Procesul de nursing în chirurgia generală-date generale privind nursingul în chirurgia generală

Cancerul de colon - deceniul de vârstă cel mai frecvent afectat de cancerul de colon este 60-69 ani; în general in­cidenţa bolii creşte odată cu înaintarea în vârstă. O atenţie deosebită se acordă prezenţei afec­ţiunii la tineri. Incidenţa neoplasmului de intestin gros la persoanele sub 40 ani variază între 2% şi 4%. Majoritatea acestor pacienţi au vârste cuprinse între 20 şi 40 ani, ca­zuri sporadice fiind depistate şi sub 20 ani. În raport cu sexul distribuţia este aproximativ egală, cu uşoară predominenţă pentru sexul fe­minin.

Etiologie - nu se cunoaşte încă procesul care stă la baza apariţiei cancerului în intestinul gros. Cu toate aces­tea, în ultimul timp au fost făcute numeroase studii pentru o mai bună înţelegere a acestui mecanism, în special odată cu apariţia tehnicilor de biologie moleculară. Deşi sunt bine definite sindroamele genetice, factorii de mediu par a fi mai importanţi. Dovada cea mai evidentă care vine în sprijinul afir­maţiei anterioare este incidenţa crescută a cance­rului colorectal în societăţile „sofisticate". Nu poate fi vorba de diferenţe genetice atunci când creşte riscul de a face cancer prin migrarea dintr-o zonă cu incidenţă mică într-una cu frecvenţă crescută. S-a demonstrat că unele componente din re­gimul alimentar se corelează cu variaţiile geogra­fice ale bolii, din acest motiv s-a acordat importanţă factorilor care ar putea fi responsabili de aceste di­ferenţe. Un aport bogat în fibre reduce timpul de tranzit intestinal în consecinţă şi expu­nerea mucoasei intestinale la carcinogenii intesti­nali, dieta bogată în grăsimi animale constituie un factor de risc major. Incriminarea grăsimilor ca un factor posibil etiologic derivă din conceptul că re­gimurile occidentale favorizează dezvoltarea unei flore bacteriene ale cărei microorganisme pot de­grada sărurile biliare la carcinogeni. Se ştie că anumite bacterii, în special Clostridium Paraputri-ficum, pot dehidrogena nucleul steroid, un efect care ar fi important în dezvoltarea compuşilor cu structuri similare carcinogenilor cunoscuţi (4). Lipsa vegetalelor, în special a celor din familia cruciferelor (varza), consumul exagerat de hidrocarburi şi alcool, deşi incriminate nu s-a putut demonstra a fi carci­nogen, dieta săracă în K⁺ favorizează transformarea ma­lignă a polipilor, factorii genetici, alături de factorii de mediu, au rol în apariţia cancerului colorectal. Bolnavii cu polipoză adenomatoasă familială au predispoziţie ereditară de a dezvolta cancer de colon, datorită tulburărilor genetice (cromozom S).

Simptomatologia clinică a cancerului de colon depinde de mai mulţi factori: de localizarea, mă­rimea şi aspectul macroscopic al tumorii sau dacă bolnavul se prezintă de urgenţă (perforaţie, ste­noză, hemoragie) sau electiv. Hemoragia este rară, redusă cantitativ, nese­sizată de bolnav, duce la instalarea anemiei. Sângerările pot fi şi abundente, manifestându-se sub formă de melenă (colon drept şi transvers) sau rectoragii cu sânge proaspăt (sigma, joncţiune rectosigmoidiană), ce sperie bolnavul şi-l fac să se prezinte la medic, alternanţa constipaţiei cu diareea este conse­cinţa evacuării intermitente a materiilor fecale acu­mulate deasupra obstacolului tumoral; eliminarea de mucus este un simptom obişnuit, poate fi se­parat sau amestecat cu scaunul. Durerea în fazele incipiente este vagă şi puţin precisă ca localizare, se percepe central sau în ab­domenul inferior sau profund în unul dintre cadra­nele abdominale; devine intermitentă şi sub formă de crampe în stările subocluziv - ocluzive. Frec­vent, bolnavii cu dureri abdominale colicative au greţuri şi balonări. Durerea constantă este semn al extensiei locale şi fixării tumorii la organele înve­cinate.

