Anexă din 8 noiembrie 2010

FUMATUL

Analiza literaturii

Fumatul ţigaretelor este universal recunoscut ca factor de risc independent al bolii cardio-vasculare.

În consecinţă, fumatul trebuie descurajat la toţi pacienţii cu BCR. Această recomandare este încă şi mai puternic susţinută de relaţia dintre fumat şi prognosticul infaust al pacienţilor dializaţi şi transplantaţi*155)-*164). Frecvenţa şi durata contatului cu echipa de IMD trebuie să faciliteze eforturile serioase şi concertate orientate înspre asistarea pacientului în sensul întreruperii fumatului.

Probleme speciale. Limite ale intervenţiei

Încetarea fumatului la pacienţii dializaţi poate fi dificilă, ca şi în populaţia generală.

Nu există studii comprehensive asupra utilizării farmacoterapiilor recomandate pentru întreruperea fumatului la pacienţii dializaţi.

Recomandări de cercetare

La pacienţii cu BCR sunt necesare studii pentru evaluarea farmacoterapiei şi a efectelor adverse ale medicamentelor utilizate la întreruperea fumatului.

Pentru identificarea celor mai eficiente intervenţii pentru întreruperea fumatului la pacienţii dializaţi, sunt necesare studii randomizate.

Pentru identificarea efectelor întreruperii fumatului asupra prognosticului pacienţilor dializaţi, este nevoie de studii randomizate controlate.

Recomandare 16. Toţi pacienţii dializaţi trebuie consiliaţi şi încurajaţi în mod regulat să întrerupă fumatul. (Gradul A) Se recomandă trimiterea la un specialist în întreruperea fumatului. (Gradul C)

- Recomandare 16a. O atenţie specială trebuie acordată pacienţilor deprimaţi cu capacitate mică de angajare în activitate fizică. (Gradul C)

COMPLIANŢA LA TRATAMENT LA PACIENŢII HEMODIALIZAŢI

De la începutul anilor '70, complianţa la tratament a reprezentat un subiect de interes în studiile clinice. Deşi în prezent este disponibilă o literatură vastă pe această temă, în cazul tratamentelor cronice există încă numeroase aspecte problematice legate de măsurarea complianţei, de determinanţii complianţei şi de strategiile menite să o îmbunătăţească*165).

Hemodializa este un tratament complex, presupunând eforturi considerabile din partea pacientului*24).

Frecvenţa incomplianţei în cazul pacienţilor hemodializaţi depinde în mare măsură de modul în care este definită. Se consideră ca cel puţin 50% dintre pacienţii hemodializaţi sunt incomplianţi la unul sau altul dintre aspectele legate de tratament*166)-*168). Aceste date sunt în concordanţă cu cele raportate în cazul altor boli care necesită tratamente de lungă durată*169).

Definiţie

Deoarece nu există încă un "standard de aur" în definirea incomplianţei la tratamentul prin hemodializă, recomandăm folosirea în practica clinică a măsurilor incomplianţei care s-au dovedit a fi asociate cu spitalizarea şi mortalitatea pacienţilor hemodializaţi:

- absenţa de la 1 sau mai multe şedinţe de hemodializă/lună

- scurtarea uneia sau mai multor şedinţe de dializă pe lună cu cel puţin 10 minute

- nivelul potasiului peste 6.0 mEq/L

- nivelul fosforului peste 7.5 mg/dL

- plusul ponderal interdialitic de peste 5,7% din greutatea ideală

Dintre acestea, se consideră că cea mai bună validitate o au primii doi indicatori*22) [asa numita "complianţă comportamentală"*30)] deoarece nu pot fi confundaţi cu factori fizici sau medicali. Cu toate acestea, ei nu pot diferenţia pacienţii în funcţie de motivul absentării sau scurtării şedinţei de dializă (întemeiat sau nu). Astfel, o a treia măsură comportamentală a complianţei la tratament este necesară: timpul total = procentul de timp în care pacientul face dializă comparativ cu durata totală prescrisă de medic*22).

Deşi nu este o boală în adevaratul sens al cuvântului, incomplianţa la tratament are aproximativ aceleaşi caracteristici ale unei boli somatice*170):

- prezintă factori de risc;

- poate fi evaluată şi monitorizată;

- sunt disponibile numeroase intervenţii eficiente menite să o "trateze";

- frecvent, incomplianţa creşte morbiditatea şi mortalitatea;

- are un curs variabil la un pacient dat.

