Semiologie neurologica

V. Nervul TRIGEMEN (mixt):
- nerv pontin

- are trei ramuri:- V1: oftalmică: (senzitivă) intră în endocraniu prin fanta sfenoidală

- V2: maxilară:(senzitivă) intră în endocraniu prin gaura rotundă

- V3: mandibulară:(mixtă) fibrele senzitive intră în endocraniu prin gaura ovală.Are şi o componentă motorie.

Anatomie (calea senzitivă): -protoneuron în ganglionul Gasser

- deutoneuron în punte

- al III-lea neuron în talamus

- al IV-lea neuron în cortexul parietal

-V1 ramura oftalmică inervează - regiunile cutanate ale regiunii frontale, geniană, temporală, dosul nasului, pleoapa superioară.

- regiuni mucoase: corneea, conjunctiva, mucoasa sinusurilor frontale, etmoidale şi sfenoidale

- o regiune durală: dura mater din fosa cerebrală anterioară, segmentul anterior al coasei creierului, cortul cerebelului, sinusul longitudinal superior
-V2 ramura maxilară inervează:- tegumentele regiunii suborbitare, ale pleoapei inferioare, aripii nasului şi buzei superioare, tegumentele obrazului

- mucoasa boltei palatine, a sinusului maxilar

- dinţii maxilarului superior
-V3 ramura mandibulară inervează senzitiv:-tegumentele regiunii temporale, maseterine şi mentoniere

- mucoasa vestibulului bucal şi linguală a 2/3 anterioare ale limbii

-dinţii maxilarului inferior

Motor inervează muşchii masticatori: temporal, maseter, pterigoidieni externi şi interni; milohioidian , segmentul anterior al digastricului, peristafilinul extern, muşchiul ciocanului.

Examenul componentei senzitive:

- Se examinează comparativ steapta pentru sensibilitatea tactilă şi termalgică .

Examenul componentei motorii:

-Pentru examinarea motilităţii active pacientul va efectua mişcări de ridicare, coborâre, lateralitate, proiecţie înainte şi înapoi ale mandibulei.

-Pentru examinarea forţei segmentare pacientul efectuează aceleaşi mişcări, însă examinatorul se opune.

În leziunea unilaterală a trigemenului la deschiderea gurii bărbia deviaza de partea bolnavă .În leziuni bilaterale mandibula este căzută şi apar tulburări grave de masticaţie .

-Tonusul muscular şi troficitatea muşchilor temporali şi masticatori se examinează palpator în timp ce bolnavul strânge din dinţi.

În atrofia acestor muşchi se constată adâncirea fosei temporale cu proeminenţa arcadei zigomatice.

Reflexul corneean:

- are nivel pontin

- calea aferentă este reprezentată de ramura oftalmică a trigemenului.

- calea eferentă este reprezentată de fibrele motorii ale facialului (orbicularul pleoapelor)

- se examinează prin atingerea corneei cu un vârf de vată în apropirea limbului sclero-corneean.Răspunsul constă în clipire bilaterală.

- este diminuat sau abolit când există un nivel pontin al comei

Reflexul maseterin:

-se examinează prin intermediul degetului examinatorului , aşezat la nivelul mentonului, pacientul fiind cu gura întredeschisă. Se percută uşor degetul examinatorului cu ciocanul de reflexe.Se obţine ridicarea mandibulei prin contracţia maseterului.

-este exagerat în leziuni bilaterale ale fascicolului geniculat .(SLA, lacunarism cerebral)
VII. Nervul FACIAL (mixt):
- nerv pontin

- fibrele motorii: inervează muşchii mimicii expresive, muşchii pieloşi de la nivelul scalpului până la pielosul gâului, muşchiul stilohioidian, segmentul posterior al digastricului, şi muşchiul scăriţei.

- ramurile senzitive: regiunea retroauriculară, conca, porţiunea exernă a conducului auditiv extern.

-ramurile senzoriale: 2/3 anterioare ale limbii (pentru gust)

- fibre psy: glandele salivare submaxilare şi sublinguale, glandele lacrimale, arterele cefalice

Fibrele senzitivo-senzoriale şi vegetative formează nervul VII bis (intermediarul lui Wrisberg)

Anatomie: fibrele provin din nucleul situat în calota pontină. Trec prin canalul auditiv intern, srăbat canalul lui Fallope şi ies din craniu prin gaura silomastoidiană, părund în glanda parotidă şi dau 2 ramuri: emporofacială şi cervicifacială.

- Examenul componentei senzitive: se examinează simeric teritoriul senzitiv

- Examinarea senzorului gusaiv: se face uilizând soluţii sapide (dulce, acru, amar, sărat) atingând cu un tampon de vată iniţial partea bolnavă apoi cea sănătoasă.Se clăteşte gura după fiecare soluţie folosită.

