Anexă din 8 noiembrie 2010
Yüklə 3,58 Mb.
|
| Termenul de osteodistrofie renală (boală osoasă renală) trebuie utilizat exclusiv pentru patologia osoasă asociată BCR, astfel încât este numai o componentă a sindromului aMO-BCR. Este definită de alterarea morfologiei scheletului osos. Evaluarea şi diagnosticul cert al bolii osoase renale necesită biopsie osoasă cu raportarea standardizată a rezultatelor [10]. Clasificarea bolii osoase renale propusă de KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) este bazată pe trei elemente histomorfometrice esenţiale (Turnover, Mineralizare, Volum), ceea ce permite o descriere utilă clinic (Tabelul III). Totuşi, biopsia osoasă nu este indispensabilă diagnosticului clinic de aMO-BCR, fiind indicată la cazuri selecţionate.
Tabelul III. Sistemul de clasificare TMV a osteodistrofiei renale (după Moe S [10]) *T*
──────────────────────────────────────────────────── Turnover Mineralizare Volum ──────────────────────────────────────────────────── Scăzut Scăzut Normală Normal Normal Anormală Crescut Crescut ──────────────────────────────────────────────────── *ST*
- turnover osos crescut şi PTH crescut: osteita fibro-chistică (fibroasă) este leziunea caracteristică hiperparatiroidismului (HPTH) secundar; - turnover osos redus şi PTH normal/scăzut: ● osteomalacia, determinată de deficitul vitaminei D, intoxicaţia cu aluminiu, acidoza metabolică; ● boala osoasă adinamică, determinată de supresia excesivă a PTH (probabil prin tratament cu vitamina D şi calciu) sau de intoxicaţia cu aluminiu. Alţi factori precum diabetul zaharat, vârsta înaintată sau malnutriţia sunt factori de risc pentru boala osoasă adinamică. Osteita fibroasă este caracterizată prin fibroză medulară şi creşterea turnover-ului osos, care include atât creşterea resorbţiei ca urmare a numărului şi activităţii crescute a osteoclastelor cât şi creşterea formării osului cu număr crescut de osteoblaste şi creşterea depunerii de osteoid. Depunerea de colagen este, însă, dezorganizată, astfel încât osteoidul este anormal, non-lamelar [11]. Osteomalacia apare din cauza inhibării procesului de mineralizare a osului. Este caracterizată histologic de scăderea ratei de formare a osului, activitate celulară redusă cu număr scăzut de osteoblaste şi osteoclaste. Rata de depunere a osteoidului este redusă, însă depăşeşte rata de formare a osului, astfel încât rezultă acumulare de osteoid, iar procentul suprafeţei trabeculare acoperită de osteoid creşte [11]. Boala osoasă adinamică este caracterizată printr-un număr redus de osteoblaste şi număr normal/redus de osteoclaste. Rata de formare a osului este redusă, iar numărul locurilor de remodelare cu os nou format este mic. Mineralizarea este scăzută, dar proporţională cu reducerea ratei de depunere a osteoidului, astfel încât grosimea osului este normală. Boala osoasă adinamică este din ce în ce mai frecvent observată la bolnavii dializaţi (prevalenţă de circa 40%), în special la cei trataţi prin dializă peritoneală continuă ambulatorie [11]. Nivelul plasmatic al calciului este deseori mai mare în cazul bolii osoase adinamice decât al osteitei fibroase ca urmare a capacităţii reduse a osului de a tampona încărcarea exogenă cu calciu. De aceea, nu este surprinzător că boala osoasă cu turnover scăzut a fost asociată cu un risc crescut de calcificare vasculară [12]. Boala osoasă renală mixtă este caracterizată de asocierea în grade variabile a unor manifestări histologice de turnover crescut şi