Prezentare de caz acondroplazia asist univ dr Dana Anton A. C. G, sex M,1 an, mediul urban

PREZENTARE DE CAZ ACONDROPLAZIA Asist.univ.dr Dana Anton

A.C.G, sex M,1 an, mediul urban

• A.C.G, sex M,1 an, mediul urban

• DI : 15.05.2007 DE: 22.05.2007

• MI – hipotrofie staturo- ponderala

• AHC – mama ( 22ani), T- 170cm

• - tata (24ani), T - 165cm

• - 1 sora (3ani 6 luni)- 95 cm

• Declarativ sanatosi. Neaga contactul cu persoane cu TBC si prezenta unor b. cronice.

• APF – sarcina luata in evidenta la medicul de familie la 5 – 6 luni. A efectuat 2 ecografii la 35 saptamani de sarcina.

BIOMETRIE FETALA – 35 SAPTAMANI 3 ZILE

• BIOMETRIE FETALA – 35 SAPTAMANI 3 ZILE

• FAT- 26 Sapt. 0 zile

• Greutatea fetala estimativa – 848g +/- 127g

• Sex masculin, prezentatie craniana

• Coloana vertebrala – aspect normal

• Membre superioare – trei segmente

• Membre inferioare – trei segmente

• OBS: Vizualizare dificila a structurii cefalice datorita pozitiei joase a prezentatiei. Col cu lungime de 19 mm si biometrie si greutate cu 9 saptamani sub varsta cronologica (nu dispunem de date precoce ecografice a sarcinii).

Concluzie:

• Concluzie:

• SARCINA IN EVOLUTIE CU BIOMETRIE DE 26 SAPTAMANI. FAT VIU UNIC.ORIENTARE CEFALICA. PLACENTA ANTERIOARA GR. 0.

• LICHID AMNIOTIC IN CANTITATE NORMALA.

Al 2- lea copil, nastere naturala, la 40 saptamani,

• Al 2- lea copil, nastere naturala, la 40 saptamani,

• GN- 2100g, T- 40cm, Apgar -9.

• A prezentat icter fiziologic ( debut din a 3-a zi de viata).Scadere fiziol. in G=200g.

• Alimentat natural 6 luni; diversificat la 6 luni;

• Profilaxia rahitismului: Vigantol 5 pic/ zi.

• Vaccinat conform schemei IOMC.

APP – 1 luna – Picior metatarsus adductus bilateral – imobilizare in cizme ghipsate de corectie bilateral pentru 2 saptamani.

• APP – 1 luna – Picior metatarsus adductus bilateral – imobilizare in cizme ghipsate de corectie bilateral pentru 2 saptamani.

• - obs. Osteocondrodisplazie

• . - 5 luni 2sapt – IRA, Bronsiolita acuta, Rahitism carential.

• CV – 5 persoane/ 2camere

• Mama fumatoare ( 10 tig/ zi). A fumat si in timpul sarcinii.

- 8 luni – luat in evidenta cabinetului de genetica

• - 8 luni – luat in evidenta cabinetului de genetica

• Morfometrie: hipotrofie staturo- ponderala

• ( T= -6,3DS)

• microcefalie (Pc= -2,41DS)

• Dismorfie cranio- faciala, frunte lata, bose frontale. Retard psiho- motor. Scurtarea rizomelica a membrelor inf si sup.

ISTORICUL BOLII

• Copil in varsta de 1 an, sex masculin, dismatur si cu T=40 cm la nastere , cu crestere nesatisfacatoare postnatala se interneaza pentru evaluarea hipotrofiei staturo- ponderale.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

• Examenul obiectiv:

• SG relativ bună,

• Morfometrie pentru acondroplazie:

• G= - 4 DS, T= - 2 DS, PC > - 2 DS

• ( pentru varsta de 1 an: G= -4,08 DS,

• T= -6,58 DS, PC= - 3,56 DS)

• Stare de nutriţie : Ţesut conjunctiv adipos –diminuat;IP- 0,75 ;IN = 1. (T= 61 cm)

