Rile folosite in document

C.2.4.3. Investigaţii paraclinice

Diagnosticul pancreatitei cronice la copil se bazează pe criterii clinice, funcţionale şi morfologice. Grupul Internaţional de Studiu pentru Pancreatită la Copil, 2012 (International Study Group Of Pediatric Pancreatitis) a propus următoarele criterii de diagnostic pentru pancreatita cronică:

1. 
   dureri abdominale tipice şi aspecte imagistice caracteristice sau,
   
2. 
   insuficienţă pancreatică exocrină şi aspecte imagistce sau,
   
3. 
   insuficienţă pancreatică endocrină şi aspecte imagistice.
   

Tabelul 1. Criterii imagistice în pancreatita cronică Modificări ale parenchimului	Modificări ale ductelor
mărirea generală sau focală a glandei	neregularităţi ale canalului pancreatic principal sau ale ramurilor secundare colaterale ± defecte de umplere intraductală
chisturi	calculi
calcificări	obstrucţia (stenoza) canalului pancreatic
	dilataţia canalului pancreatic

Tabelul 2. Examinările instrumentale pentru diagnosticul pancreatitei cronice Examinarea paraclinică

Rezultatele scontate

Examenul ecografic

metodă screening ce apreciază schimbări de dimensiuni, contur, ecogenitate; creşterea dimensiunilor are importanţă dacă asociază alte schimbări, în primul rînd hiperecogenitatea, dar în cazuri de atrofie marcată este posibilă şi reducerea volumului glandular; datorită proceselor retractile din fibroză conturul devine neregulat, ecogenitatea sporită difuz, neomogen cu zone transsonice în cazul pseudochisturilor şi hiperecogenităţii distribuite pericanalicular, în

	pseudochisturile pancreatice.
Examenul radiologic	oferă puţine informaţii, prin aspect „în cocardă” pot fi evidenţiate calcifieri intrapancreatice dispuse longitudinal, de obicei paralel cu ductul pancreatic în mai puţin de jumătate de cazuri. prezenţa calcificatelor indică un puseu acut al unei pancreatite cronice.

Tabelul 3. Examinări de laborator pentru monitorizarea pancreatitei cronice Examinarea paraclinică	Rezultatele scontate
Hemoleucograma	Lipaza - N, ţ; Amilaza - N, ţ; Hemoglobina - N, j; Hematocritul - N, ţ; Leucocite - ţ, cu deviere spre stînga; Neutrofilele - ţ; Limfocite - j; VSH - inconstant.
Examenul sumar al urinei	corpii cetonici; amilazurie; glucozurie; proteinurie; leucocituriei.
Alte teste biochimice	Glucoza - N,ţ; ALT, AST - N,ţ; GTPP - N,ţ; Bilirubina - N, ţ; Ureea - N, ţ; Creatinina - N, ţ; Testele de coagulare (trombocitele, timpul de coagulare, protrombina, fibrinogenul).
Echilibrul acido-bazic	- Aprecierea gradul dezechilibrului acido-bazic
Ionograma
Grupa sanguină , Rh
Examenul coprologic	steatoree; creatoree
Examenul coproparazitologic	- vizualizarea ouălor de helminţi.
Teste imunologice	proteina C-reactivă - ţ; complexele imuno-circulante - N, ţ;
Anticorpii la helminţi	- pentru aprecierea invaziilor parazitare (Ascaride IgG, Toxocara IgG, Giardia Lamblia Ig A, M, G).

