Pancreatita acută la copil
protocol clinic instituţiona
l
ABREVIE]
|
RILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT
|
CIM-X
|
- Clasificarea Internaţională a Maladiilor, revizia a X-a
|
EAB
|
- Echilibrul acido-bazic
|
ERCP
|
- Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă
|
FAI
|
- Fără Alte Informaţii
|
IPP
|
- Inhibitorii pompei de protoni
|
HP
|
- Helicobacter Pylori
|
MS RM
|
- Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
|
RH2
|
- H2 - histaminoblocante
|
RMN
|
- Rezonanţa magnetică nucleară
|
TC
|
- Tomografia computerizată
|
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnostic
Exemple de formulare ale diagnosticului clinic:
1. Pancreatita acută.
A.2. Codul bolii: (CIM 10): K85
K85 Pancreatita acută Pancreatita:
Abcesul pancreasului - FAI
Necroza pancreasului - acută (recidivantă)
-
acută - hemoragică
-
infecţioasă - purulentă
-
subacută
A.3. Definiţiile folosite în document
Pancreatita acută este un ansamblu de leziuni inflamatorii ale glandei pancreatice şi, uneori, ale ţesutului peripancreatic.
A.4. Informaţie epidemiologică
Pancreatita acută constituie 75-78% din totalul pancreatitelor, apare începînd cu vîrsta de 7 luni şi are 2 picuri de frecvenţă unul în jurul vîrstei de 5ani şi altul în adolescenţă.Descriere
(măsuri)
|
Motive
(repere)
|
Paşi
(modalităţi şi condiţii de realizare)
|
I
|
II
|
III
|
1. Profilaxia
|
1.1. Profilaxia primară
|
• Metode de profilaxie primară la moment pentru pancreatita acută nu există.
|
0 Măsuri de profilaxie primară nu se întreprind.
|
1.2. Profilaxia secundară (capitolul 2.2)
|
• Profilaxia secundară este direcţionată spre preîntîmpinarea complicaţiilor.
|
Obligatoriu:
0 Preîntîmpinarea factorilor etiologici (caseta 1); 0 Respectarea regimului dietetic (tabelul 5).
|
1.3. Screening-ul (capitolul 2.3 )
|
• Screening-ul este direcţionat spre preîntîmpinarea complicaţiilor.
|
0 Screening-ul copiilor diagnosticaţi cu pancreatită acută, prevede
evaluarea severităţii bolii, complicaţiilor şi monitorizarea răspunsului la tratament (caseta 3).
|
2. Diagnosticul
|
2.1. Suspectarea diagnosticului de pancreatită acută
(capitolul 2.4)
| -
Anamneza are un rol important în determinarea factorului etiologic.
-
Manifestările clinice sunt variate, însă triada clinică de bază include: dureri abdominale; vomă, greaţă.
-
Investigaţiile iniţiale de laborator includ: hemoleucograma, sumarul urinei, examenul coproparazitologic.
|
Obligatoriu:
0 Anamneza şi evaluarea factorilor etiologici (casetele 1, 4).
0 Examenul clinic (casetele 5, 6; tabelul 1).
0 Diagnosticul diferenţial (casetele 8, 9).
0 Investigaţii paraclinice obligatorii şi recomandabile (tabelul 4).
|
2.2. Deciderea consultului specialistului şi/sau spitalizării
| -
Consultul specialistului se recomandă pentru stabilirea diagnosticului definitiv sau reevaluare.
-
Prezenţa semnelor de alarmă impune spitalizarea de urgenţă a pacientului.
|
Obligatoriu:
0 Toţi pacienţii cu suspecţie la pancreatită acută vor fi spitalizaţi de urgenţă
|
3. Tratamentul
|
3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.5.1 )
|
• Factorii de risc şi produsele alimentare interzise în perioada acută, pot agrava evoluţia şi tergiversează ameliorarea clinică.
|
Obligatoriu:
0 Repaus digestiv, pentru supresia secreţiei pancreatice (caseta 10); 0 Recomandări privind excluderea factorului etiologic (caseta 1).