• Facies – dismorfie cranio- faciala, frunte lata, bose frontale,fante palpebrale antemongoloide, urechi displazice, circulatie venoasa vizibila la niv scalpului

• Tegumente – palide, curate,elastice,subtiri

• Mucoase - discretă congestie faringiană

• Fanere - normal conformate şi implantate

Sistem ganglionar- superficial nepalpabil

• Sistem ganglionar- superficial nepalpabil

• Sistem muscular- normotrof, normokinetic, discret hipoton

• Sistem osteo- articular- aparent integru, articulatii mobile, scurtare rizomelica a mb inf si sup, brahidactilie,mana “in trident”, discreta sindactilie degete 2-3, metatarsus adductus bilareral, FA punctiforma

• L- mb sup stg = 20cm, L brat stg = 10,5cm, L antebrat stg= 8,5cm

• L – mb sup dr= 20cm, L brat dr= 11cm,

• L- antebrat dr= 8,5cm

• L- mb inf stg= 21,5 cm, L coapsa stg= 11,5 cm, L gamba stg= 10cm

• L mb inf dr= 21,5 cm, L coapsa dr= 11,5 cm, L gamba dr= 10cm

• Aparat respirator- torace mic cu diam. antero-post. micsorat; excursii costale simetrice bilateral, sonoritate pulmonara normal transmisa, MV fiziologic, FR- 32/ min

• Aparat CV- arie precordiala normal conformata, soc apexian in sp. V ic pe lmc, zgomote cardiace ritmice fara sufluri supraadaugate, artere periferice pulsatile, AV- 120 bat/ min.

Aparat digestiv - abdomen suplu, depresibil, mobil cu mişcările respiratorii,nedureros la palpare,tanzit intestinal fiziologic

• Aparat digestiv - abdomen suplu, depresibil, mobil cu mişcările respiratorii,nedureros la palpare,tanzit intestinal fiziologic

• F,căi biliare - în limite normale

• Aparat uro-genital - rinichi nepalpabili, , micţiuni fiziologice, urini normocrome, OGE de aspect normal

• SNC,endocrin, organe de simţ – intarziere in dezvoltarea psiho- motorie (tine capul- 6 luni, sta in sezut – 10 luni), fără SCM. Stare de constienta pastrata.

DIAGNOSTIC PREZUMTIV

• 1. Obs. ACONDROPLAZIE

• 2. Obs. ANEMIE

PARACLINIC

• L- 11.100/mm,

• PN – 28%, L – 65%, M – 6%, E – 1%

• H – 4.690.000/mm

• Hb – 10,9g/ dl

• Ht – 32,2%

• VEM- 69µ³

• HEM – 23,3pg ; Fe seric=56 у%

• CHEM – 33,9%

• TR- 356.000/mm³

• VSH – 17mm/h

• CRP- absent

• TGP – 19U/L

• Uree – 0,20g/l

• Glicemie – 1,11g/l

PARACLINIC

• Ca ionic-0,963 mmol/l

• FA – 494UI/l

• P – 3,08mg/dl

• PT – 74,2 g/l

• Ac anti Transglutaminaza IgA- 2,3EU/ml (normal<15)

• TSH – 2mUI/ml

• (VN: 0,40 – 3,45mUI/ml)

• T4 – 5,8ug/ml

• (VN: 4,8- 12 ug/ml)

Examenul chirurgical

• Examenul chirurgical

• Picior talus valgus drept.

• Metatarsus adductus stang.

• Hiprlaxitate ligamentara (instabilitate) tibiotarsiana stanga.

• Examen endocrinologic

• Hipotrofie staturo- ponderala.

• rec: - ex. genetic

• - radiografie sa turceasca

• - radiografie pumn

Examen genetic

• Examen genetic

• Morfometrie pentru acondroplazie:

• G= - 4 DS, T= - 2 DS, PC > - 2 DS

• ( pentru varsta de 1 an: G= -4,08 DS,

• T= -6,58 DS, PC= - 3,56 DS)

• Dismorfie cranio faciala: microcefalie, bose frontale, tegumente subtiri cu circulatie venoasa vizibila la nivelul scalpului, par blond, rar,subtire; fante palpebrale ante mongoloide. Urechi usor displazice, jos inserate si rotate posterior.

