PROTROMBINA protrombinaza › TROMBINĂ indiferent de origine
Protrombinaza activă are 3 situsuri : FXa, FVa şi Ca ( FXa poate elibera trombina doar după legarea ambelor braţe cu FVa şi Ca)
Trombina prin R – GPIs, determină eliberarea trombospondinei din plachete cu agregare irever.
Trombina activează prin mec de feedback şi : agregarea plachetară, FXIII, FVIII, FV, f3 proteina C +S , în doze mari(-)
Durează 2-10 secunde
Acţ ei este limitată la niv.de cg prin diferite mec(-)
Trombina are multiple efecte în coagulare.
Când este legată de trombomodulină, suferă o modificare conformaţională care-i creşte abilitatea de a activa proteina C.
În prezenţa proteinei S libere, proteina C activată inhibă coagularea acţionând asupra FVa şi VIIIa.Fără modificare conformaţională trombina nu poate acţiona asupra fibrinogenului → dop de fibrină.
III - FORMAREA FIBRINEI
Are loc în 3 etape:
proteolitică, polimerizare şi stabilizare
1. Sub acţ. proteolitică a trombinei, FI este scindat în fibrinopeptide A şi B apoi in monomeri de fibrină
2. Polimeriz. spontană a monomerilor de fibrină : 1-2 s
iniţial polimerizarea are loc prin leg. laxe de H. reţeaua formată este instabilă iar in ochiurile retelei sunt captate eritrocite
3. Transf. fibrinei solubile, dezintegrabilă în fibrină insolubilă are loc acţiunea fc : FXIII, f3, Ca, trombină
FXIIIa → transglutaminază, catalizeaza formarea de leg incrucisate intre gruparile γ glutamil din structura unei catene polimer formata ant. si o grupare amina a unui rest de lizina apartinand altei catene
Sub acţiunea FXIIIa se fixează pe fibrina stabilizată fibronectina şi inhibitorul α2 al plasminei
B → TIMPUL TROMBODINAMIC
Două procese : 1) sinereză şi 2)retracţia cheagului, în ambele procese se eliberează ser
1. Fen.de reorganizare spontană fără consum de energie
cheagul gelatinos din momentul C, în urma retracţiei, se separă într-o parte solidă şi un lichid numit ser - plasmă lipsită de fibrinogen şi o parte din fc coagulări. Rol imp în acest proces îl au P ce emit pseudopode şi F7
2.Pc activ - necesită ATP furnizată de P pt contracţia filamentelor de trombostenină ce sunt ancorate de filamentele de fibrină
trombostenină (F7) se contractă producând o mişcare în sens longitudinal al fibrinei——›o creştere a densităţii cg
Cg este protejat de Fb precoce - F8
CONTROLUL COAGULĂRII
Fluxul sang, contribuie prin ef sale mecanice la fragm. fibrinei care ulterior este distrusă.
îndepărtarea factorilor activaţi din zona lezată, contribuie la delimitarea procesului
factori activaţi în circulaţie sunt în permanenţă metabolizaţi şi inactivaţi la niv de ficat, plămân, sistem reticuloendotelial
netezimea endot. vasc şi stratul monomolecular de proteine încărcate neg (glicocalix) adsorbite pe S endot.ce resping P → fc. important de prevenţie a sistemului intrinsec
Paracrin :PCI2 → vasod şi antiagr.(elib de endotelii, (+)proteina G trombocitara care la randul ei activ adenilatciclaza si (-) activ plachetara) NO →(-)adez şi agreg T
Sbst. inhibitorii naturale :
Proteina Z→ZPI, face parte din clasa serinproteaze inhibitorii, produsa de ficat cu o GM de 72000D :
mediază adez. trombinei la fosfolipide şi (+) degrad FX de ZPI (related protease inhibitor)
ZPI → degradează FX în prezenţa Pr Z şi FXI
TEPI , (inhibitorul căii mediate tisular) a PiI extrinsec
Circula in plasma sub forma de complexe cu LDL, HDL,VLDL. Formeaza complexe si cu AT
antitrombinele plasmatice, sunt mai multe dar cunoscute sunt AT : I, II, III şi IV
AT I - este reprezentată de filamentele de fibrină
AT II - alfa2 macroglobulină, înhibă 25% din trobina formată, formând împreună cu ea un complex ireversibil.