Cancerul de colon drept: colonul drept are un lumen larg, perete subţire, uşor distensibil, iar con­ţinutul este fluid. Tumorile localizate aici sunt volu­minoase, vegetante, de consistenţă moale, uneori friabile şi cu zone necrotico-ulcerate, rareori deter­mină modificări ale tranzitului intestinal. Tabloul clinic este dominat de anemia secun­dară hemoragiilor oculte, tradusă prin astenie fizică, scăderea capacităţii de efort, dispnee, inapetenţă. O anemie aparent neexplicabilă la un bolnav trecut de 40 de ani, trebuie considerată ca având o po­sibilă etiologie neoplazică la nivelul tubului digestiv.

Cancerul de colon transvers - interesează ansa transversului, exclusiv unghiurile. Macroscopic se prezintă cel mai des ca o tumoare voluminoasă, ulcero-vegetantă, uşor palpabilă. Clinic, frecvent prezintă o simptomatologie de împrumut datorită raporturilor intime cu stomacul, pancreasul şi colecistul. Tulburările dispeptice pot fi considerate ca o expresie a unei gastroduodenite, dischinezii bi­liare sau colite, până în momentul în care apar complicaţiile evolutive ale tumorii. Acestea pot fi de tip ocluziv, hemoragie (hemoragii oculte şi persis­tente) şi infecţios. Pot apare fistule gastrocolonice sau jejuno-colonice, manifestate prin diaree, vărsă­turi fecaloide cu alterarea gravă a stării generale. Irigografia confirmă diagnosticul (4).

Cancerul de colon stâng - localizat pe segmen­tul cuprins între 1/3 stângă a colonului transvers şi joncţiunea rectosigmoidiană. Este localizarea cea mai frecventă a cancerului de colon, 75% având sediul pe sigmoid. Tumorile localizate pe acest segment sunt de obicei mici de volum, infiltrative, circumferenţiale şi stenozante, motive pentru care manifestările clinice sunt dominate de tulburări ale tranzitului intestinal. Constipaţia cu evoluţie de scurtă durată, progresivă, poate fi întreruptă de debacluri diareice prin evacuarea intermitentă a fecalelor acumulate deasupra obstacolului. Alteori constipaţia alternează cu scaunele diareice sau este înlocuită cu o falsă diaree prelungită, prin eliminarea frecventă şi în cantităţi mici a fecalelor lichide acumulate amonte de tumoare. Materiile fecale pot conţine striuri sangvine sau mucus. În localizările joase ale leziunii neoplazice apar modi­ficări de formă ale bolului fecal, cu aspect de scaune în formă de creion. Sângerarea abundentă sub formă de rectoragii sau sânge amestecat cu scaun constituie o excepţie. În evoluţie, cancerul de descendent şi sigma se complică cel mai adesea cu stenoza dezvoltând sindroame subocluzive sau ocluzive: dureri colicative (nu de intensitatea colicilor din ocluziile intestinului subţire), distensia colonului în amonte de tu­moare, inapetenţă, greţuri, vărsături tardive, oprirea tranzitului intestinal. Reacţia inflamatorie peritumorală este mai rară decât pe dreapta, poate duce la apariţia abcesului paraneoplazic, manifestându-se clinic prin apariţia sau accentuarea durerii şi pre­zenţa semnelor locale şi generale ale infecţiei. Datorită situaţiei profunde a colonului descendent, tumoarea este rareori palpabilă, iar când este lo­calizată pe bucla sigmoidiană poate fi căzută în fundul de sac Douglas şi percepută printr-un tuşeu rectal sau vaginal; în aceste situaţii se pretează la confuzia cu o tumoare genitală (4).

Examenul clinic general - în perioada asimptomatică, precum şi un anumit timp după debutul manifestărilor clinice, starea generală şi aspectul bolnavului rămân nemodifi­cate. Odată cu evoluţia tumorii apar semne gene­rale şi locale. Bolnavul este apatic, astenic, cu pali­ditate specifică; în formele avansate devine caşectic (sugerează prezenţa metastazelor), cu carcinomatoză peritoneală şi ascită. Prezenţa icterului ne atrage atenţia asupra metastazelor hepatice.

