Scleroza multiplă (SM) este cea mai frecventă afecţiune neurologică a adultului tânăr care determină invalidităţi majore, cel puţin în ţările Europei şi Americii de Nord

Sindromul clinic izolat (“Clinically Isolated Syndrome”, CIS)

Sindromul Clinic Izolat se defineste un prim episod neurologic care dureaza cel putin 24 de ore, avind substrat inflamator/demielinizant la nivelul SNC. CIS poate fi monofocal (un singur semn sau symptom neurologic –ex. nevrita optica- datorat unei singure leziuni SNC) sau multifocal (mai multe semne sau simptome neurologice –ex. nevrita optica insotita de hemipareza- datorate mai multor leziuni SNC) (9-11).

Pacienţii cu sindrom clinic izolat ( CIS ) pot dezvolta SM clinic definită (SMCD); majoritatea pacienţilor cu CIS evaluaţi prin RMN lunar au dezvoltat SM îndeplinind criteriile Mc Donald în următoarele 3 luni de la evaluarea iniţială.

Forme clinice mai frecvente de CIS sunt: nevrita optică retrobulbară, mielita, oftalmoplegia internucleară, parapareza, simptome sensitive, diplopie, dizartrie, hemipareza, crize comiţiale, semnul Lhermitte. Studii clinice au arătat că pacienţii cu CIS se prezintă cu nevrită optică in 21% dintre cazuri, semne de tracturi lungi in 46% dintre cazuri, 10% cu semne de trunchi si 23% cu afectare multifocală.

Pacienţii cu CIS manifestat ca nevrită optică retrobulbară sau mielită transversă au un risc specific ( ca forme de CIS ) de a evolua spre SMCD in functie de elementele de context clinic si demografic specifice pacientului respectiv. Astfel, risc crescut de evolutie spre SMCD pentru nevrita optica vor avea adultii tineri, femeile, cei cu nevrita optica unilaterala, durere oculara si papila optica normala, in timp ce nevrita optica aparuta la copii, barbati, localizata bilateral, nedureroasa si insotita de edem papilar va avea un risc mai mic de evolutie spre SMCD. In ceea ce priveste mielita transversa, risc crescut de conversie spre SMCD vor avea pacientii cu mielita transversa incomplete, simptome asimetrice si leziune spinala mai mica si fara edem, iar risc scazut pacientii cu mielita transversa completa, simptome simetrice, multisegmentara si insotita de edem.

Elementul important de apreciere a riscului de conversie spre SMCD in cazul unui CIS este aspectul IRM. In cazul nevritei optice, normalitatea RMN se asociaza cu un risc de a face SMCD de 22%, in timp ce prezenta semnelor RMN creste riscul la 56%. CIS insotit de semne RMN sugestive pentru SM fac 83% SMDC la 10 ani, in timp ce CIS fara modificari RMN sugestive de SM doar 11% SMDC la 10 ani.

Diagnosticul diferential al CIS. Ocazional CIS, având chiar şi modificări RMN asemănătoare celor din SM, poate fi manifestarea de debut a altor boli: LES, sindrom de anticorpi antifosfolipidici (APS), sindromul Sjogren etc. De aceea, se impun pentru diagnosticul diferenţial teste serologice specifice ( ANA, C3, C4, anticorpi antifosfolipidici - deşi nici acestea nu sunt discriminative deoarece pozitivitatea unora dintre ele ( ANA ) este intâlnită şi în SM) sau ex. LCR imunologice ( benzile oligoclonale in l.c.r. ± expansiunea intratecală clonală a limfocitelor B ). Pentru diferenţiere se recomandă urmărire clinică şi radiologică conform criteriilor de diseminare în timp şi spaţiu revizuite si elucidarea prin examene specifice clinice şi paraclinice a altor manifestări care ar sugera diagnostice alternative.

Privind diseminarea în timp şi spatiu IRM, au fost propuse noi criterii (Swanton, 2007) care simplifică DIS (prezenţa a ≥1 leziune T2 in 2 regiuni - periventricular, juxtacortical, infratentorial, spinal) şi cresc flexibilitatea precizării DIT (presupun apariţia unei singure noi leziuni T2, fără necesitatea prizei de Gd, faţă de RMN baseline realizat oricând fata de CIS, dar ele necesită a fi validate pe termen lung înainte de a fi adoptate.