Procesul are loc în prezenţa fibrinogenului şi a heparinei
AT III - alfa2 globulină, GM de 65000D, reacţionează lent cu trombina, F : XIa, Xa, IXa, VIIIa, plasmina şi kalikreina.
Se sintetizează în ficat → conc ↓în af hepatice, trat cu estrogeni, în per gravidităţii. Terapia cu cortisol ↑sintez de ATIII
În prezenţa heparinei, co -factor, reacţia AT III cu trombina devine explozivă, instantanee (se accelerează de 1000 ori)
Antitrombina III – legarea ei de heparină îi măreşte capacitatea de a se lega şi de a inactiva serinproteazele – trombina, FXa HEPARINA
Este secretată de mastocite şi are structură de ester mucoitinsulfuric → proteoglican f acid
Pe lângă efectul antitrombinic heparina :
împiedică activarea FX,
creşte negativitatea pereţilor vasculari
activează lipaza plasmatică (se utilizează în tratam. ATS)
Eficacitatea terapiei cu heparină este imediată şi durează 3-4h
Depinde de prezenţa AT III
persoanele la care lipseşte AT III nu răspund la terapia cu heparină
Inj cu cant ↓ de heparină →0,5mg/Kg/corp det ↑TC de la 6→ 30min
se manifestă prin episoade trombotice, iar la homozigoţi → letal intrauterin
dobândit -
ciroze hepatice,
sindroame nefrotice,
consum ↑ de ATIII după intervenţii chirurg. mari
coagulare intravasculară diseminată (CID)
AT III fixează 75% din trombina liberă în plasmă
AT IV - complexe de molecule ce rezultă din fibrinoliză = produşi de degradare a fibrinei (FDP)
Din liza cheagului——›fragmente polipeptidice cu efect : antitrombinic şi antiagregant
Reţeaua de fibrină se fragmentează în fg :X, Y şi D
Fragmentele Y sunt rupte în : D şi E
din fibrinoliză rezultă : X, Y, D, E = FDP
Fg E este antiagregant (R - GPIIb-IIIa sunt blocaţi de fgE)
ANTITRIPSINA alfa1→ (-)trombina, FXIa, plasmina
SISTEMUL ANTICOAGULANT al proteinei C
Include :
2 proteine plasmatice : C şi S, se sintetiz.în ficat, dep. de vit. K
şi o proteină din membrana cel endot vasc - trombomodulină
nu se consumă în coagulare
Pt a-şi exercita acţiunea anticoagulantă, pr. C necesită prezenţa pr.S, a Ca şi a unei fracţii fosfolipidice. Sistemul este activat → de trombină care o leagă de trombomodulină
Rol - inactivează FVa şi FVIIIa, iar în cadrul fibrinolizei produce activarea plasminogenului în plasmină
Proteina S: co-factor. În plasmă este liberă(40%) şi legată de fracţ C4b (60%) În infecţiile ac creşte, diminuând proteina S liberă → favorizand astfel aparitia trombozelor
Intreruperea pc de activ a PrC are loc prin internalizarea complex trombină-trombomodulină de pe S cel şi degradarea trombinei intracelular iar trombomodulina reapare la S cel
hiper C → F V (Leiden) rezistent la (-) PrC
Activarea proteinei C la suprafaţa endoteliului vascular.
Trombomodulina formează cu trombina un complex care în prezenţa Ca scindează proteina C.
Proteina C este fixată la rândul său prin porţiunea sa gamacarboxilglutamică (CGL) şi a Ca de o structură a membranei endoteliale
ALTE GRUPURI DE INHIBITORII AI C
Inhibitori naturali - hirudina, saliva lipitorilor
Inhibitori naturali patologici - se produc prin mecanism imunologic.
Ex : anti factori VIII, IX, la hemofiliciA/B ca urmare a unui nr mare de transfuzii pe o per lg de timp (frecvent)
antifactori pt tromboplastina tisulară, FXI, XII, XIII (rar)
Inhibitori artificiali: antivit K (warfarina, dicumarolul, acenocumarolul) →(-) ciclul de regenerare la niv hepatic a vit K, de fapt enzima implicata → vit. K epoxid reductaza (VKORC)
Se utiliz în trat trombozelor,IM → profilactic
in vitro : (-) C se realiz cu subst ce fixează Ca : citrat, oxalat, EDTA.