Examenul local:

• 
  la inspecţie abdomenul este nemodificat în stadiile incipiente, ca să devină, în stadiile tardive, de aspect globulos, destins datorită ascitei carcinomatoase sau ocluziei;
  
• 
  la palpare tumoarea primară este accesibilă examenului clinic în localizările pe cec, colon ascendent, transvers şi sigma. Localizarea tumorii depinde de topografia ei: astfel leziunile cecale şi de ascendent le palpăm în flancul drept abdominal, cele de transvers în epigastru sau periombilical, iar cele de buclă sigmoidiană în hipogastru sau plonjate în pelvis (TR şi TV), de obicei profund situată, mobilă sau fixă. Fixitatea tumorii sugerează extensia la structurile învecinate. Când se complică cu un proces inflamator perilezional (sclerolipo-matoza hipertrofică, flegmoanele peritumorale) vo­lumul clinic aparent al tumorii depăşeşte pe cel real, devine dureroasăşi dă impresia invaziei în ţesuturile şi viscerele învecinate, deci a unei leziuni depăşite chirurgical. În faza diseminărilor la dis­tanţă (metastaze hepatice, epiploită carcinomatoasă) la examenul abdomenului percepem multiple mase tumorale de dimensiuni variate, semne de ascită şi hepatomegalie cu suprafaţa neregulată, de consistenţă dură. TR şi TV pot decela infiltraţia carcinomatoasă a fundului de sac Douglas (4).
  
• 
  la percuţie: matitate deplasabilă (ascită), creş­terea matităţii prehepatice (metastaze), zone de matitate extinsă (tumori voluminoase), hipertimpanism (ocluzie);
  
• 
  la auscultaţie: mişcări peristaltice normale sau accentuate (clipocit intestinal - ocluzie).
  

Examinări paraclinice - anemie hipocromă microcitară de tip feripriv, hipoproteinemie, leucocitoză, când reacţia inflamatorie peritumorală evoluează spre supuraţie, VSH crescut, fosfataza alcalină (4). Dozarea anti-genului carcino-embrionar nu a în­dreptăţit speranţele apărute odată cu descoperirea lui. Nu are specificitate de boală şi nici de organ. O valoare normală nu exclude diagnosticul de cancer intestinal, iar valori moderat crescute pot fi găsite într-un număr mare de afecţiuni benigne sau ma­ligne. Determinarea sângerărilor oculte în materiile fecale nu poate fi considerată ca un mijloc de diag­nostic deoarece reacţia negativă nu exclude can­cerul, iar cea pozitivă poate fi influenţată de nume­roşi factori de eroare (majoritatea tumorilor dar şi alte leziuni pot prezenta sângerări oculte). Cei cu rezultat pozitiv vor efectua examinările clinice şi paraclinice nece­sare confirmării sau infirmării cancerului.

Tratamentul cancerului de colon este complex, chirurgical şi adjuvant. Cel chirurgical rămâne tra­tamentul de bază, depinde de stadiul evolutiv al tumorii, de complicaţiile existente şi de starea ge­nerală a bolnavului, toţi pacienţii trebuie să beneficieze de tratamentul chirurgical.

Parametri clinici şi patologici ce trebuie evaluaţi preoperator în ve­derea stadializării cancerului colonie:

1. 
   Rezultatul biopsiei:
   

1. 
   biopsia poate pune diagnosticul de adenocarcinom sau nu;
   
2. 
   clasificarea gradului de diferenţiere tumorală: „slab diferenţiată" sau „altul".
   

2. 
   Detectarea metastazelor hepatice:
   
   1. 
      explorarea imagistică a abdomenului şi ficatului la toţi bol­navii cu cancer de intestin gros;
      
   2. 
      explorarea iniţială este ultrasonografia. Dacă este clar pozitivă sau negativă nu mai sunt nece­sare alte explorări. Dacă este echivocă se reco­mandă CT sau RMN.
      
   3. 
      după explorarea ficatului se poate face urmatoarea clasificare:
      

• 
  metastaze hepatice prezente;
  
• 
  examinare cu rezultat echivoc;
  
• 
  metastaze hepatice absente.
  

4. 
   determinarea antigenului carcinoembrionar: un nivel foarte ridicat
   

sugerează metastaze hepa­tice chiar dacă examinările imagistice sunt nega­tive.