scăzut, astfel că sunt prezente semne de osteită fibroasă şi osteomalacie. Coexistă zone de activitate crescută cu fibroză peritrabeculară şi osteoid non-lamelar cu zone de activitate redusă. Raportul volum osos/volum tisular este variabil [11]. În afara tulburărilor metabolismului mineral, boala osoasă în cursul Bolii cronice de rinichi poate fi produsă şi prin alte mecanisme: amiloidoza β2-microglobulinică determină leziuni osteo-articulare specifice mai ales la bolnavii dializaţi. Beta2-microglobulina este o polipeptidă non-glicozilată cu greutate moleculară de 11800Da metabolizată în principal la nivelul rinichiului [1]. Acumularea în timp a β2-microglobulinei (concentraţia serică raportată la dializaţi fiind de până la 30 de ori mai mare decât normalul, adică până la 60mg/L) favorizează depunerea de amiloid alcătuit din fibrile de β2-microglobulină în articulaţii şi structurile periarticulare. Sub acţiunea factorilor proinflamatori asociaţi hemodializei, β2-microglobulina nativă suferă modificări structurale (de exemplu β2-microglobulina modificată de produşii finali de glicozilare avansată a fost identificată în depozitele de amiloid). Teoretic, această proteină modificată poate interveni în patogenia amiloidozei secundare dializei prin accentuarea acumulării fibrilelor datorită reducerii degradării de către proteaze, prin amplificarea formării fibrilelor de amiloid şi prin stimularea sintezei interleukinelor pro-inflamatorii sau a unor metalo-proteinaze matriceale. Totuşi, aceste acţiuni potenţiale sunt, încă, subiect de controverse [13]. Tardiv în evoluţie, este posibilă depunerea sistemică în principal la nivelul tractului gastrointestinal şi cordului [1].
[Grad A]
Evaluarea anomaliilor biochimice ale aMO-BCR trebuie realizată periodic, în dinamică, la toţi bolnavii cu disfuncţie renală dovedită şi RFG <60mL/min/1,73m² [1,2]. Parametri biochimici ai metabolismului mineral şi osos Pentru evaluarea metabolismului mineral şi osos este necesară determinarea următorilor parametri biochimici [14,15]: 1. Calcemie: - calciu ionic, măsurat direct cu electrod specific, reflectă cel mai fidel modificările biologic semnificative ale calcemiei; - calciu seric total poate fi utilizat pentru a calcula calciul ionic în funcţie de albuminemie şi de bicarbonatul seric, dar acest "surogat" al calciului ionic este imprecis [16]; 2. Fosfatemie; 3. Fosfatază alcalină serică: - totală - dacă există valori crescute ale fosfatazei alcaline totale trebuie măsurate γ-glutamil-transpeptidaza (pentru excluderea bolilor hepatice) şi izoenzima osoasă a fosfatazei alcaline [16]; - izoenzima osoasă (bAP) - determinare RIA; 4. PTH intact (iPTH) seric, determinat prin metodă imunoradiometrică; 5. 25(OH)D serică; 6. 1,25(OH)2D serică; 7. Aluminiul plasmatic: - bazal;
- după 5mg/kg desferioxamină (test pozitiv: creştere cu ≥50μg/L faţă de aluminemia bazală); 8. Feritinemie. Recomandarea 3: Cei mai utili parametri biochimici: [Grad C] ● în Boala cronică de rinichi stadiile 3-5*) ar trebui consideraţi nivelurile serice ale 25(OH)D şi 1,25(OH)2D, urmate de iPTH, fosfatemie şi calciul ionic (preferabil prin determinare directă); --------- *) În prezentul Ghid, termenul "stadiile 3-5 ale BCR" include pacienţii cu RFG <60mL/min/1,73m² care nu fac dializă, deoarece patologia semnificativ diferită justifică abordarea diferenţiată a aMO-BCR la bolnavii cu decompensare renală (BCR stadiul 5 conform clasificării K/DOQI) dializaţi faţă de cei cu RFG <15mL/min/1,73m² care