Sunuş Değerli Meslektaşlarımız
Yüklə 0,77 Mb.
|
       
SUNUŞ Değerli Meslektaşlarımız, Klinik Toksikoloji Derneği Kongreleri, her yıl güzel ülkemizin değişik illerinde yapılmaktadır. Bu yıl 17-19 Mayıs 2014 tarihleri arasında 19. Kongremiz, Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesinin değerli katkılarıyla Atatürk Kültür Merkezinde ve Gökova Yücelen Otel toplantı salonlarında gerçekleştirilecektir. Kongre, 2010 yılından beri sürdürülen “6. Zehirlenmeler Kursu” ile başlayacak ve Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesinin katkılarıyla Atatürk Kültür Merkezinde yapılacaktır. Kongrede, ülkemizdeki saygın bilim insanlarınca, Muğla yöresindeki deniz canlıları, su arıtma tesisleri, uyuşturucular, ağrı kesiciler, nemlendiriciler ve kozmetiklerin toksisite riskleri ele alınacaktır. Doğal ve tarihi güzellikleri ve zenginlikleriyle tanıdığımız Muğla ve Gökova’da bilimsel düzeyi doyurucu, sıcak ve samimi bir ortamda güzel bir Kongre yaşamanızı diliyoruz. Prof. Dr. Gürayten ÖZYURT Klinik Toksikoloji Derneği Başkanı 
ZEHİRLENMELER GELİŞTİRME KURSU Başkanlar:
KURS KONULARI
MANTAR ZEHİRLENMELERİ Dünyada mevcut olan 2000 üzerindeki mantar türünden sadece 50 tanesi insanlar için zehirlidir. Mantarların kimyasal yapısı incelendiğinde % 90 su, % 4 protein, % 5 karbonhidrat, % 0.3 yağ, % 1 mineral ve vitaminlerden (B, D, K) oluştuğu tespit edilmiştir. Ülkemizde mantar zehirlenmesinin insidansı bölgesel farklılıklar göstermekle beraber yaklaşık olarak çocuklarda %2,8 ve erişkinlerde ise %2,5 olarak bildirilmiştir. Türkiye’de, 115 civarında mantar cinsi ve bu cinslere ait 280 mantar türü mevcuttur. Bu türlerden bilinen 20 kadarı zehirli mantarlardır. Yabani mantarlara bağlı zehirlenmeler özellikle yağmurlu bir günü takiben toplanan mantarların yenilmesi ile ortaya çıktığı tespit edilmiştir. Bu türler arasında Amanita Phalloides, Amanita Verna, Amanita Vista “Siklopeptid” yapıda toksine sahipken, Amanita Muscaria, Amanita Gemmata, Amanita Pantherina “Muskarin” yapıda toksine sahiptir. Diğer yandan Gyromitra Esculenta, Gyromitra Californica, Gyromitra Brunnea türleri “Gramitrin” yapıda toksin içerirken, Coprinopsis atramentaria ve Coprinopsis variegate “Coprin” yapısında toksin içerdiği tespit edilmiştir. Mantar toksinleri klinik etkilerine göre ilk 3 saat içinde erken klinik bulgu veren toksinler (Muskarin ve Koprin içerenler) ve 6-24 içinde geç klinik bulgu veren toksinler (Siklopeptit, Monometilhidrazin ve Orellanin içerenler) olmak üzere iki bölümde incelenir. Amanita Phalloides türleri ile olan zehirlenmeler Kuzey Amerika’daki mantar zehirlenmesine bağlı ölümlerin %90’ından sorumlu tutulmaktadır. Amatoksin, düşük molekül ağırlıklı bir madde (<1000 D) olup, ısıya dayanıklı oktapeptitlerdir. Vücutta iken intestinal lümenden kolayca emilir ve plazma proteinlerine hızla bağlanarak enterohepatik dolaşıma katılır (%60’ı safra ile atılarak enterohepatik dolaşımla karaciğere geri döner ve kalıcı hasar oluşturur) Bu tür ile olan zehirlenmelerde ilk 6-8 saat içinde latent asemptomatik dönemi takiben sonraki 12 saat içinde gastrointestinal semptomları içeren dönem izler: Bu klinik tabloda ciddi karın ağrısı, bulantı-kusma, sulu ishal, dehidratasyon ve elektrolit bozukluğu gözlenir. 12-24 saatteki ikinci latent dönemde ise GİS semptomları düzelir (“Honeymoon-Balayı periyodu)” ancak labaratuvar bulgularında bozulma kendini gösterir. Bu dönemi hepatik yetmezlik dönemi (72-96 saat) izler. Bu dönemde KC’de sentrilobüler nekroz, ALT ve AST’de belirgin yükselme, sarılık, koagülopati, hipoglisemi, asidoz ve hepatik ensefalopati tablosunun eşlik ettiği fulminan hepatik yetmezlik gelişir (6-16 günler). Amanita Muscaria türü adını Antakya’daki Amanus dağlarından ismini alır ve burada bol miktarda yetişir. Toksik etki muskarinik reseptörlerin sitümülasyonu ile tüm vücutta yaygın hücre hasarı şeklinde gerçekleşir. Taze mantarı ibotenic acid içerirken, mantar kurutulduğu zaman muscimol toksini ortaya çıkar ve kuru mantarlar daha toksik olduğu tespit edilmiştir. Bu tür mantarların alımdan yaklaşık 15 dakika sonra kusma, diyare, sekresyon artışı ve terleme gibi semptomları takiben yaklaşık olarak 2 saat sonra “Psikoaktif” etkiler olarak ifade edilen öfori, hallüsinasyonlar, konfüzyon, eksitabilite gibi semptomlar takip ederek klinik tablonun 3-4 saat sonra spontan iyileştiği gözlenir. Gyromitra Esculenta türleri ile olan zehirlenmelerde ilk 6-24 saat içinde GIS bulguları (bulantı, kusma, diyare), konvülziyon, kulak çınlaması ve baş ağrısı gözlenir. Şiddetli olgularda ise 3. günden sonra hemolitik sarılık, diffüz hepatoselüler hasar, interstisiyel nefrit gözlenir. Mantar zehirlenmelerinde tedavi amacıyla tioktik asit, vitamin-C, yüksek doz steroid, N-asetil-sistein, simetidin gibi etki mekanizması bilinmeyen fakat hepatotoksisiteyi azalttığı düşünülen tedaviler kullanılmaktadır. Amanita Phalloides türlerine bağlı zehirlenmelerde transaminazların değerinin prognostik önemi yoktur. Hastalarda, hepatorenal sendroma ve alfa-amanitinin direkt toksik etkisine bağlı olarak böbrek yetmezliği ve %50 hastada pankreatit geliştiği bildirilmiştir. Amanitin'in herhangi bir ekstrakorporal detoksifikasyon yönteminin temizleme hızından daha süratli olarak karaciğer ve diğer organlara yerleştiği, hepatik hücre endoplazmik retikulumunda irreverzibl hücre hasarına yol açtığı bilinmektedir. Bu nedenle Amanita phalloides'in toksinleri olan amanitin ve phalloidin'in molekül ağırlıklarının 1.000 Dalton'un altında olmasına ve proteine zayıf bağlanmamalarına karşın, ekstrakorporal tedavi yöntemleri her zaman başarılı olamazlar. Destek tedavisine rağmen vakaların %20-30’unun ölümle sonuçlandığı bilinmektedir.
