Anexă din 8 noiembrie 2010
Yüklə 3,58 Mb.
|
|
*ST*
--------- RFG: rată de filtrare glomerulară (mL/min/1,73m²); trim.: trimestrial; sem.: semestrial. a) preferabil calciul ionic determinat direct; dacă nu este posibil, calcemia totală corectată; b) aluminemia bazală va fi determinată numai la bolnavii cu risc de expunere (ex. chelatori intestinali de fosfaţi cu aluminiu); c) bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi cel puţin trimestrial ulterior; d) la 3-4 săptămâni după iniţierea terapiei şi, apoi, trimestrial; e) numai la bolnavii care urmează tratament pentru corectarea deficitului nutriţional al vitaminei D: după 6 luni de tratament şi, apoi, anual dacă a fost obţinută normalizarea 25(OH)D şi 1,25(OH)2D serice. b) la bolnavi dializaţi *T* ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Situaţie clinică Calciu(a Fosfaţi iPTH Feritină Aluminiu seric serici seric serică plasmatic ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── De rutină lunar lunar trim. trim. anual Terapie vit. D b)săpt./ b)săpt./ c)lunar trim. sem. bilunar bilunar Terapie DFO lunar lunar la 2 luni la 2 luni d)trim. ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── *ST* --------- DFO: desferioxamină; trim.: trimestrial; sem.: semestrial; săpt.: săptămâni. a) preferabil calciul ionic determinat direct; dacă nu este posibil, calcemia totală corectată; b) săptămânal în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, lunar; c) la 3-4 săptămâni în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor până la obţinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie şi calcemie normale; lunar, pe parcursul terapiei de întreţinere; dacă doza de vitamină D şi concentraţia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuată trimestrial; d) testul la DFO trebuie practicat înaintea iniţierii terapiei şi trebuie repetat la 1 lună după terminarea curei de 3 luni pentru evaluarea eficienţei.
*T*
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Luni de la Calciu(a Fosfaţi iPTH Bicarbonat transplant seric serici seric seric ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 0-3 luni bilunar b)bilunar lunar bilunar 3-12 luni lunar lunar trim. lunar >12 luni corespunzător stadiului BCR reziduale ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── *ST* ---------- trim.: trimestrial. a) preferabil calciul ionic determinat direct; dacă nu este posibil, calcemia totală corectată; b) în prima săptămână post-transplant, fosfatemia trebuie măsurată zilnic. ANEXA 4.2 ELEMENTE TERAPEUTICE ÎN ANOMALIILE METABOLISMULUI MINERAL ŞI OSOS ASOCIATE BOLII CRONICE DE RINICHI a) Dieta Tabelul XI. Conţinutul în fosfaţi şi proteine al unor alimente [1,53] *T*
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Aliment Cantitate Fosfor Proteine mg fosfor/ mg g g proteine ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Lapte integral 100g 92 3.3 27.8 Lapte praf 100g 1020 35 29.1 Smântână 100g 63 2.4 26.3 Iaurt 125g 107 4 26.8 Brânză de vaci 100g 266 30 8.9 Brânză topită 100g 795 13.2 60.2 Brânză parmezan 100g 840 35.6 23.6 Camembert 45% 100g 350 21 16.7 Mozzarella 100g 239 19.9 12.1 Brie 100g 188 22.6 8.31 Ou 1 buc 86 6 14.3 Piept de pui 100g 196 27 7.3 Curcan 100g 210 28 7.5 Muşchi de vită 100g 203 25 8.1 Muşchi de miel 100g 190 22 8.6 Pulpă de porc 100g 146 22 6.4 Ficat de vită 100g 392 23 17 Şuncă 100g 239 19 12.6 Şalău 100g 198 18.2 10.9 Păstrăv 100g 242 19.5 12.4 Sardină 100g 258 19.4 13,3 Ton 100g 200 21.5 9.3 Fasole boabe 100g 429 21.3 20.1 Fasole verde 100g 38 2.4 15.8 Ciuperci 100g 123 2.7 45.5 Cartofi 100g 50 2 25 Seminţe floarea soarelui 30g 322 6 53.7 Alune 100g 333 14.1 23.6 Cola 350mL 44 0 ~ Bere 350mL 43 1 43 ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── *ST*