Tratamentul precoce al SM initiat în stadiul de CIS are ca si scop scăderea activităţii inflamatorii şi reducerea afectării axonale - prezentă frecvent încă din stadiile timpurii ale bolii. Tratamentul imunomodulator in stadiul de CIS se iniţiază (dupa demonstrarea diseminarii sub-clinice RMN si eventual a profilului oligoclonalal IgG in LCR, acestea IN ABSENTA altor afectiuni ce ar putea fi responsabile de tabloul clinic) conform criteriilor Multiple Sclerosis Consortium Group (2004, 2008) de initiere a terapiei imunomodulatoare în stadiul de CIS: simptome clinice cu impact funcţional care nu regresează suficient după două luni de la tratamentul cu corticoizi; incărcătura lezională (IRM cerebral) cu mai mult de 6 leziuni; noi leziuni inflamatorii RMN (priza de Gd sau creştere număr leziuni T2) demonstrată cu ajutorul unei noi examinări RMN peste şase luni de la CIS (22,23).

In prezent exista mai multe studii de faza III care au demonstrat eficacitatea tratamentului imunomodulator in a scadea rata de conversie a CIS la SM CD: CHAMPS (Avonex), BENEFIT (Betaferon, Betaseron), PRECISE (Copaxone), ETOMS (Rebif). Medicamentele imunomodulatoare ce se pot prescrie la pacientii cu CIS sunt listate mai jos (in functie de stadiul inregistrarii).

In ceea ce priveste reevaluarea periodica a pacientilor cu CIS, conform Ghidului Platformei Europene pentru SM (EMSP), exista recomandarea facultativa ca CIS sa beneficieze de supraveghere clinica si imagistica mai frecventa ca SM CD, aceasta avind ca scop determinarea cat mai precoce a elementelor c ear semnala conversia CIS la SM (24).

• 
  Neuromielita Optica (boala Devic)
  

Dintre afectiunile considerate pana de curand variante de scleroza multipla neuromielita optica ( NMO, boala Devic ) constituie o entitate aparte (12). Odata cu progresele in domeniul imunologic si histo-patologic s-au definit noi criterii de diagnostic. Este o afectiune rara, inflamatorie demielinizanta, idiopatica, cu mecanism autoimun, caracterizata prin nevrita optica bilaterala si dezvoltarea subsecventa a mielitei transverse intr-un interval de cateva zile sau saptamani. Raportul femei:barbati (9:1) este mai crescut comparativ cu cel din scleroza multipla (2:1). Boala Devic poate fi monofazica, adica avand un singur episod urmat de remisiune permanenta. Cercetarile au dovedit insa ca mai mult de 85% din cazurile de neuromielita optica (NMO) au o evolutie cu recaderi, exprimata prin atacuri recurente de nevrita optica sau de mielita transversa. Acestea survin in aproximativ 55% din cazuri in primul an si in 90% in primii 5 ani. Evolutia secundar progresiva este neobisnuita. Aspectul RM al maduvei spinarii reprezinta cea mai importanta metoda de a stabili diagnosticul de NMO: la debutul mielitei acute examenul RM releva o leziune hiperintensa T2 ce se extinde de-a lungul a mai mult de trei segmente vertebrale, atunci este foarte probabil ca pacientul are o boala ce apartine spectrului de boli al NMO. Leziunea ocupa aproape toata aria transversa a maduvei, se poate extinde de-a lungul mai multor segmente vertebrale (pana la 15 segmente), cu edem al maduvei si poate capta Gd, variabil. Antigenul tinta in NMO este canalul de apa aquaporina-4, iar markerul specific al bolii este prezenta anticorpilor IgG impotriva canalului de apa AQ4, marker ce este 73% sensibil si 90% specific pentru diagnosticul definit de NMO. Prezenta anticorpilor IgG antiAQ4 are rol atat in confirmarea diagnosticului de NMO cat si in aprecierea prognosticului, prezenta lor fiind un indiciu pentru posibile recaderi. Criteriile revizuite de diagnostic (Clinica Mayo, 2006) impun prezenta a 2 criterii absolute si a cel putin 2 din cele 3 criterii suportive (12):

Criterii absolute: 1. nevrita optica; 2. mielita transversa. Criterii suportive: 1. leziune spinala contigua cu lungime de mai mult de 3 segmente vertebrale, vizibila la examenul IRM spinal;2. IRM cerebral la debut ce nu indeplineste criteriile pentru scleroza multipla;3. test pozitiv al anticorpilor impotriva AQP-4.