3. 
   Evaluarea metastazelor hepatice:
   

1. 
   numărul metastazelor hepatice: „solitare" sau „multiple". Dacă sunt soli­tare trebuie precizată localizarea în lobul drept sau stâng. Metastazele multiple trebuie consemnat dacă sunt unilobulare sau bilobulare;
   
2. 
   radiologul cuantifică în procentaje cât din ficat este invadat de tumoare, folosind datele ecografice, CT sau RMN.
   

Pregătirea preoperatorie - metoda cu Fortrans - soluţia nu se absoarbe în intestin, nu atrage apa şi electroliţii în lumenul in­testinal, nu produce edem în peretele colonului sau mezourilor, nedegradabil şi nemetabolizabil de flora intestinală, asigură o pregătire comodă şi rapidă. Trei-patru pungi de Fortrans se dizolvă în 3-4 litri de apă şi se ingeră în după amiaza ce precede operaţia. Eliminarea de scaun sub formă de lichid clar indică o pregătire eficace. Profilaxia antimicrobiană - se făcea concomitent cu pregătirea mecanică prin administrarea de anti­biotice (neomicină, eritromicină, Metronidazol etc.) per oral cu scopul reducerii numărului şi virulenţei germenilor. Profilaxia anticoagulantă vizează: scăderea acti­vităţii protrombinei (antagonişti de vit. K: warfarina, derivaţi de phenindione), suprimarea funcţiei plachetare (Dextran, aspirină, mephinpyrazone) şi doze mici de heparină sau alte anticoagulante (Clexan, Clivarin etc) (4).

Tratamentul chirurgical al cancerului de colon:

Operaţiile curative (cu intenţie de radicalitate) sunt executate în raport cu topografia vaselor sangvine şi limfatice şi constau în exereza tumorii cu un segment de intestin, împreună cu teritoriile limfatice de drenaj. Pot fi clasificate astfel:

• 
  grupul A: tumoarea este limitată la peretele in­testinal, fără metastaze limfatice;
  
• 
  grupul B: tumoarea depăşeşte peretele intesti­nal (musculara proprie), fără metastaze limfatice;
  
• 
  grupul C: prezenţa metastazelor limfatice;
  

Operaţiile paliative sunt acelea în care tumoarea, metastazele sau ţesutul tumoral rămân pe loc în urma procedeului chirurgical folosit. Aceste tipuri de intervenţii chirurgicale pot fi împărţite în două grupe după cum urmează:

• 
  operaţii paliative datorită prezenţei metasta­zelor la distanţă (în prezent se poate opera tumora, precum şi 1-2 metastaze în acelaşi timp operator);
  
• 
  operaţii paliative datorită prezenţei tumorii primitive inoperabile sau a ţesutului tumoral local rezidual postoperator.
  

Obiectivul operaţiilor paliative este îmbunătăţirea confortului pacienţilor, prevenirea unor complicaţii acute şi ameliorarea prognosticului.

Operaţii radicale - hemicolectomia dreaptă se recomandă când tu­moarea este localizată pe cec, ascendent, flexura hepatică dreaptă şi 1/3 proximală a transversului. Aceasta presupune îndepărtarea ultimilor 10 cm din ileonul terminal, cecul, ascendentul şi 1/3 pro­ximală a colonului transvers după ligatura şi sec­ţionarea arterei ileocecolice, arterei colice drepte şi a ramurei drepte a colicii medii (hemicolectomia dreaptă standard sau clasică), realizându-se în acest fel şi extirparea ganglionilor epicolici, para-colici şi intermediari, dar nu şi a celor centrali si­tuaţi la originea arterei mezenterice superioare. De aceea, pentru a fi cu adevărat radicali este nece­sară ligatura şi secţionarea arterei colice medii cât mai aproape de emergenţa din artera mezenterică superioară lărgind astfel aria limfadenectomiei. Ca rezultat al acestei manevre creşte lungimea colo­nului transvers rezecat până la limita dintre 1/3 me­die şi cea distală(hemicolectomie dreaptă lărgită) (4).