Tabelul XII. Clasificarea alimentelor în funcţie de conţinutul în fosfaţi *T*
*Font 7* ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Alimente cu 0PU Alimente cu 1PU Alimente cu 2PU Alimente cu 3PU Alimente cu 4PU Alimente cu 5-6PU (0-50mg PO4) (50-100mg PO4) (100-200mg PO4) (200-300mg PO4) (300-400mg PO4) (400-600mg PO4) ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 1 albuş de ou 50g salam/şuncă 150g salată cu 150g friptură porc 150g gulaş 1 cheesburger 15g maioneză 50g lebăr carne 150g şnitel pui 150g carne de vânat 125g sardine 30g smântână 150g tobă 150g carne de porc 150g pulpă pui 1 triunghi brânză topită unt/margarină 100g făină de grâu 1 ou fiert/prăjit 150g piept gâscă 150g cordon bleu ulei 100g pâine prăjită 50g caşcaval 150g chiftele 185g ton în ulei 150g ficat 150g orez 100g (3 felii) pâine 50g mozzarella 150g cârnaţi 350g salată cu ton 25g cereale cu grâu, secară 50g brânză Feta 150g file hering şi ou 3 linguri sos 1 croissant 100g salată crabi 1 felie brânză 150g file somon de friptură 200g cartofi fierţi 200g cartofi prăjiţi topită 150g macrou 15g muştar 200g salată cartofi 200g crochete de 50g ementaler 250g brânză 15g ketchup 50g brânză de vaci cartofi 200g clătite cu 250g spaghete 1 măr/pară 50g brânză Brie 300g supă de marmeladă 150g mozzarella 150g conopidă 100g parmezan legume cu 150g roşii 150g mazăre 150g brânză tofu 150g fasole fiartă 300g pizza cu roşii 150g morcovi 150g ciuperci 150g linte brânză şi salam 150g salată 150g paste fierte 50g pâine cu grâu 150g varză 30g lapte şi cereale 150g roşii condensat 100g pâine cu 50g ceapă 60g îngheţată cereale 50g usturoi 50g vafe 200ml lapte 50g stafide 4 bomboane de 150g iaurt 100g portocale ciocolată 200ml smântână 25g miere 120g plăcintă mere 150g tăieţei 10g zahăr 1 gogoaşă 40g musli fără nuci 50g jeleuri 70g salam biscuiţi 25g marmeladă 50g biscuiţi 100g îngheţată 200mL limonadă, 5 nuci/castane 150g plăcintă cu suc portocale 50g alune de brânză 1 cafea espresso pământ 50g ciocolată 1 ceaşcă ceai 300mL bere 70g (2 felii) chec negru 200mL Coca Cola 70g rulouri cu mac 100mL şampanie 1 cană capuccino 20mL coniac 200mL apă vin roşu/alb ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── *ST*
---------- PU: unitate de fosfat; PO4: fosfat. b) Medicaţie Tabelul XIII. Caracteristicile principalilor chelatori intestinali de fosfaţi (modificat după [1]) *T* *Font 8*
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Preparat % Ca % Ca mg P legat/ Capacitate Observaţii elemental absorbit mg Ca absorbit de legare P ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Carbonat de calciu 40 20-300,57mg P/1mg Ca 39mg P/1g Risc de hipercalcemie; Necesită monitorizare Ca seric şi produs Ca x P Acetat de calciu 25 a)21/401,04mg P/1mg Ca 45mg P/1g Idem Citrat de calciu 21 22 ? ? Nerecomandat (creşte absorbţia Al) Hidroxid de aluminiu - - - 15-30mg P/tb Utilizare drastic limitată Sevelamer hidroclorid - - - b)80mg P/1g Indicat selectiv, la bolnavi cu hipercalcemie/ ↓ calcificări/iPTH Ameliorează status-ul lipidic
Lanthanum carbonat - - - 45-50mg P/1g Indicat selectiv, la bolnavi cu hipercalcemie/ ↓ calcificări/iPTH ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── *ST* --------- Ca: calciu; P: fosfor; Ca x P: produs fosfo-calcic; Al: aluminiu; tb: tabletă; a): 40% la administrarea între mese; b): studii pe animale; ↓: scăzut. Tabelul XIV. Preparate de vitamina D - proprietăţi farmacologice şi doze *T* *Font 7*