nu sunt încă incluşi în program de dializă. [Grad B] ● la bolnavii dializaţi sunt calciul ionic (preferabil prin determinare directă), fosfatemia şi iPTH [2]. Un studiu recent prospectiv, observaţional, pe 1814 subiecţi cu BCR stadiile 1-4 (SEEK - Study for the Evaluation of Early Kidney disease) a constatat reducerea nivelurilor serice ale 1,25(OH)2D3, 25(OH)D3 şi iPTH la aproximativ 30%, 12% şi, respectiv, 40% dintre aceştia [3]. Scăderea 1,25(OH)2D3 a fost observată din stadiul 2 al BCR, mai precoce decât alte anomalii biochimice şi a fost strâns corelată cu apariţia hiperparatiroidismului, în timp ce nivelul iPTH nu a fost corelat cu anomaliile calcemiei şi fosfatemiei. De asemenea, corelaţia 25(OH)D3 cu nivelul crescut al iPTH a fost mai puţin relevantă decât cea a 1,25(OH)2D3 cu iPTH [3]. Datele citate sugerează utilitatea redusă a calcemiei şi fosfatemiei şi susţin introducerea determinării 1,25(OH)2D3 în evaluarea anomaliilor metabolismului mineral şi osos în stadiile 3-5 ale BCR. Principalele limitări ale utilizării curente a acesteia decurg din disponibilitatea restrânsă a tehnicii de laborator pentru determinarea vitaminei D serice şi din absenţa unor studii prospective, intervenţionale care să demonstreze semnificaţia clinică a nivelului 1,25(OH)2D3. Tabelul IV. Frecvenţa monitorizării anomaliilor biochimice ale metabolismului mineral şi osos în BCR *T* ┌───────────┬────────────────┬─────────┬─────────────────────┬───────────┐ │Situaţia │predializă de │dializă │ │tratament │ │clinică │rutină │de rutină│tratament cu vit D │cu DFO │ │ ├───────┬────────┤ │ │ │ │ │RFG=30-│RFG<30 │ │ │ │ │ │60mL/ │ml/min │ │ │ │ │ │min │ │ │ │ │ │Parametru │ │ │ │ │ │ ├───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────────────────┼───────────┤ │Calcemie │anual │trim.*a)│lunar*a) │săpt./bilunar*c)d) │lunar*a) │ ├───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────────────────┼───────────┤ │Fosfatemie │anual │trim. │lunar │săpt./bilunar*d) │lunar │ ├───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────────────────┼───────────┤ │Fosfatază │ │ │ │ │ │ │alcalină │ │ │ │ │ │ │serică │anual │trim. │lunar │lunar │la 2 luni │ ├───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────────────────┼───────────┤ │iPTH │anual │sem. │trim. │la 3-4 săpt./lunar*e)│la 2 luni │ ├───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────────────────┼───────────┤ │25(OH)D │anual │anual │- │la 6 luni*f) │- │ ├───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────────────────┼───────────┤ │1,25(OH)2D │anual │anual │- │la 6 luni*f) │- │ ├───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────────────────┼───────────┤ │Aluminemie │sem.*b)│sem.*b) │anual │sem. │trim.*g) │ ├───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────────────────┼───────────┤ │Feritinemie│sem. │sem. │trim. │trim. │la 2 luni │ └───────────┴───────┴────────┴─────────┴─────────────────────┴───────────┘ *ST* ------------ DFO - desferioxamină; trim. - trimestrial; sem. - semestrial; săpt. - săptămâni. *a) preferabil, nivelul calciului ionic seric determinat direct, când este posibil; *b) aluminemia bazală: numai la bolnavii cu risc crescut (terapie cu chelatori de fosfaţi cu aluminiu); *c) nivelul calciului ionic seric determinat direct (când nu este disponibil, va fi utilizată calcemia totală corectată); *d) la bolnavi dializaţi: săptămânal în faza de iniţiere a terapiei cu derivaţi activi de vitamină D şi de ajustare a