Protocol de farmacoterapie în tulburările anxioase
Yüklə 243,47 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- FOBIA SOCIALA - FS Date epidemiologice
- Forma generalizată
- Dintre benzodiazepine , clonazepamul
- Ghid de tratament psihofarmacologic
- TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC (TSPT) Date epidemiologice
- TULBURAREA ACUTĂ DE STRES
- Recomandări generale ale Societăţii Române de Psihiatrie Biologică şi Psihofarmacologie pentru tratamentul medicamentos al tulburărilor de anxietate
Clomipramina a fost primul tratament eficient în tratamentul TOC. Efectul său benefic a fost observat în anii 60, dar eficacitatea sa a fost clar demonstrată în studii comparativ cu placebo în anii 80. Rezultatele pozitive obţinute pentru clomipramină sunt în contrast cu rezultatele obţinute pentru alte antidepresive triciclice care au fost testate pentru un posibil efect pozitiv, fără succes. Doza utilizată pentru clomipramină este de 200 – 250 mg/zi, doză care asigură un răspuns evident în 4-6 săptămâni. Doza iniţială (de 25 mg/zi administrată vesperal) va fi crescută gradual cu 25 mg la fiecare 4 zile sau cu 50 mg săptămânal până la atingrea dozei maxime. Dacă pacienţii nu pot tolera efectele adverse (uscăciunea gurii, sedarea, tremorul, greaţa şi tulburările de ejaculare), doza administrată va fi de 150 – 200 mg/zi (Clomipramine Collaborative Study Group, 1991). Pentru cazurile nonresponsive sau cu efecte adverse multiple, se poate recurge la perfuzii i.v. cu clomipramină în doză echivalentă cu instalarea efectului antiobsesional în 4-5 zile (Der Boer, Westenberg, 1997). Studii recente (Denys şi colab., 2004; Grossman şi Hollander, 1996) recomandă utilizarea venlafaxinei (inhibitor selectiv al recaptării serotoninei şi noradrenalinei), în doză de 37,5 – 225 mg/zi, doza maximă admisă fiind de 375 mg/zi (March şi colab., 1997). Pentru formele ce asociază rezistenţă terapeutică, unele rezultate favorabile au fost semnalate prin utilizarea antipsihoticelor atipice (risperidonă 0.5-2mg, olanzapină – 5-15mg şi quetiapină – 150-750mg). Rezistenţa terapeutică extremă recomandă reevaluarea diagnosticului şi investigaţii neuroimagistice în vederea depistării componentei organice cerebrale (tumori sau forme particulare de epilepsie).
Tratamentul de primă alegere este reprezentat de un ISRS. Principii de tratament:
1. Dacă un pacient tratat cu un ISRS nu tolerează doza considerată adecvată sau nu se obţine un răspuns clinic la administrarea unei doze aflate la limita superioară a intervalului terapeutic al dozelor este recomandată schimbarea tratamentului cu un alt ISRS, deoarece există date care arată că pacienţii care nu răspund la un anumit ISRS, deseori răspund la un alt ISRS. Totodată, trebuie considerată şi administrarea clomipraminei după încercarea fără rezultat a unuia sau a mai multor ISRS. Ca şi în cazul ISRS, pentru a se stabili eficacitatea, este necesară administrarea unor doze crescute, dacă sunt tolerate, timp de 10-12 săptămâni. 2. În cazurile în care se obţine doar un răspuns parţial la al doilea ISRS sau nu se obţine un răspuns la cel de-al treilea ISRS este utilă încercarea augmentării efectului terapeutic prin combinarea ISRS cu alte medicamente. 3. Deşi s-au încercat şi alţi compuşi în acest scop - buspirona (20 – 60 mg/zi), litiul (300 – 600 mg/zo), gabapentina (300 – 2400 mg/zi), inozitolul (16 – 18 mg/zi, L-triptofanul (4 – 6 g/zi), fenfluramina (20 – 60 mg/zi), topiramatul (250 mg/zi) - doar risperidona în doze mici (1-2 mg de 2 ori/zi) şi pindololul (2,5 mg de 3 ori/zi) şi-au dovedit eficace în studii comparative dublu orb (Jenike şi Rauch, 1994; Rassmusen, Eisen şi Pato, 1993; Piccinelli şi colab., 1995; Saxena şi colab., 1996). 4. Clonazepamul, care are şi o acţiune serotoninergică, s-a dovedit a fi eficace ca monoterapie într-un studiu dublu orb. Totodată, s-au prezentat cazuri în care augmentarea cu clonazepam a fost benefică în cazuri refractare la tratament. Din această cauză, clonazepamul poate fi o opţiune utilă care poate fi luată în considerare în anumite cazuri în care este necesară augmentarea. 