|
3.2. Tratamentul medicamentos (capitolul 2.5.2 )
|
• Tratamentul medicamentos prevede administrarea de:
-
cuparea sindromului dolor;
-
reechilibrare hidroelectrolitică;
-
prevenirea complicaţiilor.
|
Obligatoriu:
0 Spasmolitice (Drotaverina, Papaverina) (caseta 11);
0 Reechilibrare hidroelectrolitică - la această etapă se iniţiază planul A, B de rehidratare, pentru gradul uşor şi moderat de deshidratare, iar gradul sever necesită spitalizare de urgenţă (caseta 12).
|
4. Supravegherea
(capitolul 2.6)
|
• Supravegherea pacienţilor se va efectua în comun cu medicul specialist gastroenterolog-pediatru, pediatru şi/sau medicul de familie.
|
Obligatoriu:
0 Se va elabora un plan individual, în funcţie de severitatea şi evoluţia pancreatitei acute (caseta 15).
|
C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ
C 1.1.Managementul de conduită al copiiilor cu pancreatită acută
Manifestări clinice
- durere abdominală
- vărsături, greaţă
- distensie abdominală
Tratament în secție specializată chirurgicală
Caz suspect
Excluderea
semnelor de alarmă
Examinări paraclinice
Examinările instrumentale
examenul ecografic
radiografia abdominală
tomografia computerizată
rezonanţa magnetică nucleară
Examinările de laborator
lipaza serică
amilaza serică
amilaza urinii
examenul coprologic
Pancreatita acută
Tratament
Supraveghere la
gastroenterolog pediatru
Reevaluarea diagnosticului i/
sau conduitei terapeutice
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR
C.2.1. Factori etiologici
Caseta 1. Factorii etiologici ai pancreatitei acute
-
23% factorul traumatic abdominal;
-
15% malformaţiile sistemului pancreatobiliar;
-
14% maladiile multisistemice;
-
12% factorul toxic (sulfonamide, diuretice tiazide);
-
10% factorul infecţios;
-
2% factorul metabolic;
-
2% dereglările ereditare;
-
factorul neuroreflector;
-
25% idiopatică.
|
C.2.2. Profilaxia
Caseta 2. Profilaxia pancreatitei acute
Măsuri de profilaxie primară în pancreatita acută la moment nu se întreprind.
Profilaxia secundară constă în:
-
preîntîmpinarea factorilor etiologici (caseta 1).
C.2.3. Screening-ul
Caseta 3. Screeningulpancreatitei acute
-
Screening primar al pancreatitei acute nu există.
-
Screening-ul copiilor diagnosticaţi cu pancreatită acută, prevede evaluarea severităţii bolii, complicaţiilor şi monitorizarea răspunsului la tratament.
|
C.2.4. Conduita pacientului
C.2.4.1. Anamneza
Caseta 4. Repere anamnestice pentru diagnosticul pancreatitei acute
|
• Durerile abdominale:
|
Manifestări extradigestive:
|
- localizarea şi intensitatea;
|
• malformaţiile sistemului pancreatobiliar;
|
- frecvenţa şi caracterul;
|
• maladiile multisistemice;
|
- circumstanţele de ameliorare şi agravare. • maladii infecţioase suportate.
|
• Voma:
|
|
- periodicitatea în timupl zilei;
|
Factorul declanşator:
|
- frecvenţa şi volumul;
|
• factorul toxic;
|
- aspectul macroscopic.
|
• factorul infecţios;
|
• Manifestări digestive:
|
• factorul metabolic;
|
- greţuri postprandiale;
|
• factorul neuroreflector.
|
- distensia abdominală.
|
|
C.2.4.2. Examenul clinic
Caseta 5. Manifestările clinice
87% durere abdominală
-
creşte în intensitate în 24-48 de ore;
-
variază de la disconfort epigastric pînă la dureri de intensitate severă de tip colicativ sau intermitent;
-
resimţite în epigastru, periombilical, în hipocondrul stîng sau fiind răspîndite difuz pe întreg abdomenul superior;
-
avînd caracter clasic de „durere în bară” sau „dureri în cingătoare”;
-
este constantă, cedează cu greu la antalgice, poate fi ameliorată de poziţionarea şezîndă sau anteflexie şi exacerbată de alimentaţie.