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Preparat Activare T1/2 Efect Doză de iniţiere recomandată în BCR in vivo calcemic std 3-5 dializaţi (iPTH <600) dializaţi (iPTH >600) ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Ergocalciferol H/R 40 zile ? a)50.000UI/săpt, po - - Colecalciferol H/R 7 zile 10-30zile 1.000UI/zi, po - - Calcitriol nu 16-22h 3-5zile 0,25μg/zi, po 0,5-1,5μg/HD, po/iv 1-3μg/HD, po/iv alfa-calcidol H 15-30h ? 0,25μg/zi, po 0,25-1μg/HD, po/iv 1-3μg/HD, po/iv Doxercalciferol H 32-37h ? 2,5μg x 3/săpt, po 5μg/HD po, 5-10μg/HD po, 2μg/HD iv 2-4μg/HD iv Paricalcitol nu 15-16h ? 1-2μg/zi, po 2,5-5μg/HD iv 6-10μg/HD iv ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── *ST*
----------- BCR: Boală cronică de rinichi; H: hepatică; R: renală; h: ore; po: per os; iv: intravenos; ?: necunoscut/nedeterminat; HD: hemodializă; a): variabil funcţie de deficitul vitaminei D (vezi Strategia de abordare) ANEXA 4.3 RECOMANDĂRI PRIVIND ADMINISTRAREA CHELATORILOR INTESTINALI DE FOSFAŢI FĂRĂ ALUMINIU SAU CALCIU LA BOLNAVII DIALIZAŢI
Administrarea chelatorilor intestinali de fosfaţi fără aluminiu sau calciu este recomandată pentru tratamentul hiperfosfatemiei la bolnavii dializaţi ca opţiune de rezervă, în asociere cu sau în locul sărurilor de calciu [21,43]. Urmăreşte menţinerea fosfatemiei între valorile ţintă recomandate (3,5-5,5mg/dL), cu evitarea hipercalcemiei. Este indicat, în special, la bolnavii cu speranţă de viaţă crescută şi cu şanse mici de efectuare a unui transplant renal precoce [65]. Înlocuirea sărurilor de calciu cu chelatorilor intestinali de fosfaţi fără aluminiu sau calciu nu este indicată de rutină [43]. Criterii de iniţiere a terapiei [1,58,65,141] 1. Calcificări metastatice extinse; 2. Episoade repetate de hipercalcemie (>10,2mg/dL*)); --------
*) Toate valorile calcemiei se referă la calcemia totală corectată. 3. Hiperfosfatemie la bolnavi cu iPTH <150pg/mL la două determinări consecutive, situaţie în care sărurile de calciu sunt contraindicate din cauza riscului de boală osoasă adinamică; 4. Hiperfosfatemie >5,5mg/dL şi produs fosfo-calcic mai mare de 55mg²/dL², persistente în pofida tratamentului adecvat; 5. Hiperfosfatemie >7mg/dL necontrolată după o cură scurtă (4 săptămâni) de hidroxid de aluminiu. Strategii Etapele selecţiei bolnavilor şi ale intervenţiilor terapeutice 1. Monitorizarea parametrilor biochimici după frecvenţa menţionată la Evaluarea anomaliilor metabolismului mineral şi osos. 2. La bolnavii cu hipercalcemie >10,2mg/dL sunt indicate [16,58,79]: ● întreruperea administrării de activatori ai receptorilor vitaminei D şi/sau chelatorilor de fosfaţi cu calciu; ● evaluarea şi tratarea unor eventuale cauze extrarenale de hipercalcemie; ● repetarea determinărilor calcemiei şi fosfatemiei săptămânal; ● dacă persistă hipercalcemia este indicată reducerea calciului în dializant la 1,5mmol/L; ● administrarea chelatorilor de fosfaţi fără aluminiu sau calciu este indicată dacă: - se asociază hiperfosfatemie >5,5mg/dL şi calcemia se menţine >9,6mg/dL la 4 săptămâni după instituirea măsurilor de mai sus; - hipercalcemia >10,2mg/dL reapare după reluarea terapiei cu activatori ai receptorilor vitaminei D în doză redusă cu 25-30% faţă de doza precedentă episodului hipercalcemic care a impus întreruperea administrării; - hipercalcemia >10,2mg/dL reapare după reluarea administrării sărurilor de calciu în doză redusă cu 25-30% faţă de doza precedentă; 3. La bolnavii cu hiperfosfatemie >5,5mg/dL şi produs fosfo-calcic >55mg²/dL² sunt indicate [16,41,79]: ● anamneză dietetică şi reducerea ingestiei de fosfaţi la 800 mg/zi; ● verificarea complianţei la terapia cu săruri de calciu şi a corectitudinii administrării (în timpul meselor, adecvat conţinutului în fosfaţi al