5. Există date care confirmă faptul că efectele benefice ale tratamentului cu clomipramină şi cu ISRS se menţin pe toată durata tratamentului. Pacienţii trebuie încurajaţi să continue tratamentul cu acceaşi doză cu care s-a obţinut răspunsul clinic pe perioade de cel puţin 1 an după ce se obţine acest răspuns. Întreruperea tratamentului trebuie realizată prin scăderea gradată foarte lentă a dozelor (de exemplu, scăderea dozelor cu 20-30% la fiecare 6-8 săptămâni).
Pentru o perioadă lungă de timp s-a considerat că psihanaliza ar fi eficace în tratamentul TOC. Totuşi, în prezent nu există suficiente date care să susţină utilitatea acestei tehnici de psihoterapie. Psihoterapia cognitiv comportamentală este cel mai frecvent utilizat tratament psihologic pentru TOC. FOBIA SOCIALA - FS Date epidemiologice FS este cea mai frecventă dintre tulburarile anxioase, fiind a treia tulburare psihică ca frecvenţă în SUA cu o prevalenţă de-a lungul vieţii între 10 - 16 %, iar la un moment dat de 3%. De interes particular este descoperirea că FS este mai frecventă la femei. Deşi femeile au o probabilitate de două ori mai mare de a suferi de FS, bărbaţii au o probabilitate mai mare de a solicita tratament. FS sau sindroamele similare se întâlnesc în toate culturile studiate. Totuşi, exprimarea fobiilor, recunoaşterea şi diagnosticarea acestora variază între diferitele societăţi. Studiile epidemiologice sugerează că FS are o incidenţă mai mare în culturile occidentale decât în cele orientale. Pacienţii se prezintă de obicei pentru tratament după o perioadă cuprinsă între 8 şi 20 de ani de la apariţia simptomelor. Tratament Problema iniţială în tratamentul FS este identificarea tulburării. Mulţi pacienţi afectaţi de FS nu realizează că au o afecţiune care este tratabilă. Aceştia consideră simptomele lor ca o timiditate extremă sau ca o trăsătură neplăcută a personalităţii lor, de aceea trebuie convinşi că un tratament pe termen lung poate fi util. Forma parţială prezintă un răspuns nesatisfăcător la tratamentul medicamentos, tratamentul cel mai indicat fiind psihoterapia comportamentală prin expunere in vivo. Fobiile sociale specifice, cum ar fi frica de a vorbi în public, răspund destul de bine la administrarea de β blocante, deşi cele mai multe date provin din cazuri izolate. Acestea trebuie adminstrate cu câteva ore înaintea prestaţiei. Se utilizează propanololul în doză de 20 mg şi atenololul în doză de 50 mg. Forma generalizată a fost privită mult timp ca fiind tulburare de personalitate. Farmacoterapia a fost introdusă începând cu anii 80. Tabelul XI Tratamentul psihofarmacologic al FS (după Bandelow B, Stein D: Pharmacotherapy of Social Anxiety Disorder în Bandelow B, Stein D: Social Anxiety Disorder, Marcel Dekker, 2004)
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) au fost cei mai intens studiaţi pentru FS. Paroxetina, fluvoxamina, sertralina şi escitalopramul şi-au demonstrat eficacitatea în studii dublu–orb placebo-controlate. Dintre ISRS, paroxetina, este primul ISRS aprobat pentru tratamentul fobiei sociale de către FDA, în doze de 20-60 mg /zi, urmată de sertralină. 50-100mg/zi Datorită eficacităţii şi siguranţei, ISRS sunt consideraţi ca tratament de primă linie pentru FS. Inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) au fost primele medicamente cu o eficacitate dovedită în tratamentul FS. Restricţiile dietetice şi numeroasele efecte adverse supărătoare reprezintă un dezavantaj semnificativ faţă de ISRS, care sunt mult mai bine toleraţi. Totuşi, IMAO pot fi folosiţi în caz de rezistenţă la celelalte modalităţi mai sigure de tratament. Moclobemidul, un inhibitor reversibil al monoaminoxidazei A, s-a dovedit eficace în tratamentul FS în majoritatea studiilor.
