Protocol de farmacoterapie în tulburările anxioase
Yüklə 243,47 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Tratamentul psihofarmacologic
- Faza de menţinere .
- Faza de întrerupere a tratamentului.
- Antidepresivele triciclice
- Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS)
- Alte substanţe antidepresive cu eficacitate recunoscută: mirtazapina, reboxetina. Benzodiazepinele
- TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATĂ (TAG) Date epidemiologice
- Tratament psihofarmacologic Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS)
- Tabel IX. Dozele zilnice ale benzodiazepinelor recomandate în tratamentul TAG (după Roerig J: Diagnosis and management of generalized anxiety disorder.
- Benzodiazepină Doza zilnică recomandată (mg)
- Ghid de tratament psihofarmacologic
- TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ (TOC
- Tratament psihofarmacologic
- Tabel X. Farmacoterapia TOC cu inhibitori ai recaptării serotoninei (după Practice Guide for the Treatment of Patients with Obsessive-Compulsive Disorder
Tratament În tulburarea de panică, tratamentul psihofarmacologic şi psihoterapeutic duce în majoritatea cazurilor la o ameliorare spectaculoasă a simptomatologiei TP şi a agorafobiei. Obiectivele tratamentului sunt:
Tratamentul psihofarmacologic Tratamentul tulburării de panică se desfăşoară în mai multe etape:
Mai multe clase de medicamente s-au dovedit eficace în studii clinice în terapia TP: antidepresive triciclice, inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS), benzodiazepinele, inhibitorii monoaminoxidazei. Antidepresivele triciclice Primul studiu în care s-a demonstrat eficacitatea imipraminei în terapia TP a fost realizat de Klein şi a fost publicat în 1964. Această constatare a fost confirmată de alte 15 studii controlate. Ţinând cont de echivalenţa dintre antidepresivele triciclice, e foarte probabil, deşi sunt puţine studii controlate, că şi alte triciclice în afara imipraminei, au eficacitate similară. În majoritatea studiilor, doza medie de antidepresiv triciclic a fost aproximativ de 150 mg/zi, iar doza maximă de 300 mg pe zi. Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) Pentru toţi ISRS disponibili în prezent există studii randomizate controlate care demonstrează eficacitatea acestei clase comparativ cu placebo. Pacienţii cu TP cărora li se prescrie un ISRS, pot prezenta în timpul primelor două săptămâni de tratament o creştere a anxietăţii, motiv pentru care se recomandă iniţierea terapiei cu doze mici: 5-10 mg pentru fluoxetină, 25 mg pentru sertralină, 10 mg pentru paroxetină si 50 mg pentru fluvoxamină. În general este acceptat faptul că efectul terapiei cu un ISRS nu apare decât după aproximativ 4 săptămâni, fiind necesare 8-12 săptămâni pentru instalarea deplină a efectului. Alte substanţe antidepresive cu eficacitate recunoscută: mirtazapina, reboxetina. Benzodiazepinele Alprazolamul a fost primul tratament aprobat de către FDA pentru terapia TP şi, deşi eficient rapid în ameliorarea simptomelor, este dificil de întrerupt la majoritarea pacienţilor. Doza recomandată pentru alprazolam în terapia TP este de 5-6 mg/zi. Au fost publicate studii care sugerează că şi alte benzodiazepine (mai ales diazepam, clonazepam şi lorazepam), administrate în doze echivalente, pot fi la fel de eficiente ca alprazolamul în terapia TP. Datorită riscului de dependenţă si toleranţă pe care îl implica terapia cu benzodiazepine, în prezent benzodiazepinele sunt recomandate doar ca terapie pe termen scurt. De asemenea s-au dovedit utile venlafaxina (în doză medie de 150 mg/zi), nefazodona (300-500 mg/zi), mirtazapina, gabapentina şi pregabalina. În cazurile rezistente la ISRS sau la terapia de augmentare şi-au dovedit utilitatea şi IMAO. Psihoterapia În cazul tuturor pacienţilor trebuie încurajată participarea la şedinţe de psihoterapie cognitiv-comportamentală, care este recunoscută ca fiind cea mai eficientă tehnică psihoterapeutică pentru pacienţii cu TP cu sau fără agorafobie, putând fi utilizată şi în combinaţie cu farmacoterapia TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATĂ (TAG) Date epidemiologice TAG este una dintre cele mai frecvente tulburări anxioase, atât în studiile efectuate în comunitate, cât şi în medicina primară, fiind frecventă la toate grupele de vârstă. Studiile epidemiologice realizate în comunitate au descris rate de prevalenţă cuprinse între 1,2 % şi 2,8%, precum şi rate de prevalenţă pe parcursul vieţii cuprinse între 4 % şi 7 %. Prevalenţa TAG în cadrul asistenţei medicale primare este în jur de 8%. Un număr considerabil mai mare de persoane prezintă o formă subclinică a tulburării. TAG este mai frecventă la:
Aproximativ 12% dintre pacienţii din clinicile specializate în tratamentul tulburărilor anxioase prezintă acest diagnostic. TAG are o prevalenţă de patru ori mai mare comparativ cu tulburarea de panică, de trei ori mai mare comparativ cu fobia simplă, de trei ori mai mare comparativ cu schizofrenia sau tulburarea afectivă bipolară. Tratament În prezent dispunem de posibilităţi variate de tratament al TAG, atât psihofarmacologie, cât şi psihoterapeutice. Cu toate acestea, deşi pacienţii cu TAG sunt utilizatori frecvenţi ai serviciilor medicale, doar aproximativ 25% dintre persoanele ce suferă de această tulburare sunt efectiv tratate. Tratament psihofarmacologic Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) În prezent, datele din literatura de specialitate privind eficacitatea ISRS sunt în creştere. Majoritatea studiilor s-au concentrat asupra paroxetinei (20 – 50 mg/zi), care în prezent este aprobată de către FDA pentru tratamentul TAG. S-au publicat rezultate pozitive şi pentru fluvoxamină, sertralină (50 – 150 mg/zi) şi escitalopram (10 – 20 mg/zi). Până în prezent 3 studii randomizate placebo controlate au demonstrat eficacitatea escitalopramului în terapia TAG, motiv pentru care escitalopramul este aprobat de către FDA pentru terapia TAG. S-a sugerat că eficacitatea ISRS în tratamentul TAG s-ar datora, ca şi în cazul depresiei sau altor tulburări anxioase, normalizării activităţii disfuncţionale în anumite circuite neuroanatomice implicate în fiziopatologia TAG.
Mai multe studii comparativ cu placebo au demonstrat eficacitatea venlafaxinei (forma cu eliberare prelungită) în reducerea simptomelor somatice şi psihice specifice TAG, atât în tratament acut cât şi pe termen lung, venlafaxina fiind aprobată de către FDA pentru tratamentul TAG. Pentru controlul simptomatologiei sunt necesare doze de până la 150 mg/zi. Antidepresivele indicate în tratamentul TAG au în comun ameliorarea simptomelor în aproximativ 2 – 4 săptămâni şi, spre deosebire de benzodiazepine, ameliorează în principal simptomele psihice ale anxietăţii. Deoarece pacienţii anxioşi sunt în mod particular mai sensibili la efectele activatoare ale unor antidepresive, este în general indicat ca tratamentul să fie început cu jumătate din doza indicată pentru tratamentul depresiei, cu creşterea treptată a dozei în 1 - 2 săptămâni. Doza optimă de antidepresiv pentru tratamentul TAG este similară celei folosite în tratamentul depresiei.