Aceste criterii sunt 99% sensibile si 90% specifice in a diferentia NMO de SM ce debuteaza cu nevrita optica sau sindrom mielitic. In 2008, la WCTRIMS (Montreal) a fost propus ca nou criteriu absolut excluderea unei afectiuni imunologice (ex. LES, Sd Sjogren, sindromul de anticorpi antifosfolipidici) care ar putea explica clinica si imagistica. Acest criteriu NU exclude asocierea, rara, a celor doua entitati (NMO si boala autoimuna). Sustinerea acestei asocieri necesita insa documentare sustinuta.

Odata cu dezvoltarea testului de identificare a anticorpilor specifici NMO-IgG, spectrul tulburarilor reunite sub denumirea de boala Devic s-a extins. In prezent, se descriu urmatoarele forme clinice:

• 
  1. Boala Devic standard (completa) care respecta toate criteriile de diagnostic: prezenta simultana sau afectarea consecutiva a nervilor optici a maduvei spinarii cu status pozitiv al anticorpilor impotriva canalului de apa AQP-4, iar in absenta anticorpilor vor fi utilizate aspectele clinice si radiologice pentru a stabili diagnosticul;
  
• 
  2. Forme limitate (incomplete) de boala Devic: evenimente repetate de nevrita optica sau mielita acuta transversa cu status pozitiv al anticorpilor impotriva canalului de apa AQP-4;3. Nevrita optica sau mielita acuta asociata cu boli sistemice autoimune (lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogreen, sindrom de anticorpi antifosfolipidici, s.a);4. Nevrita optica sau mielita asociata cu leziuni specifice in anumite zone ale substantei cerebrale - cum ar fi hipotalamusul, nucleii periventriculari sau trunchiul cerebral.
  

TRATAMENT

Deoarece, în pofida volumului enorm de cercetări făcut în ultimii 10-15 ani cu scopul de a elucida etiologia SM, cunoştinţele noastre actuale sunt încă destul de departe de a preciza o cauză a acestei maladii, nu există încă un tratament etiologic care să determine vindecarea afecţiunii. Cunoaşterea lanţului complex de evenimente patogenice, în continuă dezvoltare, a putut însă să stea la baza dezvoltării unor posibilităţi terapeutice care, în anumite condiţii (formă evolutivă, momentul introducerii terapiei), cresc şansele unei bune părţi dintre pacienţi de a li se modifica evoluţia naturală a bolii, în sensul alungirii distanţei dintre recăderi, a scurtării duratei şi diminuării severităţii puseului, a reducerii acumulării de leziuni cerebrale (obiectivată imagistic prin IRM), întârzierii virajului spre formă secundar progresivă a SMRR şi uneori a încetinirii invalidării neurologice (v. mai jos). În prezent, posibilităţile terapeutice pe care le avem la dispoziţie se pot grupa în următoarele categorii (14-18, 22-24):

A. Tratamente care modifică evoluţia bolii

A.1. Imunomodulator

A.2. Imunosupresor

B. Tratamentul puseului

C. Tratamentul simptomatic şi recuperator

Recomandarile de tratament se bazeaza pe datele curente de eficacitate provenind din studii clinice, acestea stind la baza inregistrarii de catre diferitele autoritati medicale a diferitelor produse. Aceste date se clasifica in “Nivele de evidenta” in functie de tipologia s complexitatea metodologica a studiului clinic (Tabel 2).

