Anexă din 8 noiembrie 2010
Yüklə 3,58 Mb.
|
|
ANEXĂ din 8 noiembrie 2010 privind recomandări de abordare a bolnavilor cu anomalii ale metabolismului mineral şi osos asociate bolii cronice de rinichi - Anexa 4*) EMITENT: MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL nr. 290 bis din 26 aprilie 2011 ----------- *) Aprobat de Situaţii în care există dovezi ştiinţifice (analiza primară a cel puţin unui studiu prospectiv, randomizat, controlat, cu număr de subiecţi suficient de mare şi un end-point clinic relevant) că indicaţia diagnostică sau terapeutică este: - utilă, respectiv eficientă sau, dimpotrivă, - inutilă, respectiv ineficientă şi chiar, în unele cazuri, dăunătoare.
Situaţii în care există dovezi ştiinţifice (analiza secundară a unor studii prospective, randomizate, controlate, cu număr de subiecţi suficient de mare, sau analiza primară a unor studii caz-control de înaltă calitate sau studii randomizate cu un număr mai mic de pacienţi) că indicaţia diagnostică sau terapeutică este: - utilă, respectiv eficientă sau, dimpotrivă, - inutilă, respectiv ineficientă şi chiar, în unele cazuri, dăunătoare.
Situaţii în care există dovezi ştiinţifice (studii observaţionale sau modele experimentale de boli renale) că indicaţia diagnostică sau terapeutică este: - utilă, respectiv eficientă sau, dimpotrivă, - inutilă, respectiv ineficientă şi chiar, în unele cazuri, dăunătoare.
[Grad B]
Termenul "Anomaliile metabolismului mineral şi osos asociate Bolii cronice de rinichi" (aMO-BCR) defineşte o afecţiune sistemică a metabolismului mineral şi osos datorată BCR, manifestată prin una sau mai multe dintre următoarele [10]: 1. anomalii Biochimice ale calciului, fosfatului, parathormonului şi vitaminei D; 2. anomalii ale turnover-ului, mineralizării, volumului, creşterii liniare şi rezistenţei scheletului Osos; 3. Calcificări ectopice, vasculare şi ale altor ţesuturi moi. Recomandarea 2: [Grad A]
Evaluarea anomaliilor biochimice ale aMO-BCR trebuie realizată periodic, în dinamică, la toţi bolnavii cu disfuncţie renală dovedită şi RFG <60mL/min/1,73m² [1,2]. Recomandarea 3: Cei mai utili parametri biochimici: [Grad C] ● în Boala cronică de rinichi stadiile 3-5*) ar trebui consideraţi nivelurile serice ale 25(OH)D şi 1,25(OH)2D, urmate de iPTH, fosfatemie şi calciul ionic (preferabil prin determinare directă); --------- *) În prezentul Ghid, termenul "stadiile 3-5 ale BCR" include pacienţii cu RFG <60mL/min/1,73m² care nu fac dializă, deoarece patologia semnificativ diferită justifică abordarea diferenţiată a aMO-BCR la bolnavii cu decompensare renală (BCR stadiul 5 conform clasificării K/DOQI) dializaţi faţă de cei cu RFG <15mL/min/1,73m² care nu sunt încă incluşi în program de dializă. [Grad B] ● la bolnavii dializaţi sunt calciul ionic (preferabil prin determinare directă), fosfatemia şi iPTH [2]. Recomandarea 4: [Grad C]
Frecvenţa monitorizării anomaliilor biochimice ale metabolismului mineral şi osos depinde de stadiul Bolii cronice de rinichi şi de situaţia clinică (Tabelul IV) [1,14,17,18,19]. Recomandarea 5: Radiografiile osoase [1]: [Grad B] ● nu sunt indicate pentru evaluarea de rutină a aMO-BCR; ● sunt utile pentru detectarea: [Grad C]
● calcificărilor ţesuturilor moi (vasculare şi periarticulare); [Grad B]