Tabelul 4. Examinările clinice şi paraclinice în cadrul asistenţei medicale (AM) primare, specializate de ambulator şi spitalicească	AM primară	AM specializată	AM
		de ambulator	spitalicească
Hemoleucograma	O	O	O
Sumarul urinei	O	O	O
Corpi cetonici	O	O	O
Coprograma	O	O	O
Examenul coproparazitologic	O	O	O
EAB	R	O	O
Lipaza	R	O	O
Amilaza	R	O	O
ALT, AST	R	O	O
Bilirubina	R	O	O
Lipaza	R	O	O
Amilaza	R	O	O
Ureea	R	R	R
Creatinina	R	R	R
Grupa sanguină, Rh	R	R	O
Teste serologice ale invaziilor parazitare		R	R
Examenul ecografic		O	O
Examen endoscopic		O	O
Radiografia panoramică abdominală		R	R
Tomografia computerizată			R
Rezonanţa magnetică nucleară			R
ERCP			R
Colangiografia RMN			R
Timpul de coagulare			R
Fibrinogen			R
Prtotrombina			R
Teste imunologice			R
Testul clorizilor sudorifici			R
Elastaza-1 fecală			R

O — obligatoriu; R - recomandabil.

C.2.4.4. Diagnosticul diferenţiat Caseta 6. Diferenţierea manifestărilor clinice din pancreatita cronică la copii şi alte patologii
Semne şi simptome principale	Alte posibilităţi de diagnostic
Dureri abdominale	Gastrita cronică Colecistită; Litiaza biliară; Infestaţii intestinale;
Steatoree	- Malabsorbţia lipidelor;
Retard ponderal	- Malabsorbţia intestinală.

C.2.5. Tratamentul pancreatitei cronice la copii

C.2.5.1. Tratamentul nemedicamentos

Caseta 7. Regimul igienodietetîc Regimul igieno-dietetic al copilului cu pancreatită cronică este în funcţie de faza bolii; în starea acută în primele 2 zile prevede obligator repaus digestiv, cu alimentare parenterală, pentru a exclude stimularea secreţiei pancreatice de către alimente; în faza intercritică dieta trebuie să fie raţională, cu cantităţi echilibrate de proteine, glucide şi limitarea moderată a lipidelor; alimentarea trebuie să fie fracţionată de 5-6 ori /zi (vezi PCN„Pancreatita acută la copii ”).

C.2.5.2. Tratamentul medicamentos

Caseta 8. Obiectivele tratamentului medicamentos Sistarea durerii - spasmolitice. Enzimoterapia de substituţie - pentru ameliorarea digestiei şi absorbţiei principiilor alimentare, în special, lipide şi proteine. Echilibrarea hidroelectrolitică - în dereglările hidroelectrolitice, în funcţie de gradul de deshidratare şi rezultatele examinărilor paraclinice (EAB, corpi cetonici). RH2 şi/sau IPP - pentru suprimarea secreţiei gastrice. Prevenirea complicaţiilor - antibacteriene, ţesutul pancreatic devitalizat se poate infecta cu germenii din microflora intestinală (vezi PCN„Colecistita la copil”).

Caseta 9. Preparatele medicamentoase recomandate în pancreatita cronică
Spasmolitice
Papaverină, tab. 10 mg, 20mg, 40mg; fiole de 2ml cu sol. inject. 2%	<12 ani: 0,2-0,3mg/kgc/zi, i/m, i/v, 2-3 prize; >12 ani: 10-20 mg, i/m, i/v, 2-3 prize. Sau
Drotaverina, tab. 40 mg, 80 mg; sol. ini. 40mg/2ml sau 2 %/2ml	<6 ani: 10-20 mg, per os, i/m, i/v, 1-2 prize; 6-12 ani: 20 mg, per os, i/m, i/v, 1-2 prize; >12 ani: 40-80 mg, per os, i/m, i/v, 1-3 prize.
Este contraindicată Morfina, deoarece aceasta produce spasmul sfincterului Oddi, agravînd evoluţia prin hipertensiune intrapancreatică!
Enzimoterapia de substituţie
Pancreatină (Pangrol®, caps., 10 000UI, 25 000 UI, Mezim forte®, 10 000UI)	- dozarea preparatului este în funcţie de vîrsta copilului, caracterul alimentaţiei şi gradul de steatoree (vezi tabelul 3).
Antiflatulente
Simeticona (Espumizan®, caps. moi, 40 mg, emulsie orală 40mg/ml)	Forma de livrare: 40mg/ml emulsie orală; capsule moi (simeticonă 40 mg). Notă: 1 ml emulsie orală (25 picături) conţine 40 mg simecotină şi excipienţi. Doza: sugari: 1 ml (25 picături), administrată cu biberonul sau cu linguriţa înainte sau după fiecare alăptare. 1-6 ani: 1 ml (25 picături), în 3-5 prize. 6-14 ani: 1-2 ml (25-50 picături) administrată în 3-5 prize zilnice. adolescenţi: 2 ml/zi (50 picături), în 3-5 prize, sau >6 ani: 2 capsule (80 mg), per os, 3-4 prize.
H2 - histaminoblocante
Ranitidina (Ranisan, comp. film. 150 mg)	• 2-4 mg/kgc/zi, per os, 2 prize; nu mai mult de 150 mg/zi. sau