Tabel 2. Nivele de Recomandare in functie de tipul de studiu clinic modificat dupa (14)

Nivel de Recomandare:

A – stabilit ca efectiv / inefectiv / nociv – in functie de parametru si populatie

(necesita cel putin 1 studiu Clasa I sau 2 studii concludente Clasa II)

B - probabil ca efectiv / inefectiv / nociv – in functie de parametru si populatie

(necesita cel putin 1 studiu de Clasa II sau 3 studii Clasa III concludente)

C – posibil ca efectiv / inefectiv / nociv – in functie de parametru si populatie

(necesita cel putin 2 studii concludente Clasa III)

U – nedovedit (dovezi insuficiente sau neconcludente)

Incadrarea tipurilor de studii in Clase:

Clasa I – studiu clinic prospectiv, randomizat, controlat, cu evaluare “mascata” a parametrilor de evolutie, in o populatie reprezentativa. Necesita: a. Definirea clara a parametrilor urmariti de evaluare a evolutiei (“primary outcome”); b. definirea clara a criteriilor de includere/excludere; c. numarul de pacienti “dropouts” sau “crossover” sa fie suficient de mic pentru a avea un impact de influenta (bias) potential minim asupra rezultatelor; d. caracteristicile la baseline sunt echivalente intre diferitele grupuri de tratament, sau prin ajustarea statistica a diferentelor

Clasa II: Studiu prospectiv de cohorta in o populatie reprezentativa, cu evaluare “mascata” a parametrilor de evolutie, care indeplineste criteriile a-d de mai sus, SAU studiu clinic randomizat in o populatie reprezentativa caruia ii lipseste unul dintre criteriile a-d.

Clasa III: oricare alt studiu controlat (incluzind studii de istorie naturala bine definita ale populatiei martor, sau pacientii ca fiind propriul grup control) in o populatie reprezentativa, in care evaluarea evolutiei este independenta de tratamentul pacientului.

Clasa IV: studii necontrolate, serii de cazuri, prezentari de cazuri, sau opinia expertilor.

A. Tratamente care modifică evoluţia bolii

În prezent, pe plan internaţional sunt acceptate ca fiind medicamente care modifică evoluţia bolii următoarele:

a. imunomodulatoare:

– interferonul beta 1a (REBIF), cu administrare s.c. 3 doze pe săptămână

– interferonul beta 1a (AVONEX), cu administrare i.m. 1 doză pe săptămână

– interferonul beta 1b (BETAFERON, EXTAVIA), cu administrare s.c. 1 doză la

2 zile

– glatiramerul acetat (COPAXONE) cu administrare s.c. câte 1 doză în fiecare zi

b. anticorpi monoclonali:

- natalizumab ( TYSABRI ) cu administrare în piv, 1 cură la 4 săptămâni

c. imunosupresoare: – mitoxantrona (Novantrone)

Alte forme de tratament imunomodulator sau imunosupresor care pot fi folosite în tratamentul sclerozei multiple în situaţii particulare (v. mai jos) nu sunt încadrate şi înregistrate de către autorităţile naţionale şi internaţionale, în concordanţă cu rezultatele studiilor clinice desfăşurate până în prezent, ca agenţi care modifică evoluţia bolii.

Datorită proprietăţilor complexe, care privesc atât beneficiile terapeutice cât şi reacţiile secundare şi limitele de utilizare ale medicamentelor de mai sus, experţii în domeniu au stabilit o serie de principii care să ghideze folosirea lor, adoptate în forme specifice de unele societăţi naţionale de scleroză multiplă precum cele din SUA (NMSS), Canada, Austria, Germania, Elveţia, care sunt formulate după cum urmează (adaptate de Societatea de Neurologie din România la particularităţile ţării noastre):

• evaluarea diagnostică şi stabilirea indicaţiilor terapeutice trebuie făcută numai de către medici neurologi cu experienţă în îngrijirea pacienţilor cu scleroză multiplă (de preferat în centre medicale specializate, acolo unde acestea există!);

• iniţierea terapiei cu un imunomodulator este recomandată cât mai curând după stabilirea diagnosticului de certitudine conform criteriilor McDonald de scleroză multiplă având evoluţie cu recurenţe, şi poate fi luată în discuţie la pacienţi selectionaţi după criterii suplimentare (v. mai jos) - pacienţii care au suferit un prim puseu care au risc crescut pentru a dezvolta scleroză multiplă;

• accesul pacienţilor nu trebuie limitat de frecvenţa recăderilor, vârstă şi nivel de disabilitatate (însă în limitele pentru care sunt înregistrate de către autorităţile naţionale indicaţiile şi contraindicaţiile fiecărui tip de medicament);