• Maini- brahidactilie, degete “in trident”. Membre superioare scurte.

• Picioare- brahidactilie, discreta sindactilie degete 2-3 bilateral, pliuri plantare accentuate. Membre inferioare scurte. Metatarsus adductus bilateral.

• Torace scurt, discreta dehiscenta a dreptilor abdominali.

Radiografie pumn

• Radiografie pumn

Radiografie craniu- fata

• Radiografie craniu- fata

Radiografie

• Radiografie

• craniu- profil

Radiografie coloana vertebrala dorso- lombara

• Radiografie coloana vertebrala dorso- lombara

Ecografie abdominala si renala

• Ecografie abdominala si renala

• Ficat echo normal. Colecist cudat fara calculi. Pancreasul nu se vizualizeaza. Splina fara modificari. VU evacuata. Rinichi echo normal.

• ETF

• FA de dimensiuni mici. Ventriculi laterali si substanta cerebrala aparent normale.

Ex. oftalmologic

• Ex. oftalmologic

• FO AO – normal

• Ex psihologic

• Dezvoltare psiho- motorie in limite normale ( la limita inferioara a normalului).

• Ex neurochirurgical

• Nu necesita efectuarea CT cranian( doar in cadrul evaluarii generale).

DIAGNOSTIC POZITIV

• 1. ACONDROPLAZIE 2.Anemie feripriva

Sustinem dg: ACONDROPLAZIE

• Sustinem dg: ACONDROPLAZIE

• Biometrie fetala- 9 saptamani sub varsta de gestatie.

• IUGR

• Hipotrofie staturo- ponderala postnatala

• Dismorfie cranio- faciala

• Bose frontale

• Maini- brahidactilie; mb sup scurte

• Degete “in trident”

• Picioare – brahidactilie, mb inf scurte

• Metatarsus adductus bilateral

• Hiperlaxitate ligamentara

• Torace scurt

• ANEMIE FERIPRIVA:

• Tegumente palide

• Hb, Ht, Fe seric, VEM, CHEM 

COPIL CU TALIE MICA (retard statural)

• A. anamneza C. examene paraclinice

• B.examen clinic

• varsta osoasa

• normala intarziata

• hipostatura fam usor variabil sever

• Retard retard de cauza retard statural din carente retard

• Constit antenatala maladii cr severe afective endocrin

• anom crs boli dig cr

• (trisom 21, 18,15) - B. Crohn

• displazii osoase - colita ulceroasa cauze alte

• sdr cu fenotip particul - fibroza chistica tiroidiene cauze

• sdr. Silver- Russel - B. celiaca

• sdr. Noonan IRC

• sdr. Seckel Alte cauze

• sdr. Willi- Prader - B. cardio- vasculare

• - afect hematologice deficitul horm

• - boli de metabolism de crestere

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• 1. DISPLAZIA SADDAN

• Acondroplazie severa+ acantosis nigricans + retard mental sever

• Pot prezenta apnee

• Genetica: mutatie la niv genei FGFR3 K650M

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• 2. HIPOCONDROPLAZIA

• Nanism ereditar cu mb scurte, cu afectare moderata

• AD, manifestata de la nastere

• Clinic: nanism cu mb disproportionat de scurte, craniu normal/mai mare, cu frunte proeminenta, limitarea miscarilor articulare, genu varum, lordoza lombara

• Bazin patrat, femur cu gat scurt si lat

• Retard mental

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• 3. PSEUDOACONDROPLAZIA

• - Nanism exprimat postnatal (dupa primul an de viata- intarzierea cresterii si mersul “de rata”), asociat cu tulburari de osificare epifizara vizibile radiologice

• genetica: sdr monogenic, heterogen

• Clinic: nanism cu mb mici si trunchi relativ lung,, craniu normal, hiperlordoza, “alterari” vertebrale, hiprerlaxitatea tuturor articulatiilor.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• 4. ACONDROGENEZA I, PARENTI- FRACCARO

• AR, nanism manifestat de la nastere, nastere prematura, lungime mai mica de 30cm.