KARBON MONOKSİT ZEHİRLENMESİ Karbon monoksit (CO), benzin, propan, gaz yağı, kömür gibi karbon içeren materyallerin yanması sırasında inkomplet oksidasyon ile üretilen küçük ve polar olmayan molekül yapısına sahip toksik bir gazdır. CO, renksiz, kokusuz, tatsız ve irritan olmayan özellikleri nedeniyle “sessiz öldürücü” bir gaz olarak da tanımlanmıştır. Bu nedenle yanığa maruz kalan hastalarda duman inhalasyonu ile birlikte yüksek morbidite ve mortaliteye yol açan CO toksisitesi gelişmektedir. Kapalı alan boyunca küçük dansiteli yapılar halinde kendi kendine dağılmakta ve ortamda ateş veya duman olmasa bile mevcut olabilmektedir. CO zehirlenmesi mevsimseldir ve bölgesel farklılıklar göstermektedir. CO zehirlenmesinden gerçekleşen ölümlerin %80’den fazlası kapalı alanlardaki ısıtma kaynakları sonucu olmaktadır. ABD’de yangın ve diğer kaynaklar sonucu yılda 14.000 ile 40.000 arasında değişen akut CO zehirlenme vakası tespit edilmiştir. 1999-2004 arasındaki dönemde CO zehirlenmesine bağlı 16.447 kayıtlı ölüm olduğu ve bu ölümlerin %99,7’sinin kazayla gerçekleştiği bildirilmiştir. Bu süreler arasında yıllık olarak 1999’da 400, 2003’de 473 ölüm vakası olmak üzere 1999–2003 yılları arasında yıllık ortalama 439 ölüm vakası rapor edilmiştir. Bu açıdan CO zehirlenmesi, ABD’de kazayla ölümlerin 3. nedeni olarak yer almıştır. Karbon Monoksit Zehirlenmesinde Patofizyoloji; CO, vücuda akciğer yoluyla girer ve kanda oksijen taşıyıcı komponenti olan hemoglobine reverzibl olarak bağlanır. Hemoglobindeki Fe+2 atomuna, oksijene göre 200–250 kat daha fazla oranda bağlanarak kanın oksijen taşıma kapasitesini azaltmaktadır. Bu nedenle CO toksisitesi, temel olarak oksijen transportunun ve kullanımının bozulmasıyla karakterize bir durumdur. CO’in, oksijene olan güçlenmiş afinitesi ve hemoglobinin oksijen bağlama kapasitesindeki azalma “Haldane Etkisi” olarak bilinmektedir. Bu durum oksi-Hb disosiasyon eğrisinin sola kayması sonucu oksijen transportunun azalması ve dokuya olan oksijen sunumunun bozulmasıyla karakterize doku hipoksisine yol açar. Aynı zamanda, CO’in “myoglobin”, “sitokrom-C oksidaz” gibi intrasellüler proteinlere bağlanması sonucu ATP üretiminin azalması ve oksidatif fosforilasyonun bozulmasına yol açan mitokondrial fonksiyon bozukluğu ve laktik asidoz ile karakterize hücre ölümüyle sonuçlanan doku toksisitesi gelişmektedir. Bu açıdan, hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi yapılmasına rağmen, CO toksisitesi gelişen vakalarda yaşam süresini belirleyen mitokondrial üzerindeki etkilerdir. CO’in, myoglobine olan afinitesi oksijeninkinden yaklaşık olarak 30–60 kez daha fazladır. Myoglobine bağlandığı zaman kalp gibi bazı dokuların oksijen kullanma yeteneği bozulmaktadır. Sitokrom-C oksidaz, elektron transport zincirinin terminal bir enzimidir. Sitokorom oksidaz sistemine CO’in bağlanmasıyla beyni de içeren tüm dokularda oksijen kullanımı ve hücresel solunum bozulur. Enerji üretimi ve mitokondrial fonksiyon karboksi-hemoglobin (COHb) sevilerinin düşmesinden sonra düzelir. Fakat nöronal nekroz veya apoptotik hücre ölümü gelişebilir. Bu süreç muhtemelen bazı hastaların başlangıç nörolojik anormalliklerinden sorumludur. Akut CO zehirlenmesindeki nöropatolojik değişiklikler dört mekanizma tarafından açıklanmıştır. Bunlar, CO tarafından indüklenen hipoksi sonucu iskemik sinir hasarı, CO’in yüksek seviyesine bağlı direkt periferal sinir hasarı, diğer organlarda olduğu gibi periferal sinirlerde peteşial hemorajilerin mevcudiyeti, lokal ödem ve dolaşım bozulmasıyla venöz obstrüksiyon gelişmesidir. CO, endotel hücreleri ve trombositlerden “nitrik oksit (NO)” salınımına yol açar ve peroksinitrit gibi nitrik oksit derivesi olan oksidanların formasyonunda artış sonucu endotelial hasar ve lökositlerin sekestrasyonu ile sonuçlanan proinflamatuar cevap gerçekleşir. Çünkü CO ve NO hemoprotein hedefler için yarışırlar. CO mevcudiyetinde, trombositlerden salınan NO sentezi stimüle edildiği zaman “heterotipik” trombosit-nötrofil agregasyonu stimüle edilmektedir. Bu mekanizmanın peroksinitrit gibi trombositler tarafından salınan ve NO ile reaksiyona giren nötrofil kökenli reaktif nitrik oksit türevlerinin (RNS) üretimiyle ilişkili olduğu tespit edilmiştir. Böylece trombosit adezyon molekülleri, peroksinitritlerin direkt bağlanmasıyla aktive olmaktadır. Trombositler ve nötrofiller arasında fiziksel bağlantı kurulduğu zaman, nötrofiller tarafından üretilen RNS’de belirgin artış gerçekleşmesi de “nötrofil degranülasyonu” na katkıda bulunmaktadır. CO toksisitesinde, trombositlerin arasındaki “homotipik” adezyon inhibe edilmektedir. Deneysel çalışmalarda; CO’in “guanilat siklaz” enzimine bağlanarak aktive ettiği tespit edilmiştir. Böylece c-GMP sentezine ve vasküler düz kaslarda relaksasyona yol açan bir etki oluşmaktadır. 