● bolii osoase prin amiloidoză []2-microglobulinică. Recomandarea 6: Investigaţiile imagistice complementare ale scheletului osos [1]: [Grad B] ● nu sunt indicate de rutină; [Grad C] ● pot fi utile în unele cazuri particulare, ghidat de situaţia clinică, pentru evaluarea complicaţiilor osoase din BCR (fracturi şi bolnavi cu factori de risc pentru osteoporoză) şi pentru evaluarea indicaţiei de paratiroidectomie. [Grad C] Este preferată densitometria minerală osoasă măsurată prin absorbţiometrie duală a razelor X (DEXA) la nivelul radiusului sau colului femural [1,20]. Recomandarea 7: [Grad A]
Biopsia osoasă din creasta iliacă (analiză histomorfometrică, dublă coloraţie cu tetraciclină, coloraţie pentru aluminiu) este modalitatea diagnostică cea mai bună a tipului de boală osoasă renală [1]. [Grad B]
Nu este indicată de rutină, dar este recomandată la pacienţii cu RFG <15mL/min/1,73 m², în următoarele situaţii [1,2,14]: ● înaintea paratiroidectomiei, la bolnavii cu expunere semnificativă la aluminiu; ● înaintea paratiroidectomiei, la diabetici cu expunere redusă/moderată la aluminiu; ● înaintea terapiei îndelungate cu desferioxamină (mai ales în doze mari); ● la bolnavii simptomatici cu valori intermediare ale iPTH (100-300pg/mL); ● la bolnavii simptomatici cu hiperfosfatemie sau hipercalcemie persistente pentru a confirma boala osoasă cu turnover redus (intoxicaţie cu aluminiu sau alte forme). Recomandarea 8: Explorarea extinderii şi consecinţelor calcificărilor vasculare prin: [Grad C] ● scorul de calcificare aortică (radiografia lombară de profil) şi [Grad C] ● măsurarea vitezei undei pulsului este utilă pentru aprecierea riscului de morbiditate şi mortalitate la bolnavii dializaţi [35,36]. Recomandarea 9: [Grad B]
Ecografia glandelor paratiroide este indicată la bolnavii cu BCR şi hiperparatiroidism secundar sever care nu răspunde la tratamentul medical cu derivaţi activi ai vitaminei D timp de 3 luni [15], situaţie în care trebuie suspectată hiperplazia nodulară a paratiroidelor, cu indicaţie de paratiroidectomie. Recomandarea 10: Tratamentul anomaliilor metabolismului mineral şi osos asociate BCR are următoarele ţinte: ● fosfatemie [1,41,42,43]: [Grad C]
- 2,7-4,6mg/dL (0,87-1,49mmol/L) când RFG este >15mL/min/1,73 m²; [Grad B]
- 3,5-5,5mg/dL (1,13-1,78mmol/L) când RFG este <15mL/min/1,73 m²; ● calcemie corectată [1]: [Grad C] - în limitele normale ale laboratorului când RFG este >15mL/min/1,73m²; [Grad C] - 8,4-9,5mg/dL (2,1-2,37mmol/L) când RFG este <15mL/min/1,73m²; [Grad C] ● calciul ionic: 4,6-5,4mg/dL (1,15-1,35mmol/L) [1,22]; [Grad C] ● produs fosfo-calcic (Ca x P): <55mg²/dL² (4,44 mmol²/L²) [1,41,42]; ● iPTH: [Grad C]
- 40-110pg/mL (4,4-12,1pmol/L)*) la RFG de 15-60mL/min/1,73m² [1]; --------
*) Valorile ţintă ale iPTH sunt stabilite pentru determinarea prin tehnici imunoradiometrice sau imunochemiluminometrice de primă generaţie (Nichols Advantage Intact) [Grad C] - 150-300pg/mL (16,5-33pmol/L)*) la RFG mai mic de 15mL/min/1,73m² [1,17,44,45] Recomandarea 11: Controlul dietetic al hiperfosfatemiei: [Grad C] ● nu are utilitate dovedită în Boala cronică de rinichi stadiile 3-5, situaţie în care poate favoriza instalarea malnutriţiei; [Grad B] ● este prima măsură terapeutică indicată la bolnavii dializaţi. [Grad B] Dacă fosfatemia şi/sau iPTH sunt crescute peste valorile ţintă la această categorie de bolnavi, aportul de fosfaţi trebuie redus la 800-1000mg/zi (adaptat necesarului proteic) [1]. Recomandarea 12: Chelatorii intestinali de fosfaţi sunt indicaţi [1]: [Grad B] 1. în BCR stadiile 3-5 (RFG <60mL/min/1,73m²), dacă fosfatemia şi/sau iPTH sunt crescute peste valorile ţintă corespunzătoare stadiului BCR, când [Grad B] ● prima opţiune terapeutică sunt sărurile de calciu; [Grad A] 2. la bolnavii dializaţi, dacă fosfatemia şi iPTH