Particularit~[i ale examin~rii clinice {i paraclinice în psihiatria copilului {i adolescentului

Aspecte psihosociale legate de adolescentii autisti. Exista variatii largi ale modelului comportamental si ale abilitatilor acestor tineri. La un capat al scalei, unii se schimba atât de putin încât îi poti recunoaste peste ani, în ciuda modificarilor somatice, dupa privire, relationare, cautarea acelorasi jucarii când intra în cabinetul de consultatii, aceleasi gesturi, confruntându-se cu aceleasi probleme ca în copilarie. La cealalta extrema, unii adolescenti pot progresa atât de mult, încât pot fi educati si par sa se apropie de o viata aproape independenta ca adulti. Pentru acestia din urma, "criza de adolescenta" va avea puncte comune cu cea a tinerilor cu o dezvoltare psihica normala, dar se vor suprapune dificultati speciale care se nasc din dizabilitatile autiste.

Cei mai multi dintre copiii autisti cu dizabilitati multiple prezinta o exacerbare a comportamentului dezadaptat, slab ancorat în real, începând cu pubertatea. Schimbarile fiziologice din aceasta perioada, cresterea staturala, aparitia caracterelor sexuale secundare, induc modificari psihologice. S-a observat, chiar si la cei care au tulburari severe mai ales în sfera relationarii sociale, ca adolescenta aduce opozitia în acceptarea autoritatii adultului si hotarârea de a nu ceda în relatia cu acesta. La adolescentii autisti cu abilitati limitate, aceasta atitudine de opozitie se poate concretiza prin violenta, agresivitate si alte comportamente nedorite caracteristice în special primilor ani. Devine acum o problema deosebita pentru parinte rezistenta în fata violentei propriului copil, devenit acum mai mare, mai puternic, si ceea ce este mai grav, constient de acest lucru. Confruntarile directe parinte-copil, folositoare în copilarie, sunt de evitat la vârsta adolescentei.

La fel ca în copilarie, programul zilnic trebuie organizat, prevazut, prezentat în forma vizuala, atât acasa cât si în spitalul de zi, sau scoala cu profil special, în care se poate gasi la un moment dat adolescentul autist. De data aceasta însa, activitatile, cerintele adresate tânarului, se ajusteaza în functie de vârsta, interese, atitudini.

Elevii care urmeaza scoli speciale ar putea ramâne într-o astfel de forma de învatamânt pâna la maxim 19 ani, programul educational fiind în asa fel planificat încât sa ajute la dezvoltarea abilitatilor indispensabile vietii unui adult. De mare valoare în acest sens este cooperarea între familie si unitatea de instructie, în organizarea unor activitati care sa nu solicite comportamente complet diferite.

Conduita neadecvata apare mai rar daca individul este permanent ocupat cu ceva. Adolescentii cu tulburari autiste, la fel ca toti adultii tineri, tind sa-si piarda interesul pentru activitatile copilaresti, dar cei cu tulburari mai severe nu prezinta preocuparile obisnuite ale vârstei, nu gasesc ocupatii constructive pentru ei însisi. Aici intervine rolul medicului (eventual parinti, profesori) care trebuie sa descopere înclinatiile subiectului. Computerele i-ar putea fascina. Pictura, sculptura, modelatul în lut, tesutul, gradinaritul, munca în gospodarie, ar putea fi placute pentru unii si într-o atmosfera de cooperare s-ar gasi ceva adecvat pentru cei care devin adulti. În acest efort nou de orientare, suprasolicitare, se impune pastrarea aceluiasi control al programului de fiecare zi, dând astfel adolescentului cu tulburare autista sentimentul de siguranta, pe lânga o grija permanenta pentru starea lui de sanatate. Mentinerea echilibrului unei astfel de balante nu este deloc o sarcina usoara pentru apartinatori.

Dezvoltarea sexuala.

Pubertatea nu este de obicei întârziata la copiii cu autism, desi ei par adesea mai mici decât vârsta cronologica. Interesul pentru aspectele sociale ale relatiilor dintre sexe necesita limbaj, întelegere, explicatii particulare la care nu au acces cei mai multi dintre adolescentii autisti care ramân dependenti toata viata. Unii dezvolta curiozitatea în raport cu corpul lor sau al altora si pot încerca sa-l atinga, sa priveasca într-o maniera inadecvata sau chiar sa dezbrace alti copii. Este necesara oprirea imediata a acestor practici, dar fara exteriorizarea emotiilor negative. Cei mai multi descopera, mai devreme sau mai târziu, cum sa se masturbeze. Regula care trebuie impusa acum este acceptarea acestui fapt, dar numai în intimitate, regula stabilita cu calm, claritate, fara mânie.

Menarha apare, de obicei, la aceeasi vârsta cu a altor fete. Majoritatea par sa accepte acest lucru destul de usor. Probabil ca pentru o fata cu tulburare autista menstruatia este doar un eveniment inexplicabil în plus într-o lume confuza. Ea trebuie învatata acum rutina de a schimba tampoanele regulat. Uneori, adolescenta poate vorbi despre ciclul ei cu persoanele pe care le întâlneste. Desi psihiatric acest lucru ar putea fi privit ca o adoptare a unor atitudini deschise în raport cu faptele de fiecare zi, este absolut necesara instruirea tinerei în sensul discretiei în legatura cu aceste probleme, existând multe persoane care ar putea fi socate, sau jenate de subiect. Li se explica faptul ca pot face comentarii si pot întreba atunci când se afla singure cu parintii, sau cu alti îngrijitori.