-
64% vărsături
-
în special, în faza de debut;
-
nu ameliorează durerea;
-
uneori cu caracter bilios;
-
pot fi substituite prin eforturi de vomă, fără eliberarea conţinutului stomacal.
-
greţurile
-
insistente, dar după frecvenţă cedează vărsăturilor şi uneori sunt acuzate ca disconfort epigastric sau durere.
-
50% stare febrilă sau subfebrilă - fără careva tip de curbă febrilă;
-
18% distensie abdominală;
-
5% icter;
-
3,4% asimptomatic;
-
hipotensiunea arterială, tulburările de conştiinţă.
|
Caseta 6. Examenul obiectiv
-
Tegumentele: palide, reci (în colaps), uneori acoperite cu transpiraţii abundente.
-
Echimoze periombilicale (semnul Cullen) şi/sau localizate în flancul stîng (semnul Grey- Turner).
-
Abdomenul este destins, uneori cu absenţa zgomotelor intestinale, sugerînd ileus.
-
Palparea abdomenului denotă sensibilitate dureroasă localizată (etajul superior) sau difuză.
-
Percuţia abdomenului poate releva timpanism şi prezenţa ascitei (matitate declivă, deplasabilă pe flancuri).
-
Auscultaţia abdomenului poate fi găsit fenomenul de „abdomen mut” (lipsa zgomotelor intestinale).
Tabelul 1. Evaluarea gradului de deshidratere acută, după Steiner et al., 2004 [12]
CATEGORIE DE VÎRSTĂ
|
DESHIDRATARE
UŞOARĂ
|
DESHIDRATARE
MODERATĂ
|
DESHIDRATARE
SEVERĂ
|
|
Pierderea
ponderală
|
Deficitul
lichidian
|
Pierderea
ponderală
|
Deficitul
lichidian
|
Pierderea
ponderală
|
Deficitul
lichidian
|
|
Sugari <10kg
|
5%
|
50 ml
|
10%
|
100 ml
|
15%
|
150 ml
|
|
Copii >10kg
|
3%
|
30ml
|
6%
|
60ml
|
10%
|
100 ml
|
Aspect general
|
Normal
|
Însetat, iritat, agitat
|
Foarte iritabil sau letargic
|
Timpul de reumplere capilară
|
2-3 secunde
|
3-4 secunde
|
>4, extremităţi reci
|
Puls
|
Normal
|
Rapid
|
Accelerat şi filiform
|
Presiunea arterială
|
Normală
|
Normală sau uşor scăzută
|
Hipotensiune, în şoc - prăbuşire
|
Frecvenţa respiraţiei
|
Normală
|
Profundă, uneori rapidă
|
Profundă, polipnee
|
Setea
|
Uşoară
|
Moderată
|
Intensă
|
Mucoasele
|
Normale
|
Uscate
|
Fisurate, „prăjite”
|
Lacrimile
|
Prezente
|
Scăzute
|
Absente
|
Ochii
|
Normali
|
Încercănaţi
|
Ochii înfundaţi în orbite
|
Fontanela anterioară
|
Normală
|
Normală sau deprimată
|
Sever deprimată
|
Jugulara externă
|
Vizibile în decubit dorsal
|
Vizibile numai după compresie supraclaviculară
|
Nu sunt vizibile nici după compresie
|
Pliul cutanat
|
Normal
|
Leneş
|
Persistent
|
Diureza
|
Normală
|
Oligurie
|
Oligurie/Anurie
|
Densitatea urinară
|
< 1020
|
> 1020
|
|
C.2.4.3. Investigaţii paraclinice
Tabelul 2. Examinările de laborator pentru monitorizarea pancreatitei acute
Examinarea paraclinică
|
Rezultatele scontate
|
Hemoleucograma
| -
Hemoglobina - N, j;
-
Hematocritul - N, ţ;
-
Leucocite - ţ, cu deviere spre stînga;
-
Neutrofilele - ţ;
-
Limfocite - j;
-
VSH - inconstant.