• Clinic: capul nu pare semnificativ mai mare in comparatie cu trunchiul, craniul extrem de moale, prost mineralizat, (mici placi de os intr-un calvarium membranos), torace in butoi, extremitatile extrem de scurte si groase.

• Radiologic: lipsa totala de osificare a corpurilor vertebrale, dar osificarea apofizelor si arcurilor vertebrale pana la mijlocul sacrului; craniu lacunar; coaste subtiri, scurte cu matanii; oasele lungi extrem de scurte, latite, curbate; femur scurt, aproape patrat.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• 5. ACONDROGENEZA II, LANGER- SALDINO

• AR, nanism manifestat de la nastere

• Clinic: capul mare, ceafa scurta, “ascunsa” in plicile pielii capului, trunchiul scurt cu aspect patrat, toracele are forma de butoi, abdomen destins, mb foarte scurte, indepartate de corp.

• Radiologic: craniul prost mineralizat, coastele sunt scurte, zone calcificate in vertebrele toracice inf si lombare sup; oasele iliace sunt mici cu margini concave intern si inf, absenta oaselor pubiene si ischioane, oasele tubulare ale mb sunt scurte si drepte.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• 6.SDR. Mc KUSICK (hipoplazia cartilaj- par)

• - nanism neonatal al membrelor inf, maini si picioare grosolane si par rar

• clinic: nanism micromelic cu extremitati sup si inf scurte si grosolane; maini scurte, indesate, hiperlaxitate articulara; par rar, fin, friabil, decolorat;

• Complementar: deformari toracice, bazin ingust, crura vara moderata,extensie limitata a coatelor, tendinta la infectii; deficit de limfocite T si B, sdr de malabsorbtie.

• Radiologic: curbare izbitoare a femurului; oasele lungi sunt scurtate si au neregularitati metafizare la genunchi, metafize “expandate”

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• 7. SDR. CAMPTOMIELIC

• Curbarea simetrica a mb inf, facies particular, tulburari respiratorii si moarte precoce.

• Clinic: greutate mica la nastere, mb inf curbate catre ant; mb sup sunt numai ocazional scurtate. Facies particular: radacina nasului jos situata, hipertelorism, fante palpebrale inguste, micrognatie cu palatoschizis, anomalii ale urechii externe, fontanele larg deschise, hipotonie musculara

• Radiologic: tibii bilateral incurbate, scurte si late; femur curbat simetric, lipsa epifizelor distale ale femurului si epifizelor proximale ale tibiei; hipoplazia omoplatilor.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• 8. DISPLAZIA DIASTROFICA

• - AR cu expresie variabila.

• - Nanism accentuat- mb scurte ”crose de golf” , picior stramb congenital, contracturi articulare, anomalii de pozitie ale halucelui si policelui, anomaliiale pavilionului urechii si palatoschizis, cifoscolioza toraco-lombara; tendinta la luxatii si subluxatii.

• - radiologic: tulburari epimetafizare ale oaselor lungi, deformare si intarzieren aparitia nucleilor epifizari ai femurului, partea distala a claviculelor are aspect de carlig.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• 9. DISPLAZIA TANATOFORICA (Sdr MAROTEAUX- LAMY- ROBERT)

• - Nanism neonatal prin displazie scheletica severa cu craniu mare, torace mic, micromelie accentuata.

• La nastere frecvent hidramnios, T- 36- 47cm(mai mici decat acondroplazici)

• Clinic: macrocefalie cu frunte mare, bombata, proeminentasi ochi proeminenti, micromelie

• Radiologic: torace ingust cu coaste scurte, cupuliforme, evazate ant; platispondilie accentuata; oase lungi grosolane, scurtate rizomelic marcat si partial curbate, metafize evazate, cupuliforme

• Histologic: disruptia generalizata a osificarii encondrale.