Hemicolectomia stângă lăr­gită pentru a avea siguranţa unei rezecţii în limite de siguranţă oncologică, se ligaturează artera mezenterică inferioară la origine; vena mezenterică inferioară sub margineainferioară a pancreasului; rezecţie colică de deasupra flexurii splenice până la rect după care se realizează o anastomoză între colonul transvers proximal şi rect. În cancerele sigmoidiene cu evoluţie fără adeno-patii, la vârstnici, taraţi sau obezi se ligatu­rează numai ramurile sigmoidiene ale mezentericei superioare, urmată de o rezecţie segmentară sigmoidiană cu realizarea unei anastomoze între co­lonul descendent şi rectul superior; Operaţiile paliative se adresează unor tumori inoperabile, prin extensie loco-regională sau dise­minare la distanţă, complicate cu hemoragie, ste­noză sau perforaţie. Rezolvarea obstrucţiei dată de un cancer de co­lon inoperabil se realizează prin derivaţii interne sau externe (colostomii). În toate localizările în care dedesubtul tumorii inextirpabile şi stenozante există un segment colonie disponibil pentru anastomoză se preferă un procedeu de derivaţie internă: în cancerele de colon drept se realizează o ileotrans-verso-anastomoză, iar în cancerele de colon descendent ileosigmoido- sau transverso-sigmoido-anastomoză.

Locul chirurgiei laparoscopice în chirurgia cancerului colonic în ultimul deceniu, mono­polizează o parte din intervenţiile din cavitatea abdominală şi a început să se infiltreze şi în abordul cancerului de colon. Chirurgia laparoscopică modifică calea de abord şi instrumentarul, princi­piile rămânând aceleaşi ca în chirurgia clasică. Prin studii prospective randomizate nu s-a putut încă demonstra superioritatea chirurgiei laparosco­pice în sfera colonică faţă de intervenţiile clasice (4).
PATOLOGIA CHIRURGICALA A RECTULUI

• 
  Cancerul rectal: din punct de vedere al vârstei deceniul cel mai obişnuit pentru cancerul rectal este al 7-lea (60-69 ani); boala, mult mai rară la tineri, are evoluţie mai nefavorabilă decât la vârstnici. Mai frecventa la bărbaţi decât la femei, apare în marile statistici în raport de 9/5; în ce priveşte distribuţia topografică, poliferările maligne în interiorul rectului par a fi egal distribuite între segmentele superior, mijlociu şi inferior ale aces­tuia. Factorii care măresc riscul cancerului rectal: regimul bogat in proteine, grăsimile sunt factori favorizanţi. Este larg acceptat că majoritatea cancerelor colo-rectale apar în interiorul unor adenoame preexis­tente. Din punct de vedere histologic, carcinoamele rectului se clasifică în: adenocarcinom, tumoră malignă a epiteliului glandular cu structuri tubulare sau viloase. Căile de diseminare ale cancerului de rect - locală, limfatică, venoasă şi peritoneală. Tumorile situate în treimea superioară a rectului pe partea anterioară sau laterală a acestuia unde există peritoneu, ajunse la seroasă exfoliază şi di­seminează în cavitatea peritoneală (4).
  

Cancerul rectal evoluează multă vreme asimptomatic. Primele manifestări constau în modificări ale ritmului defecaţiei şi în apariţia unor sângerări exprimate odată cu evacuarea bolului fecal. Nu în puţine cazuri însă bolnavul se prezintă la medic de urgenţă, mai ales legat de ocluzie joasă sau sângerare masivă. Examenul local al unei tumori rectale se reali­zează obişnuit prin tact rectal. Această examinare digitală a rectului permite depistarea numai a tu­morilor din jumătatea distală a organului; în unele cazuri tumora se percepe în totalitate, putând stabili limita inferioară şi superioară, deci întinderea în sens axial şi întinderea în sens circumferenţial. Tactul digital descoperă de obicei perceperea unei formaţiuni ferme sau mai adesea friabile, ulcerată central, care sângerează lăsând pe degetul de mă­nuşă explorator dovada acestei sângerări. Când tumora interesează peretele rectului este fixă şi determină o indurare.