|
Examenul sumar al urinei
| -
corpii cetonici;
-
amilazurie;
-
glucozurie;
-
proteinurie;
-
leucocituriei.
|
Testele biochimice
|
Lipaza serică
-
creşte în 70-75% din cazuri;
-
specificitate de circa 99%;
-
se menţine circa 1-2 săptămîni după normalizarea amilazemiei;
-
însă trebuie de diferenţiat clinic cu alte maladii, ce pot evolua cu hiperlipazemie (colecistita acută, ulcer duodenal, infarctul mezenteric etc.).
|
Amilaza serică
-
este un parametru specific pentru diagnostic, deşi H din PA evoluează fără hiperamilazemie;
-
apare din prima zi a leziunilor şi se menţine aproximativ 3-4zile, iar în cazul cînd depăşeşte aceste limite, sugerează evoluţia spre pseudochist;
-
normalizarea precoce sau micşorarea indicilor amilazemiei în majoritatea cazurilor exprimă remisiunea procesului inflamator, însă, uneori, este semnul necrozei pancreatice cu reducerea sintezei enzimatice;
-
însă hiperamilazemia nu însoţeşte doar PA, ea este prezentă şi în alte leziuni acute extrapancreatice: ulcerul acut, colecistita acută, ocluzia intestinală, dar şi în administrarea de glucocorticoizi, diuretice tiazidice etc.
|
Alte teste biochimice
| -
Glucoza - N,ţ;
-
ALT, AST - N,ţ;
-
GTPP - N,ţ;
-
Bilirubina - N, ţ;
-
Ureea - N, ţ;
-
Creatinina - N, ţ;
-
Testele de coagulare (trombocitele, timpul de coagulare, protrombina, fibrinogenul).
|
Echilibrul acido-bazic
|
- Aprecierea gradul dezechilibrului acido-bazic
|
Ionograma
|
Grupa sanguină , Rh
|
Examenul coprologic
| |
Examenul coproparazitologic
|
- vizualizarea ouălor de helminţi.
|
Teste imunologice
| |
Anticorpii la helminţi
|
- pentru aprecierea invaziilor parazitare (Ascaride IgG, Toxocara IgG, Giardia Lamblia Ig A, M, G).
|
Tabelul 3. Examinările clinice şi paraclinice în cadrul asistenţei medicale (AM) primare, specializate de ambulator şi spitalicească
|
AM primară
|
AM specializată
|
AM
|
|
|
de ambulator
|
spitalicească
|
Hemoleucograma
|
O
|
O
|
O
|
Sumarul urinei
|
O
|
O
|
O
|
Corpi cetonici
|
O
|
O
|
O
|
Coprograma
|
O
|
O
|
O
|
Examenul coproparazitologic
|
O
|
O
|
O
|
EAB
|
R
|
O
|
O
|
Lipaza
|
R
|
O
|
O
|
Amilaza
|
R
|
O
|
O
|
ALT, AST
|
R
|
O
|
O
|
Bilirubina
|
R
|
O
|
O
|
Amilaza
|
R
|
O
|
O
|
Ureea
|
R
|
R
|
R
|
Creatinina
|
R
|
R
|
R
|
Grupa sanguină, Rh
|
R
|
R
|
O
|
Teste serologice ale invaziilor parazitare
|
|
R
|
R
|
Examenul ecografic
|
|
O
|
O
|
Examen endoscopic
|
|
O
|
O
|
Radiografia panoramică abdominală
|
|
R
|
R
|
Tomografia computerizată
|
|
|
R
|
Rezonanţa magnetică nucleară
|
|
|
R
|
ERCP
|
|
|
R
|
Colangiografia RMN
|
|
|
R
|
Timpul de coagulare
|
|
|
R
|
Fibrinogen
|
|
|
R
|
Prtotrombina
|
|
|
R
|
Teste imunologice
|
|
|
R
|
O — obligatoriu; R — recomandabil.