Papilele gustative pentru dulce şi sărat sunt dispuse la vârful limbii,pentru amar – la baza limbii , iar pentru acru- lateral.

Patologic poate apare: aguezie (abolirea gustului), hipoguezie (diminuarea gustului), disguezie (percepţii gustative distorsionate).

- Examinarea componentei motorii :

- se cere pacientului să execue mişcări ale feţei (să încreţească fruntea, să închidă ochii, să arate dinţii) .

Leziunea nervului facial determină paralizie facială PERIPERICĂ:

-la inspecţie: asimetrie facială cu ştergera pliurilorşi şanţurilor fiziologice ale hemifeţei (ştergerea pliurilor frontale, a şanţului naso-genian şi naso-labial)

- comisura bucală este coborâtă

-clipitul este abolit, ochiul larg deschis (lagoftalmie), pleoapa inferioară răsfrântă înapoi (ectropism), lacrimile curg pe obraz (epiforă), apare semnul lui Charles Bell: la solicitarea închiderii ochiului, globul ocular deviază în sus şi în afară descoperind mult sclerotica.

- pacientul nu poate încreţi fruntea, nu poate închide ochiul, la arătarea dinţilor orificiul bucal ia forma unei rachete, ovalul fiind tras de partea sănătoasă.

- tulburări în pronunţarea labialelor (b, m, p)

-tulburări de masticatie cu acumularea alimentelor în vestibul

- uneori hiperacuzie

- reflex corneean abolit

- asimetria facială se accentuează la râs, plâns, vorbit

Paralizia facială CENTRALĂ:

-interesează ½ inferioară a hemifeţei (neuronii care inervează ½ superioară a feţei primesc şi fibre încrucişate de la fascicolul geniculat controlateral)

- apare în leziuni ale fascicolului geniculat corticofacial

-paralizia este situată de partea opusă leziunii; se însoţeşte de un deficit motor de aceeaşi parte

- clinic, pacientul poate închide ochii, poate încreţi fruntea, dar nu poate face abducţia comisurii bucale.Şanţul naso-genian este şters, comisura bucală este căzută

-asimetria facială este atenuată Când pacientul vorbeşte asimetria se accentuează.

Sechele ale paraliziei faciale:

-hemispasmul facial: contracţii musculare repetate, închiderea ochilor determină şi contracţia orbicularului buzelor

- sindromul “lacrimilor de crocodil”: hiperlacrimaţie când bolnavul se alimentează datorită regenerării aberante a fibrelor salivare după paralizia facială.

VIII.Nervul ACUSTICO- VESTIBULAR (senzorial):
- origine pontină

- are două componente : acustică şi vestibulară

- stimuli: vibraţiile sonore pentru componenta acustică şi mişcările capului pentru componenta vestibulară
- Anatomie:

a) nervul acustic:

-protoneuron :în ganglionul lui Corti .Axonii acestora ies din stemporalului prin canalul auditiv intern (unde au rapoarte cu nervii VII, VII bis şi vestibular)

- deutoneuron: în punte (nucleii acustici lateral şi medial)

- al III-lea neuron: în ggl. geniculaţi interni şi tuberculii cvadrigemeni posteriori (coliculii inferiori)

-al IV-lea neuron: în lobul temporal, prima circumvoluţiune temporală Herschel, ariile 41,42 Brodmann

b) nervul vestibular:

- receptori situaţi în utriculă şi saculă canalele semicirculare; protoneuronul se află în ggl. lui Scarpa. Axonii lor formează nervul vewstibular care trece prin conductul auditiv intern

-deutoneuron: nucleii vestibulari din planşeul ventriculului IV

- prezintă conexiuni cu arhicerebelul, substanţa reticulată, nucleii oculomotori, MS, cortex (ariiitemporale şi parietale)

Examinarea nervului ACUSTICse face prin:

-1. acumetrie fonică : se examinează separat pentru fiecare ureche prin vorbire şoptită care normal este percepută de la 5-6m.Scăderea auzului pentru vocea şoptită denotă leziuni ale urechii externe sau medii.

-2. acumetrie instrumentală: Diapazonul (64-128 Hz)pus în vibratie sau ceasul se va apropia de conductul auditiv extern apreciindu-se comparativ distanţa de la care pacientul cu ochii închişi percepe vibraţiile diapazonului sau bătăile ceasului.

- 3. audiometrie: cu ajutorul unui audiometru, în funcţie de auzul pacientului se desenează o curbă numită audiogramă

Modificări patologice ale auzului:-tulburări de tip deficit

- tulburări de tip iritativ

a) tulburări de tip deficit: hipoacuzie (scăderea acuităţii auditive), anacuzie sau surditate (abolirea acuităţii auditive), hiperacuzie (exagerarea auzului).

