PsiKİyatrik uyumlandirimda aşamali çalişma şemasi

ABD’de Resmi Güvence

- Medicaid (Yeşil kart)

- Medicare (60 yaş ve üstündeki kişilere verilen sigorta)

- Özel sigorta

Gündüz Hastanesi Çalışma Programı

Yetişkin gündüz hastanesi (GH), özellikle akut kriz anında kişilerin ruhsal sağlık gereksinmele-rini gidermek için sınırlı zamanda yapılandırılmış psikoterapi ve diğer terapötik hizmetleri vermek amacıyla düzenlenmiş bir programdır. Bu prog-ram hastanede yatışa seçenek olarak, ya da yatış sonrasında eve dönmeye tam hazır olma-yan hastalar için planlanmıştır. Her hastanın programda kalış süresi değişken olup hastanın taburculuğa hazır olup olmadığına tedavi ekibi karar vermektedir.

Kısaca, ABD’de GH’leri ağır mental hastalığı olan kişilerin hastaneye yatışını önlemek, ya da yatışı kısaltmak amacıyla düzenlenmiş program-lardır.
Amaç ve Felsefesi

GH programının amacı, hastalığın akut nöbetini yatıştırmak ve dengelemektir. Programın fesle-fesinde kişilerin yaşam stresleriyle başa çıkma tarzında önemli değişiklikler sağlanacağı inancı yatmaktadır.

Programın hedefleri şunlardır:

- Mevcut stresi azaltmak,

- Kişinin güçlü yönlerini ortaya çıkarıp bunlardan ve diğer kaynaklardan faydalanmasını sağla-mak,

- Etkin düşünce, duygu ve davranış modelleri geliştirmek,

- Amaç belirleme ve gerçekleştirme yoluyla sorunları çözümlemek,

- Mevcut ve gelecekteki stresli durumlarla başa çıkma teknikleri öğretmek.

Programa Giriş Ölçütleri

- Sekiz yaş ve üstünde olmak,

- Hastalığın akut belirtilerinin olması,

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):58-60

Oral 59

_____________________________________________________________________________________________________

- Kişinin program boyunca hastane dışında güvenli bir ortamda olmasını sağlayacak aile desteğinin olması,

- Kişiye ayaktan tedavinin yeterli olmadığı, ama 24 saat bakıma da gerek duyulmadığı durumlar,
- Kişinin günlük yoğun grup programına katılabi-lecek ve içgörüsünü stresli durumlarda kullana-bilecek sözel becerisinin olması,

- Kişinin grup ortamında agresyona, sözlü kötü-ye kullanıma ve saldırganlığa eğilimli olmaması

durumunda,

- Alkol veya madde bağımlılığı söz konusu ise, program boyunca kişinin bunları kullanmaması gerekmektedir.

Tedavi Ekibi

a) GH’nin tedavi ekibinde psikiyatrist, hemşire, sosyal hizmet uzmanı, psikolog, rekreasyon uzmanı, resim ve dans terapistleri yer alır.

b) Yetişkin GH programına katılan her hasta için tedavi ekibi tarafından kişiselleştirilmiş tedavi planı yapılmakta ve uygulanır. Tedavi ekibi psiki-yatrist eşliğinde tedavi planlarını gözden geçirir.

c) Tedavi ekibinin lideri tedavi planında belirtilen uygulanacak bütün tedavi modelleri hakkında görevli terapistlerin eğitiminden sorumludur.

d) Tedavi ekibinin lideri önerilen tüm tedavi modellerinin uygulanmasından ve kişiselleştiril-miş tedavi planını düzenli aralıklarla gözden geçirmekle sorumlu olup hastanın diğer dış kaynaklarla bağlantısının sağlanmasında önemli rol oynamaktadır.

e)

Tedavi ekibinin lideri hastanın tedavisine aktif katılımı için teşvik etmelidir.

- Yetişkin GH, haftanın en az üç günü en az 15 hasta ile çalışır.

- Çoğu GH’nde haftanın beş günü (pazartesi-cuma) beş saatlik yapılandırılmış grup terapisi verilir.
- Her grup 45-60 dakika arasında sürer.
- Grubun büyüklüğü 5-12 kişi arasında değişir.

- Grup terapisi oturumlarında amaç belirleme/ beceri geliştirme, sosyalleştirme, hastalık hak-kında eğitim, grup psikoterapisi, resim, dans terapisi ve ayrıca rekreasyon grupları yer alır.  

Tedavi ekibi hastanın kişiselleştirilmiş tedavi planını geliştirdikten sonra programın katılımcı-larını gereksinmelerine göre altı değişik tedavi grubuna ayırmaktadır:
1. Genel Ruhsal Sağlık Grubu:

Bu grup sözel becerisi iyi olan ve bilişsel yaklaşıma iyi yanıt verebilecek hastalar için düzenlenmiştir. Genel-likle ruhsal-eğitimsel, sözel beceriler ve duygu-ları açığa vurma amaçlı yapılan gruplardan olu- şur.

Örneğin, duyguların takibi, belirtilerle baş

etme, öfke kontrolü, stres yönetimi, hastalık ve ilaçla ilgili eğitim bu gruplarda söz edilen konu-lardır. Ayrıca, Diyalektik Davranışsal Terapi yaklaşımı da grup programına katılmıştır.

2. Travma Sonrası Stres Bozukluğu Grubu:

Travmadan kurtulanlar için düzenlenmiş bu gruplarda destekleyici yaklaşım ve ruhsal eğitim yer alır. Travma ile ilgili belirtilere yönelik özel-leştirilmiş gruplarda stresle başa çıkma teknikleri öğretilir.

3. Çifte Tanılılar (Dual Diagnosis) Grubu:

Bu grup hem mental hastalığı, hem de madde ya da alkol bağımlılığı olan kişilere yöneliktir. Bu grup-ta olanlara düzenli olarak madde ya da alkol kullanıp kullanmadıklarına ilişkin test uygulanır. Hastalar depreşmeyi önleyici önlemler hakkında eğitilir. Ayrıca hastaların bağımlılar için düzen-lenmiş adsız alkolikler ve benzeri 12 basamaklı programlara katılmaları zorunludur. Depreşme durumunda hastalar arındırma (detox) hizmeti veren kurumlara gönderilir.

4. Yaşam Becerileri Edinme Grubu:

Bu grup yaşam becerileri konusunda yardıma gereksin-mesi olan ve ödeve dayalı yaklaşıma iyi yanıt verebilecek kişiler için düzenlenir. Grup, günlük yaşamdaki etkinlikleri öğrenme becerisini artır-mak, resim ve elişi projeleri üzerinde çalışmak, yemek hazırlama ve toplumsallaşma becerisini artırmak amacıyla düzenlenir.

5. Toplumsal Beceriler Edinme Grubu:

Bu grup kişilerarası ilişkilerde eksiklikleri ve duygu kontrolünde sorunları olan kişiler için düzenlenir. Gruplarda ilişki nasıl kurulur, olumsuz duygularla nasıl başa çıkılır, öfke kontrolü ve toplumsal becerileri geliştirme gibi konular ele alınır.

6. Meslek Öncesi Eğitim Grubu:

Bu grup artık GH programından taburcu olmaya ve iş yaşamı-na başlamaya hazırlanan kişiler için düzenlenir. Gruplarda günlük yaşama geçiş, işe başlamaya hazır olup olmama, stres yönetiminden söz edi-lir.

Psikiyatrik Süpervizyon/Medikasyonlar
- Her hasta programa başlamadan önce bir psikiyatrik değerlendirme yapılır ve programın psikiyatristi tarafından bir tedavi planı önerilir.
- Her hasta medikasyon yönetimi açısından programın psikiyatristi tarafından haftada üç gün görülür.
- Hasta program boyunca GH’nin psikiyatristi tarafından görülür ve program sonunda tekrar kendi doktoruna yönlendirilir.

-

Programdaki her hasta ilaçlarını kendisi almak-la sorumludur.

Programı Sürdürmeyi

Gerektiren Ölçütler

1. Kişinin programa giriş ölçütlerinin sürmesi durumunda,

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):58-60

60 Amerika Birleşik Devletleri’nde gündüz hastanesi uygulamaları

_____________________________________________________________________________________________________

2.

Taburculuk işlemlerinin hastanın programa başladığı andan itibaren ve hastanın ve ailesinin de katılımıyla multidisipliner açıdan planlanması gerektiğinde,

3.

Kişi 24-saat bakıma gereksinme duymadığın-da ya da sadece ayaktan tedavinin yeterli olma-dığı durumlarda,

4.

Tedavi planının kişinin değişen durumuna göre gerçekçi ve özgül amaçlar doğrultusunda kişiye özel olarak hazırlanması gerekmektedir.

Hastanın durumuna uygun olarak düzenli bir şekilde aile toplantılarının yapılması beklenir.

