Rolul sângelui în echilibrul fluido- coagulant dr. Magda buraga hemostaza şi fibrinoliza

Agregarea ireversibilă - (T nu mai pot fi separate) în urma căreia se produce impermeabilizarea trombusului şi metamorfaza vâscoasă plachetară.

• 
  Trombina generată prin reacţii biochimice la suprafaţa P amplifică agregarea şi eliberarea conţinutului granular.
  
• 
  Este inductor al metamorfozei vâscoase
  

Purpura trombocitopenica autoimuna idiopatica

1735 → Werlhof, caracterizata prin aparitia spontana de petesii↑↑ si sg la niv mucoaselor

1833 → Bizzozero asociaza spt si trombocitopenia

1945 → Ackroyd, afirma ca anomalia s-ar dat Ac antiP

1951→ Harrington demonstrz ca sunt Ig G

• 
  Durata de viata a T →↓ 1-2 zile sau doar 5 ore
  

Poate fii acuta sau cronica :

Apare la copii sub 5 ani cu inf ac virala( v. gripal, Epstein-Barr, hepatita virala, HIV)

• 
  Spt : rash petesial, epistaxix, gingivoragii, bule hemoragice in cavitatea bucala, hg gastrointest, hematurie,, splenomegalie, adenopatie
  
• 
  Lab : Nr de T =↓ < 50.000/mm3, TS → prelungit
  

Forma cr.→ peste varsta de 10ani pana la 30ani

Exista Ac antiGP IIb-IIIa dar si pt. GP Ib

• 
  Post medicamentoasa :chinidina, saruri de aur, citostatice medulare, estrogeni, antibiotice, alcaloizii din alimente
  

Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329–34.

Platelet Aggregation

FIRM, BUT REVERSIBLE

ADHESION

IRREVERSIBLE

ADHESION

Scanning electron micrograph
of discoid, dormant platelets

Activated, aggregating platelets illustrating fibrin strands

Flowing

disc-shaped

platelet

Rolling

ball-shaped

platelet

Hemisphere-shaped

platelet

Spreading

platelet
AGLUTINAREA -metamorfoza vâscoasă plachetară

• 
  Trombi dispar ca entităţi distncte → conglomerat =cheagul alb hemostatic, impermeabil care asigură oprirea temporară a Hg şi declanşează pc.C
  
• 
  modificări morfologice : din formă discoidală → sferică, (apă - 25% faţă de N), pseudopodele fuzionează, dispar MT şi membranele —> masă vâscoasă neomogenă. Degranularea P cu elib. de FV,FI Ca, NA, 5HT, ADP, PGE2
  
  • 
    Cel lezate din reg pericapilara elib tromboplastina care difuz spre trombusul lax declansand C pe cale extrinseca.
    
  • 
    Trombina generata va actiona asupra plach. din tromb → Hpermeabiliz membr cu patrundera Ca in T si activ ATP-azei trombocitare :
    
• 
  modificări biochimice → se intensifică metabolismul glicolitic şi energeticT, cu degradare şi resinteză de ATP, degradarea ADP cu formare de AMP şi activarea enz lizozomale si a trombosteninei care polimerizează devenind filam. = Rc de eliberare II (release reaction II)
  
• 
  Se modifică orientarea lipoproteinelor de pe S plachetelor, realizând suprafeţe rugoase cu activarea FXII plasmatic
  
  • 
    Un nr. mic de T rămîn nedistruse şi vor interveni în orientarea filamentelor de fibrină şi retracţia cg.
    
• 
  Ac dop este eficient cât durează fen de vasoc. Când se reia fluxul ,ac este antrenat în circ. pt. că nu este suficient ancorat la peretele vasc. Ancorarea este consolidată de apariţia reţelei de fibrină
  

Succesiunea evenimentelor după ruptura endoteliului unui vas de sânge

1. 
   Formarea trombului începe cu adeziunea plachetară la suprafaţa subendoteliului
   
2. 
   Atât eliberarea de ADP şi TxA2 funcţionează ca stimuli pentru agregarea suplimentară Þ dop ce acoperă leziunea
   
3. 
   Fibrina generată în urma procesului de coagulare stabilizează dopul plachetar
   

HEMOSTAZA PRIMARĂ –concluzii

• 
  Schema hemostazei descrise este valabilă pt. arteriole, venule ce sunt prevăzute cu musculatură
  
  • 
    Hemostaza în capilare se produce prin constricţia sfincterului precapilar sau retracţia elastică a vasului
    
  • 
    Vasoconstricţia lipseşte sau este redusă când secţionarea peretelui vasc. se face aproape II cu axul vasului
    
  • 
    Cheagul alb P poate fi mobilizat de o difer. de P a sg.
    