Famotidina (Famosan, comp. film., 20 mg, 40 mg)	1-16 ani: 0,25 mg/kgc/zi, i/v, în 2 prize. viteza infuziei i/v să nu depăşească 10mg/minut. Sau < 3 luni: 0,5 mg/kgc/zi, per os, 1 priză; 3-12 luni: 0,5 mg/kgc/zi, per os, în 2 prize; 1-16 ani: 1-1,2 mg/kgc/zi, per os, în 2 prize; doza maximală 40 mg/zi.
Inhibitorii pompei de protoni
Omeprazol, caps. 20mg	0,6-1,2 mg/kgc/zi, per os, 2 prize; sau 5-10 kg: 5 mg, per os, 2 prize; 10-20 kg: 10mg, per os, 2 prize; > 20 kg: 20 mg, per os, 2 prize. sau
Lanzoprazol, caps. 15mg, 30mg	• 0,7-2,0 mg/kgc/zi, per os, 2 prize, sau
Antipiretice
Paracetamol	• 10-15 mg/kgc, per os, 3-4 prize.
Ibuprofen	< 39°C: 5 mg/kg, per os; > 39°C: 10 mg/kg, per os.

Tabelul 5. Dozări de enzime pancreatice (Pangrol®, caps., 10 000UI, 25 000 UI, Mezim forte®, 10 000UI), la copii cu insuficienţă pancreatică exocrină. Grupul de vîrstă	Doza	Ajustarea dozei
Sugari	2000-4000 PhEurU lipază/120 ml de amestec lactat sau la fiecare alimentare	măriţi cu 2000-2500 U de lipază la fiecare alimentare, dacă creşte volumul ingerat sau dacă revin simptomele malabsorbţiei
Copii < 4 ani	1000-2000 PhEurU lipază/kg/priză alimentară	Gustări: jumătate din doza pentru o masă normală
Copii > 4 ani	500-2000 PhEurU lipază/kg/priză alimentară

Caseta 10. Criteriile de spitalizare a copiilor cu pancreatită cronică diagnosticul de pancreatită cronică primar stabilit, pancreatită cronică, în acutizare moderată sau severă, tabloul clinic atipic al bolii, evoluţia progresivă a pancreatitei cronice, dezvoltarea complicaţiilor, pancreatită cronică refractară la tratament, mai mult de 2 recidive pe an.

C.2.6. Supravegherea

Caseta 11. Supravegherea pacienţilor cu pancreatită cronică Perioada de acutizare: tratamentul copiilor cu pancreatită cronică, în acutizare se va efectua în staţionar; copilul poate frecventa instituţiile de învăţămînt, însă se va respecta regimul dietetic şi eliberarea de la cultura fizică. 1 an după acutizare: trimestrial; Al 2-3-lea an după acutizare: 1 dată la 6-12 luni. Se vor respecta următoarele recomandări: respectarea regimului dietetic; examenul ecografic anual la indicaţii; consultul altor specialişti la necesitate; Perioada de supraveghere va dura pînă la 18 ani.

C.2.7. Complicaţiile

Caseta 12. Complicaţiile în pancreatita cronică Chiştii de retenţie (pseudochiştii) Icterul Ascita Diabetul zaharat Hemoragia digestivă Tromboza venei lienale