HEMOSTAZA ŞI FIBRINOLIZA - sunt două sisteme ce funcţionează împreună însă în competiţie antagonistă. Când dereglările sunt de mare amplitudine pot apare :
Sndr. mixte : CID
- Extinderea trombozei este determinată de echilibrul între coagulare, anticoagulare şi mecanismele fibrinolitice.
DEFINIŢIA HEMOSTAZEI
Hemostaza - proces biologic de protecţie împotriva hemoragiilor.
Hemostaza fiziologică, spontană - ansamblul mec implicate în oprirea unei hemoragii consecutivă lezării vaselor micii şi mijlocii.
Hemostaza intervenţională - medico-chirurgicală, se adresează hemoragiilor din vasele mari, artere şi vene
Prezentarea schematică a unei plachete în secţiune transversală PLACHETELE SANGUINE
Trombocitele - fragmente citoplasmatice anucleate de megacariocite cu capacitatea unică de a adera la pereţii vaselor lezate şi de a forma agregate celulare cu rol în hemostaza primară dar şi în celelalte faze.
Structură
membrana celulară
sistemul tubular
sistemul dens tubular
granule
sistem canalicular de comunicare
A. - membr. bilipidică conţine GP importante ce funcţionează ca receptori de suprafaţă.
1. GP Ib/Ia → aderarea
2. GP IIb - IIIa → agregarea
B. - microtubuli şi microfilamente
MT : compuşi din α şiβ tubulină → participă la formarea citoscheletului şi la contracţia celulei stimulate
MF conţin actină → intervin în modif formei Tactiv.
Din disc → sferă cu multiple prelungirii ( pseudopode)
C. – este asociat celui canalicular deshis cu rol de reticul endoplasmatic
Sistemul leagă selectiv cationi bivalenţi şi serveste ca rezervor de Ca al T, este locul de sinteză al COX şi PG
D. - granulele situate în zona centrală cu rol predominent secretor :
1. Dense (particule electrono-dense) conţin concentraţii înalte de ADP, Ca, serotonină şi alte nucleotide. Ele iniţiază agregarea
2. α, înmagazinează o varietete de proteine secretate de T activat : factorul 4 plachetar, β tromboglobulina, PDGF,
fibrinogen, factor V, FvW şi variate GP necesare în adeziune ca fibronectina si agregare ca trombospondina
E. - acest sistem canalicular reprezintă invaginări ale membranei de suprafaţă ce seamănă cu nişte vacuole ce ↑ suprafaţa P.
Permite pătrunderea intracel a unor constituienţi plasmatici
Şi de a elibera factorii conţinuţi de trombocitul activat
TROMBOPOIEZA
Are loc în măduva roşie hematogenă din celula stem
Prin transformare blastică se generează celule stem megacariopoietice poliploide din care evoluează în 4-5 zile :
MT, eliberaţi în circul. emit numeroase prelungirii citoplasmatice ( 2000-7000).
T din sg perif sunt anucleate, discoide cu ø → 2-3μm
Nr. variabil → 160-450x109 / l sau 160000 – 450000 mm³
Durata de viaţă → 9-12 zile (10).
Pot fi consumate in H in primele 1-4 ore de viata
Det duratei de viata se face cu Cr 51
REGLAREA TROMBOCITOPIEZEI
Există un echilibru între producţie şi distrugere ce det. un nr. adecvat de P în sg. periferic. Mec de feedback.
Reglarea rapidă
La individul N : 2/3 din P se află în circulaţia generală iar 1/3la niv splenic de unde sunt mobilizate
La subiecţii cu splenectomie : 100% P în circul generală
La subiecţii cu splenomegalie : aprox 90% P în splină
Cât există în circulaţie, mărimea şi diametrul plachetelor → ↓ datorită pierderii de membrană cel. şi granule α, prin cicluri repetate de agregare reversibilă în circulaţie
praf plachetar - sugerează un proces de autodistrucţie în circulaţie.