Antidepresiv cu acţiune duală (activator noradrenergic şi serotoninergic) are eficacitate în tratamentul TAG în doze de 60-120 mg/zi, asigurând ameliorarea rapidă a simptomelor încă din prima săptămână şi determinând o profilaxie eficientă (eficacitate >50%) a recurenţelor la un tratament de menţinere pe o durată de minim 6 luni. Eficacitatea duloxetinei este mai mare în prezenţa fibromialgiei sau în TAG ce asociază dureri de tip poliradiculonevritic. Buspirona Studiile iniţiale privind eficacitatea buspironei în tratamentul TAG au sugerat că buspirona ar fi o alternativă la benzodiazepine în tratamentul anxietăţii, având o oarecare specificitate pentru simptomele psihice ale tulburării. Totuşi, studii mai recente pun sub semnul întrebării eficacitatea acesteia în tratamentul TAG. Unii autori consideră că pacienţii trataţi cu buspironă întrerup mai des tratamentul decât pacienţii trataţi cu benzodiazepine. Efectul buspironei apare în aproximativ 2 – 3 săptămâni. Dozele zilnice utile sunt cuprinse între 30 mg şi 60 mg, deşi uneori s-au folosit chiar doze de 90 mg. La doze sub 30 mg, buspirona nu este superioară faţă de placebo. Efectul este mai slab la pacieţii trataţi anterior cu benzodiazepine.
O lungă perioadă de timp, TAG a fost tratată cu benzodiazepine. Mai multe studii dublu-orb comparativ cu placebo au demonstrat eficacitatea anumitor benzodiazepine (diazepam, clorazepat, alprazolam, lorazepam) în tratamentul acut (3 - 6 luni) al TAG, dar eficacitatea pe termen lung (6 luni - 1 an) este mai puţin robustă. Efectul anxiolitic primar al benzodiazepinelor se adresează în principal simptomelor somatice ale TAG, lasând simptomele cognitive, ca de exemplu îngrijorarea, în parte nerezolvate. De asemenea, benzodiazepinele nu reduc simptomele depresive, deseori prezente concomitent la aceste persoane. Principalele avantaje ale utilizării benzodiazepinelor în terapia TAG sunt: efectul rapid, siguranţa în caz de supradozaj şi îmbunătăţirea rapidă a calităţii somnului. În general, diferitele benzodiazepine au eficacitate similară în tratamentul TAG. Aproximativ 35% dintre pacienţi obţin un beneficiu marcat, iar 40% obţin o ameliorare moderată. Răspunsul apare rapid, de obicei în prima săptămână. Doze zilnice echivalente cu 15-25 mg de diazepam produc un efect terapeutic adecvat (vezi Tabelul IX). Pacienţii trataţi cu benzodiazepine au o rată de recurenţă a simptomelor de două ori mai mare decât pacienţii trataţi cu medicaţie nonbenzodiazepinică. Deşi benzodiazepinele au un debut mai rapid al acţiunii, după 3-6 săptămâni de tratament eficacitatea acestora este similară cu cea a antidepresivelor sau a buspironei. Datorită riscului de dependenţă fizică, al anxietăţii de rebound la întreruperea tratamentului şi a efectelor adverse, benzodiazepinele sunt considerate în prezent ca tratament de a doua alegere sau ca agenţi adjuvanţi pe termen scurt în tratamentul cu alţi compuşi. Tabel IX. Dozele zilnice ale benzodiazepinelor recomandate în tratamentul TAG (după Roerig J: Diagnosis and management of generalized anxiety disorder. J Am Pharm Assoc 39(6):811-821, 1999).