10–600 µM konsantrasyonlardaki CO düzeyi, trombositlere Ca++ girişini bozarak c-GMP aktivasyonunu içeren yol boyunca trombosit agregasyonunu inhibe ettiği gösterilmiştir. Akut CO toksisitesi gelişen hastalarda ve deneysel hayvan modelinde trombosit-nötrofil etkileşimi tetiklenerek “intravasküler nötrofil degranülasyonu” sonucunda nöropatolojik değişikliklere aracılık eden perivasküler patolojiler gelişmektedir. Aynı zamanda; CO toksisitesinde, beyinde “myeloperksidaz (MPO)” konsantrasyonunun arttığı ve vasküler hat boyunca depolanarak nitrotirozin ile kolokolizasyona dayanan vasküler oksidatif strese yol açtığı rapor edilmiştir. Bu patolojiye göre MPO, nitrojen dioksitten nitrit ve hidrojen peroksit oluşumuna yol açan reaksiyonu katalizleyerek lipid peroksidasyonuna yol açan lokal tirozin artıkları olan nitrit oluşumu ve endotelial adezyon moleküllerinin ekspresyonunu stimüle etmektedir. Subendotelial hat boyunca MPO ve nitrotirozin birikimi çeşitli inflamatuar patolojilerden sonra insan dokularında tespit edilmiştir. Akut CO zehirlenmesinde, fonksiyonel nörolojik defisite yol açan immünolojik cevap tetiklenmektedir. Lipid peroksidasyon ürünleri ve myelin temel protein (MBP) arasındaki adduct formasyon sonucunda MBP’de üç boyutlu yapısal değişiklik nedeniyle immünolojik cevabın tetiklendiği gösterilmiştir. Aynı zamanda; MPO ve MBP arasında direkt bağlantı tespit edilmiştir. Sonuç olarak, trombosit ve nötrofiller arasındaki etkileşim ve nötrofil degranülasyonunun CO’e bağlı nörotoksisitenin ana komponenti olduğu vurgulanmaktadır. CO toksisitesi, trombosit ve nötrofil aktivasyonuna neden olarak beyin ve diğer dokularda immünolojik mekanizma aracılığıyla lipid peroksidasyonunu arttırarak serbest radikal formasyonu oluşumuna yol açmakta ve beyin içindeki bazı alanlardaki unsatüre yağ asitlerinin dejenerasyonu sonucu hücresel ödem ve hücre ölümü gelişimiyle santral sinir sisteminde beyaz cevherin gecikmiş dejenerasyonuna neden olan nötrofillerin peroksidasyonu gerçekleşmektedir. Karbon Monoksit Zehirlenmesinde Klinik; CO toksisitesinin bulgu ve semptomları non-spesifik ve değişken olması nedeniyle yaklaşık %30 zehirlenme vakasının tanı almadığı rapor edilmiştir. CO zehirlenmesinde, kandaki COHb konsantrasyonları belirleyici rol oynamaktadır. Akut toksisite özellikle santral sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem tutulumuyla seyreden çoklu organ sistemlerinin fonksiyon bozukluğuna yol açabilir. Küçük bir hasta grubunda da tam olarak tanımlanamayan öföriye benzer nöropsikiyatrik sekeller bildirilmiştir. Öfori, akut psikozun formları ile birlikte olma eğilimindedir ve erken CO zehirlenmesindeki ayırıcı tanısı mutlaka yapılmalıdır. Kan COHb seviyesi %15–20 düzeyinin altında baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, kusma, diyare, zayıflık ve güçsüzlük gibi non-spesifik semptomlar mevcuttur. Vasküler düz kaslarda relaksasyona yol açan bir etki aracılığıyla ektrakranial arterlerin vazodilatasyonu sonucu CO toksisitesi ile ilgili baş ağrılarının geliştiği kabul edilmektedir. Bu dönmedeki semptomlar, viral bir patolojiyi işaret edebileceği için çoğunlukla CO zehirlenmesi gözden kaçabilmektedir. Ancak kan COHb düzeyinin %20–40 olduğu vakalarda, bulantı, kusma, subjektif karmaşık düşüncelerin eşlik ettiği konfüzyon tablosu, dezoryantasyon ve görme bozukluğu gibi semptomlar gözlenirken; %40–60 olan vakalarda nörolojik (ajitasyon, irritabilite, ataksi, halüsinasyon, koma), kardiyovasküler (hipotansiyon, aritmi, iskemi, şok) ve pulmoner (takipne, ödem, solunum yetmezliği) fonksiyon bozuklukları eşlik etmektedir. COHb düzeyinin %60 üzerinde olduğu vakalarda ise nöbetler, bilinç kaybı ve ölüm gözlenmiştir. Basit nörolojik testlerle gösterilebilen semptomların varlığında, ciddi CO zehirlenmesinde ortaya çıkabilen serebral kortikal fonksiyon bozukluğunun gözden kaçabileceği bildirilmiştir. CO zehirlenmesine bağlı nöropatik değişiklikler, globus pallidusun hemorajik nekrozu ve serebral beyaz cevherin demyelinizasyonu ile karakterizedir. Ek olarak, uzamış maruziyeti olan ciddi vakalarda, 48 saat sonrasında bilinç kaybı ve stupor tablosunun geliştiği ve bu hastalarda “retinal hemoraji”nin uzamış