REGLAREA TARDIVĂ →durează 3-5 zile
Fc. stimulatorii → TROMBOPOIETINA
Produsă de ficat, rinichi, m. neted, măduvă osoasă şi chiar cel endoteliale şi fibroblaşti ;
În circulaţie se fixează pe rc specifici de la niv T circul după care este imediat inactivată
Când ↓nr de T → ↑cant de TPO circulantă
Când ↑nr de T → are loc fixarea excesivă a TPO cu reducerea efectelor sale asupra trombocitopoiezei
Acţ TPO asupra cel stem necesită prezenţa de citokine : IL 1, IL6 iar IL11 potenţează ef .TPO asupra cel progenitoare.
Fc inhibitori ;
TGFβ (fc de creştere transformant β), fc plachetar 4 - din granulele α, interferon şi IL2, TNF
ROLUL FUNCŢIONAL AL PLACHETELOR SANGUINE
1. Intervin în menţinerea integrităţii endoteliului vascular → argumente :
T aprovizionează endot cu metab ai ac arahidonic şi furniz fc de creştere
↑fragilitatea vasc când nr acestora ↓
Nr mai mic de T în sg venos decât în cel arterial dat reţinerii ac la niv microcirculaţiei
2. Funcţie de transport - constă în captarea şi vehicularea unor constituienţi plasmatici cu rol în aglutinare : serotonină, catecolamine
3. Rol în inflamaţie → prin eliberarea de PG, CA, 5-HT, enz.
4. Funcţie de apărare - sunt capabile să aglutineze şi să fagociteze particule stăine, complexe Ag-Ac, iar enz. proteolitice din granule vor contribui la pc.infl.
Prinde microbi în cheagul de sg
Produşi ai sist de C ↑ permeab vasc şi acţionează ca agenti chemotactici pt cel fagocitare
Alte elm ale sist de C sunt direct antimicrobiene :
β lizina → produsă de T în faza de C poate provoca liza bacteriilor gram pozitiv → acţ ca deterg cationic
Bacteriile patogene secretă →coagulaza şi streptokinaza
5. Rol în regl fibrinolizei.
La niv suprafeţei T are loc interacţiunea dintre plasminogen şi activarea acestuia
În cursul secreţiei plachetare se elib PAI1
6. Rol în hemostază - funcţie esenţială, se realizază prin existenţa factorilor plachetari (F) :
F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic)
F2 = cu rol de accelerator al acţiunii trombinei
F3 = fosfolipid din membr. T, echivalent cu FIII (lecitină)
F4 = antiheparina→ neutraliz local act anticoagulanta a heparinei
ef chemotactic pt neutrofile si monocite
F5 = serotonina →ef vasoconstrictor
F6 = fibrinogenul plachetar, amplifică agregarea P
F7 = trombostenina cu rol în retracţia cheagului, participa la modif formei Ta, secretiei plach.
Prot contractilă cu prop ATP-azice din familia actinelor, intra in structura scheletului,
F8 = antifibrolizina plachetară cu rol de antiplasmină
F9 = fc. stabilizator al fibrinei, consolidează cheagul de fibrină.
AT : II şi III pt a controla coagularea, ADP, PG şi Tx cu rol în agregarea P,
β tromboglobulina - inhibă PC I2 endotelială –are semnif de marker de activ T
trombospondina → agregărea reversibilă în ireversibilă. Calmodulină*, PG F1şi 2*, PC F*
Intervine în toate etapele HEMOSTAZEI
Hemostaza primară → dop hemostatic plachetar
Hemostaza sec →
adsorbţia la niv atmosferei periplachetare a fc plasmatici activaţii (XII, XI, VIII, V) şi cu protejarea ac de fc cu rol de inactivare
Eliberarea de fc T conţinuţi în compartimentul granular
Prin fc T conţinuţi participă la consolidarea cheagului şi favorizează interacţiunea T cu structurile subendoteliale → trombospondina
Susţine mecanismul intrinsec al coagulării
Retracţia cheagului → f.7
Repararea lez vasculare → TGF, PDGF (fc de crestere derivat din plachete)
PDGF = (+) proliferarea f musc netede si a fibroblastilor din peretele vasc, favorizand vindecarea ranilor
HEMOSTAZA SPONTANĂ, fiziologică
Poate fii :
primară = imediată, apare în 2-3 min, mai puţin eficace
definitivă = secundară, poate dura 4-8-9 minute
1. HEMOSTAZA PRIMARĂ - se desfăşoară cu participarea vaselor afectate şi a plachetelor sanguine = timp vasculo-plachetar
2. HEMOSTAZA DEFINITIVĂ - are doi timpi :
timp plasmatic : 4-9 minute
timp trombodinamic : începe la 30 minute şi poate ajunge la 10-20 ore.