Factorii care afectează complianţa la tratament a pacienţilor hemodializaţi

Un studiu recent*24) a investigat la un număr foarte mare de pacienţi hemodializaţi (aproximativ 7700) proveniţi din trei continente, predictorii incomplianţei la tratament. Risc mai mare de a fi incomplianţi s-a constatat la: pacienţii tineri (pentru absenţă, scurtare, hiperfosfatemie şi plus ponderal interdialitic); femeile (pentru plusul ponderal interdialitic); pacienţii cu o condiţie fizică bună şi cei care nu aveau un loc de muncă (pentru hiperfosfatemie); pacienţii care locuiau singuri (pentru hiperfosfatemie); pacienţii cu depresie (pentru scurtarea şi absenţa de la şedinţele de dializă); fumătorii (pentru absenţa de la cel puţin o şedinţă de dializă pe lună şi plusul ponderal interdialitic). Predictorii cei mai puternici ai incomplianţei au fost vârsta cuprinsa între 20-39 ani şi fumatul. Pacienţii care erau incomplianţi la unul dintre parametri aveau şanse semnificativ mai mari de a fi incomplianţi şi la un alt aspect legat de tratament.

Asocierea incomplianţei la tratament cu spitalizarea şi supravieţuirea pacienţilor hemodializaţi

Incomplianţa la tratament compromite şansa pacientului aflat în program de dializă cronică de a atinge o formă fizică maximă şi poate avea pe termen lung consecinţe negative serioase: studii recente atestă asocierea incomplianţei la tratament a pacienţilor hemodializaţi cu rata de spitalizare şi cu mortalitatea*171),*172).

Un model explicativ al complianţei la tratament

Din păcate, majoritatea medicilor nu dispun de cunoştinţe fundamentale necesare pentru a "diagnostica" şi iniţia "terapia" incomplianţei*173). O soluţie globală pentru rezolvarea problemei incomplianţei nu există, însă modelele comportamentale pot servi ca punct de plecare în identificarea factorilor care afectează complianţa la tratament şi în stabilirea strategiilor menite să o îmbunătăţească. Un astfel de model este cel propus de M. Chisholm*172), care agregă mai multe teorii într-un format compact. Modelul explică deciziile în legătură cu sănătatea şi punerea lor în practică pornind de la analiza individuală a beneficiilor, riscurilor şi a calităţii vieţii. Rezultatul acestei analize depinde de factori cum sunt experienţa personală, cunoştinţele despre boală şi tratament, precum şi variabilele socio-demografice, toate acestea afectând decizia de a urma sau nu un tratament medical.

Reprezentările mentale

Am considerat necesară includerea în acest model şi a reprezentărilor mentale pe care pacientul le are despre boala sa şi despre tratamentul pe care îl urmează. Conceptul este central modelului de autoreglare a comportamentului în sănătate şi boală al lui Leventhal şi col*174), prezentat pe larg într-un articol publicat în revista Nefrologia*175). Conform acestui model, pacientul este o persoană care se comportă raţional, care acţionează în acord cu teoriile sale implicite despre propria boală şi îşi reglează comportamentul adaptativ de la moment la moment. Reprezentările mentale mediază practic comportamentele adaptative, respectiv neadaptative, la boală.

Cercetările în domeniul psihologiei sănătăţii au evidenţiat validitatea şi consistenţa a cinci dimensiuni ale reprezentărilor mentale*176)-*179):

- identitatea bolii - această dimensiune include eticheta (ex. "am cancer ") şi simptomele bolii

- cursul bolii - se referă la expectanţele persoanei în ceea ce priveşte durata bolii

- cauzele bolii - se referă la factorii consideraţi de individ ca fiind răspunzători de instalarea bolii

- consecinţele bolii - se referă la impactul fizic, emoţional, social şi economic al bolii, perceput de către individ

- controlabilitatea bolii - această dimensiune se referă la credinţele individului în posibilităţile de vindecare a bolii

În concluzie, individul işi organizează cunoştinţele despre boală în jurul următoarelor întrebări:

- Care este boala de care sufăr? (identitatea bolii)

- Cât va dura? (cursul bolii)

- Ce a cauzat-o? (cauzele bolii)

- Poate fi vindecată? (controlabilitatea bolii)

- Cum mă va afecta? (consecinţele bolii)

iar reprezentările mentale ale unei boli particulare constau în răspunsurile personale ale individului la aceste întrebări*42).