maruziyete eşlik ettiği rapor edilmiştir. CO zehirlenmesine bağlı myokardiyal hasar, myokardiyal mitokondrialar üzerine toksik etkiyle myokardiyal hipoperfüzyondan dolayı gözlenebilir. Bu tablo CO maruziyetinden sonra hızla ilerleyerek taşikardi ve myokardiyal hasar olmaksızın ventriküler ekstrasistol ve fibrilasyonu içeren çeşitli aritmiler gelişebilmektedir. Orta ve ciddi dereceli CO zehirlenmesini takiben hastaların %37’sinde diagnostik elektrokardiyografik değişiklikler ve/veya kardiyak göstergelerde artış saptanmıştır. Myokardiyal hasarın yüksek sıklığına rağmen mortalitesi %5 altında kalmıştır. CO zehirlenmesi tanısıyla takip edilen 230 hastanın uzun süreli mortalite takipleri yapılmıştır. 85 hastada (%37) myokardiyal (troponin-I>0.7ng/mL, CK-MB>5 ng/mL, EKG değişiklikleri) hasar mevcut iken, 145 hastada myokardiyal hasar saptanmamıştır. Myokardiyal hasarlı hastaların takiplerinde ortalama 7,6 yıl içinde %38 oranında ölüm tespit edilmiştir. CO toksisitesinin non-letal komplikasyonları arasında psikomotor güçsüzlükle karakterize santral sinir sistemi disfonksiyonu ve nöropati olarak tespit edilmiştir. İşitme kaygı, konuşma ve konsantrasyon bozukluğu, depresyon gibi affektif değişiklikler ve parkinsonizm tablosu gibi nörolojik sekeller “persistan” (toksisite ile eş zamanlı) ve “gecikmiş” (latent periyodun ardından 2–21 gün sonra) olmak üzere CO’in toksik seviyelerine maruz kalan hastalarda zehirlenme periyodu ile ilişkilendirilmiştir. Nörolojik sekellerin insidansı %12 ile %68 arasında değişkenlik gösterdiği ve %75–100 oranında spontan olarak düzelmektedir. Gecikmiş nörolojik sekeller, semptomların tekrarlaması ve 3–4 hafta sonra gerçekleştirilen psikomimetik test skorlarında kötüleşme olarak tanımlanmıştır. Bu tabloda COHb değerleri klinik sonuçlar ile kötü bir korelasyon göstermektedir. Periferal nöropati hemen tümüyle alt ekstremitelerde tipik olarak lokal ödem ve demyelinizasyonun patolojik bulguları ile karakterizedir. Periferal nöropatiye diğer bir örnek ise CO toksisitesiyle ilişkili olarak geçici ve tek taraflı diafragmatik paralizi olarak tanımlanmıştır. CO toksisitesine maruz kalan gebelerde özellikle zor bir durum söz konusudur. CO plasenta boyunca yavaşça hareket eder, böylece hem anneden hem de fetüsten eliminasyonu yaklaşık olarak iki kat uzamaktadır. Bu nedenle fetüs, CO zehirlenmesine daha yatkındır ve bu durum CO zehirlenmesinden kaynaklanan fetal ölüm, eklem anomalileri, vertebral anomaliler ve beyin hasarı ile sonuçlanabilir.
Zehirlenmenin tanısı, bina yangınları, uygunsuz ayarlanmış petrol, odun veya gaz ocakları, kömür veya gaz ile çalışan mangalların kullanımı gibi kaynaklardan CO maruziyetinin tespit edilmesine dayanır. Arteriyel ve venöz kandaki COHb arasında fark yoktur ve toksisitesinin kesin tanısı arter veya venöz kandaki COHb konsantrasyonunun ölçümüyle konmaktadır. Eğer hasta birkaç saattir oda havası solumaya başlamışsa COHb konsantrasyolarının ölçümü daha az faydalıdır. Sigara içmeyenlerde %2 ve sigara içenlerde %9’un üzerinde yükselmiş konsantrasyonlar CO maruziyetini destekler. Ancak, COHb konsantrasyonları kullanışlı bir marker olmasına rağmen klinik sonuçlar ile çok iyi bir korelasyon göstermeyebilir. CO, hem metabolizmasının bir ürünü olarak da endojen olarak üretilmektedir. Bu nedenle COHb düzeyleri yükselmiş hastalarda hemolitik anemi veya orak hücre hastalığından dolayı hemoliz sonucu gelişebileceği bilinmelidir. Heparinli kan örnekleri içindeki COHb konsantrasyonları 4 hafta boyunca soğuk veya oda havasında stabil kalmakta ve COHb konsantrasyonunun belirlenmesi amacıyla başka bir merkeze transfer edilebilmektedir. Fetal Hb varlığında, COHb’nin yanlışlıkla artmış düzeyleri gözlenmektedir. Bu nedenle infantların ilk birkaç haftasında kanda yalancı pozitif olarak %7–8 düzeylerinde COHb konsantrasyonu tespit edildiği bildirilmiştir. CO toksisitesi düşünülen hastanın toksik çevreden ayrıldığından bu yana ne kadar zaman geçtiği önemlidir. Diğer bir yaklaşım ise solunum yolu havasının analizi ile ekspire edilen CO ölçümlerinin dökümante edilmesidir. Kooperasyon kurulamayan hastalarda bu ölçümler güç olabilmektedir. Sigara içmeyenlerde normal ekspiryum havasında 0–6 ppm CO bulunurken; sigara içicilerde 70 ppm üzerinde CO bulunduğu tespit edilmiştir. Ortam havasındaki CO ölçümü de diğer bir uyarıcı testtir. 