CELULA ENDOTELIALĂ
Are ø→ 50μm şi grosime de 3μm şi 3 faţete : vasculară, adezivă şi de joncţiune
În cond de agresiune la suprafaţa celulară sunt exprimate molecule de adeziune:
Ig de suprafaţă
Integrine
Selectine
Pe lângă rol de barieră de permeabilitate, cel. endotel. secretă :
Fc vW, PC I, IL8, fibronectinul tisular – asemănător tipului IV de colagen →leagă proteinele fibroase ca fibrina şi colagenul
trombomodulina pe care se ataşează trombina circulantă şi serveşte ca loc de ataşare a Prot C
Elib fc. tisular → iniţiază C pe cale extrinsecă
TIMPUL VASCULAR
Postlezional la niv. vaselor mici, au loc 2 mec :
1. Vasoconstricţia reflexă a vasului lezat prin
mec. miogen →lez. det.direct contr. fb m interesate
mec. reflex →cu participarea fibrelor SNVS
reflex de axon →apare la aplic. unui stimul nociv pe teg. → triada Lewis (hiperemie, edem, papulă)
mec umoral : serotonină, CA, TXA2, endotelina
SCOP : scade debitul sg, scade viteza sg, cu marginaţie P, permiţând ca reacţile enzimatice locale să se dezvolte
2. Vasodilataţie în ţes învecinate -
prin NO, PCI2, histamina, având drept efect devierea sg. din zona lezată spre vasele dilatate
Există sdr hemoragipare → Purpure vasculare. Sunt af vasele mici : capilare si arteriole. Spt → hg mici si medii →petesii si purpure
TS =↑,T de fragilitate vasculara (+), T de coagulare si trombocite = N
Purpura vasculara
=sangerare prin afectarea peretelui vasc, ocupa primul loc in cadrul sdr hemoragipare
Defectul intereseaza endoteliul vascular, matricea din zona subend. sau tes conj de sustinere
Afectiunile pot fi congenitale :
anomalii ale colagenului sau elastinei, prezinta fragilitate spontana cu sg la traumt minore, apar echimoze intinse si hematoame
Boala Ehlers-Donlos, osteogenesis imperfecta, pseudoxanthoma elasticum :decesul apare dat hg intracraniene sau gastro-intest
Lez la niv zonei subendot →boala Rendu-Osler (telangectazia hemorag ereditara) → la niv venelor mai ales.
Peretele → subtire, telang.cu ø→3mm pe fata ,urechi, buze, sublingual, palmar, plantar. Pot conflua = tumori vasc cat un bob de mazare
Apar fistule a-v la plamani, gastro intestinal, genitourinar, cerebral → sg
Af dobandite :
avitaminaza C → hidroxiprolina (nec. sintez colagenului), purpura senila → se reduce tes conj
Prin leziunea cel endoteliale → Purpura Henoch-Schonlein (purpura alergica) si purpure vasc dobandite sec unor boli inflamatorii sau metabolice
Se dat complexelor imune circulante (IgA2) aparute ce lez.cel endoteliala → apar petesii intinse confluiente = purpura fulminans, poate alterna cu bule hemoragice
Prezentarea schematică a evenimentelor majore în hemostaza primară: adeziune, activare, secreţie, agregare.