Întrebarile posibile legate de conceptie si nastere presupun un nivel rezonabil de dezvoltare a limbajului, astfel ca doar o mica parte din adolescentii autisti dependenti îsi vor solicita parintii în acest sens. Raspunsurile se cer a fi la obiect, simple, pe întelesul tânarului, cu includerea în discutie a regulilor pentru comportamentul acceptat social în situatia data.

Unii adolescenti cu tulburari autiste sunt naiv de prietenosi cu oricine si usor de condus spre a fi abuzati sexual. Unele fete sunt atrase de barbati si pot manifesta o afectiune nediscriminatoare. Parintii sunt, evident, îngrijorati de pericolele imediate si de consecinte, de aceea sunt obligati sa supravegheze atent fetele dependente, evitând relatiile sexuale întâmplatoare. Daca se anticipeaza posibilitatea unor contacte de acest gen, se ia în considerare prescrierea anticonceptionalelor sau a altor masuri contraceptive. Nu se pierde din vedere faptul ca si baietii autisti pot fi vulnerabili la abuzurile sexuale.

Adolescentii autisti cu forme clinice mai putin exprimate poseda un limbaj si abilitati nonverbale la un nivel aflat la limita inferioara a mediei. Indiferent de istoricul timpuriu al acestor autisti, se ajunge în adolescenta la un tablou psihic ce respecta majoritatea caracteristicilor descrise de Asperger.

Sistemele actuale de clasificare ICD 10 si DSM IV au ca si criteriu esential pentru sindromul Asperger absenta întârzierii în dezvoltarea limbajului si a altor abilitati adaptative. În practica clinica, ceea ce determina însa necesitatile fiecarui individ, este modelul curent de comportament, mai mult decât istoricul timpuriu. La vârsta adultului tânar este important sa recunoastem un pacient care prezinta o tulburare autista continua, sa evaluam nivelul si modelul abilitatilor, si nu neaparat sa determinam carui subgrup apartine. Problemele care se ivesc în aceasta perioada tind sa fie legate de 4 preocupari particulare: dorinta de independenta, constiinta crescuta a dizabilitatii, nevoia prietenilor si a relatiilor sexuale, presiunea examenelor scolare sau legate de orientarea profesionala.

1. 
   Dorinta de independenta.
   

Indiferent de nivelul îndemânarilor, adolescenta este asociata cu cresterea somatica, a fortei fizice si a afirmarii de sine. Cei care sunt mai abili doresc libertatea pe care o au toti cei de vârsta lor, chiar daca sunt naivi, imaturi si lipsiti de întelepciune. Fara a putea întocmi o lista se reguli, aceasta libertate trebuie pregatita cu multi ani înainte, dar timpul tot va fi insuficient pentru a acoperi toate situatiile posibile cu care oamenii se întâlnesc în viata. De aceea, parintii se vad nevoiti sa accepte anumite riscuri, fiind obligati, la un moment dat, sa precizeze regulile de conduita din afara casei, pe cât posibil de clar, învatând tânara persoana unde sa se întoarca pentru ajutor în caz de urgenta.

Uneori adolescentii autisti, mai ales cei care se apropie de modelul descris de Asperger, au tendinta de a-si învinovati parintii pentru toate necazurile lor, în ciuda dragostei si a grijii deosebite pe care le-au purtat-o de-a lungul copilariei. Ei pot gasi motive triviale sau bizare pentru ostilitatea împotriva parintilor. Asemenea acuzatii pot face ca parintii sa se simta vinovati, chiar daca stiu ca sunt irationale. Solutia ar fi ca parintii sa fie calmi, refuzând sa fie atrasi în argumentarea si justificarea actiunilor lor. Daca ostilitatea devine intensa si nu poate fi rezolvata, trebuie gasita o forma de integrare sociala departe de casa.

Un procent mic din adolescentii autisti cu abilitati mai bune, sunt atât de hotarâti sa aiba propriul lor drum, încât devin dominatori, restul familiei nemaiavând viata sa proprie. Ei sunt obligati sa se acomodeze unei existente ciudate, repetitive, pentru a evita violenta si comportamentul agresiv. O data instalata o astfel de situatie, singura solutie pentru parinti este sa ceara ajutorul serviciilor sociale si a celor psihiatrice.

Asperger a notat faptul ca indivizii care prezinta sindromul pe care l-a descris tind sa fie puternic atasati de propria casa. Atasamentul pentru mediul ambiant neînsufletit este mai pregnant decât cel pentru familie. De aceea se ajunge la neplaceri serioase la parasirea domiciliului, chiar si pentru o noapte, cu atât mai mult pentru o vacanta. Este paradoxal ca dorinta de independenta personala a acestor tineri, poate fi combinata cu refuzul de a parasi casa familiala. Acest atasament particular poate face vacantele un cosmar pentru întreaga familie.