dozelor, bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi apoi lunar; la bolnavi cu BCR stadiile 3-5: bilunar în faza de iniţiere a terapiei cu derivaţi activi de vitamină D şi de ajustare a dozelor, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi apoi cel puţin trimestrial; *e) la 3-4 săptămâni în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor până la obţinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie şi calcemie normale; lunar, pe parcursul terapiei de întreţinere (dacă doza de vitamină D3 şi concentraţia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuată trimestrial); la bolnavii cu BCR stadiile 3-5, iPTH va fi măsurat cel puţin trimestrial pe parcursul terapiei de întreţinere; *f) numai la bolnavii cu BCR stadiile 3-5 care urmează tratament pentru corectarea deficitului nutriţional al vitaminei D: după 6 luni de tratament şi, apoi, anual dacă a fost obţinută normalizarea 25(OH)D şi 1,25(OH)2D serice; *g) testul la desferioxamină trebuie practicat înaintea iniţierii terapiei şi trebuie repetat la o lună după terminarea curei terapeutice de 3 luni pentru evaluarea eficienţei. Recomandarea 4: [Grad C]
Frecvenţa monitorizării anomaliilor biochimice ale metabolismului mineral şi osos depinde de stadiul Bolii cronice de rinichi şi de situaţia clinică (Tabelul IV) [1,14,17,18,19]. Frecvenţa monitorizării a) Bolnavi în predializă, fără tratament cu derivaţi ai vitaminei D: ● parametri uzuali (calcemie, fosfatemie, fosfatază alcalină serică) - anual pentru RFG =30-60mL/min/1,73m², sau la 3 luni interval pentru RFG <30mL/min/1,73m² [1]; ● parametri specifici: - PTH intact - anual pentru RFG =30-60mL/min/1,73m², sau la 6 luni pentru RFG <30mL/min/1,73m² [1]; - 25(OH)D, 1,25(OH)2D - anual; - feritinemie - semestrial; b) bolnavi dializaţi, fără tratament cu derivaţi ai vitaminei D: ● parametri uzuali (calcemie, fosfatemie, fosfatază alcalină serică) - lunar [1,14]; ● parametri specifici: - PTH intact, feritinemie - trimestrial [1,14]; - aluminemie - anual; c) bolnavi în predializă sau dializaţi sub tratament cu derivaţi ai vitaminei D: ● în prima lună după iniţierea terapiei/modificarea dozei la bolnavi dializaţi vor fi determinate săptămânal calcemia (calciul ionic) şi fosfatemia [17,18], iar după 3-4 săptămâni iPTH; pentru BCR stadiile 3-5, calcemia (calciul ionic) şi fosfatemia trebuie măsurate bilunar; ● în faza de întreţinere a tratamentului vor fi determinate: - calcemia (calciul ionic) şi fosfatemia bilunar la dializaţi, respectiv lunar pentru BCR stadiile 3-5 în primele 3 luni, apoi lunar la dializaţi şi cel putin trimestrial în predializă [1]; - iPTH şi fosfataza alcalină - lunar [14,19]; dacă doza de vitamină D şi concentraţia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuată trimestrial; la bolnavii cu BCR stadiile 3-5, iPTH va fi măsurat cel puţin trimestrial; - feritinemia - trimestrial; - 25(OH)D şi 1,25(OH)2D - numai la bolnavii cu BCR stadiile 3-5 trataţi cu ergocalciferol sau colecalciferol, după 6 luni de tratament, apoi anual dacă a fost obţinută corectarea deficitului nutriţional [1]; - aluminemia - semestrial [14]; d) bolnavi dializaţi sub tratament cu desferioxamină [14]: ● calcemie, fosfatemie - lunar; ● iPTH, fosfatază alcalină, feritinemie - la 2 luni; ● aluminemie - trimestrial. Factori care influenţează interpretarea modificărilor parametrilor biochimici ai metabolismului mineral şi osos Calcemia. Calciul este prezent în sânge sub trei forme [20]: ● ionic (48%); ● legat de