Au mai fost testate, obţinându-se rezultate încurajatoare: mirtazapina, pregabalinul (600 mg/zi), topiramatul, buspirona (30 mg/zi), bupropionul, gabapentinul, citalopramul, olanzapina, valproatul şi D-cycloserina (antagonist al receptorilor NMDA ai glutamatului; şi-a dovedit eficacitatea prin asociere cu terapia comportamentală prin expunere gradată). Majoritatea studiilor efectuate privind eficacitatea farmacoterapiei în tratamentul FS au fost de scurtă durată. Totuşi, FS este o afecţiune cronică. S-a demonstrat că pacienţii care întrerup tratamentul cu paroxetină sau fenelzină au un risc de recădere semnificativ crescut comparativ cu cei care au continuat tratamentul pe perioade mai lungi. Majoritatea pacienţilor care răspund la tratament obţin o reducere a anxietăţii şi a comportamentului de evitare, ceea ce duce la o îmbunătăţire a funcţionării sociale şi ocupaţionale. Totuşi, majoritatea pacienţilor nu obţin o dispariţie completă şi permanentă a simptomelor. Ghid de tratament psihofarmacologic 1. Tratamentul de primă intenţie este cu un ISRS. Tratamentul trebuie început cu dozele folosite în tratamentul depresiei – de exemplu paroxetină 20-40 mg/zi, sertralină 50-100 mg/zi. În cazul FS, ca şi în cazul TOC, există o perioadă de latenţă în apariţia răspunsului la tratament şi de obicei sunt necesare doze mai mari decât cele folosite pentru tratamentul depresiei. Se constată controlul tulburării după 6 până la 8 săptămâni de tratament. Pentru a se stabili eficacitatea unui ISRS este necesară administrarea pe o perioadă de 10-12 săptămâni. 2. Nu există suficiente date care să ghideze alegerea tratamentului în cazul în care nu se obţine un răspuns satisfăcător după tratamentul cu primul ISRS. Se poate încerca un alt ISRS. Dacă nici în acest caz nu se obţine un răspuns, o altă opţiune este folosirea clonazepamului, a gabapentinului sau a venlafaxinei. Doar în cazul ineficienţei şi a acestui din urmă tratament se poate încerca un IMAO (ex. fenelzina). 3. După ce s-a obţinut o ameliorare semnificativă a simptomelor este recomandată continuarea tratamentului pentru cel puţin 1 an. Întreruperea tratamentul se realizează prin scăderea gradată foarte lentă a dozelor pe perioada mai multor luni (de exemplu, scăderea dozelor cu 20-30% la fiecare 6-8 săptămâni). Pe parcursul acestei perioade, medicul trebuind să fie atent la apariţia simptomelor unei posibile recăderi. Psihoterapiile sunt eficace în tratamentul FS, cele mai sigure fiind terapiile cognitiv-comportamentale şi cele de grup. Ele sunt orientate să întărească şi să afirme sinele pacientului, să-i antreneze diferite aptitudini sociale, să producă o restructurare cognitivă şi să găsească tehnici adecvate de expunere în diferite situaţii sociale. În două metaanalize recente eficacitatea farmacoterapiei şi a psihoterapiei ar fi similare, cu o superioritate uşoară pe termen scurt pentru farmacoterapie.
