Traumatismele traumatismul

TRAUMATISMELE

• FIZIOPATOLOGIA CICATRIZĂRII PLĂGILOR

• Cicatrizarea plăgilor constituie un proces complex, în care ţesuturile traumatizate, prin mecanisme reparatorii specifice îşi restabilesc progresiv capacitatea de rezistenţă mecanică, de elasticitate, de apărare antiinfecţioasă şi împotriva altor factori posibili de agresiune externă.

• Trei etape sunt parcurse în cicatrizarea unei plăgi:

• Formarea colagenului şi a ţesutului conjunctiv de fibroblaşti;

• Reepitelizarea plăgii;

• Contracţia ţesuturilor cicatriceale.

• Rapiditatea şi calitatea cicatrizării plăgilor sunt influenţate de:

• Amploarea distrugerilor tisulare şi de
• Severitatea contaminării microbiene.

• Asfel, o plagă chirurgicală regulată, cu o contaminare minimă, suturată per-primam, se cicatrizează rapid şi fără inconveniente estetice majore.

• În acelaşi timp, o plagă contuză şi puternic contaminată septic va avea nevoie de o perioadă îndelungată pentru a se închide, uneori prin grefă tegumentară, iar rezultatul va fi adeseori o cicatrice importantă, cheloidă.

TRAUMATISMELE

• În funcţie de aceşti parametri, se deosebesc două tipuri principale de cicatrizare a plăgilor:

• vindecare per-primam: este cazul plăgilor tăiate, fără o contaminare septică semnificativă, ce pot fi suturate de la început (după toaletă chirurgicală corectă). Reepitelizarea este rapidă, iar cicatricea rezultată este fină;

• vindecare per-secundam: întâlnită la plăgile puternic contaminate microbian, mai ales contuze, sau dacă a rezultat o pierdere de substanţă tisulară şi/sau tegumenteră.

• Procesul de granulare avansează progresiv din profunzime, urmat de o reepitelizare spontană dacă marginile defectului tegumentar nu sunt prea îndepărtate.

• În cazul în care distanţa dintre marginile plăgii nu permite acest proces, cicatrizarea va fi „ajutată" printr-o sutură secundară.

• Prima etapă în cicatrizarea unei plăgi este faza inflamatorie.

• Imediat după producerea leziunii, în urma traumatismelor capilare se iniţiază o cascadă complexă de secvenţe enzimatice. Prin procesul de degranulare a trombocitelor aflate la nivelul leziunii, se elibere-ază o mare varietate de peptide şi enzime cu rol major în primele etape ale cicatrizării:

TRAUMATISMELE

• factor trombocitar de creştere,
• factor p-transformant de creştere,
• factor de creştere insulin-like,
• fibronectină,
• fibrinogen,
• factor von Willebrand,
• serotonină,
• hidrolaze, proteaze.

• Activarea mecanismelor coagulării transformă protrombina în trombină, a fibrinogenului în fibrină şi în final, prin polimerizarea acesteia din urmă, formarea cheagului stabil.

• Reţeaua de fibrină şi de fibronectină constitue traseul ce va fi urmat de celulele atrase în focarul lezional de factori chemotactici enzimatici sau proteici: produşi de degradare trombinică, fragmente peptidice din structura fibrinogenului şi a fibrinei, componente ale sistemului complement (C3, C5a).

• Primele sosite în focar sunt neutrofilele cu rol de a îndepărta prin fagocitoză detritusurile celulare, particulele străine şi bacteriile. Ele predomină în primele 24-48 de ore. Ulterior, din a treia zi, aipar monocitele care se transformă în marea lor majoritate în macrofage.

TRAUMATISMELE

• Acestea continuă împreună cu neutrofilele procesul de curăţare a plăgii de resturi tisulare şi germeni, dar în acelaşi timp secretă peptide specifice cu rol în activarea fibroblaşilor, a celulelor endoteliale şi epiteliale. Limfocitele intervin tardiv, în cursul procesului de remodelare a structurilor de colagen. Interleukinele sintetizate de limfocite sunt implicate în reglarea activităţii colagenazelor.

• În această etapă rezistenţa mecanică a plăgii este minimă.

• Urmează faza proliferativă, care durează circa 4-5 săptămâni. Aceasta este caracterizată prin migrarea fibroblaştilor pe traseul matricei de fibrină şi fibronectină.

• Fibroblaştii îmbogăţesc reţeaua iniţială cu glicoproteine, acid hialuronic, glicosaminoglicani. În acelaşi timp, ei încep să secrete fibrilele de colagen detectabile în focar încă din a patra zi. Cel de-al doilea element important al acestei faze este dezvoltarea unei reţele capilare de neoformaţie la nivelul leziunii. Mugurii capilarelor sanguine se dezvoltă rapid, pentru a asigura necesarul nutritiv şi de oxigen elementelor celulare implicate în regenerare, în special fibroblaştilor.

• Datorită însă imaturităţii lor, aceste vase de neoformaţie sunt foar-te fragile în faţa diverselor agresiuni locale (în special cele septice).

TRAUMATISMELE

• Re-epitelizarea începe în timpul fazei de granulare a plăgii şi se continuă după aceea până la acoperirea completă a defectului tegumentar.

• Celule de la nivelul membranei bazale migreză peste marginile plăgii şi prin diviziuni repetate ele restabilesc continuitatea membranei bazale ce va fi ulterior acoperită de keratinocite.

• Contracţia ţesuturilor din jurul plăgii împinge marginile tegumentare peste lipsa de substanţă diminuînd aria de re-epitelizare. Acest fenomen benefic pentru cicatrizare este datorat

•