5.
Verilen bütün hizmetler, kısa zamanda opti-mum sonuçlar almak için özenle yapılandırılmış olmalıdır.

6. Özgül belirtilerde nesnel bir şekilde belirtile-bilecek net bir düzelme olduğunda, fakat progra-mın başında belirlenen amaçların tümünün gerçekleşmediği durumlarda ya da kişinin duru-munda bir düzelme olmadığı için tedavi planında bazı değişikliklerin yapılmasının gerektiği durumlarda,

7.

Gerektiğinde, kişiye psikofarmakolojik girişim-de bulunulmalı ve izlenmelidir.

8.

Hastanın tedavisinde aktif katılımı gerekmek-tedir.

9. Taburculuk öncesinde hastanın ayaktan teda-vi edileceği tedavi merkezi ile ilişki kurulmalıdır.

Taburculuk Ölçütleri
1. Kişi ona özel hazırlanan tedavi planında belir-lenen amaç ve hedefleri yerine getirip ayaktan tedaviyi sürdürecek duruma geldiğinde,

2. Kişi artık programa giriş ölçütlerini karşılama-dığında,

3. Kişi ve ailesi programın kurallarına uymadı-ğında,

4. Kişinin programa katılma onayını geri alması durumunda,

5.

Hastanın daha az kısıtlı bir ortamda olmasını sağlayacak desteğin bulunması durumunda,

6. Hasta tedavi planındaki amaçları gerçekleşti-remediğinde ve tedavi planındaki değişikliklere karşın bir ilerleme kaydedilmediğinde,

7. Program sonrasında hastanın ayaktan tedavi edileceği klinikle ilişkiye geçip randevu alındı-ğında.

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):58-60

Ulaş 61

_____________________________________________________________________________________________________

İngiltere’de psikiyatrik hizmetlerin sunumu
Halis ULAŞ

Uzm.Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi, İZMİR

_____________________________________________________________________________________________________

İngiliz sağlık sistemi için 1948 yılında Ulusal Sağlık Hizmetinin (USH-National Health Ser-vice) yürürlüğe girmesi bir dönüm noktasıdır. USH öncesi genel sağlık hizmetleri ve psikiyatrik hizmetler yardım dernekleri ve vakıflar tarafın-dan yürütülen örgütsüz bir yapıya sahipti.^1,2
İkinci Dünya Savaşı sırasında İngiltere’de ortaya çıkan karışıklık ve morbidite artışı toplumun sağ-lık ve sosyal güvenlik hizmeti beklentilerini artır-dı. Savaştan sonra yönetime gelen İşçi Partisi, temel ilke olarak herkese eşit ve parasız sağlık hizmeti sunmayı kararlaştırdı. Böylece 1948’de ülkede yaşayan tüm bireylere parasız hizmet sunmak üzere USH yürürlüğe girmiş oldu.² USH’nin temel amacı, toplumun gereksinmeleri-ne yönelik, sağlık hizmetinin her yönünü sağla-yan, bütünlükçü ve yerel bir sistem oluşturmaktı. Ancak USH’nin kurulduğu 1948’den günümüze kadar temel amacından sapan birçok değişiklik geçirmiştir. Özellikle 1979 yılında M. Thatcher öncülüğündeki Muhafazakar Parti’nin İngiltere’-de seçimi kazanmasının ardından USH’nde kök-lü değişiklikler yapılmıştır. Bu dönemde ülkenin ekonomik sıkıntılarının sorumlusu olarak kamu harcamaları görülmüş ve özelleştirmeler başla-mıştır. USH de bu anlayış değişikliğinden payını almıştır. İlk olarak uzun süreli yatış gerektiren tüberküloz ve psikiyatrik hasta yatakları başta olmak üzere on binlerce hasta yatağı kapatıldı. Ardından 1983’te USH’nde özel sektör ilkelerinin ve karlılığın geçerli olacağı açıklanarak sağlıkta pazar ekonomisi uygulamasının yolu açıldı; sağlıkta iç pazar yapılanması getirildi. Bu yapı-lanmada sağlık ortamının sağlığı satan ve alan olmak üzere ikiye ayrılmasına karar verildi. Has-taneler kar amaçlı birer vakfa (trust), aile hekim-leri de fon sahibi hekimlere dönüştürüldü. Bu hekimler rekabet ve karlılık ilkelerine göre USH’nden hizmet satın almaya başladı, ancak birçok aile hekimi işletmeci olamayacağını belir-terek fon sahibi olmayı reddetti. Sonuç olarak fon sahibi olan ve olmayan hekimlerin arasında hizmete ulaşım süresi ve niteliği açısından eşit-sizlikler ortaya çıkmaya başladı ve sistemin temel amaçlarından olan eşitlik ilkesi zarar gör-dü. Bu eşitsizlik hasta hoşnutsuzluğunu da artır-dı. 1997’de İşçi Partisi’nin yeniden seçimleri kazanmasının ardından sağlık alanında yapılan yeni düzenlemelerle USH’nde pazar ekonomisi-nin etkisi tam olarak kaldırılamasa da, yerini işbirliği ve paylaşıma dayalı bir sistem almaya başlamıştır.³ Böylece İngiltere’de sağlık hizmet-lerine kamudan ayrılan pay artmaya başlamıştır. 1999’da İngiltere’nin toplam sağlık harcamasının gayri safi yurt içi hasılaya oranı %7.2 iken, bu oran 2003’te %8’e yükselmiştir. 1999’da toplam sağlık harcamalarının %80.6’sı genel vergiden karşılanırken, bu oran 2003’te %85.7’ye yüksel-miştir.⁴
GÜNÜMÜZDE USH’NDE SAĞLIK HİZMETİNİN SUNUMU
İngiltere’de USH’nin merkezi finansmanı ve ida-resi sağlık bakanlığı tarafından yürütülmektedir. USH’nin yerel düzeyde yönetimi, denetimi ve hizmetlerin iyileştirilmesi ise 2002’de oluşturulan Stratejik Sağlık Otoriteleri (SSO) tarafından gerçekleştirilmektedir. Başlangıçta İngiltere’deki sağlık hizmetleri 28 SSO bölgesi tarafından yürütülürken; 2006’da SSO bölge sayısı 10’a düşürülmüştür.
SSO’nin temel sorumlulukları, yerel bölgelerinde sağlığın iyileştirilmesi için planlar geliştirmek, yerel sağlık hizmetlerinin sunumunun kalitesini denetlemek, yerel sağlık hizmetlerinin kapasite-sini artırmak ve ulusal sağlık önceliklerinin yerel sağlık hizmetlerine entegrasyonunu sağlamak şeklinde özetlenebilir.
Her SSO bölgesinde ise birincil, ikincil ve üçün-cül basamak sağlık hizmetlerinin sunumundan sorumlu, nüfus ve bölge tabanlı hizmet veren ve

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):61-64

62 İngiltere’de psikiyatrik hizmetlerin sunumu

_____________________________________________________________________________________________________

eşgüdüm içinde hizmet üreten Birincil Bakım Vakıfları (primary care trusts), Akut Vakıfları (acute trusts), Ambulans Vakıfları (ambulance trusts), Bakım Vakıfları (care trusts) ve Ruh Sağlığı Vakıfları (mental health trusts) bulun-maktadır.
Birincil Bakım Vakıfları: Bu vakıflar USH bütçesinin %80’ine sahiptir. Hastaların bir sağlık sorunu nedeniyle ilk kez doktor, diş hekimi ya da eczacı ile karşılaştığı vakıflardır. Hastaların sağlık hizmetlerine ulaşabilirliğini, yeterli sağlık hizmeti alabilmesini, sağlık ve sosyal bakım hizmetlerinden birlikte yararlanabilmesini sağla-maya çalışır.

Akut Vakıfları: Hastaneler bu vakıflar tarafından yönetilir, USH’nde çalışanların çoğu Akut Vakıf-larında hizmet vermektedir. Bazı Akut Vakıfları bölgesel ya da ulusal düzeyde özelleşmiş sağlık hizmeti de sunabilmektedir. Ayrıca bölgelerinde-ki üniversitelerle de ilişkisi bulunmakta ve sağlık profesyonellerinin eğitimine katkı sağlamaktadır.

Ambulansı Vakıfları: Tüm İngiltere’de yaşam-sal tehlikesi bulunan ve bulunmayan hastaların sağlık hizmetlerine ulaşımını sağlamak üzere kurulmuş toplam 13 Ambulans Vakfı vardır.

Bakım Vakıfları: Hem sağlık, hem de sosyal bakım alanında hizmet üreten vakıflardır. Ruh sağlığı ve birincil bakım gibi sosyal hizmet gerektiren hizmetleri yürütmektedir.