Investigaţii paraclinice. Radiografia abdominală simplă este utilă în in­vestigarea pacientului venit în urgenţă, pentru ocluzie. Clisma baritată furnizează date asupra morfologiei recto-colonului a cărei cunoaş­tere este utilă în stabilirea tehnicii chirurgicale, poate obiectiva existenţa concomitentă a unor tumori pe colon şi obstrucţia realizată de o tumoră rectală superioară. Rectosigmoidoscopia reprezintă o metodă simplă pentru examinarea directă a tumorilor rectale şi pentru prelevare de biopsie; completată cu colono-scopie cu fibră optică, gradul de informaţie creşte în cazul tumorilor rectale sincrone cu alte tumori ale colonului (4). Scannarea ultra-sonografică are 2 roluri mari în investigarea cancerului de rect, stabilind extinderea invaziei locale şi detectarea eventualelor metastaze hepatice. Invazia locală este apreciată prin intro­ducerea jntralumenală a unor transductori sonde (ecografia endoscopică). Această tehnică permite examinarea detaliată a peretelui rectal şi a ţesuturilor înconjurătoare. Folo­sind această tehnică pot fi demonstrate câteva straturi bine definite în interiorul peretelui, necesare pentru aprecierea progresiei cancerului în peretele rectal şi ţesuturile perirectale.

Markeri tumorali – antigenul carcinoembrionic (CEA) s-a dovedit că nu este un marker suficient de sensibil sau specific pentru a fi admis ca marker de diagnostic primar. Alţi markeri serici utilizaţi sunt CA-19-9 şi CA-50 (CA = antigen carbohidrat). Nici unul din aceşti markeri nu este foarte sensibil în diagnosticul tu­morilor primare şi rolul lor în detectarea bolii recu­rente nu este încă bine definit. în prezent se evaluează alţi markeri: CA-72, CA-125 şi TPA (anti­gen polipeptidic tisular) (4).

