Raspunsuri la Examenul de Stat, modulul Urologie Durerile mecan excit. Rr p/n distenzia brusca bazinet., calice., ureter

Macrohematuria: Hematuria-eliminarea prin micţiune a unei urini cu sînge provenit din tractul urinar situat deasupra uretrei anterioare (parenchim renal, calice, bazinet, uretere, vezică, uretra posterioară). Sîngerarea din uretra anterioară se numeşte uretroragie.Aspectul urinei variază în funcţie de cantitatea de sînge eliminat. Pierderea cu urina a peste 100 000 hematii/cmV/mn, de obicei, modifică culoarea urinei - hematurie macroscopică (macrohematurie), în timp ce pierderile între l 000 şi 100 000 hematii/cmVmm pot fi depistate doar prin analiza de urină (hematurie microscopică, microhematiirie, eritrociturie).

- macrohematurie urina poate avea aspectul "spălaturilor de carne" sau prezenta un sediment roşu aprins ori vişiniu; prin degradarea hemoglobinei urina poate apărea brun-roşietică (mai frecvent în hematuria renală); uneori pot apărea cheaguri de sînge (mai frecvent în afecţiunile extrarenale).

Macrohematuria trebuie diferenţiată de modificarea culorii urinei din cauza eliminării unor substanţe cum ar fi:

• 
  hemoglobina (hemoglobinurie) -reacţie la hemoglobina însă absenţa hematiilor la examenul microscopic; apare în sindr hemolitice, hcmoglobinuria paroxistică, accidentele transfuzionale etc'.;
  
• 
  mioglobina (mioglobinurie) - absenţa hematiilor la examenul micro­scopic însă reacţie pozitivă la hemoglobina; prezenţa mioglobinci se confirmă la spectroscopie, electroforetic sau prin radioimunoanaliză; apare în sindromul strivire, în rabdomioliză;
  
• 
  porfirinele (spre exemplu, în porfiria cutanată tardivă a adultului): urin. eproaspete au aspectul normal, însă la cîteva ore capătă culoare roşu închis;
  
• 
  urobilina (în afecţiunile hepatice);
  
• 
  bilirubina directă (în icterele mecanice); urina ca berea;
  
• 
  urocrom (urina hiperconcentrată);
  
• 
  uraţi (în hiperuricemii); culoarea brun roşietică;
  
• 
  medicamente (rifampicină, sulfametoxazol. aminofenazonă, ibuprofen, levodopa, nitrofurantoin, chinidină);
  

- alimente (sfeclă roşie, mure, coloranţi alimentari).

La femei urina "hematurică" poate apărea în rezultatul contaminării cu sînge uterin (flux menstrual, avort, cervicită).

In raport cu jetul urinar hemuturia poate fi:

• 
  iniţială (din uretră sau prostată);
  
• 
  terminală (din vezică, apare la contracţia vezicală);
  

- totală (din rinichi, căile urin.super.sau hematurie vezicală masiva)

Sediul hematuriei se poate stabili orientativ prin proba celor trei pahare .

O mare parte (20%)ca hematurie solitară, fără nici un simptom de însoţire. Asociată cu alte simptome sau semne hcmaturia orientează asupra etiologiei:

- precedată de o colică renală hematuria sugerează o litiază rcnourinară (acelaşi lucru îl sugerează apariţia colicii după un aport lichidian sporit sau trepidaţii - mersul cu bicicleta, căruţa cic.); pe de altă parte, colica renală poate fi un efect al hematuriei masive (trecerea cheagurilor provoacă accelerarea şi intensificarea peristalticei ureterale);

-însoţită de ret. rin la un vîrstnic sugerează un adenom de prostată;

-la un pacient cu rinichii mari, boselaţi semnifică rinichi polichistici;

-asociată cu manifestări hemoragipare diverse orientează către o tulburare de coagulare, trombopatie sau leucemie;