Ruh Sağlığı Vakıfları: Bu vakıflar psikiyatri hastalarının sağlık ve sosyal bakım hizmetlerini diğer vakıflarla işbirliği içerisinde yürütmektedir.⁵
PSİKİYATRİK HİZMET SUNUMUNUN TARİHÇESİ
İngiltere’de psikiyatri hizmetlerinin tarihçesi 13. yüzyıla kadar gitmektedir. Bu dönemde özellikle manastırlar hasta ve düşkünlerin barınmasını sağlamaktaydı. 1330 yılında Londra’da barınak hizmeti veren bu kurumlardan biri Bethlem Hastanesi adını almıştır. Bethlem Hastanesi 1676 yılında sadece psikiyatri hastalarına hizmet vermeye başlayarak İngiltere’nin ilk depo psikiyatri hastanesi olmuştur. Sonrasında İngiltere’de birçok depo psikiyatri hastanesi açılmıştır.¹
1948’de USH’nin kurulması ve ardından fenoti-yazinin psikiyatride kullanıma girmesiyle İngilte-re’de büyük depo hastaneler kapatılmaya baş-lanmıştır. Depo psikiyatri hastanelerinin kapatıl-maya başlamasının ardından 1962’de psikiyatri servisleri genel bölge hastanelerinin bir parçası olarak kabul edilmeye başlanmıştır. Psikiyatri yatak sayısının azalması sonucu hastaların top-lum içinde tedavi ve bakım gereksinmesi ortaya çıkmıştır. İngiltere Sağlık ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı tarafından 1975’te ‘Psikiyatri Hastaları için Daha İyi Hizmet’ adlı bir yönerge yayımlan-mıştır. Bu yönerge ile psikiyatri hastalarına toplum tabanlı hizmet yaklaşımının yapısı tanım-lanmıştır. Ancak o dönemde İngiltere’de ekono-mik durgunluk olması nedeniyle tanımlanan yak-laşımın tam anlamıyla yürürlüğe girmesi 1990’lı yıllara kadar gecikmiştir.^1,6
İngiltere’de 1980’li yıllarda sağlık alanında uygu-lanan politikalar sonucu büyük şehirlerin sokak-larında evsiz psikiyatri hastalarının sayısında belirgin bir artış olduğu için, Sağlık Bakanlığı tarafından 1990’da, Olgu Yönetiminin (Case Management) İngiltere’deki karşılığı olarak, Bakım Program Yaklaşımı (Care Programme Approach) yürürlüğe girmiştir.^7,8
1997’de İngiltere’deki hükümet değişikliğinin ardından sağlığa ayrılan bütçede belirgin bir artış olmuştur. Yeni hükümetin Sağlık Bakanlığı tarafından 1999’da yayımlanarak yürürlüğe giren ‘Ruh Sağlığı için Ulusal Hizmet Çerçevesi’, İngil-tere’nin günümüzdeki psikiyatrik hizmet sunu-munun temel çerçevesini oluşturmaktadır.⁹
GÜNÜMÜZDE PSİKİYATRİK HİZMETLERİN SUNUMU
İngiltere’nin ruh sağlığı kaynakları değerlendiril-diğinde en önemli değişikliğin yatak sayısının azalmasında yaşandığı görülmektedir. İngiltere’-de depo hastanelerin kapatılmasının ardından psikiyatri yatağı sayısında dramatik bir düşüş yaşanmıştır. 1954’te USH kapsamında toplam psikiyatri yatağı sayısı yaklaşık 154.000 iken, bu sayı günümüzde 35.000’e kadar düşürülmüş-tür.^6,10 İngiltere’nin diğer ruh sağlığı kaynakları incelendiğinde, 100.000 kişiye düşen psikiyatrist sayısının 11, psikiyatri hemşiresi sayısının 104, psikolog sayısının 9 ve sosyal hizmet uzmanı sayısının 58 olduğu görülmektedir. Ruh sağlığı-nın finansmanı için toplam sağlık harcamalarının %10’u ayrılmaktadır.¹⁰
İngiltere’de psikiyatrik hizmetler USH, sosyal hizmetler, özel ve gönüllü kuruluşların eşgüdü-mü ile verilmektedir. Ancak psikiyatrik hizmetle-rin yürütülmesinde temel sorumluluk Birincil Bakım Vakıflarındadır. İngiltere’de toplam 43 Ruh Sağlığı Vakfı bulunmaktadır. Bu vakıflar, Birincil Bakım Vakıfları ve Bakım Vakıfları ile eşgüdüm içinde akut yataklı bakım hizmetlerini, toplum psikiyatrisi ve rehabilitasyon hizmetlerini yürütmektedirler.¹¹
Akut Yataklı Bakım Hizmetleri: İngiltere’de depo hastanelerin kapatılmaya başlamasının ve

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):61-64

Ulaş 63

_____________________________________________________________________________________________________

hastaların toplum içinde tedavisinin yaygınlaş-masının ardından psikiyatri hastalarının yatış sayısında belirgin bir düşüş saptanmıştır. İngilte-re’de yataklı psikiyatri hastaneleri temel olarak 4 farklı kategoride sınıflandırılmaktadır: Bunlar depreşme dönemindeki psikiyatri hastalarına hizmet verilen psikiyatri yatakları, hastanede uzun süre yatarak bakım gereksinmesi olan has-talara hizmet verilen psikiyatrik rehabilitasyon yatakları, yüksek güvenlik gerektiren psikiyatri hastalarına hizmet verilen psikiyatri yatakları ve USH’nin dışında yer alan ve özellikle rehabilitas-yon hizmeti veren özel sektör yataklarıdır.⁷

Toplum Psikiyatrisi Hizmetleri: İngiltere’de toplum psikiyatrisi hizmetleri büyük ölçüde Top-lum Ruh Sağlığı Ekipleri (TRSE-Community Mental Health Teams) tarafından yürütülmekte-dir. TRSE ağırlıklı olarak psikiyatri hemşirele-rinden oluşmakta; psikiyatri hemşiresi dışında psikiyatristler, psikologlar, uğraş terapistleri ve sosyal hizmet uzmanları da yer almaktadır. TRSE Birincil Bakım Vakıfları ve Bakım Vakıfları ile eşgüdüm içinde çalışarak bölge ve nüfus tabanlı psikiyatri hizmeti üretir. İngiltere genelin-de 800’ün üzerinde TRSE hizmet vermektedir. TRSE’ne psikiyatri hastaları hizmet verdikleri bölgedeki aile hekimleri ya da sosyal hizmet uzmanları tarafından yönlendirilir. Ayrıca psiki-yatrik yardım arayan psikiyatri hastaları da TRSE’yle doğrudan bağlantı kurabilir. TRSE ile bağlantıya geçen hastaların gereksinmesine göre ya toplum ruh sağlığı merkezlerinde ayak-tan tedavi hizmeti, ya da farklı ekipler tarafından özelleşmiş hizmet sunulur. İngiltere’de TRSE ile birlikte hizmet üreten özelleşmiş ekipler arasın-da Kriz Çözüm Ekipleri (KÇE-Crisis Resolution Teams), Girişken Sosyal Yardım Ekipleri (Asser-tive Outreach Teams), Psikoz Erken Müdahale Ekipleri (Psychosis Early Intervention Teams) ve Bakım Program Yaklaşımı sayılabilir.
KÇE, hastaneye yatma riski yüksek olan hasta-ların hastaneye yatış oranını ev temelli yoğun-laştırılmış destekle, gündüz hastaneleri aracığı ile ve diğer toplumsal hizmetlerle olabildiğince azaltmaya çalışır. KÇE’nin çoğu haftanın 7 günü 24 saat hizmet verir, İngiltere’de 119 ekip vardır. Girişken Sosyal Yardım Ekipleri, tedaviye uyu-mu kötü olan az sayıdaki psikiyatri hastası için uzun süreli bakım sunmaktadır. Bu ekipte perso-nel sayısının hasta sayısına oranı oldukça yük-sektir. Ekip hastayı sık ziyaret ederek toplumsal ve tedavi uyumunu artırmayı amaçlar. İngilte-re’de 220’nin üzerinde ekip hizmet vermektedir.
Psikoz Erken Müdahale Ekiplerinin amacı, çalış-tıkları bölgede yaşayan genç nüfusta erken psikoz tanısı koymak ve tedaviye erken başla-yarak hastalara gerekli yaşamsal uyum deste-ğini sunmaktır. İngiltere’de 50 Psikoz Erken Müdahale Ekibi bulunmaktadır.
Bakım Program Yaklaşımı İngiltere’de 1990’da uygulanmaya başlamıştır. Bu yaklaşımın amacı, yatarak tedavi görmekte olan psikiyatri hastala-rının taburculuk sonrası bakım gereksinmele-rinin belirlenmesidir. Hastanedeki tedavi ekibi, hastanın yaşadığı bölgedeki yerel sosyal hizmet görevlileri ve TRSE ile bir araya gelerek hasta için uygun bir program belirler.^{1, 6-8,12-15}

