Strategia Naţională hiv/sida

1. 
   HIV/SIDA este mai mult decât o prioritate de sănătate publică. Este o problemă complexă, care afectează toate componentele societăţii.
   
2. 
   Strategia se va concentra preponderent asupra prevenirii transmiterii virusului şi a reducerii impactului social. Resursele alocate trebuie să ia în considerare grupurile şi persoanele vulnerabile, la risc şi comunităţile afectate.
   
3. 
   Implicarea multisectorială şi interdisciplinară la nivel naţional şi local este esenţială pentru realizarea unui răspuns adecvat la problematica HIV/SIDA.
   
4. 
   Persoanele şi grupurile vulnerabile, la risc şi afectate trebuie să aibă cunoştinţele necesare şi accesul la mijloacele şi serviciile necesare în vederea prevenirii infectării cu virusul HIV;
   
5. 
   Programele/intervenţiile HIV/SIDA, îndeosebi cele adresate grupurilor vulnerabile şi celor cu risc crescut de infectare, trebuie să fie adaptate diferenţelor de vârstă, sex, cultură şi comportament.
   
6. 
   Toate persoanele infectate HIV sau diagnosticate cu SIDA, precum şi grupurile vulnerabile, au acces egal şi continuu la tratament, îngrijire medicală şi servicii sociale conform standardelor prevăzute de legislaţia în vigoare.
   
7. 
   Drepturile persoanelor infectate HIV sau diagnosticate cu SIDA, precum şi cele ale persoanelor aparţinând grupurilor vulnerabile sau la risc, sunt garantate conform legislaţiei naţionale şi tratatelor internaţionale la care România este parte semnatară.
   
8. 
   Responsabilităţile individuale ale persoanelor infectate HIV sau diagnosticate cu SIDA sunt statuate prin lege.
   
9. 
   Aplicarea precauţiunilor universale se va face în vederea prevenirii oricărei posibilităţi de transmitere a infecţiei HIV în sistemul sanitar şi cel de asistenţă socială.
   
10. 
    Testarea HIV este voluntară, şi/sau anonimă, cu garantarea confidenţialităţii şi a consilierii pre şi post test, atât în sectorul de stat cât şi în cel privat.
    
11. 
    Formularea politicilor şi a programelor de dezvoltare socio-economică trebuie să ia în considerare şi fenomenul HIV/SIDA
    
12. 
    Prezenta strategie este documentul orientativ principal pentru elaborarea programelor şi proiectelor naţionale şi locale de intervenţie în domeniul HIV/SIDA
    

III. Informaţii generale relevante

Conform Raportului Compartimentului pentru Monitorizarea şi Evaluarea Infecţiei HIV/SIDA în România¹ din cadrul INBI Matei Balş, la sfârşitul lunii decembrie 2010, se înregistrau 16.697 cazuri cumulate de HIV/SIDA. Dintre acestea, 5.707 de persoane au decedat şi 585 de persoane sunt raportate ca fiind pierdute din evidenţe. Numărul persoanelor înregistrate ca trăind cu HIV/SIDA la sfârşitul lui 2010 este de 10.405. Estimările cele mai recente făcute de UNAIDS² (decembrie 2008) plasează numărul de persoane care trăiesc cu HIV/SIDA undeva în intervalul 12.000 – 16.000. Diferenţa dintre numărul celor diagnosticaţi şi numărul celor estimaţi este relativ mică comparativ cu alte ţări central şi est europene. Prevalenţa în rândul adulţilor este deasemenea estimată ca fiind sub 0,1%. În context regional prevalenţa HIV din România poate fi considerată ca fiind foarte mică. Trei ţări din Europa: Estonia, Rusia şi Ucraina au prevalenţe estimate de peste 1% cu Ucraina atingând cea mai mare prevalenţă estimată, respectiv 1,6%. Între ţările vecine, Romania are prevalenţe comparabile cu Ungaria şi Bulgaria şi este devansată de Republica Moldova (0,4%)

Datele din raportul Compartimentului pentru Monitorizarea şi Evaluarea Infecţiei HIV/SIDA arată că 8.916 de persoane seropozitive aveau la sfârşitul anului 2010 acces la îngrijiri de specialitate şi erau monitorizate într-unul din cele nouă centre regionale de tratament. Dintre acestea 7.276 erau raportate ca primind tratament antiretroviral.