-însoţită de frison şi polakidisurie =o infecţie urinară joasa(cistită);

-însoţită de pierdere ponderală neoplazia (de rinichi, uretcr, vezică);

-apărută la 10-21 zile după o infecţie streptococică şi însoţită de edeme. hipertensiune arterială, proteinuric exprimă o glomcrulonefrită acută;

-la un diabetic hcmaturia însoţită de colică renală şi febră orientează către o necroză papilară (complicaţie frecventă la aceşti pacienţi);

-însoţită de febră, frison, polakiurie ,Giordano+spre o pielocistită sau pielonefrită acută;-însoţită de surditate (în special, în prezenţa antecedentelor familiale de hematuric, insuficienţă renală şi surditate) exprimă boala Alport (nefrita ereditară); -hematuria macroscopică repetitivă provocată de IRVA superioare este frecventă în glomerulonefrite, în special, în nefropatia prin IgA.

N. 3. Malformaţiile congenitale a rinichiului. Clasificare:

I. Anomal de număr: 1.aplazia/agenezia, 2. R. dublu (complet/incomplet), 3. R supranumerar.

II. Anomal de volum: 1. hiperplazie, 2. R minitural (mic), 3. hipertrofia renală congenitală.

III. Anomal de poziţie şi formă: Poziţie: ectopia/distopia (unilaterală, toracică,lombară, iliacă, pelvină, încrucişată); De form şi fuziune: simfizele renale, ren în potcoavă, fuziune asimetrică (L şi S forme).

IV. Anomal de structură: 1. ren multichistic, 2. chist multi locular, 3. ren polichistic forma matură şi juvenilă, 4. chist parapielic, calicial, pelvian, 6. anom calico-medulare (diverticuli caliciali, megacalicoză, hidrocalicoză, ren spongios).

V. Anomal vase renale: 1. anom de număr şi poziţie a arterei renale, 2. anom de formă şi structură a arter renal, 3. fistula arterio-ven., 4. anom congen. a venei renale.

VI. Anomal renale combinate: 1. cu reflux vezico-renal, 2. cu obstrucţie infravezicală, 3. cu reflux şi obstrucţie, 4. cu anomalii din alte organe şi sisteme.

I. Anomal de număr: Diagnostic: USG, urografie i/v, ureteropielografie retrogradă, renografie izotopică, TC, cistoscopie.

Ren dublu: fregvent, în loja renală 2 mase nedelimitate / relativ delimitate, cu 2 sisteme colectoare distincte, 2 uretere separate. Bifiditatea este la nivelul bazinetului sau ureterele se pot uni la un nivel mai jos (duplicitate incompletă, ureter în „Y”, ureter în jisus) sau se por revărsa separat în vezică, în vulvă, în uretră etc. În vezică în cadrul aceleiaşi anomalii meatul uretral inferior şi medial corespunde rinichiului superior, iar meatul superior şi lateral corespunde rinichiului inferior – legea Wergest–Meyer.

Clinic: afecţiune bine tolerată sau poate da genă moderată, cele 2 uretere se pot încrucişa provocând o stază cu hidronefroză cu complicaţii: colici, litiază, pielonefrită. Diagnostic: Usg, urograf i/v, cistoscopia. Tratament: intrevenţie plastică la nivel de ureter – herninefr-ureterectomie.

II. Anomal de vol şi structură:

Aplazia: dezvoltarea incompletă a nefronilor şi ureterelor, bilateral – incompatibil cu viaţa, unilateral – cel contralateral estehipertrofiat, cu funcţionare compensatorie, poate avea evoluţie asimptomatică.

Ureterocelul – dilatare chistică a ureterului intramural, mai des la fetiţe, prin prezenţa obstacolului în calea evacuării urinii.