nu pot fi controlate prin dietă, când: [Grad C] ● pot fi utilizaţi de primă intenţie atât chelatorii cu calciu cât şi cei fără aluminiu sau calciu. Recomandarea 13: Chelatorii intestinali ai fosfaţilor cu aluminiu: [Grad B] ● nu sunt indicaţi în tratamentul îndelungat al hiperfosfatemiei [48,55]. [Grad C] ● pot fi indicaţi pe termen scurt (4 săptămâni) în caz de hiperfosfatemie >7mg/dL necontrolabilă prin alte metode [1], în doză de 2-3g/zi [48], urmată de alţi chelatori ai fosfaţilor [58]. Recomandarea 14: Sărurile de calciu: [Grad A] ● sunt eficiente pentru reducerea fosfatemiei; [Grad B] ● sunt medicamentul de elecţie dintre chelatorii intestinali de fosfaţi [43,48,58]; [Grad B] ● nu trebuie administrate bolnavilor dializaţi cu hipercalcemie >10,2mg/dL (2,54mmol/L) sau cu iPTH <150pg/mL [1]; [Grad C] ● doza totală de calciu elemental din chelatorii fosfaţilor cu calciu nu trebuie să fie >1,5g/zi [1]. Recomandarea 15: Chelatorii intestinali de fosfaţi fără aluminiu sau calciu sunt recomandaţi: [Grad C] ● la bolnavii cu calcificări metastatice, cu episoade frecvente de hipercalcemie sau cu boală osoasă adinamică demonstrată sau sugerată de iPTH persistent mai mic de 150pg/mL [43,44]; [Grad C] ● la bolnavii dializaţi cu hiperfosfatemie persistentă sub dietă corectă şi săruri de calciu, în asociere cu acestea [1]. Recomandarea 16: Suplimentarea cu calciu este indicată dacă există hipocalcemie (calcemie corectată sub 8,4mg/dL [2,1mmol/L]) asociată cu [1,58,79]: [Grad B] ● simptome (parestezii, semn Chvostek, bronhospasm, laringospasm, tetanie şi/sau convulsii); ● iPTH crescut peste valorile ţintă recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi. [Grad C]
Aportul total de calciu (dietetic + săruri de calciu) nu trebuie să depăşească 2g calciu elemental/zi [1,58]. Recomandarea 17: Indicaţiile administrării vitaminei D/derivaţilor săi activi sunt: [Grad B] ● substituţie hormonală (înlocuirea deficitului de vitamină D activă), ca tratament profilactic al hiperparatiroidismului secundar. Este indicat când iPTH creşte peste valorile ţintă recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi şi când există concentraţii scăzute ale 25(OH)D (<30ng/mL). Necesită doze relativ mici de vitamină D activă [1,79]; [Grad A] ● supresia farmacologică a hiperfuncţiei glandelor paratiroide, ca tratament al hiperparatiroidismului secundar. Necesită doze mai mari de vitamină D activă [79]. Recomandarea 18: [Grad A]
Calcemia (preferabil calciul ionic seric, iar dacă nu este posibil - calcemia corectată), fosfatemia şi nivelul iPTH seric trebuie atent monitorizate pe parcursul tratamentului cu vitamină D şi derivaţi [1]. Recomandarea 19: Activatorii selectivi ai receptorilor vitaminei D: [Grad B] ● reduc eficient parathormonul seric cu risc mai mic de hipercalcemie şi hiperfosfatemie faţă de VDRA neselectivi [106,110]; [Grad C] ● par a ameliora supravieţuirea bolnavilor dializaţi [8]. Pot fi recomandaţi pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar necontrolat, mai ales dacă există tendinţa la hipercalcemie şi/sau produs fosfo-calcic crescut sub mijloacele terapeutice uzuale: [Grad C]
- la pacienţi cu BCR stadiile 3-5; [Grad B]