Chirurgia reprezintă principala metodă de tra­tament. In ciuda ameliorării tehnicilor chirurgicale şi anestezice, a depistării precoce şi prin urmare a creşterii ratei de rezecabilitate, ratele supravieţuirii la 5 ani au rămas aproape neschimbate de aproxi­mativ 50 de ani. Îmbunătăţirea supravieţuirii, când este constatată, este probabil rezultatul folosirii te­rapiilor adjuvante. După excluderea prin investigare a metastazelor la distanţă, obiectivul tratamentului chirurgical constă în realizarea unei intervenţii cura­tive, cu intenţie de radicalitate. Aceasta necesită ablaţia rectului tumoral împreună cu limfonodulii regionali. Dacă leziunea se extinde la structurile lo­cale învecinate acestea trebuie îndepărtate, când este posibil, în bloc. După ablaţie chirurgul are datoria sa refacă funcţia digestivă cât mai aproape de normal. Pentru bolnavii cu carcinom rectal necorespunzători pentru chirurgie, cu invazie locală extinsă se practică radioterapia preoperatorie, care va reduce volumul masei tumorale facilitând inter­venţia chirurgicală ablativă. Deci radioterapia poate converti un cancer rectal nerezecabil într-un cancer rezecabil. Odată luată decizia pentru intervenţie chirurgicală este importantă consilierea pacientului şi a rudelor sale care trebuie sa fie informate despre procedeul chirurgical urmărit, mai ales dacă procedeul se ter­mină cu o colostomie. Tratamentul chirurgical are ca obiectiv ablaţia rectului tumoral, a mezorectului şi a limfonodulilor regionali. Astfel practicate, operaţiile pentru cancer rectal au pretenţia de radicalitate. Operaţiile radicale, în funcţie de sediul tumorii, sunt amputaţia rectului pe cale abdomino-perineală, rezecţia rectului pe cale abdomino-perineală cu coborâre intrasfincteriană a colonului rezecţia anterioara înaltă, rezecţia anterioară joasă. Radioterapia radicală primară s-a dovedit efi­cientă pentru cei ce prezintă tumori inoperabile datorită invaziei organelor înconjurătoare sau la bolnavii cu boli asociate cardio-vasculare, respira­torii sau ale altor organe ce exclud posibilitatea aplicării chirurgiei radicale. Chiar atunci când s-a efectuat chirurgia radicală, la o parte din pacienţi poate să existe material tumoral rezidual în pelvis. Chimioterapia: nu există nici o dovadă clară că folosirea chimioterapiei îmbunătăţeşte su­pravieţuirea. Agentul antitumoral care s-a dovedit folositor este 5-FU. Nici un alt drog nu a realizat rate de răspuns mai bune ca acesta. S-a încercat amplificarea efectului terapeutic al 5-FU prin modificarea dozei, schemei de administrare (tratament continuu sau intermitent) sau a căii de administrare. Asocierea la acest agent antitumoral a altor citostatice a arătat oarecare entuziasm pentru combinaţia 5-FU -metil-CCNU - vincristina. Mai recent prezintă in­teres combinarea 5-FU cu acidul folinic, deoarece acesta din urma creşte inhibiţia timidilat sintezei şi sporeşte eficacitatea 5-FU. Ca efecte nedorite sub chimioterapia pentru cancer rectal s-au înregistrat stomatita, diareea şi toxicitatea hematologică. Chimio­terapia adjuvantă management-ului chirurgical este mai puţin importantă decât radioterapia adjuvantă (4).
PATOLOGIA CHIRURGICALA ANO-PERIANALA:
Hemoroizii - denumirea de „hemoroizi" provine de la greces­cul haimorrhoi-des care înseamnă hemoragie, de­finind astfel boala, prin simptomul cel mai pregnant. Clasic, hemoroizii au fost definiţi ca dilataţii va­ricoase ale venelor ano-rectale. Factori predispozanţi şi declanşanţi: - boala hemoroidală afectează în general vârsta adultă între 30 şi 60 de ani; există un teren predispozant (familial, constituţional, ereditar) pe care acţionează factorii declanşanţi, şi anume: tulburările de tranzit, în special constipaţia, dar şi diareea; obiceiuri alimentare - consumul exagerat de alcool, condimente, cafea, sare; modul de viaţă - sedentarism, poziţia în şezut prelungit; practicarea anumitor sporturi - călărie, motociclism;contraceptivele orale; asocierea cu varicele hidrostatice şi hernia (boala de colagen). Diagnosticul bolii hemoroi-dale este relativ facil: sângerarea este cu sânge roşu, în general de abundenţă mică sau medie, dar repretitivă şi sur­vine la sfârşitul scaunului; aceste sângerări mici şi repetate pot duce la anemii severe, făcându-ne de multe ori să ne gândim la alte etiologii ale anemiei. „Este interzis a se ataşa hemoroizilor exclusivitatea sângerării" (4). Durerea de multe ori este absentă. Ea poate fi mai mult sau mai puţin intensă, dar localizată şi contemporană perioadei de defecaţie. Durerea ne poate face să ne gândim la o cripto-papilită cu durere vie şi permanentă, la o tromboză care nu exclude un abces în formare, sau la o fisură dacă durerea este paroxistică şi după scaun. Hemoroizi externi trombozaţi - aceştia sunt adevăratele manifestări dureroase ale hemoroizilor. Ei apar ca una sau mai multe tumorete dure, sen­sibile sau dureroase la presiune, de culoare vineţiu-neagră sub pielea marginii anale. Aceste tromboze se pot asocia cu un edem im­portant, cauză a durerilor foarte intense. Tuşeul rectal este obligatoriu nu atât pentru diagnosticul po­zitiv al hemoroizilor cât mai ales pentru diagnosticul diferenţial al acestora cu o serie de afecţiuni: can­cerul canalului anal, cancerul rectal jos situat, abce­sul profund intramural extrem de dureros.

Tratamentul medical non-instrumentar cu­prinde:

• 
  reguli igienico-dietetice:
  
• 
  igiena locală asigurată după fiecare scaun;
  
• 
  igiena alimentară cu excluderea condimen­telor, alcoolului, cafelei tari;
  
• 
  reglarea tranzitului intestinal, lupta împotriva constipaţiei;
  
• 
  lupta contra sedentarismului;
  
• 
  evitarea poziţiei în şezut în perioada de criză;
  