50 ppm’den yüksek CO konsantrasyonları uyarcı olmalıdır. CO zehirlenmesine maruz kalan hastaların %37’sinde myokardiyal hasar geliştiği tespit edilmiştir. Bu nedenle ciddi CO zehirlenmeli hastalarda EKG ve kan kardiyak biyomarkerlerin ölçümü önemlidir. Kardiyak enzimleri yükselen ve EKG değişikliği gözlenen CO zehirlenmesi tanısı alan hastalarda agresif tedavi yapılmış olsa bile sonraki birkaç sene boyunca mortalite riskinin arttığı gösterilmiştir. Kronik anginalı hastalarda COHb düzeylerinin orta düzeyde yükselmesiyle angina ataklarının arttığı, koroner arter hastalığı olanlarda COHb düzeyleri %6’nın üzerinde artışıyla aritmilerin gözlenmesi ve ciddi CO toksisitesi gelişen vakalarda normal koroner arteri olsa bile iskemi gelişebileceği tespit edilmiştir. Klasik olarak kanın “kiraz kırmızı” rengi çoğu hastada gözlenmez. Çünkü bu tablo yalnızca %40 üzerindeki COHb konsantrasyonlarında gözlenir. Aynı zamanda hipoksi ve siyanozun da bir arada olması nedeniyle bu tablo maskelenebilmektedir. Bu vakalarda arteriyel oksijen satürasyonunda (SaO2) düşme tespit edilmesine rağmen pulse oksimetrenin (SpO2) normal olması, CO toksisitesini ekarte ettirmez. SpO2, oksijen ile arteriyel hemoglobin satürasyonunun tahmininde non-invaziv bir ölçüm temin eder. Erişkin kanında oksihemoglobin (O2Hb), redükte oksihemoglobin (RHb), methemoglobin (MetHb), karboksihemoglobin (COHb) gibi tipik olarak hemoglobinin dört türü mevcuttur. COHb’nin arttığı durumda arteriyel oksijen içeriği azalmaktadır. Deneysel hayvan çalışmalarında COHb konsantrasyonu %50’ye çıkarıldığında, FiO2 1.0 iken SpO2 düzeyinin yaklaşık olarak %94 olarak ölçüldüğü bildirilmiştir. Bu durumda SpO2 ile ölçülen arteriyel hemoglobin satürasyonu, COHb’deki artışın karşısında küçük bir derecede azalmaktadır. Çünkü, SpO2’de COHb ve O2Hb benzer ışık dalga boyunu absorbe etme özelliği göstermektedir. Her ikisi de 660 nm dalga boyundaki kızıl ışığı absorbe ederken; 940 nm dalga boyundaki kızıl ötesi ışığı absorbe etmezler. Bu nedenle ölçülen SpO2 aslında O2Hb ve COHb’nin toplamını yansıtmaktadır. CO toksisitesinin radyolojik bulguları buzlu cam görünümü, perihiler bulanıklık, peribronşial ve perivasküler dolgunluk ve interstisyel ödemdir. Santral sinir sisteminde, globus pallidus infarktı, subkortikal beyaz cevherde hipodansite, serebral korteks lezyonları, serebral ödem, hipokampus lezyonları ve gri-beyaz cevher ayrımının kaybını içeren lezyonlar CO zehirlenmesinin radyolojik bulgularıdır. Bu gibi radyolojik bulguların mevcudiyeti iskemi veya hipoksiye sekonder serebral infarktın bulgularıdır ve kötü prognoz ile ilişkilendirilmiştir. Karbon Monoksit Zehirlenmesinde Tedavi; CO zehirlenmesinde, belirgin derecede akciğer hasarının eşlik ettiği duman inhalasyonu olmasa bile FiO2, mümkün olan en yüksek konsantrasyonda idame ettirilmelidir. COHb’nin eliminasyon yarı ömrü ile FiO2 tarafından oluşturulan PaO2 arasında yakın bir ilişki gösterilmiştir. Yüksek FiO2 düzeylerinin, CO eliminasyonunu hızlandırması yanı sıra oksijenizasyonu da düzeltmektedir. Bir atmosfer basınçta oda havasında, COHb yarı ömrü 214 dakika iken; bir atmosfer basıncında FiO2 1,0 iken COHb yarı ömrünün 42 dakikaya, farklı bir çalışmada ise 60–90 dakikaya düştüğü tespit edilmiştir. Ek olarak, hiperbarik şartlarda uygulanan % 100 O2 tedavisinde COHb yarı ömürleri; 2,5 atm. basınçta 18 dakika iken; 3 atm. basınç ile 20–30 dakikaya düşmektedir. HBO tedavisi ile hem intrasellüler bağlanma alanlarından CO’in uzaklaştırılması, hem de Hb’den CO’in eliminasyon oranının arttırılması gerçekleşmektedir. Orta ve ciddi CO zehirlenmesi gözlenen vakalarda HBO tedavisinin kullanımı belirgin faydalar sağlamaktadır. Özellikle bilinç kaybı olan ciddi vakalarda, normobarik oksijen uygulamasına göre mortalitede %50 düşme, nörolojik sekellerde %80 azalma tespit edilmiştir. Bu açıdan CO toksisitesinde HBO tedavisi endikasyonunu içeren kriterler belirlenmiştir. Maruziyetin herhangi bir döneminde COHb seviyesi %25 üzerinde olması, bilinç kaybını da içeren nörolojik fonksiyon bozukluğu, iskemi, aritmiler, ventriküler yetmezlik gibi kardiyak fonksiyon bozuklukları, ataksi ve metabolik asidoz bu kriterler arasındadır. Gecikmiş nöropatik bozukluklar erken dönemde uygulanan HBO tedavisi ile önlenebilmektedir. CO maruziyeti olan tüm gebeler için HBO tedavisi önerilmektedir. CO konsantrasyonları %15–25 arasında iken HBO ile ampirik tedavi için önerilen seviyeler olarak sunulmaktadır. Pek çok yazar HBO tedavisinin genel olarak güvenilir olduğunu vurgulamışlardır. HBO ile tedavi edilen bireylerde %0–80 arasında gözlenen anksiyete ve orta kulakta barotravma en yaygın komplikasyonları arasındadır.