- la bolnavi dializaţi. Recomandarea 20: Terapia cu activatori neselectivi ai receptorilor vitaminei D: [Grad C] ● nu este indicată la bolnavi cu iPTH normal sau numai uşor crescut [19,115]. [Grad B] ● nu trebuie administrată dacă există hipercalcemie sau hiperfosfatemie [79]. Recomandarea 21: Calcimimeticele: [Grad A] ● sunt eficiente pentru reducerea parathormonului seric [118,119]; [Grad C] ● pot fi indicate la bolnavii dializaţi pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar Bolii cronice de rinichi necontrolat prin mijloacele terapeutice uzuale, mai ales dacă există hipercalcemie [57]; [Grad C] ● pot fi utilizate în monoterapie sau în asociere cu derivaţi ai vitaminei D şi/sau chelatori intestinali de fosfaţi [80]; [Grad B] ● nu trebuie administrate la bolnavii cu calcemie sub 8,4mg/dL. Recomandarea 22: Evaluarea echilibrului acido-bazic prin măsurarea bicarbonatului seric este indicată la toţi bolnavii cu BCR şi RFG <60mL/min/1,73m², cu următoarea periodicitate [1]: [Grad C] ● cel puţin anual la bolnavii cu RFG 30-60 mL/min/1,73m²; [Grad C] ● cel puţin trimestrial la bolnavii nedializaţi cu RFG <30mL/min/1,73m²; [Grad C] ● cel puţin lunar la bolnavii dializaţi. Recomandarea 23: Bicarbonatul seric trebuie menţinut ≥ 22mEq/L [Grad B] (22mmol/L). [Grad C] Dacă este necesar, vor fi administrate şi săruri alcaline [1]. Recomandarea 24: Pentru evaluarea riscului intoxicaţiei cu aluminiu este recomandată determinarea aluminemiei bazale [1]: [Grad C] ● cel puţin semestrial la bolnavii cu BCR stadiile 3-5 expuşi (trataţi cu săruri de aluminiu); ● anual la toţi bolnavii dializaţi; ● semestrial la bolnavii dializaţi trataţi cu activatori ai receptorilor vitaminei D. [Grad B] Testul cu desferioxamină trebuie efectuat dacă aluminemia bazală este între 60-200μg/L. La bolnavii cu expunere cunoscută la aluminiu, testul va fi efectuat şi înaintea practicării paratiroidectomiei [1,16]. Recomandarea 25: [Grad B]
Măsurile de prevenire a intoxicaţiei cu aluminiu constau în evitarea tratamentului cu săruri de aluminiu (antiacide gastrice cu aluminiu, sucralfat, chelatori de fosfaţi cu aluminiu) la bolnavii cu BCR şi utilizarea unui dializant cu <10μg/L aluminiu [1]. Recomandarea 26: [Grad C]
Tratamentul intoxicaţiei cu aluminiu trebuie aplicat tuturor bolnavilor cu aluminemie >60μg/L, cu test pozitiv la DFO şi semne clinice sugestive [1]. [Grad C]
Constă în oprirea expunerii la aluminiu, creşterea eliminării prin dializă cu membrane high-flux şi tratament cu doze mici de desferioxamină [58]. [Grad C]
Desferioxamina este contraindicată dacă aluminemia depăşeşte 200μg/L [1]. Recomandarea 27: [Grad C]
Rolul noilor agenţi terapeutici propuşi în tratamentul osteoporozei în populaţia generală (bifosfonaţi, calcitonină, substituţie hormonală estrogenică, modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici) nu este bine cunoscut în boala osoasă renală. Sunt necesare studii clinice aprofundate înainte de introducerea lor în recomandările de tratament al anomaliilor metabolismului mineral şi osos asociate BCR [1]. Recomandarea 28: [Grad B]
Durata HD nu trebuie redusă sub 4 ore/şedinţă de trei ori pe săptămână [47]. [Grad C]
Pentru tratamentul hiperfosfatemiei poate fi indicată creşterea frecvenţei şedinţelor de HD [1,48, 58]. Recomandarea 29: [Grad C]
Prescrierea concentraţiei calciului în dializant trebuie individualizată [132]: [Grad C]
● dializantul cu 1,5mmol/L calciu este prima opţiune la bolnavii dializaţi, mai ales dacă urmează tratament cu săruri de calciu sau activatori ai receptorilor vitaminei D [58,133]; [Grad C]
● dializantul cu 1,75mmol/L calciu este recomandat în prezenţa hipocalcemiei (calcemie corectată <8,4mg/dL), a tratamentului cu calcimimetice sau când nu sunt necesare terapia cu săruri de calciu şi activatori ai receptorilor vitaminei D [80,131]; [Grad C]