• 
  Nr normal de T = 150000 - 400000mm3,
  
  • 
    sub100000mm3 = trombocitopenie şi la 50000mm3 se însoţeşte de hemoragi spontane.
    
  • 
    Creşterea peste 700000mm3 favorizază apariţia trobozelor intravasculare
    
• 
  Mecanisme ce se opun activării sunt : cel endoteliale şi inhibitorii plasmatici de tip ATII
  
• 
  Explor. P : Nr. T, teste fcţ. plachetare, TS,
  

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

• 
  
  

• 
  Timpul de sângerare (TS) →explor. globală a hemostazei
  
  • 
    met.Duke =2-4min
    
  • 
    Met Ivy = 4-10 min
    
• 
  Proba ventuzei
  
• 
  Testul Rumpell-Leed
  
  • 
    Probele sunt + în vasculopatii şi af plachetare
    
• 
  Explorarea plachetelor
  
  • 
    Nr. T → N sau automat
    
  • 
    Aspect morfologic → frotiu de sânge pe anticoag.
    
  • 
    Măsurarea vol plachetar → MPV
    
• 
  Met de dg pt :
  
  • 
    agegabilitate plach. → stim. cu ADP
    
  • 
    aderare → test Salzman
    
  • 
    Dozare FvW
    

TROMBOCITOPENIA → tendinţă ↑ a sângerării spontane → hg cutanate : peteşii, echimoze şi mucoase : epistaxis, gingivoragii.

Se dat.:

• 
  Hipoplazie medulară → radiaţii, medicamente, toxice,
  
• 
  Distrucţii accelerate imun
  
• 
  Splenomegalie neoplazică, infecţii, inflamaţii
  

TROMBOCITOZĂ → risc ↑ de fenomene trombotice în :

• 
  Fiziologic : efort fizic, la femeii în per de ovulaţie şi lăuziei
  
• 
  Fatologic → după intervenţii chirurgicale majore, în pr. infectioase şi neoplazice, anemii hemolitice, splenectomii, sdr mieloproliferative.
  

HEMOSTAZA DEFINITIVĂ

Ia start odată cu cea primară, are :

1. 
   → un timp plasmatic = coagularea
   
2. 
   → trombodinamic = reajustarea cheagului
   

Coagularea - fibrinogenul din stare solubilă trece în fibrină insolubilă, orgnizată în reţea, constituind armătura cheagului.

Timpul plasmatic cuprinde 3 faze :

1. 
   
   

2. 
   tromboplastinoformarea = protrombinaza
   
3. 
   trombinoformarea
   
4. 
   fibrinoformare
   

Factorii implicaţi sunt : 1) fc. plachetari, 2) fc. tisulari, 3). fc plasmatici

FACTORII PLASMATICI

Majoritatea sunt sintetiz în ficat.

• 
  În plasmă sunt inactivi.
  

Factorii consumaţi complet în C : FI, FV, FVIII

Factorii parţial consumaţi : FII, FXI, XIII

Factorii care nu se consumă şi se găsesc în ser : FVII, FIX, FX

Fc plachetarii - interacţiunea P cu sistemul de C :

1. 
   Fc de coagulare conţinuţi de plachete : FI, FvW, HMWK (kininogenul cu GM mare), FVIII
   
2. 
   Cascada C → T determină o suprafaţă ce facilitează activarea FXII de kalicreină şi HNWK.
   

• 
  Tot P leagă şi FXa iar receptor este FVa.
  
• 
  FvW stabilizează activitatea coagulantă a FVIII
  

Fc. tisulari – tromboplatina → FIII

FI = FIBRINOGENUL

• 
  Glicoproteină de fază acută, GM mare - 340000.
  