10. DISPLAZIA TORACICA ASFIXIANTA (Sdr JEUNE)

• 10. DISPLAZIA TORACICA ASFIXIANTA (Sdr JEUNE)

• AR

• Clinic: nanism neonatal cu mb relativ scurte, “aripi” iliace hipoplastice, acetabul deformat, epifize si metafize neregulate +/- polidactilie

• Cutie toracica foarte mult turtita – hipoxemie ( sau chiar asfixie).

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• 11. NANISM HIPOFIZAR

• Poate surveni in primele luni de viata

• Talie si greutate normale la nastere

• Hipostatura cu crestere regulata este rara

• Maturatia ososa e intotdeauna intarziata

• Clinic: frunte inalta, bombata, menton putin dezvoltat, obraji rotunzi cu piele fina, par fin; facies “de papusa”, vocea ascutita

• Hormonul de crestere scazut

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• 12. RETARD STATURAL DE CAUZA ENDOCRINA

• - CAUZE TIROIDIENE

• Nou- nascut: hernie ombilicala, fontanela posterioara mare, cianoza periferica, edeme, icter prelungit, somnolent

• Facies aspru, macroglosie, tipat ragusit, tegumente uscate, implantare joasa a pilozitatii capilare

• T3, T4 scazut; TSH crescut.

• - ALTE CAUZE ENDOCRINE

• - ANOMALII GONADALE

• - INSUFICIENTA HIPOTALAMO- HIPOFIZARA

TRATAMENT

• STH dupa varsta de 2 ani

• Tratamentul anemiei cu Pharma Ferrum 4pic x 3ori/zi timp de 3 luni.

EVOLUTIE

• COMPLICATII

• Otite medii recurente hipoacuzie

• Fenomene de compresiune medulara in a 2-a sau a3 a decada a vietii.

• Hidrocefalia poate aparea ca o consecinta a stramtorarii foramen magnum.

• Posibil din cauza tubei eustachiene scurte se pot produce otite medii recurente.

• Daca greutatea corpului este mai mare , lordoza lombara antreneaza contracturi in flexie a soldurilor; deformari coloana (cifo-scolioza -33% din adulti).

• Curbarea mb inf poate determina hiperdezvoltarea fibulei.

• Un maxilar mic poate crea probleme de ortodontie (malocluzie).

• Complicatii neurologice datorate compres. cervico-medulare(hipotonie, tetrapareza, tulb. de alimentatie, moarte subita).

• Complicatii respiratorii obstructive / restrictive (apnee, pneumonii).

• Complicatii c-v.

• Genu varum.

• 20%- intarziere in dezv. limbaj.

PROGNOSTIC

• Sub tratamentul cu hormon de crestere , talia nu va fi mai mare de 135 cm, insa se recomanda acest tratament mai ales pentru actiunea STH asupra structurii osoase.

RECOMANDARI la externare si DISPENSARIZARE

• Monitorizarea G, T si Pc utilizand curbe de crestere standardizate pentru acondroplazie; lungimea segmentelor; raportul dintre segm. sup. si inf..

• Examen neurologic atent efectuat (achizitii motorii)

• Ex. Neurochir., RMN sau CT pentru evaluarea stenozei spinale.

• Anamneza atenta privind apneea in somn (polisomnograf)

• Evaluarea functiei respiratorii

• Consult ortopedic, kinetoterapeut, pneumolog, ortodontic, ORL (prevenirea inf. urechii medii).

• In caz de tulb. vorbire: logoped.

• La varsta de 2 ani se va adresa Cl. Endocrine in vederea initierii tratamentului cu hormon de crestere

• Dieta (prevenirea obezitatii). Trat anemiei.

• Integrarea in societate. Sfat genetic (risc recurenta la parintii sanatosi cu un copil afectat 1/443).

PARTICULARITATEA CAZULUI

• Desi radiologic nu se vizualizeaza aspectul caracteristic al acondroplaziei acesta e sustinut de datele antenatale si examenul clinic al copilului.