Numărul de cazuri diagnosticate în perioada 2007 – 2009 s-a menţinut relativ constant.

Tabel 1.

Nr. Cazuri nou diagnosticate	2007	2008	2009
	368	436	428

Se înregistrează însă schimbări în ponderea unor căi de transmitere.

Tabel 2.

Mod de transmitere	2007	2008	2009	2010 (la 30 iunie)
Verticală	9 (2,44%)	12 (2,7%)	22 (5%)	12 (6,9%)
Homosexual/bisexual	14 (3,8%)	33 (7,5%)	34 (8%)	15 (7,8%)
UDI	3 (0,8%)	3 (0,7%)	5 (1,1%)	4 (2%)
Heterosexual	278 (75%)	302 (69%)	324 (75%)	144 (75%)
Nedeterminat	64(17,4%)	86(19,7%)	43 (10%)	17 (8,8%)
Total	368	436	428	192

Se remarcă o dublare a ponderii cazurilor de transmitere verticală şi deasemenea o dublare a celor asociate transmiterii homo/bisexuale în perioada 2007 – 2009. În acelaşi timp transmiterea heterosexuală se menţine ca principală cale de transmitere fiind atribuită la aproape trei sferturi din cazuri. Transmiterea în rândul UDI se menţine de asemenea în jurul cifrei de 1%. Datele obţinute din sistemul de supraveghere se suprapun peste date din cercetări efectuate în 2009. Astfel cercetările de seroprevalenţă desfăşurate în 2009 arată că în rândul UDI prevalenţa nu depăşeşte 1%, similară cu cea în rândul PPSC, dar o evoluţie îngrijorătoare este prevalenţa de peste 4,7% în rândul BSB.

Majoritatea tinerelor infectate HIV în copilarie, în perioada 1986 – 1991 au ajuns la varsta fertilă ceea ce poate explica creşterea ponderii transmiterii verticale. Deşi cvasitotalitatea femeilor tinere infectate HIV în copilărie în perioada 1986 – 1991 au fost diagnosticate, accesul acestora la servicii specializate de prevenire a transmiterii verticale este inegal pe teritoriul ţării.

Transmiterea sexuală (hetero şi homo/bisexuală) poate fi atribuită în ultimii ani la 4 din 5 cazuri diagnosticate şi ea a fost înregistrată în special la tinerii cu vârste cuprinse între 15 şi 29 de ani cu un vârf la cei între 20 şi 24 de ani. Datele coroborate cu rezultatele studiilor de seroprevalenţă ne arată însa că cel mai probabil, transmiterea este concentrată în randul BSB şi mai redusă în rândul altor grupuri vulnerabile cum sunt PPSC, UDI sau deţinuţii. Noi infecţii la nivel îngrijorător se înregistrează şi în rândul contacţilor HIV la care, din rezultatele testelor efectuate în ultimii 2 ani, rezultă procentaje între 8 si 10% teste pozitive din numărul total de teste efectuate. În rest transmiterea nu poate fi asociată cu un grup anume ci ea se înregistrează la nivelul populaţiei generale de vârstă tânără.