● dializantul cu 1,25mmol/L calciu poate fi recomandat bolnavilor trataţi cu activatori ai receptorilor vitaminei D care au tendinţă la hipercalcemie şi, pe termen limitat, pentru tratamentul episoadelor de hipercalcemie, a scăderii iPTH sub 150pg/mL sau al bolii osoase adinamice [16,79]. [Grad C]
Monitorizarea calcemiei şi a nivelului iPTH este necesară pentru elaborarea indicaţiei de utilizare a uneia sau alteia dintre concentraţiile calciului în dializant [132]. Recomandarea 30: Paratiroidectomia este indicată în caz de: [Grad C] ● hipercalcemie şi/sau hiperfosfatemie rezistente la tratament, în prezenţa iPTH mult crescut (>800pg/mL) [1,58,134]; [Grad C] ● complicaţii biomecanice: fracturi, ruptura tendonului muşchiului cvadriceps [58,134]; [Grad C] ● calcifilaxie [58,134]; [Grad C] ● hiperplazie nodulară a glandelor paratiroide [15]. Recomandarea 31: [Grad C]
Calcemia, fosfatemia, concentraţia plasmatică a iPTH şi bicarbonatul seric trebuie monitorizate regulat după transplantul renal (Tabelul VIII) [1]. Recomandarea 32: [Grad C]
Fosfatemia trebuie menţinută la bolnavii cu transplant renal între 2,5-4,5mg/dL (0,81-1,45 mmol/L). [Grad C]
Bolnavii cu hipofosfatemie severă <1,5mg/dL (0,48mmol/L) trebuie trataţi cu suplimente orale de fosfaţi până la atingerea valorilor ţintă, iar doza trebuie redusă dacă fosfatemia creşte >4,5mg/dL. [Grad C]
În timpul administrării fosfaţilor, calcemia şi fosfatemia trebuie măsurate săptămânal [1]. Recomandarea 33: [Grad C]
La bolnavii cu grefă renală, tratamentul anomaliilor metabolismului mineral şi osos trebuie să respecte recomandările pentru Boala cronică de rinichi (funcţie de RFG) prezentate anterior [1]. Recomandarea 34: Pentru a reduce pierderea de masă osoasă şi riscul necrozei avasculare: [Grad B] ● terapia imunosupresivă post-transplant trebuie condusă cu doza minimă eficace de corticoizi [1]; [Grad C] ● doze mici de vitamină D3 (colecalciferol 600-800UI/zi) sunt utile în scop profilactic, la bolnavii fără hipercalcemie [136]. [Grad C] Osteodensitometria osoasă (DEXA) ar trebui efectuată în momentul transplantului şi, apoi, anual în primii 2 ani, iar la bolnavii cu scor T sub -2 poate fi luată în considerare terapia cu bifosfonaţi [1]. II. BAZA TEORETICĂ A RECOMANDĂRILOR DE ABORDARE A BOLNAVILOR CU ANOMALII ALE METABOLISMULUI MINERAL ŞI OSOS ASOCIATE BOLII CRONICE DE RINICHI PREMISE Anomaliile metabolismului mineral şi osos apar precoce în cursul Bolii cronice de rinichi, continuă pe parcursul pierderii progresive a funcţiilor renale şi pot fi influenţate de intervenţiile terapeutice [1]. Debutul şi severitatea anomaliilor biochimice ale metabolismului mineral şi osos şi ale bolii osoase renale pot fi corelate cu stadiul Bolii cronice de rinichi (BCR; Tabelul I), respectiv cu nivelul ratei de filtrare glomerulară (RFG) [2,3]: - prevalenţa anomaliilor metabolismului mineral şi osos este ridicată la RFG <60mL/min/1,73m²; - scăderea nivelului seric al vitaminei D3 active (calcitriol - 1,25-dihidroxi-vitamina D3) apare chiar mai precoce, la RFG <80mL/min/1,73m², este corelată cu valoarea estimată a RFG, iar nivelul de deficienţă (<22pg/mL) este atins la RFG <30mL/min/1,73m²; - reducerea nivelului seric al calcidiolului (25-hidroxi-vitamina D3), care defineşte insuficienţa/deficienţa nutriţională de vitamină D3, este deseori întâlnită la pacienţii cu BCR, deşi prevalenţa raportată a fost variabilă (71-84% în stadiile 3-4 ale BCR [4] şi, respectiv 12% [3]) - creşterea nivelului seric al parathormonului (PTH) debutează la RFG <60mL/min/1,73m², precede hiperfosfatemia şi hipocalcemia şi este corelată mai degrabă cu scăderea 1,25(OH)2D3 decât a 25(OH)D3; - creşterea semnificativă a fosfatemiei apare începând de la RFG <60mL/min/1,73m², dar hiperfosfatemia evidentă clinic este uzual înregistrată la RFG <30mL/min/1,73m²; - scăderea calcemiei poate să nu fie evidentă decât la bolnavi cu RFG <30mL/min/1,73m². Tabelul I. Stadializarea Bolii cronice de rinichi (după K/DOQI [2]) *T*