TSPT reprezintă o problemă de importanţă internaţională. Studiile epidemiologice au demonstrat faptul că TSPT a devenit o problemă extrem de importantă pentru societate datorită creşterii numărului agresiunilor sexuale şi nonsexuale, a dezastrelor naturale (de exemplu inundaţii), a accidentelor (accidente la locul de muncă, accidente rutiere) şi a războaielor. Estimările privind prevalenţa acestei tulburări variază între diferite studii, dar şi în funcţie de regiunea geografică. TSPT este relativ frecventă între tulburările anxioase, cu prevalenţă pe viaţă de 8-12 %. Deşi o proporţie mare din populaţie este expusă la evenimente stresante (în unele studii până la 90 % din populaţie – Breslau şi colab., 1998), totuşi TSPT apare doar la 10-20% dintre persoanele expuse unui eveniment traumatic. Aproximativ 30% dintre veteranii războiului din Vietnam au dezvoltat o TSPT după război. Studiile epidemiologice au demonstrat că TSPT este de două ori mai frecventă la femei (11.3 %) comparativ la bărbaţi (6 %), existând de asemenea diferenţe între femei şi bărbaţi în ceea ce priveşte tipul traumei, simptomatologia afecţiunii şi tulburările psihice prezente comorbid. Tratament O componentă importantă a tratamentului constă în asigurarea psihoeducaţiei, care trebuie să ajute pacientul să înţeleagă natura afecţiunii de care suferă şi în ce constă procesul de revenire. Pe lângă alegerea unei modalităţi terapeutice, medicul trebuie să ţină cont şi de alţi factori care pot influenţa evoluţia tulburării: stigmatizarea, ambivalenţa în ceea ce priveşte tratamentul, ruşinea, suportul social, atitudini şi comportamente antiterapeutice ale familiei sau posibilitatea unei acţiuni în justiţie din partea victimei. Atât tratamentul psihofarmacologic, mai ales cu ISRS, cât şi psihoterapia şi-au dovedit eficacitatea în ameliorarea simptomelor TSPT, existând chiar studii care demonstrează eficacitatea superioară a combinării celor două modalităţi terapeutice, comparativ cu fiecare metodă de tratament în parte. Scopurile tratamentului psihofarmacologic al TSPT sunt: ameliorarea simptomelor cheie, minimalizarea disabilităţilor şi a comorbidităţilor, îmbunătăţirea calităţii vieţii şi prevenirea recurenţelor. Numărul studiilor privind tratamentul psihofarnmacologic al acestei afecţiuni este surprinzător de mic. Încă nu s-au dezvoltat compuşi farmacologici care să influenţeze modificările biologice caracteristice TSPT, astfel că tratamentul psihofarmacologic al acestei afecţiuni a fost limitat la administrarea diferiţilor compuşi cu eficacitate dovedită în alte tulburări anxioase sau în depresie. ISRS sunt antidepresivele cele mai studiate pentru tratamentul TSPT şi sunt consideraţi ca fiind terapia de primă linie (Stein, 2006). Eficacitatea acestor compuşi a fost demonstrată în studii dublu orb pentru sertralină, paroxetină şi fluoxetină şi în studii deschise pentru escitalopram (10 – 20 mg/zi), citalopram (20 - 60 mg/zi), fluvoxamină (100 – 300 mg/zi), nefazodonă (200 – 600 mg/zi), venlafaxină (150 – 225 mg/zi) şi mirtazapină (15 – 45 mg/zi) (Nutt şi Ballanger, 2003; Ninan şi Dunlop, 2006). ISRS au eficacitate clar dovedită pentru cazurile de TSPT apărute la civili şi, deşi există unele date contradictorii, ar putea fi eficienţi şi în cazurile apărute după conflicte militare. ISRS determină o ameliorare a tuturor simptomelor TSPT, cu excepţia tulburărilor