C.2.4.4. Diagnosticul diferenţiat
Caseta 8. Diferenţierea manifestărilor clinice din pancreatita acută la copii şi alte patologii
|
Semne şi simptome principale
|
Alte posibilităţi de diagnostic
|
Dureri abdominale
| -
Apendicita acută
-
Ocluzia intestinală
-
Ulcer gastric sau duodenal;
-
Colecistită;
-
Litiaza biliară;
-
Infestaţii intestinale;
|
Greaţă, vomă
| -
Ulcer gastric sau duodenal;
-
Colecistită;
|
Icterul
| -
Colecistită;
-
Litiaza biliară.
|
Caseta 9. Diagnosticul diferenţial
|
Patologia
|
Particularităţi
9
|
Apendicita acută
|
• evoluează clasic cu dureri în fosa iliacă stîngă, cu leucocitoză progresivă fară hiperamilazemie sau semne ecografice evocatorii.
|
Ocluzia intestinală
|
• durerile nu au caracter continu, iar examenul radiologic poate pune în evidenţă niveluri intestinale hidroaerice.
|
Ulcerul gastric sau/şi duodenal
|
• poate fi suspectat prin anamnestic ulceros şi confirmat prin examinare endoscopică.
|
Litiaza biliară
|
• fiind rară la copil, totuşi poate fi cauza unei pancreatite acute, diferenţiate în baza examenului ecografic.
|
Infarctul mezenteric
|
• repetă în mult manifestările clinice ale pancreatitei acute, însă, în afară de acceasta mai asociază diaree sangvinolentă precizată prin arteriita mezenterică superioară la arteriografia mezenterică.
|
C.2.5. Tratamentul
C.2.5.1. Tratamentul nemedicamentos
Caseta 10. Obiectivele regimului dietetic
-
În primele 3-5 zile prevede repaus digestiv, cu alimentare parenterală, pentru a exclude stimularea secreţiei pancreatice.
-
Realimentarea pacientilor este posibila dupa 48 h de la sistarea durerii, de obicei, la finele primei
săptămîni, în ziua a 5-7-a, evitîndu-se prînzurile bogate
|
Tabelul 4. Alimentele permise şi interzise în pancreatita acută.
Produse
|
Permise
|
Interzise
|
Cereale
|
- pesmeţi de pîine albă, supe din crupe, terciuri pasate, griş, orez, fulgi de ovăz, paste făinoase, pîine (veche de o zi), biscuiţi uscaţi
|
- pîine proaspătă, pîine prăjită, pîine neagră, produse din aluat pe drojdii Di foietaj
|
Carne
|
- de vacă, viţel, pasăre, curcan, iepure de casă, fiartă sau la aburi, fără grăsime
|
- de raDă, grasă, sărată, afumată, mezeluri, bulion din carne, conserve, ficat
|
Peşte
|
- alb slab
|
- gras, sărat, afumat, conserve, supe din peDte, icre
|
Produse
|
- brînză proaspătă de vaci (9%) Di
|
- brînzeturi fermentate, sărate,
|
lactate şi ouă
|
degresată, pudding, lapte în dependentă de toleranDă, produse acidulate, smîntînă în alimente, ou fiert moale, omletă dietetică (în baie de apă)
|
afumate, lapte bătut, iaurt, chefir
|
Dulciuri
|
- lapte de pasăre, budinci de griş sau de orez, prăjituri de casă cu aluat uscat sau aluat fiert (ecler), gelatină de fructe, spumă de fructe, zahărul permis în cantitate mică
|
- marmeladă, dulceaţă, miere, ciocolată, cacao, aluat dospit, foietaje, prăjituri cu cremă, îngheDată
|
Zarzavaturi
|
- coapte sau fierte (cartofi, morcov, sfecla,
|
- crude (castraveţi, ridichi, sfeclă,
|
şi legume
|
bostănei, mazăre verde)
|
varză albă, varză roşie, fasole uscată, mazăre uscată, ciuperci, vinete, roşii,ardei dulci), legume picante (ceapă, usturoi, ardei iute)
|
Fructe
|
- coapte sau fierte (mere, piersici, prune)
|
- crude sau acre, fructele cu
|
C.2.5.2. Tratamentul medicamentos
Caseta 11. Obiectivele tratamentului medicamentos
-
Sistarea durerii - spasmolitice.