Ionii de Ca intervin în toate etapele C cu excepţia formări PAC şi transf FI - fibrină
Coagularea şi controlul coagulării EXPLORAREA COAGULĂRII
SISTEMUL INTRINSEC - se exploreaza în ansamblu prin determinarea:
TC → 6-8min, pe lamă / 6-10min în eprub
T de recalcifiere a plasmei (TH) → 60-120”
Control terapie cu heparina, decelare anticoagulanti circulanti
PTT (t. cefalină) →70-110”
APTT→ 30-40” , în care activ FXII este controlată prin adaos de caolin
Testul generarii de tromboplastina (TGT) →8-12”, poate det tipul de hemofilie, deficitul de FXI si XII si anticoagulanti circulanti
SISTEMUL EXTRINSEC → se utilizează TQ
Expl etapelor coagulării :
I.TROMBOPLASTINOFORMAREA - T de consum al protromb ( TCP) → N > 45”.
scurtare→ pc de C defectuos cu remanenta de protrombina
Val ↓ in : deficit de FXII, X, V si fc hemofilici : VIII, IX, XI, dar si in trombocitopenii/patii
TCP= ↓ si PTT =N→ tulburare plachetara, TCP=↓ si PTT =↑→ deficit SI
II. TROMBINOFORMAREA : T de protrombină (TP) = TQ (INR/PTR) → 12-15”. Se poate exprima în sec sau ca indice de protrombină (IP) ;
IP= (TQmartor/TQpacient ) x 100
N = TQ → 12-15”, IP= 85-100%
Internaţional Normalised Ratio → INR, expresia standardizată a TQ
INR = ( TQ pacient/ TQ martor) x ISI
ISI → indice de sensibilitate al tromboplastinei folosite în laborator
Val N =0,8 – 1,2
Folosit în monitorizarea tratamentelor cronice cu anticoagulante orale
Ex de val ţintă : profilaxia trombozei la pacienţii cu FA → INR = 2-3
Terapia tromboembolismului pulm : INR → 3-4
III. FIBRINOFORMAREA:prin Tde trombină → 20-30”
În stării de HiperC→↓,si cand heparina fiz =↓.
În hipoC →↑ şi fibrinogenul = ↓
T de reptilază, dozarea fibrinogenului plasmatic
Met de explor. a timpului trombodinamic
Investigheaza si H primara, depinde de si de activ T
Se recolteaza 5ml sg in baie de apa la 37C si se apreciaza retractia cheagului la 2 si 24h. Cant de ser expulzat : N=30% → la 2h si 45% → dupa 24h
Varianta : se apreciaza retractia cheagului pe lama → necesar pt aparitia unei picaturi de ser pe lama cu o picatura de sange : N = 30min
TULBURĂRI DE COAGULARE
Hipocoagulabilitate : hemofilia A şi B, dobândite : deficit de vit K, disfuncţi hepatice, autoAc
Hipercoagulabilitate : tromboze asociat cu embolie
Hipercoagulabilitate = hemostază exagerată
Definitie – formarea de trombii în vase. Poate fii :
hiperC primară : rez la Pr.C, deficienţă la Pr.C sau/şi Pr S, deficienţă de ATIII, hiperprotrombinemia
hiperC sec :
Tromboza arterială :
tombii albi plachetari (P↑+↓ fibrină) apar prin lezarea endoteliului vasc şi ↑ aderarea/agregarea T→se dislocă uşor.Emboliz în circ retiniană,cereb.
Cauze → ATS, DZ, fumat, hiper/dislipidemie
Complicaţii : tromboza pe placa de aterom → obstrucţ parţială sau totală (angină pectorală infarct miocardic)
Embolizare la distanţă → cerebrală (AIT, AVC)
Tromboza venoasă ;
trombii roşii de fibrină,(fibrina si eritrocite↑ şi ↓T → embolizeză în circulaţia pulmon.