• pacientul trebuie să fie de acord cu supravegherea medicală pe termen lung;

• pacientului trebuie să i se explice în detaliu avantajele, dar şi limitele şi riscurile unui astfel de tratament;

• medicul curant trebuie să monitorizeze posibilele reacţii adverse;

• toate preparatele medicamentoase demonstrate ca fiind modificatoare ale evoluţiei bolii trebuie să fie accesibile, astfel încât decizia de a folosi unul sau altul dintre medicamente să se facă strict individualizat pe criterii medicale; există unele studii clinice care au demonstrat că pentru unele dintre aceste medicamente există un efect doză/beneficiu statistic semnificativ, ceea ce însă nu exclude individualizarea tratamentului;

• tratamentul nu trebuie oprit atâta timp cât asiguratorul evaluează că poate acoperi cheltuielile legate de tratament;

• terapia trebuie continuată timp îndelungat, nedefinit, cu excepţia următoarelor circumstanţe (oprirea tratamentului poate conduce la o revenire a activităţii bolii ca înainte de tratament):

– apare o lipsă clară a beneficiului terapeutic,

– apar efecte secundare intolerabile,

– date noi pun în evidenţă alte raţiuni de încetare a tratamentului,

– devin accesibile forme terapeutice mai bune;

• se recomandă că toate aceste forme terapeutice să fie incluse în programe terapeutice acoperite financiar de un terţ (sistem de asigurări de sănătate), astfel încât medicul şi pacientul să determine împreună, pe o bază individuală, medicaţia cea mai adecvată;

• trecerea de la un medicament la altul este permisă şi trebuie să fie posibilă dacă există o raţiune medicală pentru a o face (v. mai sus);

• terapia imunosupresoare cu mitoxantronă poate fi luată în discuţie doar la pacienţi selectaţi riguros, care fac o formă de boală agresivă cu recăderi cu evoluţie netă spre agravare sau la cei care nu răspund la imunomodulatoare;

• cele mai multe condiţii medicale concurente nu contraindică folosirea medicamentelor imunomodulatoare;

• nici una dintre formele de terapie de mai sus nu este aprobată pentru a fi folosită de către femei care doresc o sarcină, sunt însărcinate sau alăptează.

A.1. Tratamentul imunomodulator

1. Criterii de indicare a tratamentului imunomodulator: diagnostic de certitudine de SM, formă recurent-remisivă sau formă secundar progresivă (această din urmă formă având indicaţia înregistrată doar pentru unele dintre medicamentele menţionate mai sus); sindrom clinic izolat (CIS) (acesta are indicaţia înregistrată doar pentru unele dintre medicamentele menţionate).

Studii recente au demonstrat faptul ca initierea cat mai rapida a terapiei imunomodulatoare (in stadiul de CIS) poate reduce dizabilitatea pe termen scurt si lung (9-11,23).

2. Contraindicaţii ale tratamentului imunomodulator:

• lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM

• SM formă primar-progresivă

• tulburări psihiatrice, în special depresia medie sau severă (pentru interferon)

• sarcină în evoluţie

• alte afecţiuni: afecţiuni hematologice grave, afecţiuni hepatice grave, neoplazii

• intoleranţă la unul dintre medicamentele imunomodulatoare

Esecul terapeutic din punct de vedere clinic la o forma de tratament imunomodulator a fost initial definit ca 2 sau 3 recăderi în 6 luni sau cel puţin 4 recăderi într-un an. Puseele singure sunt insa un criteriu mai putin specific, pierderea unui punct EDSS la 6 luni având o specificitate mai mare pentru lipsa de răspuns la tratament.

Interferonul-Beta

Indicaţii:

1. formă recurent-remisivă a SM (la pacienţi cu recidive clinice): (Nivel de Recomandare A) (14)

2. formă secundar progresivă a SM (la pacienţi cu recidive clinice) doar pentru interferonul beta 1b, iar în cazul interferonului beta 1a cu administrare s.c. de 3 ori pe săptămână, doar în cazul formei de SMSP cu recăderi (Nivel de Recomandare A); în formă fără recidive, eficacitatea interferonului-beta este incertă (Nivel de Recomandare U) (14)

3. sindroame clinice izolate cu mare risc de a se converti în SM certă (indicaţie înregistrată în prezent pentru Avonex, Betaferon, Extavia şi Copaxone - Nivel de Recomandare A; pentru Rebif exista în derulare studii clinice avansate pentru această indicaţie) (23,25).

