Prof Dr Luminita Smaranda Iancu

Diagnostic (tabel 18):

• 
  clinic – sugerat de simptomele enumerate şi de vârsta pacientului;
  
• 
  de laborator – este necesar pentru a confirma suspiciunea clinică: cresc celule albe ca şi celulele albe atipice (10%) şi ţestul “monospot” devine pozitiv (test rapid pe lamă pentru evidenţierea aglutininelor - Ac heterofili) şi se confirmă prin testul Paul Bunell (TPB);
  
• 
  diagnostic nespecific: la tabloul clinic clasic se adaugă TPB pozitiv. Alte teste nu mai sunt necesare dacă se îndeplinesc aceste criterii. Ac heterofili detectaţi prin TPB cresc în prima lună de boală şi scad repede după săptămâna a 4-a. Există şi reacţii fals pozitive la un număr mic de pacienţi şi reacţii fals negative la 10-15% dintre bolnavi. Reacţiile fals (+) apar mai ales la copii sub 10 ani. Titru minim semnificativ: 40;
  
• 
  dacă testul “mono spot” sau Ac heterofili sunt absenţi, se impun alte teste. (diagnostic diferenţial cu infecţiile cu VCM, adenovirusuri, Toxoplasma gondii);
  
• 
  diagnostic direct: prin izolarea VEB din sânge sau ţesut limfatic (nu este de rutină) pe culturi de limfocite. Izolarea presupune evidenţierea efectului transformant al VEB asupra unei CC de limfocite; acestea, sub acţiunea antigenelor virale, dau naştere unei linii permanente limfoblastoide;
  
• 
  PCR şi hibridizarea cu sonde ADN, utile pentru evidenţierea genomului în secţiuni biopsice;
  
• 
  serodiagnosticul pe ser acut este posibil prin evidenţierea de Ac specifici faţă de diferite antigene ale VEB: antigenul de capsidă, antigenul precoce şi antigenul nuclear. In plus, poate diferenţia între diferite subclase de Ig G sau IgM care apar faţă de antigenul VCA (util mai ales pentru confirmare);
  
• 
  dacă TPB este negativ, se preferă următoarea combinaţie de teste:
  

1. 
   IgM şi IgG faţă de Ag VCA;
   
2. 
   IgM faţă de Ag EA;
   
3. 
   Ac faţă de Ag nuclear (EB nuclear antigen – EBNA);
   
4. 
   IgM faţă de Ag VCA apar precoce şi dispar în săptămâna 4-6 de boală.
   

IgG faţă de Ag VCA apar din faza acută, cu un maximum în săptămânile 2-4 de la debut, scad încet şi apoi persistă toată viaţa. IgG faţă de Ag EA apar din timpul fazei acute, devenind în general nedecelabili după 3 – 6 luni.

La cei mai mulţi pacienţi, evidenţierea IgG anti-Ag EA este semn de infecţie activă, deşi aproximativ 20% dintre persoane pot prezenta aceşti Ac pentru perioade de ani de zile. Ac anti-Ag EA, determinaţi prin IF nu se evidenţiază în faza acută; devin decelabili la 2-4 luni de la debut, persistând toată viaţa. In cazul ELISA aceşti Ac devin decelabili mai repede, după câteva săptămâni de boală. Când unele teste, ca de exemplu Ac anti-Ag EA, sugerează o reactivare a infecţiei, acest rezultat nu presupune automat că VEB este responsabil de starea respectivă a pacientului: unii indivizi sănătoşi, asimptomatici, au Ac anti Ag-EA timp de ani de zile.

In acest context, interpretarea rezultatelor de laborator devine dificilă şi trebuie făcută de medici care au experienţă în domeniul infecţiilor cu VEB şi care, în plus, cunosc tabloul clinic al pacientului urmărit.

In concluzie:

• 
  Ac antiVCA IgM apar rapid şi persistă 3 luni; fac dovada certă a infecţiei recente;
  
• 
  Ac antiVCA IgG se evidenţiază prin IF; ating nivelul maxim la 3-4 săptămâni şi persistă la titruri mici toată viaţa, evoluând în paralel cu cei neutralizanţi;
  
• 
  Ac anti-Ag EA, componenta difuză (EBV-EA), se evidenţiază la 70% dintre pacienţii cu infecţii acute;
  
• 
  Ac anti-Ag EBNA-IgG apar la 1-2 luni de la primo-infecţie şi persistă toată viaţa la imunodeprimaţi;
  

Algoritmul de diagnostic presupune:

• 
  detectarea antigenelor virale în celule;
  
• 
  izolarea VEB în culturi de limfocite;
  
• 
  cultivarea limfocitelor bolnavului;
  
• 
  detectarea sau/şi cuantificarea ADN/VEB
  
• 
  detectarea unor ARN virali intermediari
  
• 
  detectarea sau/şi titrarea de Ac.
  

Tratament: aciclovir sau ganciclovir au rol modest.