Studiul reprezentărilor mentale ale bolii a necesitat construirea unor chestionare, cel mai utilizat fiind The Illness Perceptions Questionnaire (IPQ)*180). O formă revizuită a acestui chestionar (IPQR) este prezentată şi în acest ghid (vezi Anexa 2), ea fiind folosită într-un studiu cuprinzând 62 pacienţi hemodializaţi din Centrul de Dializă şi Transplant Renal Iaşi*181). Studiul a oferit pentru prima dată în România informaţii detaliate referitoare la reprezentările mentale ale pacienţilor cu IRCT trataţi prin hemodializă şi despre impactului acestor reprezentări asupra complianţei la ingestia de lichide în perioada interdialitică.

Rezultatele cercetarii au arătat că pacienţii mai puţin complianţi la regimul de lichide dezvoltă reacţii emoţionale mai puternice în legătură cu boala, consideră că IRCT are consecinţe grave asupra vieţii lor, percepându-şi dializa mai puţin eficientă în controlul bolii. Studiul demonstrează şi faptul că pacienţii care consideră că rolul lor este minim în adaptarea la boala renală cronică sunt fie mai în vârstă, fie au o vechime mare în dializă sau nu-şi înţeleg foarte bine afecţiunea, subestimându-şi severitatea bolii de care suferă. Cu toate aceste categorii de pacienţi trebuie lucrat în mod special, fiind categoriile cele mai predispuse la nerespectarea indicaţiilor medicale.

Intervenţii psihologice pentru îmbunătăţirea complianţei la tratament a pacienţilor hemodializaţi

Există un număr mare de studii care vizează îmbunătăţirea complianţei la tratament a pacienţilor hemodializaţi*182), în special a complianţei la regimul de lichide, aceasta fiind cel mai dificil de obţinut şi de menţinut pe termen lung*168),*183). Într-un review recent*44) s-a constatat că o intervenţie minimală o reprezintă educarea pacientului în legătură cu regimul alimentar şi de lichide. Ca intervenţie unică, aceasta s-a dovedit însă insuficientă în producerea unei modificări comportamentale semnificative şi de durată*184). În prezent, abordarea incomplianţei la tratament include combinaţii de tehnici şi strategii psihologice care ajută pacientul să dezvolte comportamente sănătoase, să elimine comportamentele de risc şi să-şi amelioreze tulburările emoţionale, în cazul în care prezintă caracteristici psihopatologice evidente*185),*186).

Concluzii/Recomandări

Complianţa la tratament a pacienţilor hemodializaţi este asociată semnificativ cu spitalizarea şi mortalitatea. Din acest motiv, îmbunătăţirea complianţei la tratament a pacienţilor hemodializaţi reprezintă:

- Unul dintre obiectivele principale ale activităţii psihologilor din centrele de dializă

- Modalitatea prin care psihologul completează în mod direct actul medical

Succesul unei intervenţii psihologice care vizează creşterea complianţei la tratament depinde în mare măsură de:

- Evaluarea corectă a incomplianţei (pe baza studiilor care au identificat parametrii incomplianţei şi predictorii cei mai semnificativi)

- Prezenţa în pachetul de intervenţie a strategiilor cognitive-comportamentale, care şi-au demonstrat eficienţa în obţirea unor rezultate consistente şi durabile.

Din păcate, în ţara noastră complianţa comportamentală a pacienţilor nu este înregistrată adecvat în protocoalele şedintelor de dializă. Relevanţa ei pentru prognosticul pacienţilor hemodializaţi necesită analiza indicilor complianţei comportamentale prin studii multicentrice şi evaluarea lor curentă şi în centrele de dializă din România.

PROBLEME PSIHOLOGICE

Definiţii

DEPRESIA MAJORĂ

Depresia majoră se caracterizează prin stare sufletească deprimată şi o pierdere semnificativă a interesului în toate activităţile care persistă cel puţin 2 săptămâni şi se asociază cu minim patru din următoarele simptome: tulburări de apetit sau somn; întârziere psihomotorie sau agitaţie; oboseală; sentiment de vinovăţie sau inutilitate; probleme cu concentrarea; ideaţie suicidară*187). Întrucât multe dintre simptomele somatice asociate cu depresia sunt, de asemenea, simptome ale uremiei, simptomele cognitive sunt indicatori superiori în ceea ce priveşte evaluarea depresiei la pacienţii dializaţi.