Efecte:

1. scade frecvenţa puseelor (măsurate clinic sau prin IRM) (Nivel de Recomandare A) (14);

2. scade severitatea bolii (apreciată ca „încărcare“ de leziuni în secvenţa T2 a examenului IRM) (Nivel de Recomandare A) (14);

3. încetineşte rata de progresie a invalidităţii (Nivel de Recomandare B) (14).

Eficacitatea ar putea fi mai mare la pacienţi cu boală la debut sau la cei cu pusee frecvente.

Preparate, doze şi cale de administrare:

Interferon beta-1b (Betaferon, Betaseron, Extavia):

• studiile clinice au demonstrat eficienţa sa clinică pentru SMRR cu scor EDSS = 0-5,5 şi pentru SMSP cu scor EDSS ≤ 6,5

• 25 mcg (8 milioane UI) subcutan o dată la 2 zile

- este înregistrat la pacienţii cu SM după vârsta de 12 ani

Interferon beta-1a (Avonex)

• studiile clinice au demonstrat eficienţa sa clinică pentru SMRR cu scor EDSS = 0-5,0

• 30 mcg (6 milioane UI) intramuscular o dată pe săptămână

- este inregistrat la pacientii cu SM dupa varsta de 12 ani

Interferon beta-1a (Rebif)

• studiile clinice au demonstrat eficienţa sa clinică pentru SMRR cu scor EDSS = 0-5,0

• 44 mcg subcutan de 3 ori pe săptămână (se recomandă ca începerea tratamentului să se facă în prima lună cu 22 mcg subcutan de 3 ori pe săptămână, pentru a minimiza efectele secundare inerente iniţial)

-este inregistrat la pacientii cu SM dupa varsta de 12 ani

Calea de administrare nu influenţează fundamental eficacitatea tratamentului, dar poate influenţa profilul reacţiilor adverse (Nivel de Recomandare B) (14); în schimb, există rezultate din mai multe studii clinice care demonstrează existenţa unei relaţii doză/efect şi mai ales o creştere a eficacităţii în relaţie cu frecvenţa dozelor, ceea ce pare să favorizeze administrarea unor doze mai mari şi mai frecvente (Nivel de Recomandare B) (14,19). Aceste consideraţii sunt însă orientative şi nu exclud nici unul dintre preparatele medicamentoase a căror eficacitate clinică faţă de placebo a fost dovedită prin studii clinice (toate cele 3 medicamente au evidenţe de tip I A în acest sens), în cele din urmă criteriul fundamental în conduita terapeutică fiind individualizarea tratamentului în cadrul indicaţiilor admise şi înregistrate la Agenţia Naţională a Medicamentului, în funcţie în primul rând de eficacitatea sa; trebuie avute în vedere şi intensitatea reacţiilor secundare şi complianţa pacientului.

Apariţia anticorpilor la interferon beta este mai frecventă cu folosirea interferonului tip 1b decât cu tipul 1a, şi la doze mai mari (ceea ce de fapt din punct de vedere biologic este de aşteptat), dar semnificaţia lor clinică este incertă deoarece studiile au demonstrat că, în timp, nivelul titrului seric de anticorpi are tendinţ a să scadă, chiar semnificativ pe măsură ce tratamentul continuă să se desfăşoare neschimbat şi că medicamentele care sunt mai eficiente clinic au şi imunogenitate mai mare, neexistând o relaţie statistică absoluta între prezenţa anticorpilor şi eficacitatea clinică (criteriul major care de fapt primează în modul de realizare a tratamentului). Evaluarea nivelului de anticorpi este justificată a fi luată în discuţie doar în cazuri individuale particulare în care la un moment dat se constată o scădere obiectivă a eficacităţii clinice a unei anumite forme de interferon beta.