alimentelor, program de educaţie pentru fosfat); ● evaluarea eficienţei dializei (vor fi excluse debitul sanguin inadecvat, recircularea la nivelul fistulei arterio-venoase şi nerespectarea programului de dializă); ● întreruperea administrării de activatori ai receptorilor vitaminei D; ● hidroxid de aluminiu timp de 4 săptămâni (dacă fosfatemia >7mg/dL); ● repetarea determinărilor calcemiei şi fosfatemiei săptămânal; ● administrarea chelatorilor de fosfaţi fără aluminiu sau calciu este indicată dacă: - fosfatemia se menţine >5,5mg/dL şi produsul fosfo-calcic >55mg²/dL² la 4 săptămâni după instituirea măsurilor de mai sus; - doza de carbonat/acetat de calciu necesară pentru controlul fosfatemiei este mai mare de 4-6g/zi; - apare hipercalcemie sub doza eficace de carbonat/acetat de calciu; - hiperfosfatemia este asociată cu iPTH <150pg/mL; - hiperfosfatemia reapare după reluarea terapiei cu activatori ai receptorilor vitaminei D în doză redusă cu 25-30% faţă de doza precedentă; 4. La bolnavii cu iPTH persistent crescut >300pg/mL în pofida tratamentului adecvat cu săruri de calciu şi activatori ai receptorilor vitaminei D, sunt indicate: ● administrarea chelatorilor de fosfaţi fără aluminiu sau calciu timp de 3 luni; ● monitorizarea săptămânală a calcemiei şi fosfatemiei, cu ajustarea dozelor pentru a le menţine în limitele valorilor ţintă terapeutice; ● repetarea iPTH după 3 luni: - dacă iPTH = 150-300pg/mL, se continuă terapia; - dacă iPTH >300pg/mL, este indicată investigarea imagistică a glandelor paratiroide şi evaluarea indicaţiei de paratiroidectomie; va fi oprită administrarea chelatorilor de fosfaţi fără aluminiu sau calciu; - dacă iPTH <150pg/mL, se întrerupe administrarea sărurilor de calciu şi a activatorilor receptorilor vitaminei D. Mod de administrare şi posologie Sunt disponibile două preparate: 1. Sevelamer hidroclorid, administrat pe cale orală, în timpul meselor sau imediat înainte de masă, în doză de 0,8-1,6g/zi [72]: ● doza de iniţiere: - 0,8g de 3 ori pe zi, la bolnavi care nu primeau anterior săruri de calciu, dacă fosfatemia este 5,6-7,5mg/dL şi la bolnavii anterior trataţi cu săruri de calciu <3g/zi; - 1,6g de 3 ori pe zi, la bolnavi care nu primeau anterior săruri de calciu, dacă fosfatemia este >7,5mg/dL şi la bolnavii anterior trataţi cu săruri de calciu >3g/zi. ● ajustarea dozei se realizează în funcţie de fosfatemie: - >5,6mg/dL - se creşte fiecare doză cu 0,4-0,8g; - între 3,5-5,5mg/dL - se menţine aceeaşi doză; - <3,5mg/dL - se scade fiecare doză cu 0,4-0,8g. 2. Lanthanum carbonat, administrat pe cale orală, în timpul meselor sau imediat după masă, în doză de 750-3000g/zi: ● doza de iniţiere: - 250mg de 3 ori pe zi, la bolnavii cu fosfatemie între 5,6-7,5mg/dL; - 500mg de 3 ori pe zi, la bolnavii cu fosfatemie între 7,5-9mg/dL; - 750mg de 3 ori pe zi, la bolnavii cu fosfatemie peste 9mg/dL; ● ajustarea dozei, în funcţie de fosfatemie: - >5,6mg/dL - se creşte fiecare doză cu 125-250mg; - între 3,5-5,5mg/dL - se menţine aceeaşi doză; - <3,5mg/dL - se scade fiecare doză cu 125-250mg. Deoarece sevelamerul are şi capacitate de legare a lipidelor [65] şi ar putea interfera cu absorbţia intestinală a vitaminelor liposolubile, este indicat un interval de minim 1,5-2 ore între priza de sevelamer şi administrarea activatorilor receptorilor vitaminei D. Deoarece lanthanum carbonat poate creşte pH-ul gastric, medicamentele cunoscute a interacţiona cu antiacidele (precum ketoconazol, hidroxiclorochină, doxiciclină, chinolone) trebuie administrate la 1,5-2 ore interval de priza de lanthanum. Sevelamer hidroclorid şi lanthanum carbonat sunt contraindicate în prezenţa hipofosfatemiei.