ANXIETATEA

Anxietatea are atât simptome fiziologice cât şi psihologice. Aspectele psihologice, care pot fi mai relevante atunci când se evaluează pacienţii cu probleme medicale pre-existente, includ: sentiment de lipsă de putere; simţul pericolului iminent; alertă exhaustivă; auto-absorbţie care interferă cu abilitatea de a rezolva eficient problemele; îndoieli extreme privitoare la unele întâmplări ameninţătoare şi capacitatea de a se descurca în faţa acestora; şi griji dificil de controlat şi care pot interfera cu funcţionarea. Aceste probleme pot fi cu sau fără cauză, sunt universale şi durează mai mult decât ar fi de aşteptat*188).

OSTILITATEA

Ostilitatea implică compotramente şi sentimente negative, adesea exprimate în relaţii interpersonale.

Include caracteristici ca mânia, cinismul şi lipsa de încredere*187).

Factorii fiziologici asociaţi cu depresia, anxietatea şi ostilitatea

La nivelul populaţiei generale, există o asociere evidentă între depresie, anxietate şi ostilitate şi boala cardio-vasculară. Nu există cercetări care se adresează aocierii dintre status-ul psihologic per se şi boala cardio-vasculară la nivelul populaţiei dializate. Cu toate acestea, întrucât există o înaltă prevalenţă a depresiei şi anxietăţii, ca şi o ostilitate demonstrată la această populaţie, este rezonabil să se recomande evaluarea şi tratamentul acestor probleme cunoscute din alte situaţii ca înalt asociate cu boala cardio-vasculară.

Depresia, anxietatea şi ostilitatea se pot asocia cu boala cardio-vasculară prin mai multe mecanisme.

De exemplu, aceşti factori pot duce la non-aderenţă la regimul dietetic sau alimentar, ceea ce poate altera funcţia cardio-vasculară. De asemenea, un pacient care prezintă oricare dintre aceste stări psihologice are un risc crescut de a se angaja în comportamente cu risc înalt, cum ar fi fumatul, ceea ce poate avea un impact negativ asupra sănătăţii cardio-vasculare. În plus, există efecte fiziopatologice ale depresiei, anxietăţii şi ostilităţii.

Depresia s-a asociat cu disfuncţie plachetară, hipercortisolemie, creşterea catecolaminelor plasmatice şi urinare, creşterea alurii ventriculare, alterarea controlului vagal şi o reducere a variabilităţii frecvenţei cardiace. Oricare dintre acestea pot avea un impact negativ asupra bolii cardio-vasculare*189). Pacienţii care prezintă depresie prezintă hiperactivitate simpatoadrenergică, ceea ce s-a sugerat că poate contribui la dezvoltarea bolii cardio-vasculare din cauza efectelor catecolameinelor asupra funcţiei cardiace şi asupra trombocitelor*190). Depresia s-a asociat şi cu răspunsul inflamator şi progresia bolii arteriale secundare*191). Alte modificări fiziologice asociate cu depresia care au un impact negativ asupra funcţiei cardio-vasculare sunt hipercoagulabilitatea, inflamaţia sistemică şi localizată şi alterările ritmului cardiac*192).

Unii dintre pacienţii anxioşi prezintă o variabilitate a ratei cardiace, ceea ce poate determina alterarea patologică a tonusului autonom cardiac. Aceasta se poate datora fie creşterii stimulării simpatice, fie alterării controlului vagal, ambele fiind legate de mortalitate*187). Activitatea medulosuprarenală şi corticosuprarenală sunt crescute atunci când anxietatea este prezentă, ceea poate contribui la boala cardio-vasculară*193). Anxietatea poate determina şi spasm coronarian, ceea ce poate determina ruptura plăcii aterosclerotice*191).

Pacienţii care prezintă ostilitate şi sunt expuşi la anumiţi stimuli, cum ar fi sarcinile mentale, prezintă valori presionale şi frecvenţe cardiace crescute comparativ cu cei non-ostili*187),*194), ca şi alte modificări fiziologice legate de boala cardio-vasculară*187),*191).

Evaluarea şi terapiile psihologice recomandate în depresia, anxietatea şi ostilitatea pacientului dializat

EVALUAREA

Există dovezi că intervenţiile socio-psihologice, pot reduce semnificativ morbiditatea şi mortalitatea pacienţilor dializaţi şi influenţează pozitiv colesterolemia, presiunea arterială, alura ventriculară*191).

Dializa adecvată şi controlul anemiei sunt factori care contribuie semnificativ la starea de bună dispoziţie generală şi calitatea vieţii pacienţilor dializaţi. Aceşti factori, combinaţi cu evaluarea stării de sănătate fizică şi cu potenţialele efecte adverse ale medicaţiei administrate trebuie în primul rând evaluaţi ca factori determinanţi ai depresiei şi anxietăţii.