Alte tratamente Pot fi utilizate şi beta blocante cu eficacitate superioară benzodiazepinelor la pacienţii anxioşi cu simptome de tip cardio vascular, fiind de preferat atenololul deoarece are efect bronhoconstrictor mai redus. Se administrează pe perioade scurte de timp, în asociare cu benzodiazepinele. Eficacitate limitată are şi riluzolul, un compus antiglutamatergic (Mathew şi colab., 2005), tiagabina şi pregabalina (Pohl şi colab., 2005; Rickels şi colab., 2005). În cazul pacienţilor refractari la tratamentul cu ISRS, tratamentul poate fi augmentat cu olanzapină (Pollack şi colab., 2005), ziprazidonă (Snydermam şi colab., 2005) sau risperidonă (Browman – Mintzer şi colab., 2005). Ghid de tratament psihofarmacologic
Psihoterapie Cea mai intens studiată modalitate de psihoterapie pentru TAG este psihoterapia cognitiv-comportamentală care se adresează intoleranţei incertitudinii şi a pericolului asociat cu îngrijorările percepute ca incontrolabile de aceşti pacienţi. Psihoterapia cognitiv-comportamentală şi-a demonstrat eficacitatea în controlul simptomelor atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung şi este asociată cu o rată scăzută de recăderi. FOBIILE SPECIFICE Fobia, simptomul central al tulburării fobice, este definită ca frica persistentă şi iraţională faţă de stimuli specifici. Expunerea la aceşti stimuli declanşează un răspuns anxios intens (sugerând atacul de panică) şi dezvoltarea conduitei de evitare. Date epidemiologice Fobiile specifice ca fenomene izolate sunt destul de frecvente în populaţia generală (11,25 % în studiul ECA, 1991; 11,3 % în studiul NCS, 1996) şi la multe din cazuri sunt prezente încă din perioada copilăriei sau adolescenţei. Fobiile sunt de două ori mai frecvente la femei comparativ cu bărbaţii. Dintre fobiile specifice cele mai frecvente sunt fobiile de animale. Tratament Deşi terapia comportamentală este principala metodă de tratament pentru fobiile specifice care afectează calitatea vieţii şi interferează cu funcţionarea zilnică, există studii care au demonstrat şi eficacitatea ISRS în terapia fobiilor. Studiile recente demonstrează eficacitatea combinării tratamentelor psihofarmacologice (îndeosebi cu D-cycloserină în doză de 50 mg/zi) cu cele psihoterapeutice TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ (TOC) Tulburarea obsesiv compulsivă (TOC) este o tulburare anxioasă, caracterizată prin apariţia ideilor obsesive şi a comportamentelor compulsive, şi care afectează semnificativ calitatea vieţii pacientului. Este o tulburare cu evoluţie cronică, cu perioade de ameliorare ce alternează cu perioade de reacutizare a simptomatologiei. TOC este probabil tulburarea psihică pentru care s-au făcut cele mai multe progese în ultimii 20 de ani privind tratamentul psihofarmacologic şi psihoterapeutic. Date epidemiologice Prevalenţa la nivel mondial este de aproximativ 2 - 3 % (Robinson şi colab., 1994; Weissman şi colab., 1994), media fiind de 2,5 % (Regier şi colab., 1998). Nu există diferenţe privind repartiţia pe sexe, spre deosebire de alte tulburări anxioase, care sunt mai frecvente la femei. Este considerată a patra tulburare psihică în ordinea frecvenţei, după depresie, fobie socială şi toxicomanii. Totuşi, aproximativ două treimi dintre pacienţi nu sunt diagnosticaţi datorită neprezentării la medic din cauza ruşinii sau reticenţei, iar cei care se prezintă la medic sunt de multe ori diagnosticaţi sau trataţi greşit. TOC are importante consecinţe socio-profesionale şi economice, atât pentru pacient şi familia acestuia, cât şi pentru societate, determinând scăderea calităţii vieţii. Astfel, Hollander (1996) a studiat 701 pacienţi cu TOC şi a demonstrat că pacienţii au o calitate a vieţii scăzută, mai ales în ceea ce priveşte stima de sine, realizările academice şi profesionale precum şi a capacităţii de muncă. Aproximativ 13% dintre pacienţii studiaţi au prezentat tentative de suicid secundare TOC. Aceelaşi autor a demonstrat că sub tratament se îmbunătăţeşte atât calitatea vieţii, cât şi capacitatea de muncă. Costurile directe pentru TOC în SUA în anul 1990 au fost de 2,1 miliarde $, iar costurile indirecte (scăderea productivităţii) de 6,2 miliarde $. Aceste cifre reprezintă 6% din sumele corespunzătoare asistenţei psihiatrice.