Numărul persoanelor infectate aflate în supraveghere medicală activă, adica cei care se prezintă cel puţin o dată pe an la unul din cele 9 centre regionale de tratament a crescut de la 7.591 la sfârşitul lui 2007 la 8916 la sfârşitul lui 2010. Numărul pacienţilor aflaţi în terapie antiretrovirală a înregistrat un maxim la sfârşitul lui 2008, respectiv de 7434 şi a scăzut uşor până la 7276 la finelel lui 2010. România se situează cu un acces la terapie antiretrovirală de aproximativ 83% din numărul estimat de persoane care necesită terapie (8900), cu unul din cele mai ridicate procentaje din centrul şi estul Europei. În 2009 şi mai ales în 2010, în mai multe judeţe s-au înregistrat dificultăţi în finanţarea şi asigurarea necesarului de medicamente care au dus la întreruperi de tratament pentru un număr semnificativ de pacienţi. În 2010, peste o treime din pacienţi au fost puşi cel puţin o dată în situaţia de a întrerupe tratamentul, conform estimării Uniunii Naţionale a Organizaţiilor Persoanelor Afectate de HIV/SIDA - UNOPA. Câteva judeţe au avut întreruperi în luna ianuarie 2010, peste 15 judeţe în luna aprilie şi toate judeţele au avut probleme în a asigura continuitatea tratamentului pentru toţi pacienţii în luna mai a aceluiaşi an. Întreruperile au fost în general mai mici de doua săptămâni, cu unele excepţii: Neamţ şi Suceava unde au fost mai îndelungate. Mulţi pacienţi au fost puşi să vină săptămânal la spital pentru a ridica medicamentele, ceea ce a avut efecte negative pentru aderenţa la tratament.

În perioada 2007 – 2010, a continuat dualitatea finanţării răspunsului HIV/SIDA la nivel naţional: respectiv a finanţării publice pentru programul de tratament, testare, îngrijiri si social şi a finanţării internaţionale (FG, UNODC, UNICEF, UE etc) a programelor de prevenire în rândul grupurilor vulnerabile.

În perioada 2007 – 2010 cu finanţarea asigurată de GFATM de aproximativ 8.36 milioane euro (aproximativ 2.78 milioane euro anual), s-a asigurat necesarul de intervenţii în rândul grupurilor vulnerabile cu următoarele rezultate:

• 
  16,539 utilizatori individuali de droguri injectabile incluşi în programe
  
• 
  5,848 persoane care practică sexul comercial incluse în programe
  
• 
  58,477 de intervenţii de prevenire pentru BSB
  
• 
  23,645 rroma incluşi în programe
  
• 
  30,695 deţinuţi incluşi în programe
  
• 
  3,423 copiii şi tineri fără adăpost incluşi în programe
  

În aceeaşi perioadă, respectiv 2007 – 2010 bugetul alocat pentru tratament a fost de peste 130 milioane de euro. Concluzia este că suma cheltuită în ultimii trei ani în programe de prevenire pentru grupuri vulnerabile şi care a condus limitarea extinderii epidemiei a fost de doar 6.4% din costul programului de tratament.
Începând cu jumătatea lui 2010, majoritatea finanţărilor internaţionale s-a epuizat şi o parte serioasă a programelor de prevenire au un viitor incert. Mai multe organizaţii guvernamentale şi neguvernamentale au reuşit accesarea după 2008 a unor fonduri structurale europene pentru a-şi continua programele pe care le au cu grupuri vulnerabile sau dezavantajate, din perspectiva integrării şi reintegrării sociale ale acestora. Introducerea elementelor de sănătate publică în acest tip de programe nu este totdeauna foarte simplu de facut şi se adaugă ca dificultate la problemele generale legate de rata scăzută de implementare a programelor. Conform majorităţii organizaţiilor care au deja proiecte aprobate din finanţări structurale europene, există mai multe piedici în implementarea cu succes a acestor programe:

• 
  ghiduri de implementare birocratice, neclare şi în permanentă schimbare
  
• 
  lipsa capacităţii autorităţilor de management pentru a analiza rapoartele de implementare la timp şi de a efectua rambursările de cheltuieli
  
• 
  lipsa capacităţii autorităţilor de management de a face evaluări de progres şi impact a programelor finanţate
  
• 
  mecanismul de finanţare care duce invariabil la blocarea fluxului financiar şi automat la întârzierea implementării
  
• 
  lipsa unor reglementări clare privind recuperarea TVA-ului
  
• 
  lipsa de coordonare şi de direcţii strategice în anumite domenii de finanţare care conduce la aprobarea mai multor proiecte cu aceleaşi obiective în aceleaşi regiuni şi cu aceiaşi beneficiari, respectiv la duplicarea unor intervenţii
  