Mec. → stază sg la niv venos cu acum de fc ai C. deficit de interacţ ai fc inhibitorii cu cei activaţii . Elib de fc tisulari de către cel tumorale
Cauze protrombolitice : chirurgicale-ortopedice, sarcina + postpartum, IC congestivă, repaus prelungit la pat, bolii maligne
CALEA COMUNĂ
XII
XI
IX
VIII
VII
X
V
II
CALEA INTRINSECĂ
CALEA EXTRINSECĂ
Fibrinogen
Fibrină
TC, PTT, aPTT
Calea intrinsecă
+
Calea comună
PT= TQ
Calea extrinsecă
+
Calea comună
TT, Fibrinogen
Fibrinoformarea
PT normal, aPTT normal coagulare normală
PT prelungit, aPTT normal deficit al căii extrinseci (factor VII)
PT normal, aPTT prelungit deficit al unuia sau mai multor factori ai căii intrinseci (XII, XI, IX, VIII)
PT prelungit, aPTT prelungit deficit global al factorilor coagulării iar în asociere cu TT( acest
Timp diferenţiază o alterare a fazelor iniţiale ale coagulării de o alterare a fazei finale a C )
Procesul începe din centrul cheagului, iar la periferie sunt inhibitori fibrinolizei
Din acest pc. → repermeabilizarea vasului sg
Rol
- menţine permeabilitatea vaselor,tubilor R,gl ex
- curăţă focarele posinflamatorii
- controlează concentr. plasmatică a fc C :
Distruge fibrina, FII, FV, FVIII, FXII
FACTORII FIBRINOLIZEI
Substrat fibrina, enzima implicată plasmina provenită din PLASMINOGEN - βglicoproteină,GM- 93000D, se sintetizează în ficat şi în ţesuturi cu risc crescut embolic : plămâni, uter, rinichi
Lizina ——›zona prin care Pls se ataşează pe filamentele de fibrină
Transf. proenzimei în enzimă activă, nu necesită Ca şi se face prin intermediul a doi activatori :
Lizokinazele eliberate în plasmă din edotelii vor activa : FXII, FXI, CA,trombina, kalicreina ——›activatori
CALEA EXTRINSECĂ : se dat. activatorilor direcţi :
fibrinolizokinaze din endotelii, ţes. şi org. cu nivel crescut de activator (uter, tiroida, prostata, pancreasul, plămânul) →activatorul tisular al plasminog.(t-PA)
Cel endotelială de care s-a ataşat trombina prin intermediul trombomodulinei va secreta tPA
Al II-lea activator izolat = urokinaza (u-PA)
EXOGENI :
streptokinaza——› (folosită în liza cheagului în IM ac)
APSAC (acyl-plasminogen-complex)
Ei acţionează direct asupra plasminogenului ——›plasmină
ETAPELE FIBRINOLIZEI
1. Activarea plasminogenului → se realiz prin intermediul activ tisulari, plasmatici, a UK si streptokinazei
Mecanism :
t-PA elib de endoteliul vascular se fixeaza pe chg de fibrina prin intermediul situsurilor de legare pt lizina
In acelasi timp are loc fixarea plasminogenului pe suprafata retelei de fibrina chear in timpul formarii acesteia
Pe suprafata retelei de fibrina atat activatorul cat si plasminogenul sufera modificari care faciliteaza interactiunea lor si formarea plasminei active care ramane fixata pe chg exercitandu-si efectul
2.Degradarea fibrinei→ fragm X, Y, D, E
Indepartarea peptidelor mici de la capatul carboxi-terminal al lanturilor α→ fragmente mari coagulabile sub influienta trombinei
Indepartarea altor fragmente peptidice din lanturile β→ fragmentul X coagulabil. Din frag X → Y si D. Din frag Y → frgm D si E
3. Inactivarea plasminei
ACTIVATORUL TISULAR al plasminogenului (tPA)
tPA, este constituit dintr-un singur lanţ polipeptidic cu GM variabilă, în fcţ de organ în jur de 70000D :
Ficat, uter, prostata, tiroida, suprarenale, plaman si in peretele endotelial
Pt. a-şi putea manifesta efectul, tPA necesită prezenţa unui cofactor - fibrina (cel mai eficient)
Eliberarea tPA în circulaţie se face sub influienţa :
stazei venoase,vasodilataţiei, ischemiei, ef fizic, anxietăţii şi a unor subs.vasoactive : adr.,histamina, ac.nicotinic, prC+S
în ef fizic se produce o cant crescută de tPA, dar nu se produce plasmină deoarece nu există fibrină
tPA se elimină o dată cu secreţiile exocrine ale gl lacrimale, salivare, mamare şi determină activ. Pls. în canalele excretoare, împiedicând astfel formarea de coaguli de fibrină, previne obstruarea conductelor.