proteine (40%) - proteina predominantă de legare a calciului este albumina (90%); ● complexat cu diferiţi anioni (12%) - fosfat, citrat, bicarbonat. Determinarea calcemiei totale este influenţată de o serie de factori precum: serinemie, ritmul circadian (trebuie recoltat dimineaţa, a jeun), staza venoasă prelungită (corect, sub 60 secunde) şi poziţia pacientului (valori scăzute dacă se recoltează după decubit dorsal prelungit). Pentru bolnavii cu nivel anormal al serinemiei, calcemia totală nu reflectă fidel statusul calciului, astfel încât trebuie aplicată o formulă de corecţie [21,22]: Calcemie corectată (mg/dL) = Calcemie măsurată (mg/dL) + [0,8 x (4 - serinemie în g/dL)] Calcemia corectată, deşi oferă o estimare mai bună comparativ cu calciul seric total, poate da erori la circa 30% dintre cazuri faţă de evaluarea furnizată de calciul ionic seric. În consecinţă, nivelul calciului ionic este cel mai bun indicator al metabolismului calciului la un individ [20]. Determinarea calciului ionic este influenţată de modificările de pH sanguin [22]. Pentru a reduce posibilele erori date de modificările de pH, sângele trebuie: - recoltat în condiţii de repaus; - recoltat în seringi umplute complet sau în tuburi cu barieră de gel; - transportat şi procesat imediat (în caz de întârziere trebuie ţinut la gheaţă până la efectuarea determinării). Parathormonul. O importanţă deosebită în interpretarea concentraţiei plasmatice a PTH intact revine tehnicii de laborator utilizate. Metoda RIA iniţială (cu un singur anticorp) este nespecifică, deoarece recunoaşte regiunea mediană sau C-terminală a moleculei PTH, astfel încât identifică şi fragmentele carboxi-terminale şi mediane ale PTH, lipsite de activitatea biologică specifică hormonului intact, dar care se acumulează în insuficienţa renală cronică datorită reducerii filtrării glomerulare. Sunt necesare tehnici mai specifice pentru PTH intact (1-84), precum cele imunoradiometrică (IRMA) sau imunochemiluminometrică (ICMA), cu doi anticorpi [23]. Aceste tehnici utilizează [24]: - un anticorp ataşat unei faze solide (plastic), direcţionat împotriva unui epitop din regiunea carboxi-terminală a moleculei - realizează captura hormonului din proba de plasmă; - un anticorp marcat (radioactiv sau cu agent chemiluminescent) îndreptat împotriva unui epitop din regiunea amino-terminală, care permite detectarea peptidelor suficient de lungi pentru a lega ambii anticorpi. Anticorpul de detecţie în tehnicile IRMA/ICMA de primă generaţie (Nichols Advantage Intact) este direcţionat împotriva unui epitop localizat în secvenţa de aminoacizi 15-34, astfel încât identifică atât PTH-ul intact cât şi fragmentele mari carboxi-terminale (în majoritate 7-84 PTH). Valorile normale la aceste tehnici sunt între 10-65pg/mL (10-65ng/L), cu sensibilitate 1pg/mL, coeficient de variaţie intra-determinare 4,1-5,7% şi inter-determinare 7,5-9,2% [4]. Pentru a creşte specificitatea, au fost introduse tehnici noi, în care anticorpul de detecţie recunoaşte numai primii 6 aminoacizi ai porţiunii N-terminale (Scantibodies, BioIntact PTH-Nichols) ceea ce le conferă specificitate ridicată pentru molecula intactă 1-84 a PTH [24,25]. Concentraţia iPTH măsurat prin tehnicile IRMA de a doua generaţie este cu 40-50% mai mică decât valorile obţinute prin metodele din prima generaţie [24]. Deoarece tehnicile imunometrice de a doua generaţie au devenit numai recent disponibile, majoritatea studiilor care au stat la baza elaborării ghidurilor