Clinic: dureri pronunţate, colici, infecţii repetate, recidivante, alterarea stării generale, dureri lombare. La adulţi este nepronunţată până la formarea litiazei secundare. Investigaţii: USG, U i/v, cistografie cu simptomul „capului de cobră”. Tratament: deschis şi endoscopic.

Ren în potcoavă: alcătuit din 2 mase renale distincte structurate de ambele părţi ale coloanei vertebrală fuzate în polul superior sau inferior printr-o masă parinchimatoasă (istm) ce trece pe linia mediană. Clinica: rinichiul este situat mai jos ca-n normă, masa lor totală e mai mică, axil longitudinal este vertical. Bazinetele sunt anterior. Calicele noemale ca număr, cu orientare postero-internă sau în „spiţă de roată” – radiar. Vascularizarea este anormală. Mulţi purtători nu sunt depistaţi deoarece este asimptomatică în ¼ cazuri. Alteori purtătorii au tulburări gastrointestinale, vagi, lumbalgii. Complicaţii: hodronefroza, infecţie specifică / nespecifică, litiaze, tumori. Diagnostic: U i/v, ECG, scintigrafia în dinamică. Tratament: ren în potcoavă este bine tolerat şi nu necesită tratament. În afecţiuni minore tratament medicamentos simptomatic. Tratamentul chirurgical are unele particularităţi – calea de abord este treansperitonială.

Ren polichistic: boală congenitală, ereditară, AR, cu prezenţa şi la suprafaţa şi-n profunzimea parenchimului a numeroase chisturi care comunică cu cavităţile rinichiului. Cavităţile renale sunt deformate şi dezorientate datorită presiunii exercitate de chisturi, spaţiul parenchimal este comprimat şi alterat, locul căruia este ocupat de chisturi. Gravitatea bolii este dependentă de raportul: parenchim renal normal şi ţesutul chistic. Cu timpul Nr nefronilor sacade prin dezvoltarea chisturilor, ce duce la insuficienţă renală prin sufocarea nefronicor de către chişti şi prin tulburările de vascularizaţie survenite. Leziunile sunt mereu bilaterale – 2 forme. La copii lezinile apar imediat după naştere cu: insuficieţă renală, HTA, insuficienţă cardiacă, cu supravieţuire mică. La adulţi e mai benign cu tetrada simptomatică: nefromegalie bilaterală, HTA, hematurie spontană fără chiaguri, insuficienţă renală precoce/tardivă. Diagnostic:ECG renal, metodă de scrining a bolii, U i/v, scintigrafia, angiografia renală. Tratamentul depinde de faza evolutivă a bolii: dureri moderate şi hematurie –medicamentos, infecţii –antibiotice, IR –corecţia dezechilibrului umoral, asigurarea diurezei satisfăcătoare, protecţia renală prin reducerea catabolismului, corecţia acidozei metabolice cu Na2CO3 4-6 g/zi. Chirurgical: egniopuncţia Rowsing (excizia chisturilor), hemodializa, transplantul renal. Chist parapielic – tratat operator, chist multilocular, rinichi multichistic unilateral.

Multichistoza renală – rar, la n-n mai des la fetiţe, mai des pe partea stângă, cu înlocuirea practic totală a ţesutului renal normal cu ţesut chistic şi cu obliterarea ureterului. Formă tumorală. Structura rugoasă, se palpează în regiunea laterală a abdomenului. Macroscopic chisturi de dimensiuni variabile, pe secţiune din rinichi se elimină urina formată şi acumulată în canale. Rinichiul multichistic e incompatibil cu viaţa. Diagnostic: arteriografia – lipsa angiogramei ren şi nefrogramei, pe partea afectată, USG. Tratament: nefrectomie. Complicaţii – ruptură, supuraţii de chist.

Chist.solitar–oval/rotund,superficial,ereditar/dobândit-rezidual,dupaPN,uralitiaza,tbc,tumori.Cu.crestere–atrofia tes.ren,der.hemodinamicii,HTArenoparenchimatoasa.