Aceste probleme se întâlnesc în mai multe din programele operaţionale sectoriale şi afectează atât implementatorii neguvernamentali cât mai ales pe cei guvernamentali.
Investiţia în programe de prevenire pe perioada 2011 – 2015 este estimată undeva între 15 şi 20 de milioane Euro. Experienţa arată că acestă investiţie poate garanta menţinerea numărului de persoane nou infectate anual la un nivel minim şi de asemenea poate menţine costurile programului de tratament pentru aceiaşi perioada, undeva în intervalul 200 – 250 milioane Euro. Fără acestă investiţie în prevenire, numărul persoanelor nou infectate în perioada 2011 – 2015 ar putea depăşi 5000 şi costurile programului de tratament ar putea fi undeva în intervalul 350 – 400 milioane de euro. Deci nu numai din punct de vedere al salvării de vieţi dar şi din punct de vedere financiar investiţia în prevenire este cea mai indicată, ea putând sa salveze peste 3000 de persoane de la a fi infectate şi să economisească cel puţin 150 milioane Euro la programul de tratament cu o investiţie de maxim 20 de milioane euro în programul de prevenire.
V. Priorităţi de intervenţie
Prioritatea de intervenţie 1: Prevenirea transmiterii virusului HIV
Obiectiv general recomandat: Menţinerea incidenţei HIV în anul 2015 la nivelul celei din 2010.
Situaţia actuală: În prezent România este o ţară cu incidenţă (număr de noi cazuri descoperite anual raportat la populaţie) şi prevalenţă (număr cumulativ de cazuri descoperite de la începutul epidemiei raportat la populaţie) HIV şi SIDA mici. Cu excepţia bărbaţilor care fac sex cu alţi bărbaţi unde un studiu recent de seroprevalenţă arată o prevalenţă HIV de peste 4,7% nu există alte semne de concentrare a epidemiei în vreunul dintre grupurile considerate vulnerabile sau la risc. Transmiterea heterosexuală este predominantă, (peste 75% din cazurile HIV nou descoperite), urmată de transmiterea homo/bisexuală în creştere în anii 2008 şi 2009 şi depăşind 7%, urmată de transmiterea verticală şi ea în creştere, respectiv dublare între 2008 şi 2009, în timp ce transmiterea asociată cu consumul de droguri ramâne sub 1%.

Direcţii de acţiune pentru prioritatea de intervenţie 1

1. 
   Prevenirea transmiterii în rândul tinerilor
   
2. 
   Prevenirea transmiterii asociată cu sexul comercial
   
3. 
   Prevenirea transmiterii în rândul utilizatorilor de droguri injectabile
   
4. 
   Prevenirea transmiterii în rândul bărbaţilor care au activitate sexuală cu alţi bărbaţi.
   
5. 
   Prevenirea transmiterii în sistemul penitenciar
   
6. 
   Prevenirea transmiterii în rândul comunităţilor dezavantajate
   
7. 
   Prevenirea transmiterii verticale
   
8. 
   Prevenirea transmiterii în sistemul medical şi la locul de muncă
   

1. 
   Prevenirea transmiterii în rândul tinerilor
   

Obiectiv specific: Până în 2015 reducerea cu cel puţin 20% a incidenţei HIV în rândul tinerilor de 15 – 29 de ani faţă de 2010. Tinerii să ştie cum să evite infectarea cu HIV şi să aibă capacitatea, mijloacele şi dorinţa de a acţiona pe baza cunoştinţelor dobândite.
Rezultate aşteptate:

1. 
   Modificarea comportamentului îndividual şi a normelor de grup în sensul reducerii comportamentelor la risc în rândul tinerilor
   

Activităţi:
A1. Iniţierea şi susţinerea unor campanii de informare, educare şi comunicare multianuale şi pe canale variate care să adreseze determinanţii comportamentelor la risc. Folosirea de scară largă a conceptului de comunicare pentru schimbarea comportamentelor (behavior change communication).