terapeutice pentru hiperparatiroidismul secundar au utilizat metodele din prima generaţie, iar valorile ţintă recomandate ale iPTH corespund acestor metode (Nichols Advantage Intact). Valorile parathormonului pot fi corelate cu tipul histomorfometric al bolii osoase renale: - PTH intact seric între 100-300pg/mL (2-3 x N) nu este predictiv pentru gradul turnover-ului osos la bolnavii dializaţi [26]. - iPTH >300pg/mL sugerează turnover osos crescut. Sensibilitatea diagnosticului de turnover osos crescut este sporită dacă valorile izoenzimei osoase a fosfatazei alcaline sunt crescute (bAP>20ng/mL) [14]. - iPTH <100pg/mL este asociat mai frecvent cu turnover osos scăzut [14,19], deşi are valoare predictivă pozitivă redusă (45%) [14]. Valoarea predictivă creşte dacă se asociază nivel redus al bAP (<27U/L) [14]. De asemenea, asocierea iPTH <150pg/mL cu calcemie >10mg/dL creşte sensibilitatea diagnosticului de turnover osos scăzut [19]. Deoarece fragmentele C-PTH tind să se acumuleze la bolnavii cu Boală cronică de rinichi şi au capacitatea de a antagoniza efectele calcemic şi stimulator asupra turnover-ului osos ale iPTH, raportul 1-84 PTH/C-PTH a fost propus ca indicator diagnostic [25]: - un raport >1 indică turnover osos normal/crescut cu o sensibilitate de 100%; - un raport <1 indică turnover osos scăzut cu o sensibilitate de 87,5%. Totuşi, sunt necesare studii suplimentare pentru o concluzie definitivă privind utilitatea clinică a acestui parametru. Vitamina D serică. Metoda de referinţă pentru determinarea 25(OH)D şi 1,25(OH)2D în ser este cromatografia lichidă de înaltă performanţă (HPLC), dar dificultăţile de preparare a probelor, disponibilitatea redusă şi costurile mari o fac puţin accesibilă pe scară largă. Metodele curente de determinare sunt tehnici imunoradiometrice (RIA) sau imunoenzimatice (ELISA), care au dovedit performanţe similare HPLC [27]. 25(OH)-vitamina D serică este alcătuită din 25(OH)D2 şi 25(OH)D3, astfel încât capacitatea metodei de laborator de a detecta ambele molecule cu potenţă egală a fost considerată importantă pentru acurateţe, cu toate că date recente au sugerat contribuţia biologică redusă a vitaminei D2 la om. De asemenea, 1,25(OH)2D serică include 1,25(OH)2D2 şi 1,25(OH)2D3, cu menţiunea că receptorii tisulari ai vitaminei D au afinitate preferenţială pentru 1,25(OH)2D3, ceea ce explică parţial importanţa biologică mai mare a acestui metabolit al vitaminei D [27]. Performanţele unora dintre kit-urile de laborator disponibile pentru determinarea vitaminelor D serice sunt prezentate în Tabelul V. Tabelul V. Performanţele diagnostice ale unor tehnici de laborator pentru determinarea vitaminei D serice (date din referinţele 4 şi 28) *T* ┌────────────────────────┬──────────┬────────┬──────────┬──────────────────┐ │Tehnica de laborator │Valori │Sensibi-│Specifici-│Coeficient de │ │ │normale │litate │tate*) │variaţie (%) │ │ │ │ │ ├────────┬─────────┤ │ │ │ │ │intra- │inter- │ │ │ │ │ │deter- │deter- │ │ │ │ │ │minare │minare │ ├────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┤ │25(OH)D - RIA IDS │9-45ng/mL │1,2ng/mL│100% / 75%│5-6,1 │7,3-8,2 │ ├────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┤ │25(OH)D - Ch. Nichols │10-68ng/mL│7ng/mL │ - │3,5-8,3 │5,6-12,5 │ ├────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┤ │25(OH)D - EIA IDS │19-58ng/mL│2ng/mL │100% / 75%│5,3-6,7 │4,6-8,7 │ ├────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┤ │1,25(OH)2D - RIA IDS │20-46pg/mL│3,4pg/mL│100% / 91%│9,3-10,8│9,6-13,6 │ ├────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┤ │1,25(OH)2D - RIA Nichols│15-62pg/mL│2,1pg/mL│ - │9-14,6 │5-8 │ ├────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┤ │1,25(OH)2D - EIA IDS │16-80pg/mL│2,5pg/mL│100% / 39%│9,3-10,7│17,6-19,7│ └────────────────────────┴──────────┴────────┴──────────┴────────┴─────────┘ *ST*