Rehabilitasyon Hizmetleri: İngiltere’de son 30 yılda psikiyatri yatağı sayısının hızla azalması ve psikiyatri hastalarının toplum içinde tedavi anlayışı ile psikiyatrik rehabilitasyon önem kazanmıştır. İngiltere’de rehabilitasyon hizmetle-ri USH, sosyal hizmetler, gönüllü ve özel kuru-luşlar tarafından yürütülmektedir. Rehabilitasyon hizmetleri yataklı ve ayaktan hizmetler olarak ikiye ayrılabilir. Yataklı rehabilitasyon hizmetleri hastane veya toplum içinde yer alan rehabilitas-yon servisleri aracılığı ile verilmektedir. Yataklı rehabilitasyon hizmetleri süre açısından kısa süreli (1 yıldan kısa), ya da uzun süreli (1 yıldan uzun); nitelik açısından da yüksek destekli (24 saat psikiyatri hemşiresi gözetiminde olan) ve düşük destekli olarak sınıflandırılmaktadır.^7,16
İngiltere’de yüksek destekli psikiyatrik rehabili-tasyon yatağı sayısı yaklaşık 16.200’dür. Bu yatakların 4200’ü USH’ne, geri kalanı ise özel ve gönüllü kuruluşlara aittir. İngiltere’de USH dışın-da aile yanı, destekli evler, grup evleri ve yurtlar gibi düşük destekli yataklı rehabilitasyon birimle-ri de vardır. İngiltere’de düşük destekli psikiyatrik rehabilitasyon yatağı sayısı yaklaşık 20.000’dir.⁷
İngiltere’de rehabilitasyon hizmet modeli olarak büyük ölçüde üçüncül akış modeli (tertiary flow model) uygulanmaktadır. Bu modele göre, akut depreşme sonrası yatırılan hastalardan rehabili-tasyon gereksinmesi olanlar kısa ya da uzun süreli rehabilitasyon servislerine yönlendirilmek-tedir. Yataklı rehabilitasyon gereksinmesi sonla-nan hastalar bölgelerindeki Toplum Rehabilitas-yon Ekiplerine (TRE-Community Rehabilitation Teams) yönlendirilerek taburcu edilmektedir.¹⁶
TRE toplum içinde rehabilitasyon gereksinmesi olan psikiyatri hastalarının barınma, gelir, mes-lek ve sosyal gereksinmelerini karşılamak için hizmet vermektedir.¹⁷ İngiltere’de 72 TRE vardır. Bu ekipler ağırlıklı olarak psikiyatri hemşireleri ve sosyal hizmet uzmanlarından oluşmaktadır. Her ekipte psikiyatrist, klinik psikolog ve uğraşı terapisti de bulunmaktadır. TRE’nin bulunmadığı bölgelerde bu hizmeti TRSE, ya da Girişken Sosyal Yardım Ekipleri üstlenmektedir.⁷

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):61-64

64 İngiltere’de psikiyatrik hizmetlerin sunumu

_____________________________________________________________________________________________________

İngiltere’de GH de psikiyatri hastalarının rehabi-litasyonunda önemlidir. İngiltere’de 2004 yılı verilerine göre toplam 102 GH vardır. GH’nin çoğu hastane binası ya da arazisi içinde bulun-masına karşın, hastane dışında bulunan GH de vardır. GH’inde hastalara uğraşı terapisi, spor etkinlikleri, sosyal sorunlara yönelik danışman-lık, tedavi ve belirtilerle baş etme becerisi, müzik müzik terapisi, dans terapisi, ev idaresi ve aşçı-lık gibi günlük yaşam eğitimleri, biyolojik ve psikolojik girişimler gibi hizmetler verilmektedir. Ayrıca meslek terapisi de GH’nin hizmetleri arasında yer almaktadır.¹⁸

KAYNAKLAR

1. Killaspy H. From the asylum to community care: learning from experience. Br Med Bull 2006; 79-80:245-58.

2. McCulloch A, Muijen M, Harper H. New develop-ments in mental health policy in the United King-dom. Int J Law Psychiatry 2000; 23(3-4):261-76.

3. Aksakoğlu G, Giray H. Birleşik Krallık’ta Ulusal Sağlık Hizmetinin öyküsü. Toplum ve Hekim 2006; 21(5-6):335-43.

4. World Health Organization. World Health Report 2006. Working together for health. Geneva: WHO 2006.

5. NHS authorities and trusts. http://www.nhs.uk /aboutnhs/HowtheNHSworks/authoritiesandtrusts /Pages/Authoritiesandtrusts. aspx.

6. Johnson S, Zinkler M, Priebe S. Mental health service provision in England. Acta Psychiatr Scand 2001; 104(Suppl.410):47-55.

7. Glover G. Adult mental health care in England. Eur Arch Psychiatry Cln Neurosci 2007; 257:71-82.

8. Simpson A. The impact of team processes on psychiatric case management. J Adv Nurs 2007; 60(4):409-18.

9. Department of Health. The national service frame-work for mental health. Modern standarts and service models. Department of Health, London, 1999.

10. World Health Organization. Project Atlas: Resources for mental health 2005.

http://www.who.int/mental_health/evidence/atlas/profiles_countries_t_z.pdf.

11. The NHS Confederation. About Mental Health Trusts. http://www.nhsconfed.org/mental-health/ mental-health-1759.cfm.

12. England E, Lester H. Integrated mental health services in England: a policy paradox? Int J Integr Care 2005; 5:1-8.

13. Goldberg D. The future pattern of psychiatric provision in England. Eur Arch Clin Neurosci 1999; 249:123-7.

14. Jenkins R, Strathdee. The integration of mental health care with primary care. Int J Law Psychiatry 2000; 23(3-4):277-91.

15. Killaspy H. Assertive community treatment in psychiatry. BMJ 2007; 335:311-2.

16. Killaspy H, Harden C, Holloway F, King M. What do mental health rehabilitation services do and what are they for? A national survey in England. J Ment Health 2005; 14(2):157-65.

17. Department of Health. The national service frame-work for mental health. Modern standarts and service models. Department of Health, London, 1999.

18. Kallert TW, Glöckner M, Priebe S, Briscoe J, Rymaszewska J, Adamowski T, et al. A compa-rison of psychiatric day hospitals in five European countries. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004; 39:777-88.

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):61-64

Kılıçoğlu 65

_____________________________________________________________________________________________________

Şizofreni hastaları için bakım, rehabilitasyon ve topluma kazandırma projesi
Alev KILIÇOĞLU

Yrd.Doç.Dr., Dumlupınar Üniversitesi, KÜTAHYA

_____________________________________________________________________________________________________

Projenin amacı
Bu projenin amacı, şizofreni hastalarının ve aile-lerinin hastalığa ve tedaviye uyumlarını sağlaya-rak hastaneye yatışlarını azaltmak, hastaların yaşam becerilerini geliştirerek yaşam kaliteleri-nin artmasına katkıda bulunmak ve hastaların topluma kazandırılmasını sağlamaktır. Bu proje olası başka projelerle birlikte de değerlendirile-bilir, buradaki amaç bu alanda uygun yaklaşım-ların geliştirilebilmesi için zemin hazırlamaktır. Projenin içeriği, farklı yaklaşım ve önerilerle değiştirilebilir ve içeriği tartışmaya açıktır.
Projenin kapsama alanı
Şizofreninin nokta yaygınlığı %0.46 olarak belir-lenmiştir.¹ Nokta yaygınlığa göre Türkiye’de yak-laşık 365 bin şizofreni hastasının olduğu söyle-nebilir (İstanbul’da 35000, Ankara’da 15000).
Bir rehabilitasyon ve topluma kazandırma proje-sinin normal koşullarda ulaşabileceği tüm hasta-lara, hatta hepsine ulaşmayı hedeflemesi daha ideal bir yaklaşımdır. Nüfusun yoğunluğu, sağlık alanındaki ekonomik ve personel yetersizliği gibi etkenler göz önünde bulundurulduğunda, tüm hastalara ulaşmak olası görünmemektedir.
Bakım, rehabilitasyon ve topluma kazandırmada yer alan birimler
Bakım, rehabilitasyon ve topluma kazandırma (BRT) birkaç aşamadan oluşmaktadır:

- Tanının konması,

- Hastanın gereksinmelerinin tanımlanması,

- Bu gereksinmelere bağlı olarak çeşitli eğitim programlarının uygulanması,

Toplumsal beceri eğitimi,

İş eğitimi,

Evde yaşam becerileri,

Zaman yönetimi,

- Evde izlem,

- İlaç kullanımı takibi,

- İşe yerleştirme,

- Adli/mali danışmanlık,

- Aile destek programı.
Ülkemizde evsiz şizofreni hastası oranı batılı ülkelere göre düşük düzeydedir, gerekli görüldü-ğünde eve yerleştirme programı da bu sisteme eklenebilir.
Yukarıda belirtilen aşamalar farklı birimler tara-fından yürütülür. BRT’da rol alacak olan birimler şunlardır:

- Hastaneler/poliklinikler,

- İl sağlık müdürlüğü ruh sağlığı şubesi,

- Aile hekimi,

- Özel eğitim merkezleri,

- Dernek ve kuruluşlar.