• 
  tratamentul medicamentos: constituie trata­mentul de fond al bolii hemoro-idale, are indicaţii largi şi se adresează manifestărilor funcţionale ale bolii hemoroidale:
  

a) pe cale orală - cele mai multe din preparate conţin vitamine B şi/sau maron de India, cu efect vasculotrop: Daflol, Difrarel, Frangivix, Frago-nal, Ginkor, Glyvenal, Rustacol, Veinamital. Studiile efectuate arată acţiunea lor incontestabilă şi justifică prescrierea lor. Trebuie menţionat că în perioada de criză, dozele trebuie dublate sau triplate faţă de doza de întreţinere obişnuită pe o perioadă scurtă de 5-7 zile, iar în caz de nevoie, tratamentul simptomatic antialgic antispasmodic, antiinflamator este justificat.

b) pe cale locală - se folosesc topice hemoroidale în tratamentul complicaţiilor, a durerii, a reacţiilor inflamatorii, sub formă de supozitoare sau unguente:

• 
  topice protectoare - cu bismut (Anoreine) sau titan (Titanoriene);
  
• 
  spasmolitice musculotrope (Proctolog);
  
• 
  antiinflamatoare (Ultraproct);
  
• 
  anticoagulante (Lasonil);
  
• 
  antipruriginoase (Liveroil);
  
• 
  hialuronidase (Liomucase) (4).
  

Tratamentul chirurgical – ambulator

• 
  sclerozarea hemoroizilor este o tehnică veche, de la sfârşitul secolului al XlX-lea. Obiectivul este oprirea sângerării şi consolidarea ţesutului conjunctiv submucos. Tehnica constă în injectarea strict submucos sub anuscop a 2-5 ml chininuree (Kinurea) pe şedinţă, eventual diluat în ser fizio­logic, în două puncte diametral opuse. Se evită co­misurile anterioară şi posterioară. Se pot efectua 4-6 şedinţe la 8-15 zile interval.
  
• 
  ligatura elastică - are ca principiu aspirarea hemoroidului într-un tub de sticlă sau metal sub control anuscopic şi plasarea cu ajutorul dispoziti­vului la baza hemoroidului aspirat a unui inel elastic strangulant. Acesta rămâne pe loc şi produce o ischemie secundară hemoroidală care se sfacelează şi se elimină. Indicaţia este în hemoroizii din stadiul II.
  
• 
  crioterapia sau congelarea controlată - se foloseşte de obicei în completarea ligaturii elastice dar şi singură. Cu ajutorul unei surse de azot lichid sau protoxid de azot, sub anuscop, se congelează hemoroidul izolat prin ligatura elastică, producând sclerozarea.
  
• 
  tratamentul ambulator al manifestărilor infla­matorii şi dureroase ale hemoro-izilor: trombectomia - poate fi indicată în formele dureroase care nu răspund la tratament, de tromboză hemoroidală externă sau internă izolată. Sub anestezie locală, printr-o incizie minimă, se eva­cuează cheagul.
  
• 
  infiltraţia intraedematoasă: se foloseşte în trombozele hemo-roidale externe cu reacţie edematoasă foarte dureroasă. Se injectează 5 ml Xilină 1% asociată cu hialuronidază 250 sau 500 într-un punct sau mai multe puncte în plin edem. Rezulta­tul poate fi spectaculos.
  
• 
  infiltraţia intrasfincteriană: se injectează 6-8 ml de Xilină 1-2% în plin sfincter în formele cu spasm sfincterian, contracturi dureroase, asociere de fisură sau criptită la boala hemoroidală. Toate aceste manevre trebuie să fie precedate şi asociate de tratament medical (4).
  

Tratamentul chirurgical:

- metoda Milligan - Morgan – constă în extirparea celor trei pachete hemoro-idale obişnuite după o disecţie şi ligatura înaltă a pediculului vascular îm­preună cu mucoasa şi tegumentele aferente. Pro­cedeul păstrează trei punţi cutaneo-mucoase destul de late pentru a evita stenozele;

- hemoroidectomia cu laser - cele mai folosite lasere chirurgicale sunt cu CO₂, argon şi neodinium-itrium-aluminium (Nd:YAG). Diferitele lungimi de undă ale acestor lasere au efecte tisulare ca­racteristice care le fac utile în chirurgie. Laserul cu CO₂ are ca prim efect tăiatul dar nu se poate utiliza endoscopic. Din contră, laserul cu argon realizează o bună coagulare de suprafaţă a vaselor, ca de altfel şi laserul NdYAG fără contact, putând fi uti­lizat pentru vasele profunde.