În multe centre de dializă, aprecierea calităţii vieţii pacienilor dializaţi prin teste psihometrice, ceea ce presupune şi evaluarea depresiei, a devenit o operaţie de rutină. Există mai multe instrumente care apreciază nivelurile depresiei, anxietăţii şi ostilităţii. Beck Depression Inventory (BDI), care este frecvent aplicat, este un instrument bine validat*195). BDI Fast Screen este un instrument de autoraportare dezvoltat specific pentru măsurarea depresiei la pacienţii care prezintă o boală somatică*196). Cognitive Depression Index, un subset al BDI, controlează posibilul impact al simptomelor somatice, care poate supra-evalua artificial ratele depresiei atunci când se evaluează populaţia dializată*195). SF-36 a fost de asemenea stabilit ca un bun test screening pentru depresie la pacienţii dializaţi*63). Instrumentul Kidney Disease Quality of Life (KDQOL-SF^TM), derivat din SF-36, este astăzi cel mai bine testat şi acceptat instrument orientat special către populaţia cu boală cronică de rinichi*197). World Health Organization Quality of Life-100 (WHOQOL-100) şi forma sa abreviată (WHOQOL-BREF), a fost dezvoltat pentru a fi utilizat în lumea întreagă într-o varietate de culturi. Ambele conţin un domeniu psihologic care evaluează depresia şi anxietatea*198). State-Trait Anxiety Inventory (STAI) a fost frecvent utilizat şi este considerat a fi unul dintre cele mai bine standardizate teste pentru măsurarea anxietăţii*199). Extensiv a fost folosit şi State-Trait Anger Expression Scale (STAXI); el are validitate predictivă şi date normative vaste şi distinge între suprimarea şi exprimarea mâniei*200). Un alt instrument de măsurare a ostilităţii este Cook-Medley Hostility Inventory, care este preluat din Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI); acest instrument a fost demonstrat a prezice mortalitatea generală şi cea prin boală cardio-vasculară*194),*201).

INTERVENŢIA PSIHO-COMPORTAMENTALĂ

S-a demonstrat că consilierea de grup care se focalizează în mod special asupra modificării caracteristicilor tipului de personalitate A, cum ar fi ostilitatea, diminuă nu doar caracteristicile tipului A, ci reduce şi decesele de cauză cardiacă; aceleaşi efecte le are şi instrucţia de grup care include tehnici de reducere a stresului*187).

Utilizarea terapiilor cognitiv-comportamentale diminuă anxietatea şi reduc depresia la nivelul populaiei generale*202) şi reduc semnificativ hipertensiunea şi morbi-mortalitatea de cauză cardio-vasculară asociată HTA*200). Tehnicile de relaxare au o valoare egală sau sunt mai eficiente comparativ cu alte intervenţii psihologice în scăderea reacţiilor fiziologice la persoanele cu boală cardio-vasculară. O formă de relaxare, biofeedback-ul, scade HTA la 60% dintre participanţii la studiu. Alte tehnici, cum ar fi respiraţia controlată, se asociază semnificativ cu mortalitatea de cauză generală*187). Pacienţii HD care au fost învăţaţi să aplice exerciţii de relaxare simple progresive prezintă niveluri de anxietate semnificativ scăzute, spre deosebire de grupul de control*199).

Numeroase studii efectuate la nivelul populaţiei generale au demonstrat că mânia este tratabilă prin utilizarea în combinaţie a mai multor tipuri de intervenţie*200),*202).

Educaţia pacientului s-a dovedit a avea impact asupra status-ului psihologic. Pacienţii care au participat la un program educaţional privitor la BCR (care a inclus informaţii asupra tratamentelor şi potenţialului impact asupra calităţii vieţii) înainte de instituirea dializei au avut niveluri semnificativ mai scăzute ale anxietăţii şi stare sufletească ameliorată comparativ cu grupul de control. Această diferenţă a persistat în primele luni de după iniţierea dializei*38).

După cum s-a discutat mai sus în acest ghid, şi exerciţiile fizice regulate au un impact asupra stării de bine a pacientului dializat.

În cazul în care simptomele depresive sau anxioase nu răspund la alte tratamente, trebuie luată în consideraţie amininistrarea de medicamente psihotrope. Inhibitorii de repreluare selectivă a serotoninei sau antidepresivele atipice, cum ar fi nefazodon sau bupropion pot fi luate în calcul în tratamentul pacienţilor deprimaţi*190). Studiile au demonstrat că intervenţiile farmacologice au efecte pozitive asupra stării psihice a pacienţilor cu BCR*203).