Key Mediators in Platelet Adhesion, Activation and Aggregation
Adhesion
vWF
Thrombin
Collagen
Fibronectin
Shear Forces
vWF
ADP-receptor
THROMBUS
Activation
Aggregation
Membrane changes
Granule secretion
GPIIb/IIIa expression
Multiple agonists
Feedback loops
GPIIb/IIIa-mediated
Fibrinogen
vWF
INJURY
TIMPUL PLACHETAR
Trombocitul,,,piticul morfologic,gigantul fiziologic”, nu aderă la endoteliu N,intervine în Hz. primară
aderare - adeziune
activare
agregare
aglutinar
ADERAREA
Pc electrostatic de cuplare
ADP, eliberat din celulele lezate favorizează aderarea
FvW, macromoleculă pl. secretat de cel endoteliale şi megacariocit, prezintă 2 situsuri de legare :
pt f de colagen şi
pt. GPIb./ Ia
Rol: FvW este punte între P şi colagen ul denudat
GPIb/Ia (GPIb-IX) → complex de glicoproteine, un heterotrimer numit glicocalicina format din 2 componente :
GPIb→ heterodimer format din lantul α si β
Lantul α →lung, capatul aminoterminal → situsul de legare pt FvW iar seg intracitoplasmatic = enz T(activ fosfolipaza A si C
Lantul β → rol structural pt lantul α
GPIa →este receptor pt FXI (Rosenthal) pe care-l fixeaza si declanseaza cascada coagularii pe cale intrinseca
lipsa GPIb = sdr Bernard Soulier
Boala von Willebrand →1926
Cel mai frecvent sdr hemoragipar ereditar→1/800-1000 ind normali
Mod de transmitere→autosomal dominant. Gena este sit pe cromozomul 12.
Functii: 1) favoriz. adeziunea, 2) este purtatorul plasmatic pt FVIII→ 1molec de FVIII cu 1000 subunitati de FvW
Se modifica TS → prelungit (TQ = N, PTT = N )
Scade conc plasmatica → Val N =10mg/L
Clinic : sg spontane la niv mucoaselor mai rar la niv tegumentelor
Alţii receptori plachetari implicaţi în adeziune la subendoteliu sunt :
2 receptori pt. fibra de colagen :
GP Ia-IIa şi
GP VI→R : FcRγ de pe T,trimitand semnale de activ pt alte T
GP Ic-IIa → fibronectine
R IIIb → pt. trombospondină
R pt trombină →PAR1 şi PAR4
P selectine → proteina situata pe S int a granulelor α
Dupa activare, membrana granulelor α fuzioneaza cu membr de suprafata iar prot este expusa pe S ext a T → marker de activ plachetara
selectina L → permite marginaţia, diapeteza
În trombocit există enzime → glicoziltransferaze (R de aderare) care recunosc R de pe colagen - CB4
Receptorii de membrană şi funcţiile lor
Platelet Adhesion and Activation
Aggregation
of platelets into a thrombus
Platelets
Endothelial cells
Platelets adhering to subendothelial space
Platelet thrombus
Normal platelets
in flowing blood
Platelets adhering to
damaged endothelium
and undergoing activation
Subendothelial space
Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ,
Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin
Dunitz; 2000: pp.15–35.
ACTIVAREA → se datorează înteracţ. ligant-R,
Activatori puternici – inductori : f de colagen, Ag-Ac, trombina, trombospondina, fibronectina
Inductori slabi : subst eliberate la locul leziunii : ADP, ATP, A, NA, DA 5-HT
Activarea şi secreţia plach. sunt reglate prin:
Fixarea FvW la Gp 1b → activ enz plachetare PLA 2 şi PLC
PLA 2 activă → mediază sintez. de ac arahidonic din memb T şi pe calea COX şi lipooxigenazei :
Ac arah. →calea ciclooxigenazei
TxA2 şi Prostaglandine : fc de activare, aderare, agregare
TxA2 mobiliz Ca din depozite şi activ PKC
Prostaciclină → fc.antiagreganţi şi vasodilatatori
calea lipooxigenazei → se ajunge la leucotriene
2)PLC → activ cascada fosfatidilinozitolilor cu formare de IP3 şi DAG = rol esential in metab plachetar
IP3 det mobiliz Ca intracitoloasmatic iar DAG activ PKC
TXA2 se sintetizează predominant în trombocit
PGE2 şi F2α se sintetizează atât în T cât şi endoteliu.