Her birim BRT için ortak bir amaca yönelik ola-rak çalışır ve birbiriyle iletişim halindedirler. Bu birimlerin BRT sistemi içindeki görev dağılımları aşağıda belirtilmiştir (Tablo 1).
1. Hastane ve poliklinikler: BRT hastanın tanı-sının konmasıyla başlayan bir süreçtir. Tanı koyan ve ilaç tedavisini belirleyen kişi psikiyat-risttir. Şizofreni tanısı konan hasta ve hasta yakınlarının bundan sonraki süreçteki hakları ve hastalıkla ilgili yapılabilecekler her hasta ve aile-sine tanıtım broşürleriyle bildirilir. Hasta ve hasta yakınları BRT sisteminden haberdar edilir. Hasta ve hasta yakınları bu sistem içinde yer almak isteyip istememe hakkına sahiptir ve bunu iste-meyen hasta ve hasta yakınları bunu bildiren bir belge imzalar ve poliklinikte izlenir. Yanı sıra, BRT sistemine hastalığın herhangi bir dönemin-de girmeyi isteyen hasta ve hasta yakınları daha önceki bildirimleri geçersiz sayılarak sisteme alı-nır ve bunun için yazılı onamları istenir. Sisteme

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):65-68

66 Şizofreni hastaları için bakım, rehabilitasyon ve topluma kazandırma projesi

_____________________________________________________________________________________________________

katılmayı kabul eden hastalar hastane tarafın dan il sağlık müdürlüğü ruh sağlığı şubesine bildirilir. Hastane ve polikliniklerde çalışan psiki-yatristlerin BRT içindeki görevleri, BRT sistemi tarafından hastaneye yönlendirilen hastaların değerlendirmek ve gerekli olanların yatışlarını sağlamaktır. Bunun dışında hastayı hangi sıklık-ta göreceği ve nasıl bir tedavi önereceği psiki-yatristin kendi değerlendirmesine ve kararına bağlıdır. Krize müdahale birimleri gerekli durum-larda o bölgedeki psikiyatristlerle birlikte çalışır.


2. İl sağlık müdürlüğü ruh sağlığı şubesi (SMRŞ): SMRŞ’ne bildirilen hastalar bu şubeye bağlı çalışan birimlere yönlendirilir ve hastanın oturduğu bölgede görevli aile hekimine bildirilir. SMRŞ’ne bağlı çalışan birimler şunlardır:

- Vaka yöneticisi (vaka koordinatörü),

- Krize müdahale birimi (KMB),

- İşe yerleştirme ve iş takibi birimi.

Bu şubeye bildirilen hastalar vaka yöneticisi tarafından değerlendirilerek hasta ve hasta yakınlarının gereksinmeleri belirlenir. Gereken hastalar için eğitim programları önerilir ve bu eğitimlerin sağlanabileceği kurumlar hakkında bilgilendirilerek, bu konudaki gereksinmelerin giderilmesinin takibinin sağlanabilmesi için hem hasta ve hasta yakınlarıyla, hem de aile heki-miyle hastaya uygun gereksinmeleri içeren program paylaşılır. Hastaların gereksinmelerine yönelik önerilebilecek programlar şunlardır:

- Toplumsal beceri eğitimi,

- İş eğitimi,

- Evde yaşam becerileri eğitimi,

- Zaman yönetimi,

- Adli/mali danışmanlık,

- Aile destek programı.
Bu programların içeriği hasta ve hasta yakınla-rıyla paylaşılarak ortak bir program üzerinde görüş birliğine varılır, görüş birliğine varılamayan gereksinmeler konusunda vaka yöneticisinin önerileri bildirilir, hasta ve hasta yakınlarının istekleri de göz önüne alınır.
SMRŞ’ne bildirilen hastalar vaka yöneticisinin değerlendirmesine göre KMB’ne yönlendirilir. Bu birimde kriz durumları tanımlanır ve o durumda hasta ve hasta yakınlarının ulaşabileceği telefon ve kişiler belirlenir. Bu durumlarda hasta ve has-ta yakınlarının neler yapabilecekleri, hakları ve kısıtlılıkları bildirilerek hasta ve hasta yakınla-rının kriz durumlarına hazırlıklı olması sağlanır.
KMB, kriz durumunda gerekli merkezlerle (sav-cılık, polis, hastane) ilişkiye geçer ve bu durum-da gerekli personelin müdahalesini sağlar. Bu süreçte hasta ve yakınlarının haklarını gözetir.
Vaka yöneticisi tarafından işe yerleştirme eğitimi önerilen hastalar değerlendirilerek iş seçenekleri gözden geçirilir ve hastanın koşullarına uygun bir iş konusunda eğitim almasına yönelik girişim-de bulunulur. Hasta bu konuda eğitim veren

birimlere yönlendirilir, bu arada uygun iş seçene-ği konusunda işverenlerle bağlantıya geçilerek gerekli koşullar belirlenir; hasta, hasta yakınları ve işverenlerle ortak karara göre işe yerleştirme ve yerleştirilen yerde hastanın izlenmesi sağla-nır.

3. Aile hekimi: Her aile hekimi yanında şizofreni hastalarının izleme ve yönlendirilmesini sağlaya-cak bir sosyal görevli çalıştırır. Aile hekimleri hizmet içi eğitimlerle şizofreni ve şizofreninin izlenmesi konusunda bilgilendirilir, yanında çalıştırdığı kişiyi bu konuda eğitir ve kontrolünü sağlar. Aile hekimiyle çalışacak olan kişi en az lise mezunu olmalıdır. Eğitimi sağlanan sosyal görevli, aile hekiminin bölgesinde ve ona bağlı olan şizofreni hastalarının kayıtlarını tutar, bu hastaları evlerinde ziyaret ederek şizofreni hasta evde izlem formlarını doldurur, gerekli gördüğü hastaları daha sık izler, bu hastalar konusunda aile hekimine bilgi verir, gerekli gördüğü hasta-ları aile hekiminin de kontrolüyle bir psikiyatriste yönlendirir. Aile hekimi SMRŞ’le eşgüdüm içinde çalışır, hastalarla ilgili vaka yöneticisi ve KMB tarafından belirlenen hasta ve yakınlarıyla ilgili bilgiler hasta ve hasta yakınlarının izniyle aile hekimi ve sosyal görevliye bildirilerek hastayla ilgili ortak çalışmaları sağlanır. Ayrıca sosyal görevli de hastayı yeniden vaka yöneticisine yönlendirebilir. SMRŞ’de çalışan vaka yöneticisi ve diğerleri sağlık müdürlüğünde devlet memuru kadrosundadır. Aile hekimiyle çalışan sosyal görevli aile hekiminin belirlediği koşullarda sözleşmeli olarak çalışır. Her hastanın izlenmesi ve evde ziyareti puanlanır ve aile hekimine puan karşılığı maaşına eklenir. Aile hekimi de sosyal görevlinin maaşını kendi biriminden karşılar.
Çalışan sosyal görevlinin hasta izlemesinden ve onun denetiminden aile hekimi sorumludur. Hasta ve hasta yakınları bu konuda istek ve yakınmalarını (ziyaret almamak, uygunsuz davranışlarla karşılaşmak gibi) aile hekimine ve SMRŞ’ne bildirebilir. Hasta ve hasta yakınları bu konuda bilgilendirilir. SMRŞ’ne bildirilen yakın-malar aile hekimine iletilir. Aynı aile hekiminin bölgesinden üç kez yakınmada bulunulduğunda sağlık müdürlüğünden görevlilerce durum yerin-de değerlendirilir ve gerçekliği saptanırsa, bu durumda aile hekimine ceza uygulanır.
4. Özel eğitim/rehabilitasyon merkezleri

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):65-68

Kılıçoğlu 67

_____________________________________________________________________________________________________

(ÖERM): Zeka geriliği olan bireylere eğitim veren merkezlerde yeni hizmetlerin tanımlanma-sıyla oluşturulacağı gibi, sadece şizofreni hasta-larına yönelik çalışan merkezler de bu katego-ride yer alır. Bu merkezlerde hasta ve hasta yakınlarına yönelik şu hizmetler sunulabilir:

- Toplumsal beceri eğitimi,

- İş eğitimi,

- Evde yaşam becerileri eğitimi,

- Zaman yönetimi,

- Adli/mali danışmanlık,

- Aile destek programı.
Bu birimlerde eğitimler bu konuda uzman kişiler tarafından verilir. Özel eğitim/rehabilitasyon mer-kezleri ruh sağlığı şubesiyle ilişki içinde gerekli personeli bünyesinde bulundurur. Programını yürütecek kişiler bu konuda önceden eğitim almış olmalıdır. Bu kurumlar adli ve mali danış-manlık için bu konunun uzmanı bir avukat ve bir muhasebeci ile anlaşabilir. Tüm bu kişiler ÖERM bünyesinde çalışır. Buralarda verilecek hizmetler zeka geriliğinin eğitimine (Milli Eğitim Bakanlığı denetimindedir) benzer şekilde, Sağlık Bakanlığı tarafından ücretlendirilir ve karşılanır. ÖERM hastalarla ilgili raporlar düzenleyerek gelişme ve önerileri SMRŞ’ne, hasta ve hasta yakınlarına bildirir. Bu hizmetlerle ilgili olarak hasta ve hasta yakınlarının yakınması varsa, SMRŞ’ne iletir ve eğer aynı kurum hakkında bu konuda üç yakın-ma iletilirse, sağlık müdürlüğü tarafından kurum değerlendirilir ve yakınma gerçekçi bulunursa ceza uygulanır.
Maliyet
Türkiye için yapılan çalışmalarda hasta başına maliyet yıllık olarak 1379-2891 $ arasında değiş-mektedir.^2,3 365 bin şizofreni hastası olduğu tahminine göre, toplam yıllık maliyet en azından 503 milyon $ olacaktır. Türkiye için hesaplanan bu maliyet dolaylı maliyeti içermemektedir.
Şizofreni hastaları için rehabilitasyon program-larıyla ilgili bazı çalışmalarda rehabilitasyonun bazı programlarının daha karlı olmadığı ortaya çıkmıştır; ancak bu çalışmaların çoğunda dolaylı etkiler göz önüne alınmamıştır. İşe yerleştirme programıyla ilgili Avustralya’da yapılan bir çalış-ma bu programın daha karlı olmadığını ortaya koymuştur.⁴ Bir başka çalışmada GH’nin yatarak tedaviye göre daha karlı olduğu belirtilmiştir.⁵ Özellikle kar-zarar analizi çalışmaları maliyet analizlerindeki kadar kapsamlı değildir ve dolaylı maliyetteki değişim hesaplanamamaktadır, sonuçlar buna göre değerlendirilmelidir.
Bu projenin maliyetine bakılacak olursa, önce-likle çalışacak personelin 81 ildeki her il sağlık müdürlüğü ruh sağlığı şubesine bağlı yeni kuru-lacak birimlerin giderleri söz konusudur. Bu giderler karşılandıktan sonra asıl olan hizmet giderlerinin belirlenmesidir. Başlangıç için SMRSŞ’ne bağlı çalışacak üç kişilik ekiplerin kurulması gerekmektedir (vaka yöneticisi, krize müdahale ve işe yerleştirme için), bu sayı gerek-li görüldüğünde artırılabilir. Hem bu birimlerde çalışacak kişilerin, hem de ÖERM’de rehabili-tasyon hizmetlerinde çalışacak kişilerin eğitimi kendi olanaklarıyla karşılanabilir. Bu konuda personel alımıyla ilgili verilecek ilanda seçilecek kişilerin bu eğitimleri almış olması koşulu getiri-lerek bu sorun çözülebilir.
Burada asıl maliyeti oluşturacak olan hizmet bedelleridir; ancak şizofreni hastaları için rehabi-litasyonla ilgili hizmetler henüz tanımlanmadı-ğından hizmet bedelleri de hesaplanamamakta-dır. Bu nedenle en kısa zamanda rehabilitasyon-la ilgili hizmetlerin sağlık bakanlığınca tanımla-rının yapılması ve uygun kişileri bu alanda çalış-maya yönlendirebilecek düzeyde hizmet bedel-lerinin belirlenmesi gerekmektedir.
Bu projenin gerçekleştirilebilmesi için kaba mali-yetinin hesaplanması önemlidir. Bu konuda uzman kişilerin batılı örnekleri ve ülkemizde ola-sı maliyetleri değerlendirerek bu konuda görüş bildirmesi uygun olacaktır.
Şizofreni hastalarına yönelik rehabilitasyon hizmetlerinin gerçekleştirilmesi yönündeki mali-yet, zeka geriliği, diyabet, kanser gibi kronik hastalıkların maliyetinden daha fazla olmaya-caktır. Yaşam kalitesinin, tedavi uyumunun artırılması ve depreşme dönemlerinin azaltılarak yatışların azaltılmasının sağlanması, özellikle dolaylı maliyette düşüş sağlamanın yanı sıra hasta ve hasta yakınlarının yaşam kalitelerinin maliyet hesaplarıyla değerlendirilmesinin etik olarak uygun olmadığı da ortadadır. Nasıl bir kanser hastası maliyeti yüksek olduğu için teda-viden yoksun bırakılmıyorsa, hastanın yaşamın-da önemli etkileri olacak bu uygulamaların yaşa-ma geçirilmesi de aynı önemdedir.

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):65-68

68 Şizofreni hastaları için bakım, rehabilitasyon ve topluma kazandırma projesi

_____________________________________________________________________________________________________

Tablo 1. Şizofreni hastaları için bakım, rehabilitasyon ve topluma kazandırma projesi

KAYNAKLAR

1. Saha S, Chant D,Welham J, McGrath J. A syste-matic review of the prevalence of schizophrenia. Plos Medicine 2005; 2(5):413-33.

2. Tav AŞ. Şizofreni Tedavisinde Direkt Maliyeti Belirleyen Değişkenlerin Karşılaştırmalı Değerlen-dirilmesi. Uzmanlık Tezi, İstanbul, Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2006.

3. Yıldız M, Cerit C. Şizofreni tedavisinin yıllık mali-yeti: Bir üniversite hastanesi verilerinden yapılan hesaplama. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2006; 16:239-44.

4. Chalamat M, Mihalopoulos C, Carter R, Vos T. Assessing cost-effectiveness in mental health: vocational rehabilitation for schizophrenia and related conditions. Austral N Z J Psychiatry 2005; 39:693-700.

5. Giel R. Costs and benefits of hospital and day treatment with community care of affective and schizophrenic disorders. Br J Psychiatry Suppl. 1995; (27):52-9.

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):65-68

Tartışma ve öneriler 69

_____________________________________________________________________________________________________

Tartışma ve öneriler
Yöneten: Prof. Dr. Köksal ALPTEKİN

Prof.Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi, İZMİR

_____________________________________________________________________________________________________

Köksal ALPTEKİN

Bu etkinliği düzenleyen TPD Psikiyatrik Rahabili-tasyon Bilimsel Çalışma Birimi’ni ve Mustafa Beyi kutlamak istiyorum; bu tür çalıştaylara gereksinmemiz var. Birçok düşüncenin bir araya gelmesi ve birlikte eylem planlarının yapılması, farklı alanlarda yapılan çalışmaları görmek çok önemli. Belki buradan alınan geribildirimler yapı-lan çalışmaların geliştirilmesini sağlayabilir. Bu nedenle bu tür çalıştaylar çok gerekli. Bu çalışta-ya destek veren Pfizer İlaç Firmasına da teşek-kür ederim.

Sorulara geçmeden önce, mikrofonu herkese uzatıyorum. Benim tarafımdan belirlenmeden bugünkü çalıştayda yer alan konularla ilgili, kafa-sına takılanlarla ilgili söz almak, bir şey söyle-mek isteyen var mı?

Mustafa YILDIZ

Ben bu çalıştayı organize ederken (birim olarak karar vermiştik) bu alanda çalışmış olan arka-daşları, meslektaşlarımızı, grupları tanıdığım kadarıyla çağırdım. Alana ilgi duyup bundan sonra bir şeyler yapmak isteyen insanlar da var burada. Davetli olduğu halde başka toplantıları nedeniyle gelemeyen meslektaşlarımız da var. Fakat bugün yemekte Zehra Hocamın anımsat-masıyla önemli biri çalışmayı unuttuğumuzu ya da atladığımızı fark ettim. Ankara’da Işık Sayıl Hocanın 1990’lı yıllarda başlattığı bir ‘Psikiyatrik Toplum Ruh Sağlığı Sektörleşme Projesi’ vardı, o yıllarca sürdü. Onun sonucu hakkında bilgim yoktu doğrusu. Sanırım Kriz Dergisinde yayım-lanmış, bitmiş ya da Sosyal Psikiyatri Kongre-sinde de sunulmuş olabilir; anımsamıyorum. O çalışmanın burada sunulmamış olması, dolayı-sıyla bizim kayıtlarımıza geçmemiş olması bir eksiklik. Kendi adıma üzüldüm. Bundan sonraki çalıştaylarda belki o çalışmayı da dinleme ve anlama şansı buluruz. Bu kapsam alanına gire-bilenler veya benim hatırıma gelmeyip gire-meyenler var. Giremeyenler için şimdiden özür diliyorum.