---------- RIA - tehnică imunoradiometrică (Radioimmunoassay); EIA - tehnică imunoenzimatică (Enzymeimmunoassay); IDS - Immunodiagnostic Systems; Ch. - chemiluminescenţă;*) - specificitatea antiserului pentru vitamina D3/D2. Deoarece hidroxilarea hepatică în poziţia 25 a lanţului lateral al vitaminei D3 (colecalciferol) sau D2 (ergocalciferol) este dependentă de substrat, nu este strict reglată şi nu este alterată de BCR, nivelul plasmatic al 25(OH)D este cel mai bun indicator al aportului dietetic de vitamină D [29]. În plus, are un timp de înjumătăţire de circa 3 săptămâni, ceea ce permite aprecierea depozitelor de vitamină D realizate din expunere la soare şi ingestie într-o perioadă mai lungă de timp [27]. Pe baza studiilor clinice care au investigat asocierea 25(OH)D serice cu creşterea iPTH şi apariţia anomaliilor osoase, au fost definite [1]: ● deficitul sever de vitamină D - <5ng/mL; ● insuficienţa vitaminei D - 5-30ng/mL. Reducerea 25(OH)D serice reflectă, în prinicpal, insuficienţa sau deficienţa nutriţională. Alte cauze potenţiale sunt: vârsta înaintată, expunerea redusă la soare, malabsorbţia intestinală, pierderea urinară în proteinuriile severe (favorizată de scăderea nivelului megalinei renale, ceea ce reduce endocitoza mediată de megalină a complexului calcidiol-proteină transportoare) şi reducerea fotoconversiei cutanate a 7-dehidrosterolului consecutiv intoxicaţiei uremice [30]. Calcitriolul, forma cea mai activă a vitaminei D3, este sintetizată în celulele epiteliului tubular proximal, prin hidroxilare în poziţia 1α a calcidiolului. Reacţia este strict reglată sub acţiunea calcemiei, fosfatemiei (valorile reduse stimulează sinteza şi cele crescute o reduc), parathormonului (creşterea iPTH stimulează sinteza, iar scăderea o deprimă) şi a FGF-23 (creşterea FGF-23 reduce sinteza) [29]. Timpul de înjumătăţire este de 4-6 ore, ceea ce limitează utilitatea clinică a determinării 1,25(OH)2D serice pentru caracterizarea status-ului general al vitaminei D în organism [27]. Valoarea limită a concentraţiei 1,25(OH)2D serice care defineşte deficitul de calcitriol a fost recent stabilită la <22pg/mL [3]. Reducerea nivelului seric al calcitriolului reflectă îndeosebi deficitul funcţional renal, deşi pot fi implicaţi şi alţi factori supresori ai activităţii 1 α-hidroxilazei: hiperfosfatemia, hiperuricemia, acidoza metabolică, deficitul substratului (nivelul scăzut al calcidiolului) şi unele toxine uremice precum xantina şi hipoxantina [30]. Contribuie direct la dezvoltarea hiperparatiroidismului secundar deoarece favorizează hiperplazia glandei paratiroide şi creşterea sintezei PTH ca urmare a pierderii capacităţii de reglare a expresiei receptorilor vitaminei D în celulele paratiroidiene [3] şi indirect prin hipocalcemia consecutivă reducerii absorbţiei intestinale. Spre deosebire de populaţia generală, la bolnavii cu BCR există o corelaţie moderată între nivelurile serice ale 25(OH)D3 şi 1,25(OH)2D3, datorită reducerii controlului reglator asupra activităţii 1α-hidroxilazei pe măsura declinului funcţional renal. Yüklə 3,58 Mb. Dostları ilə paylaş:
|