Genel olarak, CO zehirlenme vakalarının çoğu non-fataldir. CO toksisitesi gelişen hasalarda orta dereceli semptomlardan başka şikayeti mevcut değilse, nörolojik bulguları normalse ve herhangi bir medikal tedaviye gereksinim duymuyor ise 4–6 saat sonra taburcu edilebilirler. Fakat CO zehirlenmesinin uzun dönem sonuçları hala belirsizdir. Prospektif bir çalışmada, HBO almamış hastaların %33’ünde gecikmiş nörolojik sekeller mevcutken; HBO uygulanan CO zehirlenmesi vakalarında bile %18 oranında gecikmiş kognitif sekeller ve parkinsonizm tablosu saptanmıştır. Ek olarak zehirlenmiş vakaların %43’ünde ilk bir yıl içinde affektif problemler gelişmiştir. Zehirlenme ile aynı zamanda gerçekleşen kardiyak hasar 10 yıl boyunca mortalite riskini arttırmaktadır. CO zehirlenmesinden ölen hastaların otopsi raporlarında %67 oranında pulmoner ödem ve hemorajinin saptandığı rapor edilmiştir. Kaynaklar
SİYANÜR ZEHİRLENMESİ Siyanür (CN), antik çağlardan beri bilinen çabuk etkili ve güçlü bir zehirdir. Günümüzde diğer zehirlenmelere göre nadir görülür ancak, başta hidrojen siyanür (HCN) olmak üzere CN bileşiklerinin toksisitesi önemlidir. 1782’de Scheele, Dippel’in bulduğu prusya mavisine sülfürik asit eklemiş ve ‘prussik asidi (hidrosiyanik asit’ bulmuştur ve bu asidi solumasıyla zehirlenmiş ve hayatını kaybetmiştir. CN, I. Dünya Savaşında zehirli gaz olarak cephelerde, II. Dünya Savaşında da Nazi soykırımında kullanılmıştır. 1978’de Jonesville faciası olmuş, Jonesville ve 900 müridi CN ile toplu intihar etmişlerdir. 1982 CN’lü asetaminofen tüketimi ile 7 kişi hayatını kaybetmiştir. CN, İran-Irak Savaşı’ nda da kullanılmıştır. Böcekleri öldüren özelliğinden dolayı CN asidinden elde edilen gaz dezenfekte edici olarak ve tarımda çeşitli asalaklara karşı da kullanılır. Sanayide madenlerin temizlenmesinde, fotoğrafçılıkta, boya sanayiinde kullanılır. Amerika’da Kaliforniya eyaletinde uygulanan ölüm cezalarında özel gaz odalarında suçlunun soluduğu gaz da HCN’dür. CN gaz sıvı veya katı halde bulunabilir. Gaz halinde havadan hafif, havadaki yarı ömrü uzundur. Gaz formu hidrojen siyanür (HCN); renksiz, acı badem kokulu Sıvı formu ‘hidrosiyanik asit’ ya da ‘prussik asit’ ise, %2 ve %4 suda çözelti halinde bulunup ‘Scheele asidi’ olarak da anılmaktadır. Renksizdir. CN tuzları, CN’ün Na+ ve K+ oluşturduğu beyaz renkli katı maddelerdir
A) Endüstride yapılan çeşitli aktiviteler; elektroliz kaplamacılığı, altın ve gümüş madenciliği (NaCN), metal, fotoğraf işlemeciliği, boya üretimi (alkali ve metal CN), sentetik kauçuk ve plastik üretimi (NaCN, asetonitril, akrilonitril) (yangın), tarım ilaçları ve gübrenin yapısında, petrol rafinasyonu, kok kömürü ve havagazı fabrikaları yıkama sularında (metal CN) kullanılmakta. Endüstride kullanılan CN ’den ortaya çıkan CN artıkları, yeraltı sularına karışmaktadır. B) Siyanojenik bitkilerden; kayısı, badem, şeftali, elma ve vişne çekirdeklerinin yapısında, taflan yapraklarında bulunan Amigdalin bileşiği midede sindirilerek HCN’ e dönüşmektedir. Cassava ve Lima fasulyesinin yapısındaki Linamarin bileşiği de benzer şekilde HCN’e dönüşür. C)Siyanür bulaşmış yiyeceklerin yenmesi ile, D) Yapısında CN bulunan ilaçların toksik dozu: örneğin sodyum nitropurissid. Sodyum nitropurisid uzun süre (>24-48 sa) ve yüksek doz (>2 µg/kg/dk) ya da böbrek yetmezliğinde kullanıldığında CN toksisitesi oluşabilir. Alkali CN tuzları, daha çok deriden ve GİS’den alınır. Yiyeceklere alındığında CN ‘ün emilmesi gecikir. Sıvı ya da gaz halinde bulunduğunda; deri, GİS, solunum yolu ile alınır. Solunum yolu ile alındığında zehirlenme bulguları çok hızlı ortaya çıkar. Maruziyet şekilleri de kaza, intihar, cinayet ve iyatrojenik olabilir. Kaza ile HCN’ nin buharının solunması ya da katı siyanür bileşiklerinin (siyanür tuzları) yutulması ile oluşur (laborantlarda sık). İntihar amacıyla siyanür içme (kimyager, doktor, fotoğrafçı ve altın madeni işçilerinde), cinayet; yiyecekle birlikte çok düşük dozlarda kronik zehirlenme veya yüksek dozda akut zehirlenme olabilir. İyatrojenik olarak sodyum nitroprussidin uygunsuz kullanımı ile CN toksisitesi olabilir.