Epidemiologie

Sursa virusului este umană iar transmiterea presupune un contact intim cu saliva celui infectat (de unde şi denumirea de “boala sărutului”). Nu se transmite, de regulă, prin aer sau sânge.

Persoana cu MNI poate răspândi virusul mai multe săptămâni. Nu se impun măsuri speciale de izolare ale acestor pacienţi atât timp cât virusul este prezent şi în saliva persoanelor sănătoase. De fapt, multe persoane sănătoase poartă şi răspândesc, intermitent, virusul. Astfel de persoane reprezintă sursa de virus pentru transmiterea interumană. De aceea, transmiterea VEB este practic imposibil de controlat.

Prevenţie

Prevenţie generală şi specială, comună cu a celorlalte herpesvirusuri.

Prevenţia specifică beneficiază de mai multe tipuri de vaccin:

• 
  vaccin viu, atenuat, cu administrare orală;
  
• 
  vaccin cu virus omorât: nu a dat rezultate satisfăcătoare;
  
• 
  vaccin din fracţii polipeptidice antigenice: determină seroconversia la 80% dintre vaccinaţi; fără reacţii adverse;
  
• 
  vaccinurile recombinante şi vaccinurile prin clonarea genomului sunt în curs de experimentare.
  

Virusul herpetic tip 6

Virusul herpetic uman tip 6 (VHU6), identificat în anul 1986, a fost iniţial clasificat în subfamilia Gammaherpesvirinae datorită limfotropismului său; ulterior, datorită asemănării cu VCM, a fost inclus în Betaherpesvirinae, genul Roseolovirus. Au fost descrise 2 variante A şi B; A, este rar semnalat şi nu este certă legătura sa cu afecţiunile umane. Varianta B: este agentul etiologic cel mai frecvent al exantemului subit; se subclasifică, la rândul lui, în 2 grupe. Formează sinciţii pe culturi de celule, după 3-5 zile de la cultivare. VHU6 determină variate afecţiuni, de la infecţii asimptomatice la infecţii diseminate, fatale.

Infecţii primare: exantemul subit (exantemum subitum) şi diferite limfadenopatii; nu s-a semnalat reactivarea infecţiei la imunocompetenţi, în schimb, acestea sunt notate la primitorii de organe şi la cei cu SIDA.

Infecţia primară

• 
  semnalată mai ales la copii, după scăderea titrului Ac materni; cei mai mulţi copii devin seropozitivi până la 2 ani;
  
• 
  cel mai probabil se transmite prin salivă.
  

Infecţia la copii

• 
  se numeşte a 6-a boală eruptivă, roseola infantum sau exantemum subitum;
  
• 
  clinic: febră (39°C) ce durează 3-5 zile, după care apare un rash cutanat macular sau macropapular (care durează 1-3 zile); se remarcă limfocitoza şi neutropenia ca teste de laborator nespecifice; evoluţie bună, de regulă fără complicaţii sau sechele;
  
• 
  cazurile severe reprezintă 15-40% dintre urgenţele pediatrice şi evoluează cu febră (40°C), manifestări respiratorii, digestive, inflamaţia timpanului, rash, convulsii. Dintre complicaţii notăm: hepatosplenonomegalia sau chiar hepatită gravă cu insuficienţă hepatică şi deces, simultan cu prezenţa virusului în creier; purpură trombocitopenică; cea mai gravă formă: infecţia fatală diseminată, la un copil aparent imunocompetent;
  
• 
  pe lângă bombarea fontanelei, dintre complicaţiile neurologice din timpul infecţiei primare, se mai notează: iritabilitate, convulsii, vărsături, encefalită, meningo-encefalită, meningită.
  

Infecţia la adulţi

• 
  rară, dar mai severă;
  
• 
  se manifestă ca o limfadenopatie îndelungată sau mimează o mononucleoză (seamănă cu uneori cu limfadenită necrozantă histiocitară numită şi boală Kikuchi).
  

Diagnostic___Produse_patologice_:_sânge_integral,_sânge_prelevat_pe_heparină,_salivă._(a)_Diagnostic_direct'>Diagnostic_de_laborator___Produse_patologice_:_sânge_din_cordon,_ser,_plasmă.__(a)_direct'>Diagnostic de laborator

Produse patologice: sânge din cordon, ser, plasmă.

(a) direct:

• 
  izolarea prin cocultivarea limfocitelor periferice de la bolnav cu limfocite stimulate cu fitohemaglutinină, prelevate din cordonul ombilical sau cu limfocite periferice, provenite de la adulţi;
  
• 
  izolarea pe culturi primare de limfocite mononucleare cu apariţia ECP (celule mari, balonizate) după cocultivare;
  
• 
  confirmarea prezenţei VHU6 şi identificarea, prin IF sau ACIF, utilizând Ac monoclonali;
  
• 
  PCR, tehnici de hibridizare a acizilor nucleici, teste imunohistochimice.
  