Clinic:dur.surde,lombare,piurie,hematurie,marirea rin.in volum.

D/stic-USG,urografie excretorie,arteriografie ren.,scanare radioizotopica.

Trat.-punctia cu introd.subst.sclerozante.D/a chist.creste comprimind organele adiacente-excizia.La copii recuperarea f/ei ren-100%.Se poate intilni o varianta a chistului solitar-multicameral,camerele necomunicind intre ele.

N.4.Anomaliile vezicii urinare:septata,dubla,mega,fistule/chist de urahus,agenezie

1)Extrofia-absenta peretelui anterior vezical,dehiscenta completa a mm drepti abdominali si a simfizei pub,absenta peretelui uretral anter.(epispadias) si absenta aparat.sfincterian.+Mt-plazia muc.vez.Se dezvolta din saptamina 2-6 i/uterin.Peretele vezical posterior si trigonul s/t la suprafata,avind mucoasa singerinda.Tegumentele din jur-macerate,de urina ce se elimina ritmic p/n orificiile ureterale. PN asociata,alte anom.asociate(gland.bifid,ectopi.testicul.criptorhizm).

Trat.chir.:1.Plastia.vez.urin,uretrei,peretelui.abdominal anterior,practicata cu succes la.n-n.

2.Ureterosigmoidostomia/Ureterostomia.cutan.directa/transileala+protectie antireflux.(sfinct.anal servind ca cel vezical)

Compl.-insuf.sfincter.anal,acidoza,hiperCl-emie-urina se resorbe din rect.

2)Dublicitatea- 2 camere izolate,fiecare cu ureterul şi col vezical separat/sept partial-sagital sau frontal (bicamerala).Des se asociaza procese inflam.cr. D/stic difer. –diverticuli (incontenenta permanenta). D/stic-uretrocistografia. Trat. -inlaturarea septul.

Malform.ureterelor:1.Hipospadia-dezvolt.incompleta a uretrei:absenta peret. poster. al uretrei. Meatul uretral e pe partea ventrala a penis,cu orificiul punctiform,sclerozat.

D/a sediu:1)Balanica-meat. uretral se deschide in santul coronar, mictia-N; 2)Peniana infer.-la nivel.cordon fibros,se mictioneaza ca femeile; 3) Penioscrotala-in unghiul penioscrotal; 4)Perineala-cea mai grava.

Tratament.:redresarea penis.+uretroplastie reconstructiva(largirea orificiului extern)

2.Epispadia-deschid.uretrei pe dorsul penis.D/a sediu:1)Anterioare(balanica,peniana)

2)Poster.(subpeniene,grave)Epispad.totala se asociaza cu extrofia vez.urin.

N.5. Traumatismele renale: clasific, anatom patologic, tablou clinic, algoritm de diagnostic, tratament.