Analiza literaturii

DEPRESIA

Depresia este considerată a fi cea mai frecventă problemă psihologică a pacienţilor dializaţi*204). În populaţia generală, riscul de a suferi de depresie în cursul vieţii este de 10-25% în cazul femeilor şi de 5-12% în cazul bărbaţilor. Aceasta înseamnă că o parte din pacienţii care intră în program de dializă cronică au suferit deja de depresie în antecedente. Pentru această categorie de pacienţi riscul de a suferi de depresie după iniţierea dializei este mult mai mare. Alţi factori de risc ai depresiei la pacientul hemodializat sunt: sexul feminin, vechimea mai mare în dializă, lipsa unui loc de muncă şi faptul că locuieşte singur.

În cazul pacienţilor hemodializaţi, depresia poate fi un răspuns la pierderile suferite odată cu începerea dializei - pierderea funcţiei renale, dar şi a rolului în familie şi la locul de muncă, a condiţiei fizice şi mobilităţii, ca să enumerăm doar câteva dintre ele.

Prevalenţa depresiei la pacienţii hemodializaţi diferă de la un studiu la altul, în parte datorită metodologiei diferite de evaluare. O serie de studii care au utilizat Inventarul de Depresie Beck (B.D.I. - vezi Anexa 1), un instrument validat pentru criteriile de diagnostic al depresiei din DSM III, au raportat totuşi rezultate similare*205)-*207). Astfel, între o treime şi o jumătate dintre pacienţii hemodializaţi au obţinut scoruri la B.D.I. care sugerau prezenţa unui nivel cel puţin moderat de depresie (scoruri B.D.I.≥11). Mai mult, 85% dintre aceşti pacienţi au fost diagnosticaţi într-o etapă ulterioară a studiului cu episod depresiv major (conform criteriilor de diagnostic DSM IV) şi au obţinut scoruri ≥17 la Scala de Depresie Hamilton*208).

Suicidul, cea mai gravă complicaţie a depresiei, este de 15 ori mai frecvent în rândul pacienţilor hemodializaţi, comparativ cu populaţia generală. Această rată importantă a suicidului este favorizată de faptul că pacientul uremic are la îndemână abandonarea dializei sau manevrarea accesului vascular8. Rata suicidului este de aproximativ 0.2 per 1000 pacient-an. Majoritatea celor care abandonează dializa sunt fie vârstnici, fie diabetici*209),*210), fie au fost diagnosticaţi cu depresie severă*211). Însă o proporţie mult mai mare de pacienţi recurge la alte acţiuni autodistructive care pot duce în cele din urmă la moarte. Este cazul nerespectării restricţiilor alimentare şi de lichide sau, ceea ce în jargon medical se numeşte "sinucidere lentă".

Evaluarea depresiei. Pentru identificarea corectă a depresiei, în cazul pacienţilor hemodializaţi trebuie făcute două distincţii majore. Prima este aceea între diagnosticul de depresie şi simptomele depresiei - în sensul că o serie de simptome ale depresiei sunt frecvent întâlnite la pacienţii hemodializaţi, dar ele nu trebuie confundate cu sindromul depresiv clinic, care presupune prezenţa unei constelaţii de simptome. În al doilea rând, există o suprapunere între simptomele depresiei şi simptomele uremiei şi/sau ale anemiei renale, ceea ce îngreunează recunoaşterea episodului depresiv major. Diagnosticul diferenţial se poate însă realiza cu uşurinţă dacă se ţine cont de faptul că între sentimentele de vinovăţie, neajutorare sau ideile suicidare şi simptomele uremiei nu există nici o suprapunere. În consecinţă, pentru o evaluare corectă a depresiei la pacientul dializat trebuie apreciate cu acurateţe şi diferenţiate aspectele somatice ale depresiei de cele cognitive*2). Se poate folosi în acest scop Cognitive Depression Index (primii 15 itemi ai BDI)*195),*212). Acest demers este cu atât mai important în cazul diagnosticării depresiei la iniţierea dializei - o perioadă acută din punct de vedere medical. La pacienţii incidenţi, într-un studiu cross-secţional cuprinzând 123 pacienţi hemodializaţi evaluaţi cu B.D.I. în primele 10 zile de la iniţierea terapiei de substituţie renală, prevalenţa depresiei a fost de 44% (scoruri B.D.I. ≥15)*213).