• 
  campaniile pot fi iniţiate şi finanţate atât de catre MS prin programele sale de sănătate publică şi promovarea sănătăţii sau prin programul HIV/SIDA cât şi de autorităţi locale
  
• 
  încurajarea şi susţinerea organizaţiilor neguvernamentale ca beneficiari/ promotori/ parteneri în proiecte susţinute prin actualele programe de finanţare europeană, inclusiv prin facilităţi de obţinere a contribuţiei de la bugetul de stat (programele MS, MECTS etc).
  
• 
  includerea campaniilor de promovarea a sănătăţii şi a unor comportamente fără risc între activităţile eligibile în cadrul Fondurilor Structurale Europene
  
• 
  utilizarea abordării educaţiei între egali pentru implementarea campaniilor de promovare a folosirii prezervativului adresate tinerilor, ca modalitate eficientă de comunicare pentru schimbarea comportamentului. Elaborarea şi implementarea de standarde în programele de educaţie nonformală şi informală bazate pe abordarea educaţiei între egali pentru adolescenţi şi tineri
  
• 
  utilizarea Centrului Roman HIV/SIDA ca centru de resurse şi de coordonare pentru campaniile IEC din domeniul HIV/SIDA.
  

Indicator A1: Procentajul de tineri 15 – 24 de ani cu cunoştinţe complexe HIV/SIDA - recunosc 2 metode de prevenire şi resping 3 prejudecăţi – creşte la 45% în 2013 si la 50% in 2015.
A2. Promovarea folosirii prezervativului

• 
  preţul prezervativelor continuă să fie o barieră în calea folosirii acestora şi se recomandă ca programele de sănătate publică la nivel naţional şi local să includă şi achiziţia şi distribuţia gratuită sau la preţuri subvenţionate a prezervativelor
  
• 
  reţelele de medicină de familie, planificare familială şi de medicină şcolară pot fi implicate în promovarea şi distribuirea de prezervative gratuite sau subvenţionate dar şi în procesul de testare cu consiliere pre şi post testare, ca şi în consilierea de planificare familială în cazul medicilor de PF, pentru cuplurile HIV pozitive sau discordante.
  
• 
  includerea prezervativelor şi a altor consumabile legate de prevenirea HIV ca şi a achiziţiilor eligibile, în programele publice, finanţate din fonduri bugetare sau din fonduri europene
  
• 
  introducerea activităţii de promovare a utilizarii prezervativelor în proiectele şi programele care utilizează abordarea educaţiei între egali pentru schimbarea comportamentului tinerilor legat de prevenirea ITS şi HIV/SIDA şi construirea unui stil de viaţă sănătos
  

Indicatori A2. Procentajul de tineri 15 – 24 de ani care raportează folosirea prezervativului la primul contact sexual ajunge la 75% în 2014 şi la 80% în 2015. Creşterea vănzărilor şi distribuţiei de prezervative la cel puţin 30 de milioane unităţi în 2014 şi la 35 de milioane unităţi în 2015

2. 
   Acces universal al adolescentilor si tinerilor care urmează o formă de învăţământ, la cunoştinţele necesare despre HIV/SIDA, metodele de prevenire şi riscurile asociate, precum şi noţiuni despre protecţia socială şi medicală a persoanelor afectate, noţiuni legate de reducerea stigmatizării şi discriminării
   

Activităţi:

B1. Revizuirea periodică a curiculei de educaţie pentru sănătate şi menţinerea motivării şi a nivelului de pregătire a profesorilor, cadrelor didactice şi altor categorii de personal din sistemul naţional de învăţământ preuniversitar pentru a promova şi preda educaţia pentru sănătate.

• 
  Continuarea şi dezvoltarea programului naţional de educaţie pentru sănătate în şcoala românească.
  
• 
  includerea modulelor de pregătire a profesorilor pentru a putea preda educaţie pentru sănătate în modulele de pregătire profesională continuă a profesorilor
  
• 
  elaborarea modulelor diferenţiate pe nivel de învăţământ a curiculei de educaţie pentru sănătate, opţional recomandat de MECTS pentru învăţământul preuniversitar, pentru personalul din sistemul naţional de învăţământ implicat în activitatea didactică şi de consiliere/orientare şcolară.
  