Clasif: I. deschise, II. închise: 1. contuzia renală – 70%; 2. ruptură subcapsulară (hematom subcutanat), ruptura parenchimului cu lezarea capsulei şi/fără a sistemului pielocalicial, (a) – doar capsula – hematom uroperirenal, (b) – sistemul calicial – hematurie, (c) – capsula şi calicele – urohematom cu urohematurie; 3. zdrobirea rinichiului – rupturi multiple la nivelul parenchimului; 4. ruperea pediculului vascular de la rinichi – cu şoc traumato-hemoragic puternic. Clinica: sunt 3 variante clinice evolutive: I. Contuzia renală, hematom subcapsular: dureri lombare, prezenţa hematomului sub cutan în zona loviturii microhematuria. Diagnostic: anamneza, examen imagistic, ECG, analiza urinei; ecografia – norm, uşor parenchim. Conduita conservativă: la pat, antalgice, antispastice; contuzie : uroantiseptice, antibiotice (prep antiseptice: 1. furazolidon – Furaginină, Furadonină – nu provoacă candidoză; 2. fluorochinolonele – Norfloxacina, Nolicina). NB: în hematom subcapsular – ruptura în 2 timpi ce survine la 10-14 zi ca complicaţie. II. Rupturi de capsulă şi a căilor urinare: urohematom şi hematurie masivă + şoc hemoragic. Diagnostic: ECG, hemoleucograma, U i/v, TA, Ps. Tratament: chirurgical radical- nefrectomia, heminefrectomie. III. Zdrobire pediculului vascular renal: stare de şoc traumatic şi hemoragie. Intensiv – urgenţă, fără investigaţii suplimentare. Mai întâi se face reechilibrarea hidrodimanică. Prognosticul traumatimului: bun dar rezervat: rinichiul traumatizat va avea dereglări funcţionale pe tot parcursul vieţii, pielonefrită posttraumatică, hidronefroză, hipertensiune arterială posttraumatică.
N. 6. Traumele vezicii urinare şi a uretrei: etiopatogenie, simptomatomogia, diagnostic şi tratament. Condiţii de apariţie: supraumplerea vezicii (H2O nu se comprimă), iatrogenă (intraoperator). 2/3 din vezică este intraperitonială. 1. Ruptură intraperitonială (TC evident persistentă urinară, şoc dolor, anurie, dereglări de micţie), 2. Ruptură extraperitonială (TC – dureri false, m. puţin evident, dereglări de micţie). Diagnostic: 1. Manevra Zeldovici (cantit lichid îintrodus în vezică urinar pentru cataterism normal = cu cea eliminată. În ruptură poate fi diferenţă de cantităţi introduse şi extrase, care poate fi scăzută, egală, crescută adică + lichid din abdomen). 2. Cistografie renală în 2 proiecţii (s. contrast → radiografia în 2 proiecţii) Tratament: chirurgical prin suturare. Traumatismele uretrei: mai de la bărbaţi, la femei în caz de agresie sexuală, are loc ruperea completă sau incompletă. La bărbaţi la nivelul uretrei membranoase sau prostatice. Cea anterior mai greu se traumatizează. Cea posterioarăe fixată de peritoneu. Sunt 3 mecanisme: 1. o parte a mm se trag într-o parte cealaltă în parte în opusă, respectiv are loc secţionarea uretrei, 2. fragmente osoase a bazinului cu producerea de traume a uretrei, 3. căderea de la înîlţime pe uretră (pe bicicletă, copac). Tablou clinic: incomplecte se face uretrografia, hematurie masivă, durere, hematom, complete – absenţa micţiei prin retenţie. Hematom perineal (a micului bazin) + urohematom. Conduita: 1. urtrografia antero/retro. În caz de ruptură a uretrei este contraindicată cateterizarea, dar se face puncţie suprapubiană. D-za: nu-i asociată cu fracturi imense a bazinului + hematom (urohematom) se face plastia terminoterminală → urolistotomie + plastia terminoterminală/invaginarea uretrei în vezica urinară. Pronostic: vital → favorabil, funcţional → rezervat în sex (disfuncţie erectilă ulterioară).
N. 7. Litiaza urinară: etio, simptomatologia, diagnostic, tratament conservator, edoscopic şi chirurgical. Definiţ – prezenţa concrementelor la nivel de căi urinare la orice vârstă, incidenţa 0,1-1% din populaţie, cu caracter endemic. Teorii de apariţie: 1. Teoria cristalizării – suprasaturarea urinei, într-o urină supraconcentrată există condiţii de precipitare a sărurilor cu formare de microliţi ce formează calculi.

2. Teoria nucleului de precipitaţii = matricială = coloidală – concrementele se formează pe o matrice organică: cu dpunerea de leucocite, eritrocite, micro-organisme, infecţii, microtraumatisme.