1. Parametri clinici: ● tulburări gastro-intestinale - chestionarea bolnavului şi examen clinic la fiecare şedinţă de hemodializă; ● evaluarea stării de nutriţie - lunar. 2. Parametri paraclinici: ● fosfatemia - săptămânal până la atingerea valorilor ţintă şi la bolnavii în tratament concomitent cu activatori ai receptorilor vitaminei D, apoi lunar; ● calcemie corectată - săptămânal până la atingerea valorilor ţintă şi la bolnavii în tratament concomitent cu activatori ai receptorilor vitaminei D, apoi lunar; ● fosfatază alcalină serică - lunar; ● iPTH - trimestrial (dacă nu se asociază tratament cu activatori ai receptorilor vitaminei D); ● colesterolemie - lunar (pentru sevelamer); ● trigliceridemie - lunar (pentru sevelamer); ● LDL-colesterol şi HDL-colesterol - trimestrial (pentru sevelamer); ● transaminaze serice - lunar; ● []-glutamil-transpeptidază ([]GT) - trimestrial (pentru lanthanum carbonat); ● probe de coagulare (protrombinemie) - trimestrial. ANEXA 4.4 RECOMANDĂRI PRIVIND ADMINISTRAREA ACTIVATORILOR SELECTIVI AI RECEPTORILOR VITAMINEI D Indicaţii Administrarea activatorilor selectivi ai receptorilor vitaminei D este recomandată în cazuri selecţionate la bolnavii dializaţi cu hiperparatiroidism secundar (iPTH >300pg/mL) necontrolat prin mijloacele terapeutice uzuale, mai ales dacă există tendinţă la hipercalcemie şi hiperfosfatemie, situaţii în care VDRA neselectivi sunt contraindicaţi. În stadiile 3-5 ale BCR, activatorii selectivi ai VDR pot fi recomandaţi la bolnavii cu iPTH crescut peste limita corespunzătoare stadiului bolii, dacă 25(OH)D serică este >30ng/mL şi administrarea VDRA neselectivi induce hipercalcemie şi/sau hiperfosfatemie. Terapia urmăreşte reducerea secreţiei iPTH, prevenirea hiperplaziei glandelor paratiroide, normalizarea activităţii osteoblastelor/osteoclastelor şi ameliorarea supravieţuirii [92]. Deşi datele experimentale şi clinice actuale sugerează beneficiile VDRA selectivi, nu există dovezi suficiente (de grad A sau B) în favoarea reducerii morbidităţii şi mortalităţii pacienţilor cu BCR sub acest tratament, pentru a indica înlocuirea de rutină a calcitriolului/alfa-calcidolului cu activatorii selectivi ai receptorilor vitaminei D [143].