• 
  Se sintetizează în ficat (af hepatice - scad FI),în macrofag şi megacariocit. Conc plasmatică : 250-500mg/dl, creşte odată cu creşterea FvW şi FVIII.Scăderea sub 50mg/dl det apariţia de tulb. hemoragice.
  
• 
  Sub acţ. enz. a trombinei,leg arginin-glicină sunt acilate eliberându-se fibrinopeptidele A şi B, monomerii astfel izolaţi generează fibrina (au şi rol imp. vasoconstrictor).
  
• 
  Se consumă în timpul coagulări, iar în sdr. fibrinolitice ac,CID - fibrinolizina îl consumă aproape în totalitate.
  

FII – PROTROMBINA

• 
  Glicoproteină cu GM de 68000D, se produce în ficat în prezenţa vit K, cofactor al carboxilazei cu rol în construirea unor R pentru Ca
  
• 
  Protrombina, FVII, IX, X, câştigă activ biologică prin carboxilarea resturilor glutamice din moleculă → grupării γcarboxilglutamice, ceea ce le permite să fixeze Ca
  
• 
  Se consumă în aproape în totalitate, iar în ser nu trebuie să existe decât max 10% FII reziduală (15ng/dl)
  
• 
  Fiind proteină instabilă se scindează în prezenţa Ca şi a protrombin activatorilor generând trombina FIIa cu GM 35000D
  
• 
  Trombina este considerată enzima centrală a C şi dotată cu prop. autocatalitice
  
  • 
    Activează FI, FV, FVIII, FXI, FXIII, PrC şi trombocitele
    
  • 
    (+)si ATIII →ca participa la formarea in paralel a unui sist anticoagulant endogen pt ca ATIII (-) Xa si Iia
    
• 
  Activarea protrombinei se desfăşoară cu viteză maximă la suprafaţa T stimulate
  
• 
  ,,T +” expun la exterioriorul membranei fosfolipide acide (fosfatidilserine), care în mod N se află pe S int a membranei plachetare
  
• 
  Pe suprafaţa mb.T se prinde FVa care câştigă prop de a fixa protrombina şi FXa prin intermediul Ca.
  
• 
  În asociere cu factorii de pe membrană FXa scindează rapid protrombina în cele 2 fragm. purtătoare a zonelor de leg cu fosfolipidele şi cu FVa
  
  • 
    Trombina circulantă este inactivată de antitrombină
    
  • 
    Se poate folosi ca hemostatic local
    

FIII - TROMBOPLASTINA TISULARĂ

• 
  Tromboplastina – glicoproteina, sintetizată extrahepatic in cant mari de catre muschi , oase, endotelii vasculare, eritrocite dar şi în fracţia microzomală a creierului, plămânului, placentei
  
  • 
    Este component celular ce intra in contact cu sg numai prin leziune tisulara si se etaleaza spre lumenul vascular ca urmarea a (+) acestuia de catre citokine : IL1 TNF
    
• 
  Receptor pt FVIIa, iniţiază coagularea
  
• 
  FIV - reprezentat de ionii de Ca
  
• 
  Sunt indispensabili pt coagulare cu câteva excepţii :
  
• 
  - faza iniţială de activare a FXII şi XI - aderarea plachetară nu necesită Ca
  
• 
  Nu există sindr. hemoragipare prin deficit de Ca
  

FV - proaccelerina

• 
  βglobulină, fără activitate proteazică,(la fel si FIII si FVIII) cu rol de cofactor pt.Xa
  
• 
  Sintetizată de ficat, independent de vit K, cu GM de 290000D, în concentraţie de 0,7mg/dl, se consumă în pc. C
  
  • 
    Numai conc plasmatice ale FV si FVIII ating inca de la nastere valorile normale pt adult
    
• 
  Este implicată în calea comună.
  
• 
  Deficitul = parahemofilie (Owren)
  
• 
  Este activată de trombină, degrad. de proteina C
  

FVII - PROCONVERTINĂ

• 
  FVII - autoprotrombina, glicoproteina cu GM de 56000D.
  