3. Teoria tubulo-enzimopatiilor – în nefron în urma unor dereglări metabolice, unde substanţele se vor reabsorbi, iar altele se depun (rata absorbţiei e dereglată (exces de substanţe organice care nu reuşesc să se reabsoarbă) sau este exces de purine sau este dereglat reabsorbţia lor, creşterea paratireoidism cu dereglarea reabsorbţiei lor din sânge cu precipitarea lor). Factori predispozanţi: staza de urină, anomalii congenitale, anomalii dobândite, factorii anatomici (repaus îndelungat la pat), factori fizico-chimici şi medicamentoşi, dehidratarea (în zonele aride), hiperconcentraţia urinei. Factori alimentari: alente cu exces de carne, consum insuficient de lichide. Factori hormonali: hiperparatireoidism. Factori infecţioşi: inflamaţia căilor urinare. Clasific.: Etiopatog:1. de organism (metabolică) fără factori predispozanţi locali, 2. de organ (în organ dat sunt condiţii ). Anatomotopografică: 1. renală, 1.1pielică, 1.2 calicială (superioară, medie, inferioară), 1.3 coraliformă (tip A,B,C,D,E), 1.4 nefrocalcinoză (în parenchim fără comunicare cu căile renale), 2. nefrocalcinoza. Mineralologică: litiaza calcică (oxalat de Ca, carbonat de Ca, PO4Ca-, etc), litiază ne calcică (urică, cistinică, xantinică, proteică, mixtă). Radiologic: radioopacă (cu Ca+), radiotransparentă (fără Ca+). Simptomatologic: cu şi fără simptome. Clinica: colica renală – 90% litiază (cu cât calcului e mai mic cu atât durerea e mai mare), durerea, hematurie (nicro-macrohematurie), asociere secundară de infecţie. D-za: obiectiv – semnul Jiordani +, radiologic – umbre radiologice, U i/v – calculi radiotransparenţi, pielografia antero şi retrogradă, ECG 2 semne distinctive în prima stadie: 1. directă – imagine hiperecogenă cu umbră posterioară, 2. indirectă – uretrohidronefroza supraadiacentă calculului. Biochimice: determinarea sărurilor în urină, eritrocite nemodificate, hemoragie la nivel de fornix şi papila renale (la cedarea colicii apare microhematuria), modificări secundare, reacţia acidă, concentraţia, ionograma, TC. Tratament: Conservativ se indică când: calculul are posibilitate de eliminare spontană (până la 5 mm, cu indicarea antalgicelor, antispasticelor, AINS), cu preparate ca Cistinal, Ciston, Urinex; şi în litiaza urică şi cisteinică neobstructivă şi ne complicată când calculul poate fi dizolvat cu urolitice (Uralit, Bleumarin, Faralit cu scop de alcalinizare a urinii, la cea cisteinică se mai dă ascorbină vit C 1-2-3 g/zi + 2 remedii specifice). D penicilinamina (cuprinil), Thiola. Chirurgical: se utilizeză în litiaza – simptomatică, obstructivă, complicată, şi care nu se elimină spontan. Sunt 2 variante: minim invaziv (1. litotriţia extracorporală ESWL – clinica Groshaden Miunhen 1980; Moldova – Urat P şi Simens Litostar Multilain; 2. ureterolitoextracţia; 3. uretroscopia curativă cu extracţia cu ansă a calculilor mici 1-2 cm; 4. Nefro-litotomia percutană – endoscopic puncţie ecoghidată; 5. litortiţia vezicală transuretrală). Clasica: 1. pielolitotomia (prin incizia bazinetului); 2. nefrolitotomia (din parenchim); 3. ureterolitotomie; 4. cistolitotomie. Profilaxie: menţinerea concentraţiei urinei sub 1010-1015, cura de diureză (menţinerea nivelului de lichid), menţinerea PH al urinei adecvate (slab acid), alinetarea corectă (în calculi urici – scăderea cărnii, în cei fosfatici – scăderea lactatelor).