(b) indirect:

• 
  IF, test de neutralizare, ACIF, RIA competitiv şi ELISA care este mai sensibilă decât IF; ELISA decelează atât Ac IgG cât şi IgM. Semnificaţia IgM: nu este utilă ca în alte situaţii deoarece în multe cazuri, confirmate prin cultură sau la care s-a semnalat seroconversia IgG nu există IgM şi, pe de altă parte, 5% dintre adulţi prezintă aceşti Ac, independent de infecţie.
  

In concluzie, diagnosticul de certitudine impune pe lângă evidenţierea Ac anti-VHU6 şi izolarea virusului, deoarece, în unele stări febrile cu rash, se remarcă creşterea Ac antiVHU6 dar şi a Ac anti-VCM.

Tratament: nu există un drog verificat pe loturi mari de pacienţi; se ştie că VHU6 este mai sensibil la ganciclovir decât la aciclovir, iar ganciclovirul şi foscarnetul inhibă multiplicarea lui in vitro. Cei mai mulţi autori pledează pentru utilizarea lor şi in vivo.

Epidemiologie

Roseola infantum este o afecţiune frecventă: se estimează că aproximativ 50% dintre copiii mici, cu febră, au de fapt o infecţie primară cu VHU6. In SUA şi Europa, 60-70% dintre infecţii sunt inaparente sau se manifestă ca o boală febrilă cu rash cutanat; pe de altă parte, în Japonia, 60% dintre infecţii sunt clinic manifeste.

Surse de virus: exclusiv umane, transmis prin salivă, secreţii genitale şi sânge.

Virusul herpetic uman 7

Virusul herpetic uman 7 (VHU7) a fost descris ulterior celui de tip 8, în anul 1988. Nu există dovezi certe privind implicarea lui în infecţiile umane; iniţial izolat de la un pacient cu sindromul oboselii cronice şi de la un copil care prezenta o boală asemănătoare infecţiei cu VEB; este de un virus limfotrop, în curs de definire, cu tropism pentru celule CD4 (+), infectate cu HIV.

Diagnostic

Produse patologice: sânge integral, sânge prelevat pe heparină, salivă.

(a) Diagnostic direct: evidenţierea genomului şi Ag-lor VHU7 se poate face direct prin PCR, teste imunohistochimice sau hibridizare in situ. Izolarea posibilă pe culturi de limfocite din sângele ombilical sau limfocite din sângele periferic, stimulate cu fitohemaglutinină şi evidenţierea antigenelor prin IF, cantitativ prin PCR sau vizualizare în ME.

(b) Diagnosticul indirect: IF, WB, ELISA. Similitudinea de structură antigenică cu VHU6, determină reacţii încrucişate.

De aceea, confirmarea infecţiei cu VHU7 presupune: îndeplinirea criteriilor de semnificaţie clinică pentru Ac anti-VHU7, izolarea virusului în context epidemiologic, în paralel, eventual, cu evidenţierea unor titruri constante anti-VHU6.

Tratament: ganciclovirul si acidul fosfonoacetic ar avea acţiune antivirală anti-VHH7.

Virusul herpetic uman tip 8

Virusul herpetic uman tip 8 (VHU8) - iniţial denumit “virusul asociat sarcomului Kaposi”; a mai fost asociat cu afecţiuni limfoproliferative maligne (limfomul difuz al seroaselor) sau sindromul Castelman (febră, adenomegalie, splenomegalie cu afectarea ţesutului limfatic), frecvent la bolnavi de TBC. Prevalenţa Ac anti-VHU8 – 1-4%. In SUA şi Europa este transmis predominant pe cale sexuală; studii întreprinse în alte regiuni (ex. Egipt) notează ca posibilă şi transmiterea non-sexuală (prevalenţa Ac anti-VHU8, Ag litic, în procente de aproape 50% la copii de peste 6 ani).

Virusul nu cultivă in vitro dar s-au obţinut linii celulare infectate persistent, din celule tumorale de la pacienţi cu sarcom Kaposi (linia BCBL sau BC-1) care sintetizează proteine virale.

Diagnostic

Produse patologice: sânge, salivă, lichid seminal, biopsii cutanate sau ganglionare, măduvă.

(a) Diagnostic direct:

• 
  evidenţierea virionilor prin ME la nivelul leziunilor sarcomatoase (cercetare);
  
• 
  evidenţierea genomului prin PCR în limfocite B sau pe probe biopsice;
  
• 
  identificarea Ag latent sau Ag litic prin IF sau metode imunohistochimice;
  

(b) Diagnosticul serologic: evidenţierea prin IF a Ac anti-Ag litic sau Ag latent. Se mai pot folosi tehnici ELISA sau imunoblot. Testele utilizând diferitele tipuri de antigene (native, recombinante sau sintetice) sunt în curs de perfecţionare.

Dificultăţile diagnosticului serologic impun confirmarea prezenţei ADN-VHU8.

Nu există tratament sau vaccin anti-VHU8.