• 
  Se sintez. în ficat în prezenţa vit K,
  
• 
  conc 0,1mg/dl
  
• 
  Nu se consumă → în serul din cheag, după 24ore ea se mai găseşte
  
• 
  Participă la activarea FX pe cale extrinsecă
  
• 
  Deficitul lungeşte TQ = timp Quick, test ce explorează calea extrinsecă a C dar si ramura comuna (a cascadei coagularii)
  
  • 
    TQ (timpul de protrombină = TP) : 12 -15sec.
    
• 
  TP = ↑ → deficit de FVII dar şi de FX, FV, FII, FI
  
• 
  Deficitul : sdr Alexander, pseudohemofilie
  
  • 
    În hemofilie → TP= N, TS= N, TC = ↑
    

FVIII - ANTIHEMOFILIC A

• 
  Globulina antihemofilică A (AHF)- GM 80000D glicoproteină labilă sintetizată de endoteliile vasc,
  
  • 
    Conc plasmatica -10µg/l
    
  • 
    se degradează prin conservare şi se consumă în pc de coagulare
    
  • 
    Activitatea biologică depinde de cuplarea cu FvW (rol de ,,carrier”) prin leg. necovalente = FVIIIc
    
• 
  Rol de (1)cofactor enzimatic ce activează FX
  
• 
  Orice lez vasc duce la fixarea complexului FvW-FVIII la substraturile subendotel, iar prin intermediul acestui complex, (2)T aderă la structuri.
  
  • 
    Patologie : Hemofilie A→ echimoze şi hematoame subcutane şi intramusculare, hematurie spontană, hg gastro -intestinale şi cerebrale. Caracteristic → hemartroze cu sinovită, fibroză articulară şi anchiloză
    
  • 
    Gena anormala legata de cromozomul X
    
    • 
      Antichitate →Rabbi Simion ben Gamaliel, 1839 Schonlein →hemofilie
      
  • 
    TC şi PTT = ↑,administr. de plasmă proaspătă corectează aceşti timpii
    
  • 
    Hemostaza primară – N (purpura şi peteşiile- absente)
    

FIX - Globulina antihemofilică B ( BHF →Fc. Christmas)

• 
  Se sintetizează în ficat în prezenţa vit K, GM de 55000D, conc pl : 0,5-0,7 mg/dl.
  
  • 
    Nu se consumă în timpul C şi este stabil,fiind prezent în ser
    
  • 
    Apartine grupului proteazelor serinice, se activează printr-un fenomen de scindare proteolitică
    
  • 
    Patologie : Hemofilie B
    

FX - Stuart-Prower, autoprotrombina C

• 
  Glicoproteină cu GM de 55000D, se sintetizează în ficat în prezenţa vit K.
  
• 
  Este un factor stabil, nu se consumă. Se activ. prin scindare proteolitică
  
  • 
    Serul şi plasma conservată corectează deficitul ,
    
  • 
    TP (TQ) = crescut
    

FXI – Rosenthal (PTA – antecenent plasmatic al tromboplasinei)

• 
  GP cu GM de 160000D, se sintetiz în ficat, independent de vit K. Nu se consumă este un fc stabil
  
• 
  Participă în faza activării de contact – PAC
  
• 
  Are situsuri de legare pt : HNWK, FXIIa, Trombina, plachete – GPIa (IX)
  
• 
  Are rol amplificator prin legarea de rc trombocitului activat in generarea de trombina
  
• 
  Hemofilia C → deficit sever de FXI nu conduce la Hg comparabile cu cele din deficitul de FVIII sau IX → hemofilia A/B deoarece exista o activ tenazica suficienta pt activarea FX si implicit a generarii de trombina
  

FXII - Hageman = factorul de contact

• 
  Glicoproteină cu GM de 80000D, se sintetizează în ficat. Porţiunea amino-terminală a FXII (GM de 52000D), are rol de fixare pe pe colagenul subend. si trombocitele activate → FXIIa in doze mici
  
• 
  iar cea carboxiterminală (de 28000D)- rol enzimatic :
  