de somn. Ameliorarea simptomatologiei se observă în 2 – 4 săptămâni, însă iritabilitatea şi disforia se pot ameliora chiar din prima săptănă. Paroxetina şi sertralina sunt aprobate de FDA pentru tratamentul TSPT. Dozele utilizate sunt mai mari decât cele folosite în mod uzual, fiind de 100 – 200 mg/zi pentru sertralină şi de 30 – 50 mg/zi pentru paroxetină (Ninan şi Dunlop, 2006). De asemenea, amitriptilina şi imipramina (doză iniţială de 50-75 mg/zi cu creştere până la 300 mg/zi) şi-au devedit eficacitatea în tratamentul acestei tulburări. S-a sugerat că pacienţii care prezintă şi o altă afecţiune psihică comorbidă ar putea manifesta un răspuns mai bun la tratamentul antidepresiv decât pacienţii care nu prezintă o altă afecţiune psihică comorbidă, deoarece diferenţele între medicaţia activă şi placebo ar fi mai mare în cazul unei comorbidităţi. Dintre anticonvulsivante, pentru lamotrigină s-a demonstrat eficacitatea în tratamentul TSPT într-un studiu dublu orb, ameliorând în principal simtomele de retrăire a evenimentului traumatic şi comportamentul evitant. Au fost publicate şi studii mai mici care au demonstrat că şi alte anticonvulsivante (valproatul de sodiu şi carbamazepina) ar putea avea un rol în terapia TSPT. În tratamentul TSPT şi-au dovedit eficacitatea şi alte substanţe:
Ghid de tratament psihofarmacologic
Psihoterapie Dintre metodele psihoterapeutice încercate pentru tratamentul TSPT, cea mai eficientă este psihoterapia cognitiv comportamentală, indicată ca terapie de primă linie în terapia TSPT de intensitate uşoară sau medie. TULBURAREA ACUTĂ DE STRES Tulburarea acută de stres este o perioadă tranzitorie scurtă - cu durata sub 1 lună - de severitate semnificativă caracterizată prin amintiri intruzive ce apare la scurt timp după un eveniment stresant fizic sau emoţional excepţional. Este similară cu tulburarea de stres postraumatic, diferenţiindu-se prin evoluţie. Apare în decurs de 4 săptămâni după evenimentul traumatizant, având o durată cuprinsă între 2 zile şi 4 săptămâni. Stresorul poate fi o experienţă traumatică care implică o ameninţare serioasă la securitatea sau integritatea fizică a subiectului sau a persoanelor apropiate (de exemplu: catastrofe naturale, accident, luptă, atac criminal, viol, etc.), sau o schimbare neobişnuit de bruscă şi ameninţătoare în poziţia socială şi/sau reţeaua socială a subiectului, de exemplu: pierderi multiple ale unor persoane apropiate, incendiul locuinţei, etc. Un rol important în apariţia şi severitatea reacţiilor îl joacă vulnerabilitatea individuală şi capacitatea de a face faţă evenimentelor. Tratamentul tulburării acute de stres include intervenţia psihofarmacologică şi psihoterapeutică, psihoeducaţia şi managementul de caz. În prezent există puţine studii psihofarmacologice privind intervenţie în tulburarea acută de stres. Totuşi, pot fi recomandaţi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), precum şi alte antidepresive. Benzodiazepinele sunt utile în cazurile în care cauza determinantă persistă (diazepam: 5-10 mg/zi sau dorazepam im.: 1-2 mg/zi). La pacienţii la care sunt contraindicate benzodiazepinele pot fi utilizate doze mici de neuroleptice sedative. Recomandări generale ale Societăţii Române de Psihiatrie Biologică şi Psihofarmacologie pentru tratamentul medicamentos al tulburărilor de anxietate:
Yüklə 243,47 Kb. Dostları ilə paylaş:
|