Köksal ALPTEKİN

Başka söz almak isteyen var mı, bugünkü konuşmalarla ilgili ya da içerikle ilgili?

Sevilay ÖZCAN

Açıkçası benim açımdan son derece güzel bir toplantıydı. Ben işin daha ABC’sindeyim; Ada-na’da bu birimi oluşturmaya çalışıyoruz. Şimdi kafama takılan bir başka durum daha var. Biz hep rehabilite edebileceğimiz, topluma kazandı-rabileceğimiz, aile desteğinin iyi olduğu hastalar-dan söz ediyoruz. Biz ruh sağlığı hastanelerinde aile desteği olmayan, bir şekilde taburcu ettiği-miz günden itibaren ilacını alamayacağını bildi-ğimiz, bazen ailelerine bile ulaşamadığımız hastaları çok fazla görüyoruz. Bu tip hastalar için de sanırım bir şeyler yapılıyordur. Bu konulara da biraz değinilmesini beklerdim açıkçası, o da bizim işimizin bir parçası olacak. Bu konuda bilgi alabilirsem çok sevinirim.

Çınar YENİLMEZ

Ben de çok teşekkür ediyorum. Son zamanlarda katıldığım en güzel toplantılardan birisi oldu gerçekten. Türkiye Psikiyatri Derneği’nin bugün toplantısı vardı, aynı güne denk düştü. Keşke oradaki yönetimden birileri de burada olsaydı. Bir şekilde çalıştay sonuçları oraya bildirilecek. En azından birçok kişi ruh sağlığı yasası gündemde, ya da Medaim Bey gibi belli bir noktada olan ve bütünleştirici olacak arkadaşla-rımız burada. Onun dışında koruyucu ruh sağlı-ğından da belki birkaç kişinin burada olmasını isterdim. Çünkü sonuçta rehabilitasyon koruyucu psikiyatrik hizmetlerde üçüncü sırada yer alıyor. Belki onların da en azından bir temsilciyle bura-

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):69-91

70 Tartışma ve öneriler

_____________________________________________________________________________________________________

da bulunması ya da o başlık altında davet edil-meleri daha uygun olur muydu, diye düşünü-yorum. Teşekkür ederim.
Bülent COŞKUN
TPD’nin Koruyucu Ruh Sağlığı Bilimsel Çalışma Biri-minde üyeyim ben de. Biz ortama yazıp bildirebiliriz, siz de yaparsınız. Daha da iyi olur herhalde.

Mustafa YILDIZ

Ben Bülent Hocamı davet ederken, Emin Beyi de davet etmiştim bizden. Emin Bey Kocaeli’deki GH’nin kurulmasında, projelendirilmesinde eme-ği geçmiş bir arkadaşımız ve oranın yönetiminde Bülent Bey, Emin Bey ve ben vardık. Biraz da oradaki deneyimlerimizi, neler yaptık, neler yapamadık diye tartışırız. Emin Bey ‘Kurumsal-laşmada neler olabilir?’i getirir belki diye. Sonra Bülent Hocamla koruyucu ruh sağlığıyla birlikte-lik niye yok diye konuştuk. Ama şu dikkatimizi çekti ki, zaten her iki çalışma biriminde görev alan arkadaşlarımız var. Bu çalıştay Psikiyatrik Rehabilitasyon Çalışma Biriminin bir etkinliğidir. Koruyucu Ruh Sağlığı Çalışma Biriminin de bir toplantısı olur, oraya bizden birileri gider. Bunu kendi birimimizin bir çalışma programı olarak yaptık. Fakat Çınar’ın önerisini dikkate almak gerekir. Nasıl olsa o birim de çalışmalar yapıyor. Kesişme noktalarımız çok. Bir gün resmi olarak birlikte bir toplantı planlanabilir. Bu bizim ilk kez büyük katılımlı olarak yaptığımız bir çalıştay. O açıdan ilk olmanın getirdiği bir durum diye düşü-nüyorum.

Köksal ALPTEKİN
Teşekkürler. Bir genel değerlendirme yapıyoruz şu an, yeni gelen arkadaşların bilgisine.
Melike GÜNEY
Koruyucu ruh sağlığından da söz etse miydik acaba? Bülent Hocayı dinledim ve onun ilk penceresinde üç konu vardı: Koruyucu ruh sağlı-ğı, tanı-tedavi ve rehabilitasyon. Aslında rehabi-litasyonun felsefesinde üçü de var. Belki de rehabilitasyon hizmetlerimiz tanıyı koyduğumuz anda başlamalı. Biz geç bile kalıyoruz bazen, kronikleşmesini bekliyoruz. Daha sonra yaptı-ğımız rehabilitasyon çalışmaları koruyucu ruh sağlığını etkiliyor. Onun için rehabilitasyon fesle-fesinin içinde hepsi var. Dediğiniz gibi, bugün bu çok güzel bir başlangıç oldu; gelişecek, eksikler tamamlanacak. Belki daha sonra bu da katılacak çalışma birimi olarak.

Osman VIRIT
Mustafa Beye teşekkür ediyorum. Yaklaşık 5-6 ay önceydi; o zaman Alev vardı, Mustafa Hocam vardı. Biz böyle bir toplantıyı düzenlerken herke-sin yaptıkları, yapabilecekleri, kafasında düşün-dükleri, planladıkları ne ise ortaya koysunlar; bundan sonra yapılabilecek şeyler tartışılsın amacındaydık. Bence toplantı amacına ulaştı, hatta çok daha zengin oldu. Bu konuda herhalde bu yasalar da çıktıktan sonra neler yapılabile-ceği çok daha iyi tartışılabilecek. Gerek destekçi firmaya, gerekse düzenleyenlere teşekkür ediyo-rum.
Buket CİNEMRE
Ben de çok teşekkür ederim. Çünkü ben buraya gelirken kafamda bir sürü soru işaretleriyle geldim. Bizim 6 aylık bir deneyimimiz var ve her gün yeni bir sorunla karşılaşıyoruz. Bu yeni sorunu nasıl çözeceğimize kendi olanaklarımız ve kendi kapasitemizi kullanarak yanıt vermeye çalışıyoruz.
Ben ilk deneyimimi anlatmak istiyorum: Antalya turistik özellikleri nedeniyle yurt dışından çok fazla hasta alan bir yer. Biz yaz döneminde özellikle akut manik ya da psikotik depreşmeyle gelen çok sayıda hastayla karşılaşıyoruz. Bun-dan iki yıl önce öyle bir İngiliz hastamız olmuştu. İlk atağını Antalya’da geçirdi bu delikanlı. Annesi geldi ve durum annesine anlatıldı. Annesi bizden bu durumu tedavi etmemizi ve bu durumu anla-tan bir epikriz istediğini söyledi. Ben ne yapa-cağını sordum. Soğukkanlılıkla ve o kadar emin bir şekilde neler yapacağını, gittiğinde rehabili-tasyon hizmetlerini kimin vereceğini, o hastalığın nasıl bir süreçte tedavi edileceğini o kadar iyi biliyordu ki… Şaşırtıcı yanı ise şu: Bu kadının daha önce hiçbir psikotik hasta yakını olmamıştı. Önceden bir deneyimi olsa, bunu anlayabilirdim. Bu toplumun bilinçlenmesiyle ilgili bir şey diye düşünüyorum. Bu işte bir standart var.
Biraz önce dışarıda konuşuyorduk. Bizim hasta-nemiz birtakım standardizasyon ve akreditasyon sürecinde. Geçenlerde GH’mize geldiler, o süre-ce katmak istiyorlar. ‘Siz burada ne yapıyorsu-nuz? Tedavi akışını bize söyler misiniz? Stan-dardınız nedir?’ diye bana anlattırmak istediler. Ben de dedim ki, ‘Bunun bir standardı yok. Ben burada hasta görüyorum, kendime göre bir dosyalama sistemim var, hasta değerlendirme sistemim var. Ama beni siz buradan aldığınız taktirde bu standartlar benimle gidecek. Benden sonra ne olacak, bilmiyorum gerçekten.’ Onların da buna bir yanıtı yok.