Hiperacuzia poate apare în migrene, aură epileptică, graviditate., pareza facială periferică.

După sediul leziunii surditatea poate fi :

-de transmisie (otogenă)-în leziuni ale urechii externe şi medii

-de percepţie (neurogenă)- în leziuni ale organului Corti, nervului auditiv, căilor auditive centrale

Pentru diferenţierea surdităţii de transmisie de cea de percepţie se folosesc următoarele probe:

-proba Weber: Se aplică diapazonul pe vertex. În mod normal vibraţiile sunt percepute bilateral.În surditatea de transmisie vibraţiile sunt percepute de partea urechii afectate (Weber lateralizat).Weber este lateralizat de partea sănătoasă în leziunile de percepţie.

-proba Schwabach: diapazonul în vibraţie se plasează pe vertex. În mod normal vibraţiile se percep aproximativ 20 de secunde. Percepţia vibraţiilor mai puţin de 20 de secunde apare în surditatea de percepţie. Percepţia vibraţiilor mai mult de 20 de secunde apare în surditatea de transmisie.

-proba Rinné: Se aplică diapazonul în vibraţie pe mastoidă.După ce pacienul încetează să perceapă vibraţiile pe cale osoasă, se aşează diapazonul în dreptul pavilionului urechii şi se notează durata percepţiei aeriene a vibraţiilor. Proba este pozitivă dacă transmisia aeriană este mai mică decât cea osoasă (surditate de transmisie)

b)tulburări de tip iritativ:

- acufene: senzaţii subiective de ţiuituri (tinitus), zgomote, pocnituri, uruit. Apar în otite medii şi externe, nevrite acustice toxice, TCC, HIC.

- halucinaţii auditive: percepţii anormale de cuvinte, fraze, melodii. Apar în tumori de lob temporal, epilepsie temporală.

- perceperea pulsaţiilor arteriale apare în anevrisme de arteră carotidă, angioame.

Normal circulaţia sângelui nu produce zgomot în urechi fiind amortizată de elasticitatea pereţilor arteriali.

Examinarea nervului VESTIBULAR cuprinde:

-testul Romberg

-proba braţelor întinse

-examinarea nisagmusului

-proba mersului

În leziunile vesibulare apar următoarele simpome:

- verijul = senzaţie subiectivă de rotaţie a obiectelor din jur apărută brusc la schimbarea poziţiei corpului sau capului.În forme grave orosaismul ese imposibil.Este acompania de simpome vegeaive ca: greţuri, vărsături, paloare, transpiraţii, lipotimie.

-tulburări de tonus muscular reprezentate de deviaţii tonice ale membrelor şi trunchiului. Se pun în evidenţă la proba Romberg, proba deviaţiei braţelor întinse, proba mersului în stea.

-nistagmusul = este o mişcare involuntară , ritmică şi sincronă a globilor oculari la privirea laterală sau verticală.

Pentru examinarea nistagmusului bolnavul este invitat să urmărească indexul examinatorului care se va deplasa în plan orizontal de la stânga la dreapta şi în plan vertical de sus în jos.

Nistagmografia este o metodă de înscriere grafică a nistagmusului.

În funcţie de direcţie, nistagmusul poate fi orizontal, vertical sau rotator.Se va indica direcţia nistagmusului după direcţia în care se face mişcarea rapidă a globilor oculari.

Fiziologic nistagmusul poate apare la privirea extremă laterală, la privirea unor obiecte în mişcare,etc

Probe vestibulare provocate: proba rotatorie, proba calorică, proba galvanică .

Clinic există două tipuri de sindrom vestibular: periferic şi central.

1.Sindromul vestibular periferic (armonic):

-în leziuni vestibulare şi ale nervului vestibular

-toate semnele clinice indică vestibulul lezat (este armonic)

-vertijul este intens, însoţit de exprimate manifestări vegetative

-tulburările de echilibru sunt constante

-nisagmusul ese unidirecţional

-frecven însoţit de acufene, hipoacuzie

2.Sindromul vestibular central (disarmonic):

-în leziuni ale nucleilor vestibulari şi căilor vestibulare centrale

-vertijul este de intensitate scăzută

-tulburările de echilibru nu sunt sistematizate

-nistagmusul este multidirecţional sau vertical

IX.NervulGLOSOFARINGIAN (mixt):
- nerv bulbar

- fibrele motorii provin din nucleul ambiguu şi inervează: muşchii stilofaringian, stiloglos, constrictor superior al faringelui.