UK – serinprotează care (+) plasminogenul circulant.
Rol de menţinere a permeabilităţii căilor intra şi extrarenale
Cel endoteliale, epiteliul cailor urinare, ep cornean, muc gastrica, cel tumorale
Streptokinaza, din streptococi βhemolitici nu este protează însă se fixează pe Pls pe care-l deformează în aşa măsură încât devine autocatalitic
Acţ plasminei pe fibrină are ef macroscopic → dispariţia cheagului.
Mec. - digestia proteolitică a fibrinei în peptide cu moleculă mică şi prop antiC, ce sunt eliminate de sistemul monocito-macrofagic.
REGLAREA FIBRINOLIZEI
După degradarea fibrinei, plasmina rămasă în circulaţie se combină rapid cu inhibitorii naturali :
1. Inhibitorii activatorului plasminogenului
PAI 1 – permanent. Sunt produse de granulele α plachetare, endotelii,gl.exocrine, hepatocit, fibroblastii
PAI 2 - tranzitoriu, apare în ultimul trim. de sarcină, (-) UK
PAI 3 isi potenteaza activ in prezenta heparinei
inhibitori sintetici : EAC, AMCHA
ac epsilonaminocaproic, ac trans-amino-metil-ciclo-hexan-carbazolic
2. Inhibitorii plasminei
α2 antiplasmina, blochează situsurile active ale plasminei, adsorbţia Pls pe fibrină,(-) formarea fibrinei legate cu FXIIIa
α2 macroglobulina (sintez in ficat), act pe complexul →α2 antiplasmina - plasmina
F 8 (antifibrinolizina), α2 antitripsina, α1 antitripsina, → pot intervini când s-a epuizat antiplasmina =au act lenta
Diagrama schematică a reglării fibrinolizei FIBRINOLIZA FIZIOLOGICĂ
Tromboliza = mecanism fibrinolitic, se desfăşoară stric local fără răsunet general.Acţ. litică a plasminei se exercită numai pe trombul proaspăt format.
Pe măsură ce fibrina îmbătrâneşte, câştigă rezistenţă la plasmină.
În acelaşi timp fixarea α2 antiplasminei şi a FXIIIa reduce susceptibilitatea fibrinei faţă de plasmină
Tromboliza ↑ în ef fizic, acidoză, stres, unele alergii, in infectii bacteriene, traumatisme
Tromboliza ↓ in sarcina, menopauza si la nou-nascut
Când se depăşeşte graniţa fiziologică se exacerbează tot sistemul litic prin activarea Pls în circulaţie cu hiperplasminemie care depăşeşte posibilităţile de neutralizare ale sistemului antifibrinolitic
FIBRINOLIZA PATOLOGICĂ
Activ fibrinolizei se prod :
infectii bact evoluate, electocutare,postoperator, insuficienta hepatica si in accidente
SNC → (în stării emoţionale) adrenalina prin mec periferic (+) fibr
hipoxia → se secretă activatorii
Fibrinoliza deţine rol imp în mec apariţiei sclerozei vasc. În ATS →↑inhibitorii fibr
Produce hemoragie prin fibrinoliză acută. Apare ca o consecinţă a activări crescute a sistemului fibrinolitic urmare a coagulării intravasculare diseminate (CID)
CID → coagulopatie de consum caracterizată prin generarea în circulaţie a unor mari cant de trombină care det :
Activ primară a Coagularii cu formarea difuză de trombi în vasele mici cu consum de T →trombocitopenie
Consum al fc C cu generare de fibrină →↑ PTT, ↑ TP, şi ↓FI. Apar hg spontane în tegumente, cianoză, sg
Activarea sec a fibrinolizei prin :
Activ plasminogenului → plasmină
Plasmina acţ asupra fibrinei → PDF de tip D şi E care
inhibă fcţ plachetară astfel → ↑ TS
inhibă polimerizarea fibrinei → ↑TT
Etiologie :
Lez endoteliale care activ C pe cale intrinsecă
Infecţii severe → toxine bacteriene + stază capilară + hipoxemie şi acidoză
Viremii : v gripal, herpetic, septicemii cu Gram, fungii
Prezenţa în cirulaţie a complexelor Ag-Ac
Distrucţii tisulare → se activ C pe cale extrinsecă :