A. La bolnavi dializaţi: 1. iPTH peste 300pg/mL asociat cu episoade de hipercalcemie (calcemie corectată >10,2mg/dL), hiperfosfatemie >5,5mg/dL şi/sau produs fosfo-calcic >55mg²/dL² sub tratament corect condus cu activatori neselectivi ai VDR, repetate chiar după reducerea calciului în dializant şi optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei (dietă, adecvarea dializei, chelatori intestinali); 2. calcemie corectată ≤10,2mg/dL; 3. fosfatemie ≤5,5mg/dL; 4. produs fosfo-calcic ≤55mg²/dL²; 5. Kt/V al ureei ≥1,2; 6. aluminemie <20μg/L sau între 20-60μg/L, dacă testul la desferioxamină este negativ. B. În stadiile 3-5 ale BCR: 1. iPTH peste 65pg/mL în stadiul 3 şi, respectiv, peste 100pg/mL în stadiul 4 [144] la bolnavi fără deficienţă nutriţională de vitamină D, care dezvoltă hipercalcemie >10,5-11mg/dL*), hiperfosfatemie >4,6mg/dL sau creşterea produsului fosfo-calcic >55mg²/dL², sub tratament cu activatori neselectivi ai VDR; --------- *) Toate valorile calcemiei se referă la calcemia totală corectată. 2. 25(OH)D serică >30ng/mL; 3. calcemie corectată ≤10,5mg/dL; 4. fosfatemie ≤4,6mg/dL; 5. produs fosfo-calcic ≤55mg²/dL². Strategii Etapele selecţiei bolnavilor şi ale intervenţiilor terapeutice 1. Monitorizarea parametrilor biochimici după frecvenţa menţionată la Evaluarea anomaliilor metabolismului mineral şi osos. 2. La bolnavii dializaţi cu iPTH >300pg/mL sunt indicate: ● aplicarea măsurilor pentru normalizarea calcemiei şi fosfatemiei; ● administrarea activatorilor neselectivi ai VDR, în doză dependentă de nivelul iniţial al iPTH, titrată la 2-4 săptămâni interval pentru atingerea ţintelor recomandate pentru iPTH (150-300pg/mL); ● repetarea determinărilor calcemiei şi fosfatemiei săptămânal şi a iPTH lunar; ● dacă apare hipercalcemie (calcemie corectată >10,2mg/dL) sunt indicate: reducerea calciului în dializant la 1,5mmol/L, reducerea/întreruperea dozelor de săruri de calciu, evaluarea indicaţiei pentru chelatori de fosfaţi fără aluminiu sau calciu şi întreruperea tranzitorie a derivaţilor vitaminei D; ● dacă apare hiperfosfatemie >5,5mg/dL sunt indicate: evaluarea complianţei la restricţia dietetică de fosfaţi, evaluarea eficienţei dializei, optimizarea terapiei cu chelatori intestinali de fosfaţi (ajustarea dozelor, administrarea în concordanţă cu conţinutul de fosfat al alimentelor, evaluarea indicaţiei pentru chelatori de fosfaţi fără aluminiu sau calciu) şi întreruperea tranzitorie a derivaţilor vitaminei D; ● după normalizarea calcemiei, fosfatemiei şi produsului fosfo-calcic, va fi reluată terapia cu VDRA neselectiv, în doză redusă cu 25-30%; ● administrarea activatorilor selectivi ai receptorilor vitaminei D este indicată dacă iPTH se menţine peste >300pg/mL şi hipercalcemia, hiperfosfatemia sau produsul fosfo-calcic >55mg²/dL² reapar după aplicarea măsurilor precedente; ● administrarea VDRA selectivi va fi iniţiată numai după corectarea hipercalcemiei, hiperfosfatemiei şi produsului fosfo-calcic; ● înaintea administrării VDRA selectivi trebuie exclusă intoxicaţia cu aluminiu (aluminemie, test la desferioxamină). 3. La bolnavii cu BCR stadiile 3-5 cu iPTH >65pg/mL (pentru RFG 30-59mL/min/1,73m²) sau, respectiv, >100pg/mL (pentru RFG <29mL/min/1,73m²) şi 25(OH)D >30ng/mL sunt indicate: ● aplicarea măsurilor pentru normalizarea fosfatemiei (dacă există hiperfosfatemie); ● administrarea unor doze mici de activatori neselectivi ai receptorilor vitaminei D; ● dacă apare hipercalcemie (calcemie corectată peste limita normală a laboratorului: >10,5-11mg/dL) este indicată reducerea dozei sărurilor de calciu (dacă sunt administrate) şi va fi întreruptă administrarea VDRA; ● dacă apare hiperfosfatemie >4,6mg/dL sunt recomandate restricţie dietetică de fosfaţi, introducerea/ajustarea terapiei cu chelatori intestinali de fosfaţi (săruri de calciu) şi întreruperea VDRA; ● după normalizarea calcemiei şi fosfatemiei va fi reluată administrarea VDRA neselectivi în doză redusă cu 50%; ● administrarea activatorilor selectivi ai receptorilor vitaminei D este indicată dacă iPTH se menţine peste valoarea corespunzătoare stadiului BCR şi hipercalcemia şi/sau hiperfosfatemia reapar după aplicarea măsurilor precedente; ● administrarea VDRA selectivi va fi iniţiată numai după normalizarea calcemiei, fosfatemiei şi produsului fosfo-calcic.
Yüklə 3,58 Mb. Dostları ilə paylaş:
|