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):69-91
Tartışma ve öneriler 71

_____________________________________________________________________________________________________

Buradan böyle bir şey de çıkarabileceğimizi düşünüyorum. Bu konuda ikna oldum, çok keyif aldım ve çok bilgilendim. Özellikle Mustafa Ağa-beye çok teşekkür ediyorum. Biz bunu bir yıl önce Prag’da konuşmuştuk. Bu kadar çabuk yaşama geçirilmesi gerçekten büyük bir başarı. Tebrik ediyorum kendisini.
Hülya ENSARİ
Bu işin standardı yok dediğiniz için, ‘bizde yok’ diye söylendi. Ama zaten bence rehabilitasyon aslında toplum temelli psikiyatri modeli, zaten almamız gereken standart. Dünyada uygulanı-yor, artık bizim de bir an önce geçmemiz gere-ken bir standart. Ne yazık ki, nasıl olmalı nokta-sında hemfikir değiliz. Çünkü herkes farklı açılardan birtakım kaynakları kullanmaya çalışı-yor. Medaim Beyin dediği gibi, belki herkes kendi çapında sahip olduğu öz kaynaklardan yola çıkarak bu sistemi uygulamaya çalışmalı. Ama bu modeli herkesin uygulaması gerektiği konusunda hemfikir olursak, bu netleşirse, bakanlığa da bu çalıştayın sonucu iletilirse (onlar da bu konuda hemfikir değiller) belki daha kısa sürede yaşama geçecektir. Ben kendi deneyimimden kısaca söz etmek istiyorum:
Ağustos 2006’da Bolu İzzet Baysal Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesini (Türkiye’deki 8. Ruh Sağlığı Hastanesi) kurmakla görevlendirildim. Bu görevi tek kabul etme nedenim de, ‘Bir psikiyatri hastanesini kendimce mevcut (Bakır-köy deneyimim de olduğu için) klasik akıl hasta-nesi imajından acaba çıkarabilir miyiz? Bu yönde çaba sarf edebilir miyiz?’ düşüncesi oldu. Şansıma o dönemde (Medaim Beyin de bu nok-tadaki özverileri, çabaları yadsınamaz) sağlamış oldu-ğu sağlık bakanlığının görevlendirmeleriyle tesadüfen yurt dışında incelemeler yapma fırsatı bulduk. Bu anlamda ekip olarak ruh sağlığı hastaneleri başhekimleri Finlandiya’da, İtalya’da ve başka ülkelerde incelemelerde bulundu. Ben bu iki ülkedeki gözlemlerimde toplum temelli psikiyatri modelinin ne kadar güzel uygulandı-ğına ve olumlu sonuçlarına tanık oldum; neden bunu biz ülkemizde yapmayalım, diye düşün-düm. Hepimiz zaten düşünüyoruz. Oradaki bu modelin uygulanmasında da coğrafi bölgelere ayırmışlar ülkeyi ve ortalama 100.000-120.000 civarındaki nüfusa hitap eden bir psikiyatri hastanesi. Bu bir üniversite hastanesi olabilir, ruh sağlığı hastanesi olabilir. Bunun yanında zamanda rehabilitasyon hizmeti de veren bir toplum ruh sağlığı merkezi var. Entegre aile hekimliği sistemi ve gezici ekipten oluşuyor.
Bolu’nun şöyle bir avantajı vardı: Bolu’nun nüfu-su 100.000 civarında, ilçelerle beraber 150-200.000 oluyor. Şimdi ruh sağlığı hastanemiz var, amacımız en çok 80 yatak. Ocak ayı itiba-riyle hizmete girmiş oldu. Bunun dışında Bolu aile hekimliğinin uygulandığı bir il. Kronik psiko-tik hastaları sisteme çok rahat entegre edebiliriz, diye düşünüyoruz. Bu noktada da sağlık müdür-lüğüyle işbirliği içindeyiz.
Eksik olan, üçüncü basamak, rehabilitasyon hizmeti vereceğimiz bir birimin olmamasıydı. Bu noktada hastanenin proje çalışmalarını sürdürür-ken bugün konuşulan o tüm basamakları bire bir ben devreye soktum.
Önce belediye başkanıyla ilişkiye geçerek şehir merkezinde rehabilitasyon binası olarak kullana-bileceğimiz bir bina tahsis edip edemeyecek-lerini sordum. O dönemde kullanılmayan 4.500 m²’lik dev bir bina vardı. Çok düşük bir miktara bize kiralayabileceklerini, bahçe düzenlemeleri ile birçok etkinlikte de ekonomik anlamda destek olacaklarını söyledi. Bu noktada biz sağlık bakanlığından bu merkezin toplum ruh sağlığı merkezi olarak kullanılmasına yönelik uygun görüş de aldık. Tam proje çalışmalarına başladı-ğımız zaman binanın güçlendirilmesi gerektiğini öğrendik ve ne yazık ki, o proje durmak zorunda kaldı.
Onun dışında, uzun vadeli olarak hastanenin bahçesine bir rehabilitasyon merkezi yapmak için proje çalışmasına başladık; 2008 yılının yatırım bütçesine aldık. Sağlık Bakanlığı tara-fından bu da onaylandı. Birçok ilde Sosyal Hizmetler İl Müdürlüğünün Toplum Merkezi Projesi var. Genelde kimsesiz, sosyal durumu kötü kadınların, çocukların, zeka geriliği olan kişilerin başvurduğu, uğraşı tedavisi aldığı bir merkez. İşleyişi görme açısından başlangıç olarak en azından bu merkezi ortaklaşa kullana-bileceğimizi düşündük. Sosyal Hizmetler İl Müdürlüğü buna ‘Tamam’ dedi. Vali çok memnun oldu ve bu projeyi destekledi; hatta ‘Bu zaten atıl, kullanılmıyor, size devredelim.’ dedi. Bu nedenle Sosyal Hizmetler Genel Müdürlü-ğü’ne yazı yazdık. Ama atıl durumda olmasına karşın, oradan ‘Hayır, bu devredilemez.’ diye bir ret yanıtı aldık.
Niyetler güzel olmasına karşın, motivasyonu kaybedeceğimiz noktada, geçen hafta Sağlık Bakanlığından telefonla ‘Şimdi Avrupa Birliği’ne verilmek üzere tüm özürlülere toplum temelli bakım hizmeti vermeye model olacak bir proje hazırladıklarını ve bu noktada da Bolu’yu düşün-düklerini’ söylediler. Bu sevindiriciydi. En azın-dan bunun, gerçekten artık alt yapısıyla ciddi bir

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):69-91

72 Tartışma ve öneriler

_____________________________________________________________________________________________________

şekilde düşünüldüğünü gösteriyordu. Yine Bolu’-da şehir merkezinde hoş bir alan vardı. Özellikle kronik psikotik hastaların gelebileceği bir kafe projemiz vardı. Bunu valiyle paylaştık. Yeri vali ayarlayacak, belediye başkanı içini onaracak, biz de hizmeti vereceğiz. Böylece hastaların ayaktan gelebilecekleri bir sosyal ortam da kazandıracağız.
Bolu ili için yaptığımız çalışmaları özetlemek istedim. Belki çabayla herkesin yapabileceği şeyler vardır diye umuyorum. Teşekkürler.
Köksal ALPTEKİN
Medaim Beyi kutluyorum, yaptıkları çok iyi bir model. Merak ettiğim şey şu: Uzun süredir İzmir’de belediye başkanlarıyla, valilerle görüş-tük. Ama böyle, hemen beş dakikada kabul eden olmadı. Bu işin sırrı nedir?
Medaim YANIK
İstanbul’da belediyelerin sosyal belediyecilik anlayışı biraz yerleşti, birçok alanda yapıyorlar. Örneğin, Büyükşehir Belediyesi kadın sağılığı merkezleri kurdu her ilçede. Şu anda onlarda çalışmak üzere 60 psikolog almışlar eğitim programı için. Bir, sosyal belediyecilik anlayışı oturmaya başladı. İkincisi, bu tür çalışmalarda organizasyon gücü kazandılar. Üçüncüsü, eko-nomik sıkıntıları yok, bu tür işlere rahatlıkla para harcayabiliyorlar. Sonuçta bu projenin masrafı aylık 25-30 bin YTL civarında belediyeye. Bu bir belediye için hiçbir şey, ama idarecinin tarzına göre değişiyor. Örneğin, Bolu’da Hülya Hanım çok uğraştı, kısmi bir destek var gibi. Bizim yaptığımız bir toplantıda Samsun’dan gelen belediye yetkilisi ‘Ben çok hızlı yaparım bunu’ demeye başladı. Benim geldiğim nokta şu: Model oluşturmak için çaba göstermemiz gerek-li; birisi üniversite üzerinden, birisi hastanenin kendi olanaklarıyla yapsın. Aslında bir hastane kendi olanaklarıyla bunu çok rahat yapabilir. Nasıl yapar? Bir üniversite kliniğinin psikotik bozukluklarla uğraşan birimi küçük bir destekle kendi polikliniğine gelen hastaların belli bir coğrafi alandaki sayısını belirleyerek orayla ilgili bir sistem kurabilir. Birileri bir vakıf üzerinden, birileri tamamen sağlık bakanlığının olanakla-rıyla sağlık ocağı üzerinden ya da toplum merkezleri üzerinden yapabilir; değişik modeller aramamız gerekli.