• Microcefalie

• Scurtarea mezomelica a membrelor

• Varsta tatalui ( 24 ani)

ACONDROPLAZIA (sdr PARROT)

• Def: displazie scheletica generalizata, caracterizata prin nanism rizomelic disproportionat, neonatal, craniu mare, dismorfie faciala si aspecte radiologice caracteristice.

• Genetica: AD, distributie egala pe sexe,

• 85% din cazuri- mutatii noi, fiind notata varsta inaintata a tatalui

• Prevalenta: 1/15000 pana la 1/30000.

ETIOLOGIE

• Mutatia genei FGFR3 situata la niv brat scurt CRS 4

• Aceasta gena e responsabila de sinteza receptorului factorului-3 de crestere al fibroblastelor

• Exista 2 tipuri de mutatii responsabile de acondroplazie:G1138A si G1138C.

• Mutatiile determina :scaderea osificarii endocondrale, inhobarea proliferarii condrocitelor in cartilagii, scaderea productiei matricii cartilaginoase.

• Varsta tatalui peste 35 ani.

CLINIC

• Statura mica intrauterina

• IUGR

• Membre scurte predominant rizomielic sau acromielic

• Macrocefalie

• Plagiocefalie

• Bose frontale

• Frunte inalta

• Facies caracteristic

• Prognatism

RADIOLOGIC

• Picior scurt

• Hidrocefalie

• Dilatarea ventriculilor cerebrali

• Stenoza canalului medular

• Hipotonie

• Respiratie neregulata/ apnee

• Liza osoasa

• Displazie fibroasa a osului

• Anomalii diafizare

• Metafize neregulate

• Anomalii epifizare

• Foramen magnum mica

• Scapula mica/ absenta

• Coaste scurte

Nanism primar sever, disproportionat

• Nanism primar sever, disproportionat

• Adultii acondroplazici masoara intre 120- 130 cm la femei si 125- 135 cm la barbati

• Intelectul este normal, dar dezvoltarea motorie este intarziata.

• Ocazional prezinta hipoacuzie de transmitere

• Capul este mult marit fata de trunchi, in special in partea posteriooara

• Trasaturi faciale grosolane, frunte bombata, punte nazala deprimata( nas in sa)

• Mandibula relativ proeminenta

• Torace mic, plat, uneori in forma de clopot

• Cifoza toraco- lombara; lordoza lombo- sacrata

• Bazin lat si plat; abdomen proeminent

• Mainile au aspect normal insa in extensie au aspect in trident. Membre scurte, rizomelie.

DIAGNOSTIC

• ANTENATAL

• Determinarea tipului de mutatie este indispensabila pentru stabilirea diagnosticului antenatal prin prelevarea de trofoblaste.

• Efectuarea ecografiei in sapt 21- 23 cu masurarea oaselor lungi permite stabilirea riscului de dezvoltare a bolii.

POSTNATAL

• POSTNATAL

• La nastere diagnosticul este facil dupa aspectul clinic.

• TESTE MOLECULARE GENETICE UTILIZATE IN ACONDROPLAZIE

TRATAMENT

• Terapia cu STH: sunt necesare mai multe studii.

• Ttrat. chirurgical: corectie genu varum, proceduri de lungire a membrelor (alungirea tibiei la copii <14 ani), tenotomie tendon Achile, laminectomie lombara pt. stenoza spinala (adult tanar).

• Semne compresiune cranio-medulara:

• Trat. chirurgical pt. a ameliora functia neurologica, cognitiva, respiratorie.

• Dietetic- prevenita obezitatea

SFAT GENETIC

• - Pacientii purtatori ai acestei boli sunt intotdeauna heterozigoti, adica au o singura gena a acestei boli.

• - Fetusii homozigoti nu sunt viabili.

• - 80% din acondroplazici au parinti au talie normala

• - parintii au un risc scazut de a avea un alt copil cu acondroplazie

• - un acondroplazic care are un partener sanatos are 50% risc la fiecare sarcina de a avea uncopil cu acondroplazie

• - daca ambii parinti au acondroplazie sansa de a avea un copil cu talie normala e 25%, cu acondroplazie, 50%; homozigot acondroplazia 25%.