  • 
    Scindarea este realiz de kalicreina si/sau plasmina →FXIIα
    
  • 
    Iar scindarea realiz de frac C1(a complementului) → FXIIβ
    
• 
  FXIIa declanşează lanţul de rc. ce duce la C
  
• 
  FXIIa declanşează şi pc.de fibrinoliză, activează fracţ.C1 a complementului şi sistem. Kininoformator
  
  • 
    lipsa FXII nu produce sdr hemoragipare dar prelungeşte TC
    

FXIII - Factorul stabilizator al fibrinei (FSF) LAKI-LORAND

• 
  Sintetiz in ficat, se găseşte în plasmă şi în T (f 9)
  
• 
  În plasmă FXIII este constituit din 2 lanţuri polipeptidice a şi b, cu GM de 320000 D
  
• 
  Fixarea Ca de lanţul a det. detaşarea lui de lanţul b şi modificări conformaţionale care elib. zona activă.
  
• 
  FXIIIa = transglutaminază, avand ca substrat de act : fibrina, α2 antiplasmina, fibronectina
  
  • 
    deficitul modifica TS =↑)
    
• 
  Este activat de trombină, Ca si FXa
  
• 
  Acţionează pe cheagul de fibrină proaspăt şi instabil - consolidându-l
  
  • 
    Are rol si in procesul de cicatrizare prin (+) fibroblastilor
    

ALŢI FACTORII ai coagulării

• 
  PREKALIKREINA - fc. Fletcher : GM de 90000D, se produce în ficat. În plasmă este asociată cu kininogenul cu greutate moleculară mare (HMWK – high molecular weight kininogen)
  
• 
  Transformarea prekalikreinei în kalikreină o produce FXIIa, iar kalikreina la rândul ei accelerează prin feedback pozitiv activarea FXII
  
  • 
    FXIIa scindeaza PK la kalicreina care amplifica activarea FXII dar si formarea bradikininei din HMWK
    
• 
  HMWK - Fc Fitzgerald, GM de 120000D, nu are fcţ enz.,
  
• 
  are o zona centrala intens+ care se leaga de colagenul denudat → elib. situsurile de legare pt FXI si kalikreina în vecinătatea FXII adsorbit şi el pe supraf. electoneg.
  
• 
  Initial pe colagenul expus se ataseaza FXII si HMWK.
  
• 
  Deficitul de FXII,PK si HMWK → ↑aPTT dar in vivo nu produce sg la pacientii cu ac deficit
  
  • 
    Kininogenul cu GM mică de 50000-60000D nu participă la coagulare
    

HEMOSTAZA DEFINITIVĂ

• 
  Ia start odată cu cea primară, are :
  

1. 
   A → un timp plasmatic = coagularea
   
2. 
   B → trombodinamic = reajustarea cheag.(2 -24ore)
   

• 
  Timpul plasmatic cuprinde :
  

1. 
   generarea protrombinazei : 4-8min
   
2. 
   generarea trombinei : 10sec
   
3. 
   generarea si stabilizarea fibrinei : 1-2sec
   

FACTORI TRANZITORII ai coagulări :

• 
  Nu se află în mod normal în plasmă
  
• 
  PAC - produsul activări de contact
  
• 
  Pi I - produsul intermediar I sau tenaza. Poate avea origine : intrinsecă sau extrinsecă
  
  • 
    ROL : Pi I activează FX
    
• 
  Pi II - produsul intermediar II → protrombinaza care va cliva FII —> Trombină = enz de bază a C
  
  • 
    fc C sunt serinproteaze, enz care acţ prin separarea proteinelor. Excepţie : F VIII şi V → glicoproteine, FXIII → transglutaminază
    

A → DINAMICA COAGULĂRII

• 
  Teorii din antichitate
  
• 
  Johannes Muller (1801-1858)→ fibrina
  
• 
  Rudolf Virchow (1821-1902) →fibrinogenul
  
• 
  Arthus (1890) → calciu
  
• 
  Giulio Bizzozero →1882 identifica trombocitele
  
• 
  Schema clasică a coagulării îi aparţine lui Pavel Morawitz →1905
  
  • 
    Trombina este generata de prezenta fc tisular rezultat din tesuturile lezate, reactionand cu FII si Ca →TROMBINA
    