-
Echilibrarea hidroelectrolitică - în dereglările hidroelectrolitice, în funcţie de gradul de deshidratare şi rezultatele examinărilor paraclinice (EAB, corpi cetonici), administrîndu-se RL sau SF în „bolus“ 20 ml/kgc.
-
RH2 şi/sau IPP - pentru suprimarea secreţiei gastrice.
-
Prevenirea complicaţiilor - antibacteriene, ţesutul pancreatic devitalizat se poate infecta cu germenii din microflora intestinală (vezi PCN„Colecistita la copil”).
|
Caseta 12. Preparatele medicamentoase recomandate în pancreatita acută
|
Spasmolitice
|
Papaverină, tab. 10 mg, 20mg, 40mg; fiole de 2ml cu sol. inject. 2%
| -
< 12 ani: 0,2-0,3mg/kgc/zi, i/m, i/v, 2-3 prize;
-
> 12 ani: 10-20 mg, i/m, i/v, 2-3 prize.
sau
|
Drotaverina, tab. 40 mg, 80 mg; sol. inj. 40mg/2ml sau 2 %/2ml
| -
< 6 ani: 10-20 mg, per os, i/m, i/v, 1-2 prize;
-
6 - 12 ani: 20 mg, per os, i/m, i/v, 1-2 prize;
-
> 12 ani: 40-80 mg, per os, i/m, i/v, 1-3 prize.
|
Morfina este contrainc
evoluţia prin hipertensiun
|
icată, deoarece aceasta produce spasmul sfincterului Oddi, agravînd e intrapancreatică!
|
H2-Histaminoblocante
|
Ranitidină (Ranisan, comp. film. 150 mg)
|
• 2-4 mg/kgc/zi, per os, 2 prize; nu mai mult de 150 mg/zi.
|
Famotidină (Famosan, comp. film., 20 mg, 40 mg)
| -
1-16 ani: 0,25 mg/kgc/zi, i/v, în 2 prize.
-
viteza infuziei i/v să nu depăşească 10mg/minut.
Sau
-
< 3 luni: 0,5 mg/kgc/zi, per os, 1 priză;
-
3-12 luni: 0,5 mg/kgc/zi, per os, în 2 prize;
-
1-16 ani: 1-1,2 mg/kgc/zi, per os, în 2 prize;
-
doza maximală 40 mg/zi.
|
Inhibitorii pompei de protoni
|
Omeprazol, caps. 20 mg
| -
0,6-1,2 mg/kgc/zi, per os, 2 prize;
sau
-
5-10 kg: 5 mg, per os, 2 prize;
-
10-20 kg: 10mg, per os, 2 prize;
-
> 20 kg: 20 mg, per os, 2 prize.
Sau
|
C.2.6. Supravegherea
Caseta 13. Supravegherea pacienţilor cu pancreatită acută
Tratamentul copiilor cu pancreatită acută se va efectua la nivelul asistenţei medicale specializate de ambulator sau în staţionar;
-
Se vor respecta următoarele recomandări:
-
examenul ecografic anual la indicaţii;
-
consultul altor specialişti la necesitate;
-
Perioada de supraveghere va dura 3 ani, în funcţie de frecvenţa acutizărilor.
|
C.2.7.Complicaţiile
Caseta 14. Complicaţiile pancreatitei acute
-
complicaţii generale: stare de şoc, diabet zaharat tranzitoriu, insuficienţă renală (1%);
-
complicaţii locale: pseudochistul pancreatic (20%), sechestrul pancreatic, abcesul pancreatic,
hemoragiile pancreatice, peritonitele seroase, fistulele pancreatice (2%).
|
Caseta 15. Pronosticul
-
este favorabil, la îndepărtarea factorului etiologic şi prevenirea complicaţiilor;
-
dezvoltarea unei pancreatite cronice „postacute” este rară, dar totuşi, posibilă;
-
mortalitatea, actual, s-a redus de la 40% la 1-3,5% cazuri.
|
Dostları ilə paylaş: |