TOC este probabil tulburarea anxioasă cea mai dificil de tratat, având totodată cea mai mare rată de rezistenţă la tratament. Tratamentul modern al TOC constă din farmacoterapie combinată cu terapie cognitiv-comportamentală. Scopul tratamentului este de a diminua simptomele şi de a ameliora funcţionarea în societate a pacienţilor, astfel încât pacientul să aibă o viaţă normală. O proporţie modestă a pacienţilor vor obţine o eliberare completă de simptome. Înainte de prescrierea tratamentului medicamentos trebuie ţinut seama de urmaţi următorii paşi:
Dintre toate clasele de medicamente folosite în psihiatrie, inhibitorii recaptării serotoninei sunt de departe cei mai eficienţi în tratamentul TOC, fiind terapia de primă linie în tratamentul acestei tulburări. Din acest grup de medicamente fac parte clomipramina - antidepresiv triciclic (ATC) - şi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) - fluoxetină, sertralină, paroxetină, fluvoxamină, citalopram şi escitalopram. Eficacitatea tuturor acestor compuşi a fost demonstrată în studii multicentrice, de tip dublu-orb, comparativ cu placebo (Montgomery şi colab., 1993; Tollefson şi colab., 1994; Hollander şi colab., 2003; Greist şi colab., 1995; Ninan şi colab., 2006). Totodată s-a demonstrat că nu există diferenţe între clomipramină şi ISRS şi între diferiţi ISRS în privinţa eficacităţii în tratamentul TOC. Deşi răspunsul la tratament nu implică neapărat remisia simptomelor, se poate obţine o substanţială îmbunătăţire a calităţii vieţii pacientului. Dintre pacienţii trataţi cu ISRS, 40 - 60% vor avea o răspuns bun şi foarte bun. Efectul terapeutic al ISRS prezintă un interes particular deoarece, dintr-o perspectivă terapeutică, TOC pare să fie o tulburare unică. Din numeroasele studii efectuate privind tratamentul TOC rezultă clar faptul că doar antidepresivele cu o acţiune specifică pe sistemul serotoninergic au eficacitate demonstrată. Eficacitatea ISRS în tratamentul TOC confirmă părerea că TOC ar putea fi o afecţiune serotonin specifică. Spre deosebire de alte tulburări psihice, rata răspunsului la placebo este în mod caracteristic mică. Ţinând cont de faptul că în prezent nu există studii comparative între ISRS privind eficacitatea în tratamentul TOC, alegerea unui anumit ISRS se bazează pe profilul efectelor adverse, potenţialul interacţiunilor cu alte medicamente, proprietăţile farmacokinetice, precum şi pe experienţa personală a fiecărui medic. În cea mai mare parte a cazurilor folosirea unor doze mai mari decât cele necesare pentru tratamentul depresiei are o probabilitate mai mare de a produce un efect terapeutic mai bun. Dacă se începe cu o doză mai mică pacienţii trebuie reevaluaţi şi doza crescută dacă răspunsul nu e satisfăcător. Folosind doze mai mari, ne putem aştepta la mai multe efecte adverse. Problema efectelor adverse este extrem de importantă deoarece influenţează negativ complianţa la tratament, deci şi eficacitatea tratamentului. Utilitatea clomipraminei este limitată de efectele adverse caracteristice antidepresivelor triciclice.
Concluzia studiilor efectuate pe termen lung este că eficacitatea ISRS se menţine, iar întreruperea tratamentului produce recăderi. Din această cauză tratamentul trebuie urmat pe perioade lungi de timp. S-a dovedit clar că eficacitatea antiobsesivă a clomipraminei şi a ISRS este independentă de activitatea antidepresivă a acestora. În această privinţă, TOC se aseamănă altor tulburări non-afective, precum tulburarea de panică, bulimia, enurezisul, migrena, durerea neuropată cronică, în care antidepresivele triciclice sunt eficace în absenţa depresiei. O proporţie semnificativă de pacienţi cu TOC prezintă şi simptome depresive marcate. Din punct de vedere terapeutic este important de subliniat că simptomele depresive asociate cu TOC prezintă aceeaşi particularitate, adică nu răspund la antidepresive care nu au o activitate puternică asupra sistemului serotoninergic. Se consideră că simptomatologia depresivă, la persoanele la care aceasta apare, este o parte componentă a TOC şi nu o tulburare secundară. Cei mai importanţi predictori ai unui răspuns nefavorabil sunt debutul precoce şi prezenţa unei tulburări de personalitate de tip borderline, schizotipal sau evitant. Totodată s-a constatat că severitatea, durata tulburării, sexul, vârsta şi tipul de simptome nu au o valoare predictivă. Yüklə 243,47 Kb. Dostları ilə paylaş:
|