  • 
    Care scindeaza FI →fibrina
    
• 
  Schema actuala ii apartine lui Rappaport - 1968
  
• 
  Pentru activarea şi formarea protrombinazei sunt 2 căii : INTRINSECĂ şi EXTRINSECĂ
  

Contact

Factor tisular + VIIa

XIIIa

XIII

Trombină

Fibrină

(reţea stabilă)

Fibrinogen

Fibrină

(reţea instabilă)

IX

XI

XIa

IXa

Xa

Va

XIIa

Protrombina

FT-VIIa

(Protrombinază)

FL

FL

VIIIa

FL

X

CALEA INTRINSECĂ

HMWK

PK

CALEA EXTRINSECĂ

CALEA COMUNĂ

CALEA FT

Ca²⁺

Ca²⁺

Ca²⁺

Ca²⁺

V

VIII

I CALEA INTRINSECĂ

1. 
   Formarea PAC
   
2. 
   Formarea Pi I al căii intrinseci
   
3. 
   Activarea FX → confluienţă majoră şi form. Protrombinazei
   

1.PAC - începe cu activ FXII la contactul cu S rugoase. Ac fază nu necesită Ca. Pc devine exploziv în prezenţa kalicreinei. HMWK are rol de cărăuş. FXIIa det activarea FXI

- FXIa —› molecula centrală a PAC

- PAC se produce la S plachetelor şi acţ asupra FIX —› FIXa, în prezenţa Ca,

2.Pi I intrinsec (tenaza), este format ca urmare a acţiunii FIXa asupra FVIII—›FVIIIa, formând împreună un ansamblu plurimolecular( FIXa - FVIIIa) la S plăcuţelor agregate

- Agregatul absoarbe F3 plachetar

- Pi I intrinsec = FIXa + FVIIIa + f3 + Ca

3. PiI intrisec activează FX. Din acest moment treptele cascadei intrinseci devin identice cu cele ale căi extrinseci. C a l e a c o m u n ă : FX

Pi I intrisec——>|<—— Pi I extrisec

FXa

FVa —>|<— FVa

protrombinaza

- FXa + fc fosfolipidic din membr celulelor activate = Pi II

- Pi II + FVa = protrombinaza

• 
  Calea intrinsecă : PAC → rol minor pt formarea cg pt că deficitul de FXII, HMWK, prekalikreina nu prez tulb de sg → rol imp în inflamaţie
  

I. CALEA EXTRINSECĂ

1. 
   Activarea FVII
   
2. 
   Formarea Pi I al căii extrinseci
   
3. 
   Confluienţa majoră
   

1. FVII – se autocatalizează spontan. Nu poate declanşa C doar intervine în mec. de control ce inhibă cascada.

• 
  Când se produce o leziune (sg-ţes), se eliberează FIII care det. activarea FVII. Aceste mici cant. de FVIIa declanşează momentul 2
  

2.Tromboplastina tisulară +FVIIa + Ca = Pi I extrinsec

• 
  procesul este rapid : 10-15sec, dat existenţei preformării de FVII şi tromboplastină.
  

3. FXa prin polimerizare formează un complex macromolecular împreună cu un inhibitor al căii extrinseci. Există în plasmă proteine inhibitoare ale coagulării - EPI (extrinsec inhibitor pathway). Astfel :

• 
  FXa•n + EPI——› inhibitor f puternic al Pi I extrinsec
  

- Complexul FIII +FVIIa activează FIX şi FX. Activarea lor permite legătura între C pe cale extrinsecă şi intrinsecă

• 
  Deficitul de FXII prelungeşte PTT dar nu det. sg. şi de ce deficitul de FVIII sau FIX det sdr hemoragipare severe chiar dacă rămâne intactă calea extrinsecă
  
• 
  Deoarece C iniţiată pe această cale, prin EPI va bloca calea extrinsecă iar elem căii intrinseci devin reglatori dominanţi ai generării de trombină
  

Contribuţia complexului TF – VIIa şi calea inhibitorie a factorului tisular la coagulare(TEPI). Inhibiţia TF-VIIa de TEPI det ca activ susţinută a FX de către FIXa şi FVIIIa să fie critice pt hemostaza normală, plachete şi fosfolipid