ROL- vasoconstricţie şi agregare plachetară.
Prostaciclina se sinteiz in endotelii,
puternic agent antiagregant şi vasodilatator
Elib TxA2 de către T în imediata apropiere a lez vasului sg favoriz formarea cheag. pe când elib PC în zona învecinată peretelui vasc împiedică expansiunea cheagului
aspirina, indometacinul inhibă ciclooxigenaza, lăsând calea de formare a leucotrienelor intactă.Doze mici- 300-600mg/zi
Leucotrienele sunt mediatorii răspunsurilor alergice şi inflamatori, determină creşterea permeabilităţi capilare, efecte chemotactice+ pt neutrofile, eozinofile,
Reactivitatea plachetara la inductori este ↑de excesul de colesterol din bistratul lipidic al membranei cel.
In dislipidemii → Sdr trombotice
Tx şi PG excită ap contractil al T→ Rc de eliberare I
Rc de eliberare I
După activare → T elib conţinutul granulelor :
Din lizozomii → enzime de degrad a heparinei
Din granulele dense → Ca, serotonină, ADP
Din granulele α → vWF, fibronectina, PDGF, f4 trombospondina
Activ PKC det activ GP IIb-IIIa implicaţi în agregare
Rc de elib este indusă de ↓AMPc şi ↑ conc. Ca sub acţ trombinei, ADP TxA2
Inhibarea rc trombocitari pt ADP (P2γ12) → terapia antiC cu clopidogrel (Plavix) şi triclopidin (Ticlid)
Rc de elib este inhibată de ↑ AMPc şi ↓ Ca prin :
Activ adenilatciclazei de către PCI2
Inhibarea fosfodiesterazei de către DIPIRIDAMOL
- Schema activării plăcuţelor sanguine prin contactul cu fibrele de colagen sau cu trombina -
(ADP-ul şi TxA2 favorizează agregarea plachetară. PCI2 şi PCD2 eliberate din plăcuţele stimulate o inhibă)
AGREGAREA - asociere intercelulară.
De plachetele aderate initial se fixeaza noii straturi de T, au capacit de a adera între ele → trombus plachetar lax
înainte de agregare pe suprafaţa T trebuie să se ataşeze fibinogenul (prin intermediul lantului δ) = proteină adezivă
T eliberează din granulele α - trombospondina care se fixează pe R = GP IIb-IIIa de pe suprafaţa plăcuţelor şi de fibrinogen
GP IIb-IIIa este în contact cu PKC – fg IIb şi transmite modif conformaţionale GP IIIa care se află la niv unui pseudopod şi astfel leagă fibrinogenul circulant
În trombastenie - boala Glanzmann, receptorii GP IIb şi GP IIIa fie că lipsesc, fie au defecte fcţ.
Agregarea iniţială este reversibilă - se petrece tot timpul în org.
Produce deseori AIT, poate fi determinat de scăderea vitezei sg,
plachetele aglutinate pot deveni nucleu de aglutinare pt altele dar trombocitele pot să se separe fie spontan fie sub forţe mec.
Trombusul format rămâne permeabil, sângele continuă să traverseze acest agegat lax de-a lungulg unor canale.
T suferă un pc. contractil cu eliberare de ADP şi Ca din granulele dense şi formarea de pseudopode - se declanşează contracţia filamentelor de actinomiozină
În acelaşi timp ionii de Ca eliberaţi activează fosfolipaza A2 din membrana T. Enzima activă determină desprindrea ac arahidonic (TX, PG, PC) → TPα şi TPβ = Rc pt TxA
Receptorii de membrană şi funcţiile lor
