutol + streptomisin (2 ay) və ya izoniazid + rifampisin + perazinamid + etambutol (1 ay)	izoniazid + rifampisin + etambutol (5 ay)
Xronik, ya polirezistent vərəm	Xüsusi işlənmiş müalicə sxemi, standart və ya fərdi

cədvəl 2

Aktiv vərəm olan İİV-ə yoluxanlarda ARV-terapiyanın başlanması strategiyasının seçimi

İlkin göstəricilər	Vərəməleyhinə terapiya	ART
Ağciyərdən kənar vərəm (CD4 limfositlərin sayından asılı olmayaraq)	Dərhal başlamalı	Müalicə başlandıqdan 2-8 həftə sonra
Ağciyərin vərəmi. CD4 limfositlərin sayı 200/mkl-dən az	Dərhal başlamalı	–
Ağciyərin vərəmi. CD4 limfositlərin sayı 200-350/mkl	Dərhal başlamalı	Vərəmin müalicəsinin birinci mərhələsi başa çatdıqdan sonra
Ağciyərin vərəmi. CD4 limfositlərin sayı 350/mkl-dən çox	Dərhal başlamalı	CD4 limfositlərin sayına nəzarət etmək cD4 <350/mkl olduqda ART başlanması məsələsinə baxmaq