┌──────┬────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐ │Stadiu│ Descriere │RFG (mL/min/1,73m˛)│ ├──────┼────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ 1 │Afectarea rinichiului cu RFG normală sau │ │ │ │crescută │ ≥ 90 │ ├──────┼────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ 2 │Afectarea rinichiului cu RFG uşor scăzută │60-89 │ ├──────┼────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ 3 │RFG moderat scăzută │30-59 │ ├──────┼────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ 4 │RFG sever scăzută │15-29 │ ├──────┼────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ 5 │Decompensarea rinichiului │<15 sau dializă │ └──────┴────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘ *ST*
Există dovezi că anomaliile metabolismului mineral şi osos asociate Bolii cronice de rinichi au influenţe decisive nu numai la nivel musculo-scheletic, dar şi asupra calcificărilor ţesuturilor moi, mai ales la nivel vascular, astfel că este mult discutat un nou concept privind interrelaţia dezechilibru mineral - boală osoasă - calcificări vasculare în BCR [5]. Creşterea riscului de morbiditate şi mortalitate de cauză cardio-vasculară sau generală a fost asociată cu anomaliile biochimice ale metabolismului mineral şi osos în numeroase studii observaţionale la pacienţi cu BCR dializaţi [6,7,8] şi non-dializaţi [9], ceea ce susţine rolul de factor de risc cardio-vascular non-tradiţional al acestora. De aceea, a fost recomandată utilizarea unei terminologii mai cuprinzătoare pentru a defini sindromul alcătuit din multitudinea tulburărilor clinice, biochimice şi imagistice corelate cu metabolismul mineral şi osos în cursul Bolii cronice de rinichi.
[Grad A]
Termenul "Anomaliile metabolismului mineral şi osos asociate Bolii cronice de rinichi" (aMO-BCR) defineşte o afecţiune sistemică a metabolismului mineral şi osos datorată BCR, manifestată prin una sau mai multe dintre următoarele [10]: 1. anomalii Biochimice ale calciului, fosfatului, parathormonului şi vitaminei D; 2. anomalii ale turnover-ului, mineralizării, volumului, creşterii liniare şi rezistenţei scheletului Osos; 3. Calcificări ectopice, vasculare şi ale altor ţesuturi moi. Deoarece conceptul aMO-BCR este limitat la anomaliile cauzate de reducerea semnificativă a funcţiilor renale, trebuie rezervat numai adulţilor cu RFG ≤60mL/min/1,73m² şi copiilor cu RFG <89mL/min/1,73m² [10]. A fost propusă clasificarea descriptivă a aMO-BCR pe baza prezenţei sau absenţei celor trei componente majore ale definiţiei (Tabelul II).
*T*
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Tip Anomalii biochimice (B) Boală osoasă (O) Calcificări ectopice (C) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── B + - -
BO + + - BC + - +
BOC + + + ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── *ST* --------- B - anomalii de laborator (ale metabolismelor calciului, fosfatului, parathormonului, fosfatazei alcaline sau vitaminei D); O - anomaliile turnover-ului osos, mineralizării, volumului, creşterii liniare şi rezistenţei osului; C - calcificări vasculare sau ale altor ţesuturi moi. Yüklə 3,58 Mb. Dostları ilə paylaş:
|