• 
  iniţierea şi desfăşurarea de campanii de promovare a educaţiei pentru sănătate în interiorul şcolilor
  
• 
  pregătirea şi motivarea medicilor din reţeaua de medicină şcolară precum şi a medicilor de familie pentru a putea participa la acţiuni de educare şi informare în şcoli
  

Indicator B1. Procentul de şcoli cu profesori, personal didactic şi de orientare şi consiliere şcolară pregatiţi să predea educaţia pentru sănătate.

B2. Desfăşurarea de activităţi de educaţie pentru sănătate în unităţile şcolare din învăţământul preuniversitar de masă ca parte a programei de studiu

• 
  includerea cunoştinţelor despre sănătate in evaluarile periodice ale sistemului de educaţie public şi privat
  
• 
  includerea unui număr minim obligatoriu de ore parcurse de către elevi privind educaţia pentru sănătate corespunzător vârstei
  
• 
  desfăşurarea de cercetări periodice privind nivelul de cunoştinţe şi comportamente fără risc de sănătate ale elevilor
  

Indicator B2. Procentul copiilor şi tinerilor care au acces la informaţii despre prevenirea HIV/ITS şi consumul de droguri în cadrul formei de şcolarizare pe care o urmează ajunge la 90% în 2014 şi se menţine până în 2015.

3. 
   Acces universal al tinerilor care trăiesc cu HIV/SIDA la servicii de prevenire secundară a HIV/SIDA
   

Activităţi:

C1. Corelarea serviciilor de tratament şi sprijin psihosocial existente pentru persoanele care trăiesc cu HIV/SIDA cu un pachet minim obligatoriu de servicii şi consumabile de prevenire secundară

• 
  distribuţia periodică de medicamente pentru persoanele care trăiesc cu HIV/SIDA să fie insoţită de servicii de consiliere privind prevenirea transmiterii HIV şi de distribuţia de consumabile de prevenire
  
• 
  dezvoltarea unui protocol special de sănătatea reproducerii pentru persoanele care trăiesc cu HIV/SIDA şi pregătirea de personal multidisciplinar care să îi susţină implementarea
  
• 
  corelarea măsurilor de spijin social şi de integrare în muncă cu măsuri de susţinere a comportamentelor fără risc
  
• 
  pregătirea capacităţii de a oferi consiliere şi terapie adecvată de cuplu pentru cuplurile cu cel puţin un partener seropozitiv
  
• 
  introducerea consilierii şi terapiei de cuplu pentru cuplurile cu cel puţin un partener seropozitiv ca parte a pachetului de servicii acoperite de CNASS
  

Indicator C1. Acces universal al persoanelor care trăiesc cu HIV/SIDA la pachetul minim obligatoriu de servicii şi consumabile de prevenire secundară până în 2013.
C2. Dezvoltarea capacităţii organizaţiilor de persoane care trăiesc cu HIV/SIDA pentru a-şi lărgi baza de beneficiari şi pentru a oferi servicii de consiliere şi sprijin care să asigure un comportament fără risc al persoanelor care trăiesc cu HIV/SIDA

• 
  acceptarea ca eligibile a unor activităţi de sprijin psihologic şi de distribuire de consumabile de prevenire în cadrul programelor de integrare socială a persoanelor vulnerabile susţinute din fondurile structurale
  
• 
  elaborarea de modele de practică privind subcontractarea de servicii către organizaţiile de pacienţi/beneficiari de la nivel central şi local.
  

Indicatori C2. Până în 2013 cel puţin 80% din tinerii care trăiesc cu HIV/SIDA să raporteze comportamente constante fără risc în privinţă transmiterii HIV. Toate organizaţiile de persoane infectate să desfăşoare programe de prevenire secundară HIV cu beneficiarii lor şi în zona lor de intervenţie până în 2012.

4.