În alte condiţii, recomandarea actuală a experţilor în domeniu  este că nu se justifică titrarea de rutină, sistematică, a anticorpilor la interferonul beta, indiferent de tipul său, ceea ce constituie si recomandarea Societatii de Neurologie din Romania ( la fel ca si in recomandarile actuale ale American Academy of Neurology ).

Privind anticorpii neutralizanti ai interferonului beta, Ghidul EFNS ( al carui punct de vedere nu este si al actualului Ghid al Societatii de Neurologie din Romania, deoarece presupune costuri mari nejustificate de certitudinea semnificatiei clinice si nici de modul in care aceste rezultate pot influenta decizia terapeutica ) are urmatoarele recomandari: 1. trebuie realizat screening pentru anticorpi ce se leaga de IFN beta (biding antibodies BABs) anterior dozarii anticorpilor neutralizanti (neutralizing antibodies NABs) (recomandare de nivel A); 2. Masurarea BABs si a NABs trebuiesc facute in laboratoare speciale (recomandare de nivel A); 3. Testarea pentru NABs trebuie efectuata in primele 24 luni de terapie cu IFN beta (recomandare de nivel A); 4. Daca sunt detectati NABs atunci dozarea lor trebuie repetata dupa 3-6 luni (recomandare de nivel A); 5. Terapia cu IFN-beta trebuie intrerupta la cei cu titruri crescute de NABs, mai ales daca se mentin la o noua dozare (recomandare de nivel A), daca eficienta medicamentului a scazut semnificativ fata de raspunsul terapeutic initial (26)

Glatiramer acetat

• studiile clinice au demonstrat eficienţa sa clinică pentru SMRR cu scor EDSS de 0-5,0

• are ca efecte:

1. scăderea frecvenţei puseelor (măsurate clinic sau prin IRM) (Nivel de Recomandare A) (14)

2. scăderea severităţii bolii (apreciată ca „încărcare“ de leziuni în secvenţa T2 a examenului IRM) (Nivel de Recomandare A) (14)

3. încetinirea ratei de progresie a invalidităţii (Nivel de Recomandare C) (14)

Spre deosebire de interferonul beta, glatiramerul acetat poate fi folosit la pacienţii cu depresie deoarece nu induce, de regulă, o astfel de reacţie secundară.

Dacă însă, la un moment dat în cursul tratamentului (precoce sau tardiv), apar reacţii urticariene extinse se recomandă oprirea glatiramerului acetat şi înlocuirea cu un alt imunomodulator (inclusiv o formă de interferon beta).

Nu există dovezi certe asupra eficacităţii sale în formele progresive de SM.

Preparatul Copaxone se administrează în doze de 20 mg zilnic, subcutan.

Imunoglobulinele g administrate intravenos reprezintă o altă formă de tratament imunomodulator, neînregistrată oficial de nici o autoritate naţională sau internaţională în domeniul terapeuticii ca modificatoare a evoluţiei bolii; de aceea pot fi indicate la pacienţi doar în situaţii particulare, cu asumarea de către medicul curant a responsabilităţii indicaţiei, posibil justificată când nici una dintre formele de tratament imunomodulator aprobate şi înregistrate ca atare de către autoritatea naţională (ANM şi MS) nu poate fi folosită din motive medicale obiective. În particular, această terapie poate scădea riscul recidivelor în primele 3-6 luni postpartum (perioada de risc crescut) în forma SMRR (scad frecvenţa puseelor şi numărul leziunilor ce captează gadolinium la IRM) (Nivel de Recomandare C) (14); există de asemenea rezultate ale unor studii care, în situaţii particulare, ar putea justifica utilizarea lor în forma secundar progresivă (beneficii mici în ameliorarea tabloului clinic şi scăderea progresiei bolii comparativ cu placebo) (Nivel de Recomandare C) (14).

Urmărirea evoluţiei sub tratament a pacienţilor cu SM aflaţi sub o formă de tratament imunomodulator este recomandabil a se face prin:

• examen clinic o dată la 3 luni (sau ori de câte ori evoluţia clinică o impune)

• evaluarea scorului EDSS anual (sau ori de câte ori evoluţia clinică o impune)

• evidenţa anuală a numărului de recăderi clinice

• examen IRM cerebral anual (cel puţin în primii 2 ani de tratament, apoi doar atunci când există argumente medicale care să justifice indicaţia).