-fibrele senzitive se termină în nucleul solitar şi asigură sensibilitatea lojei aamigdaliene, faringelui, feţei posterioare a vălului palatin

-fibrele senzoriale se termină în nucleul solitar şi asigură sensibilitatea gustativă a 1/3 posterioare a limbii (pentru gustul amar)

- fibrele vegetative inervează glandele parotide. (psy)

Leziunile nervului glosofaringian determină:

-disfagie pentru solide

-hipoestezie sau anestezie în regiunea faringiană şi 1/3 posterioare a limbii cu tulburări de gust la acest nivel

-reflexul faringian este diminuat sau abolit (lipsa constricţiei faringelui la atingerea mucoasei faringiene)

-semnul cortinei al lui Vernet: devierea peretelui faringian de partea sănătoasă când bolnavul spune vocalele “e” sau “a”

X. Nervul vag (pneumogastric) (mixt):
-nerv bulbar

-fibrele motorii îşi au originea în nucleul ambiguu şi inervează muşchii constrictor mijlociu şi inferior al faringelui, muşchii nvălului palatului (ridicătorul vălului, muşchiul uvulei, faringopalatinul), muşchii laringelui şi corzile vocale.

-fibrele visceromotorii provin din nucleul dorsal al vagului şi inervează parasimpatic musculatura netedă a organelor din torace şi abdomen (bronhii, aparat digestiv, zona cardio-aortică)

-fibrele senzitive se termină în nucleul solitar şi asigură sensibilitatea faringelui, peretelui posterior al conductului auditiv extern, o mică regiune cutanată retroauriculară

-fibrele viscero-senzitive se termină în nucleul dorsal al vagului şi aduc informaţii de la viscerele toraco-abdominale

Nervii IX, X şi XI părăsesc craniul prin gaura ruptă posterioară.

Leziunile de nerv X:

-în leziuni unilaterale apar - hemiparalizia vălului palatin cu căderea, hipotonia şi devierea luetei spre partea sănătoasă

- tulburări de deglutiţie pentru lichide

- voce nazonată , bitonală

-reflex velopalatin diminuat sau abolit(atingerea vălului nu determină ridicarea lui de partea leziunii)

-hipo sau anestezie în zonele inervate de vag

XI.Nervul SPINAL (accesor) (motor):
-origine bulbospinală;fibrele cu origine bulbară provin din nucleul ambiguu; fibrele cu origine spinală provin din C1-C5

-iese din craniu prin gaura ruptă posterioară şi se împarte în două ramuri:

-internă :conţine fibre bulbare , se uneşte cu vagul şi inervează muşchii laringelui

-externă: conţine fibre spinale şi inervează muşchii sternocleidomastoidian şi trapez

Examenul componentei interne se face prin laringoscopie indirectă sau se invită pacientul să vorbească..

-în paralizia unilaterală:

-vocea este bitonală

-pacientul nu poate cânta

-reflexul de tuse este prezent

-în paralizia bilaterală :

-vocea este răguşită, afonie

-dispnee

-reflexul de tuse este absent

-lichidele refulează pe nas

-este necesară traheostomia

Examenul componentei externe:

- muşchiul trapez: pacientul este invitat să îndepărteze braţele de torace şi să flecteze dorsal capul, examinatorul opunându-se flexiei capului.Se apreciază contracţia trapezului prin apariţia corzii trapezului.

În paralizia muşchiului trapez:

- umărul este căzut

-concavitatea superioară a trapezului este ştearsă

-pacientul nu poate ridica umărul de partea leziuni

-omoplatul este depărtat de linia mediană

- muşchiul este hipoton, atrofiat

-muşchiul sternocleidomastoidian: pacientului i se cere să rotească şi să încline capul de partea opusă leziunii , examinatorul opunându-se acestor mişcări.

În paralizia muşchiului sternocleidomastoidian :

-unilaterală: relieful muşchiului este redus, nu mai apare coarda SCM, muşchiul este hipoton, atrofiat

-bilaterală: flexia capului nu este posibilă, apare o poziţie de extensie a capului


XII. Nervul HIPOGLOS (motor):

-nerv bulbar, cu nucleul situat pe planşeul ventricolului IV

-părăseşte craniul prin gaura condiliană anterioară

-inervează motor: muşchii unei hemilimbi

Examinarea constă în explorarea motilităţii şi troficităţii limbii .

În leziunile unilaterale:

-atrofia hemilimbii

-fasciculaţii la nivelul hemilimbii în leziuni iritative ale hipoglosului

-devierea limbii: în cavitatea bucală spre partea sănătoasă, iar în protruzie de partea leziunii (limba în protruzie indică sediul leziunii)

În leziunile bilaterale :

-tulburări de masticaţie şi deglutiţie

-dizartrie la pronunţarea consoanelor linguale (c, d, j, l, r, t, etc)