CN vücutta çok sayıda enzimi inhibe eder. Bunlar arasında; süperoksit dismutaz, karbonik anhidraz, sitokrom oksidaz gibi çok önemli enzim sistemleri de vardır. Sitokrom oksidaz mitokondiride oksidatif fosforilasyon ve dolayısıyla aerobik solunum için gereklidir. CN, hücresel hipoksiyi indükler ve aerobik enerji mekanizmasında bozulma ile laktik asidoz gelişir. CN, beyinde güçlü bir nörotoksindir. Beyinde oksijen kullanımını azaltır, NMDA reseptör aktivitesini ve oksidatif stressi artırır. NMDA reseptörleri, hücre içine Ca+2 girişini ve programlı hücre ölümünü artırmaktadır. Hücrelerin oksijen almasını engeller.
İnhale edilen havada HCN 112 mg/m3 ise; 1 saat içinde, 330 mg/m3 ise,1-2 dk’da ölüm olur. CN tuzlarının 0,15 - 0,3 gr’ ının, hidrosiyanik asidin 0,05 gr’ ının içilmesi sonucunda ölüm olur Yüksek doza CN maruz kalan kişi aniden haykırarak yere düşer, şiddetli ve kesik kesik birkaç kez soluyarak ve konvülziyon geçirerek 2-3 dk’da ölür. Daha düşük doza maruz kalındığında ise bulgular yavaş gelişir; boğaz ve baş ağrısı, göz yaşarması, burnun akması, göğüste sıkıntı, solunum güçlüğü, mide bulantısı, baş dönmesi, hâlsizlik olur, daha sonra solunum yavaşlar ve durur, bilinç kaybolur, hipotermi, bradikardi ve arrest olur. CN zehirlenmesinden kurtulanlarda parkinsonizm gibi Santral Sinir Sisteminde kalıcı hasar oluşabilir. Kronik maruziyette vitamin B12 yetmezliği, guatr, demiyelinizan hastalık sıklığı artar. Tiyosiyanat, iyodun tiroid içine girişini yarışmalı olarak inhibe eder. CN Zehirlenmesi Tanısı: Klinik bulgular ve laboratuvar ile konur. Anyon açıklı metabolik asidoz olur ve laktat düzeyi artar. Venöz oksijen saturasyonu artar (>%90), kan CN düzeyine bakılır (tam kanda serumdakinin 2 katıdır). Kan CN düzeyine göre belirtiler farklıdır ve Tablo 1’de verilmiştir. CN Zehirlenmesinde Tedavi: Tedavi öncelikle hava yolu sağlanması ve ventilasyon desteği, kardiyovasküler destek, konvülziyonların, aritmilerin tedavisidir. En kısa zamanda antidot uygulanmalıdır. Antidot olarak; amilnitrit veya sodyum nitrit, sodyum tiyosülfat, hidroksikobalamin kullanılır. Alınma yoluna göre tedavi planı yapılmalıdır. Solunum yolu ile CN’e maruz kalınmışsa; kişi ortamdan uzaklaştırmalı, elbiseleri çıkartılmalı, cildi sabunlu suyla yıkanmalıdır (gözler en az 15-20 dk yıkanır). Hemen %100 oksijen verilmelidir. Kurtarıcı da kendini koruyucu malzemelere sahip olmalıdır. Ağız yolu ile CN alınmışsa, mide yıkanmalı ve aktif kömür verilmelidir.
Amil veya Sodyum Nitrit, hemoglobini methemoglobine (MetHb) dönüştürür CN’ün MetHb’e olan afinitesi sitokrom oksidazdan daha fazladır. Dolayısıyla ortamda MetHb artarsa, CN sitokrom oksidaz yerine, MetHb’e bağlanır ve siyanoMetHb oluşur. Oluşan siyanoMetHb’de sodyum tiyosülfatla, tiyosiyanata dönüştürülerek detoksifiye edilir. Damar yolu açılana kadar, amil nitrit 1-2 ampul koklatılır (30sn süre ve aralıklarla). Damar yolu açılıp, IV sodyum nitrit başlatılınca amil nitrit kesilir. IV Sodyum nitrit (300 mg’lık 10 ml ampul), çocukta 0.15-0.33 mL/kg (en çok 10 ml), erişkinde 1 ampul 100 mL SF ile sulandır, en az 20 dk’da verilir. Ancak kan basıncı düşerse, hemen sodyum nitrit infüzyonu durdurulmalıdır. Tedavi sırasında MetHb düzeyi izlenmelidir. MetHb düzeyi <%40 olmalıdır. MetHb %70 olursa, mortaliteye neden olabilir. MetHb düzeyini düşürebilmek için %1’lik metilen mavisi 1–2 mg/kg verilmelidir. Sodyum Tiyosülfat: Erişkinde IV 12.5 gr (%25’lik solüsyon 50 mL), çocukta %25’lik çözeltiden 1.6 mL/kg en çok 50 mL (2.5-5 mL/dk hızda) uygulanır. Başlangıç dozunun ½’si 30-60 dk sonra tekrar verilebilir. Hidroksikobalaminde bulunan Kobalt, CN şelatörüdür. CN, hidroksikobalamindeki OH grubu ile yer değiştirir ve Siyanokobalamin olur. 70 mg/kg (en fazla 5 gr) 30 dk’da verilir. Çocukta en fazla 1.5 gr verilir. Tiyosülfat ile etkileşeceğinden farklı damar yolundan uygulanmalıdır. CN zehirlenmesinde ölü lekeleri %70 koyu-mavi menekşe, %30 açık kırmızıdır (CO zehirlenmesiyle karışabilir) ancak genelde CN’de daha koyu, bazen eflatunumsu, morumsudur. Kan ve akciğer kırmızı- pembe renklidir. İç organlarda acı badem kokusu vardır. Asfiksi bulguları (visseral zarlarda konjestif değişiklikler) vardır. CN zehirlenme şüphesi varsa, cesetten alınan örnekler laboratuvara mutlaka, ağzı sıkı kapalı kaplar ile nakledilmelidir. Kaynaklar:
Tablo 1: Kanda CN Düzeyi ve Belirtiler
Sigara içenlerde kan CN seviyesi 0.1 mg/L’ye kadar bulunabilir  
Şekil 1: CN ile Oluşan Reaksiyonlar Şekil 2: CN’ün Detoksifikasyon Metabolizması ORGANOFOSFAT ZEHİRLENMELERİ Organofosfat (OF) bileşikleri; pestisit ve insektisitlerde, myastenia gravis veglukom gibi hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlarda, plastik sanayide, yapıştırıcılarda, benzinde, kimyasal silah (tabun, sarin, soman, VX) yapımı gibi çok değişik alanlarda kullanılmaktadır. OF’lı bileşikler, asetil kolinestez enzimini inhibe ederler. OF’lı pestisitler ve insektisitler ile tabun, sarin, soman, VX gibi kimyasal silahların yapımında kullanılan OF’lar; asetil kolinesteraz enzimini irreversible olarak inhibe ederler. Dünyada her yıl yaklaşık 100.000 kişi OF’lı bileşikler ile zehirlenmektedir. Ülkemizde kesin veriler olmamakla birlikte, SB. Hıfzıssıhha Merkez Başkanlığı Zehir Araştırma Müdürlüğü verilerine göre tüm zehirlenme olgularında pestisitler üçüncü sırada yer almaktadır. Maruziyet: OF’lı bileşikler; mesleki nedenlerle, kazayla ve intihar amacıyla alınmaktadır. Oral dermal ve solunum yolu ile genellikle maruziyet olmaktadır. Bulgular ortaya çıkarken; OF tipi (yağda çözünenler çok hızlı absorbe olur), miktarı, maruziyet şekli çok önemlidir. Masif alımlarda dakikalar içinde semptomlar başlar. Çoğu ilk 8 saatte, tümü ilk 24 saatte bulgu verir. Solunum ve parenteral yoldan alındığında bulgular çok hızlı başlar. Ciltten emilim yavaş olduğundan daha geç hastaneye gelirler. Etkilenen cilt bölgesi önemlidir. Örneğin parathion, skrotal, aksiller ve kafa boyun derisinden, el ve ayak derisine göre daha kolay emilir. Travmatize veya dermatitli bütünlüğü bozulmuş ciltten de daha kolay emilirler. Patogenez: Kolinesteraz enzimi, vücutta 2 şekilde bulunur. 1-Asetilkolinesteraz (AChE) (Gerçek): özellikle sinir dokusu, sinir-kas kavşağında ve eritrositlerde bulunur. 2-Bütirilkolinesteraz (BChE): (plazma kolinesterazı, psödokolinesteraz, nonspesifik esteraz) karaciğer, pankreas, kalp, beyin ve serumda bulunur. Asetilkolinesteraza eritrosit asetilkolinesterazı da denir. OP zehirlenmesinde gerçek AChE baskılanma oranı zehirlenmenin şiddeti ile uyumluyken, psödokolinesteraz baskılanması klinikle uyumlu değildir. OF’lar; AChE’a bağlanır ve enzimi irreversible olarak inaktive ederek toksisite oluştururlar. İnaktivasyon, yeni enzim oluşumuna (enzimde yaşlanma=aging) kadar süreklidir. Asetilkolinesterazın inaktivasyonu, kolinerjik reseptör bölgelerinde asetilkolinin birikmesine (kolinerjik krize) neden olur. Aşırı asetilkolin parasempatik sinir uçlarında, bazı sempatik sinir uçlarında ve nöromusküler bileşkede kolinerjik iletiyi başlangıçta stimüle, daha sonra ise paralize eder. Santral sinir sistemine geçerek kolinerjik iletiyi paralize eder. OF-AChE bağı, farmakolojik müdahale olmaksızın spontan geri dönmez. 24-48 saatlik devamlı bağlanmada ChE geri dönüşümsüz yıkım “yaşlanma” (aging) oluşur. Yaşlanmada, enzim spontan ya da oksime bağlı olarak aktive olamaz ve fosforil grubu enzime bağlı kalarak, kalıcı kimyasal değişikliğe yol açar. Yaşlanma yalnızca yeni enzim üretimiyle ortadan kalkar Bulgular: Kolinerjik fazlalığın ilk bulgu ve semptomları genellikle muskariniktir. Muskarinik bulgular; defekasyon (GIS ağrı, akut pankreatit), ürinasyon, kas güçsüzlüğü, bradikardia, bronchorrhea, bronchospazm, emesis, lakrimasyon, salivasyondur. Gözde başlangıçta muskarinik reseptörler aracılığı ile myozis gelişir ancak daha sonradan nikotinik reseptörlerin uyarılması ile midriyazis olur. Bazen önce midriyazis gelişebilir. Miyozis geç görülebilir ve oküler maruziyet kalıcı miyozise neden olabilir. Ach, sempatik ganglionlarda ve adrenal medullada presinaptik nikotinik reseptörlerle taşikardi, hipertansiyon, midriazis, hiperglisemi, pallor; sinir kas kavşağındaki nikotinik reseptörler aracılığı ile ise kas güçsüzlüğü, krampları, fasikülasyonları ve paralizisi gelişir. Hava yolu sekresyonlarında artma ve solunum kaslarında zayıflık, hızla solunum yetmezliği oluşturabilir ve sıklıkla acil entübasyon gerekir. SSS’de anksiyete, tremor, baş ağrısı, baş dönmesi, ajitasyon, konfüzyon, hallüsinasyon, ataksi, koma, konvülziyonlar oluşur. OF zehirlenmelerinde geç bulgular (ara sendrom) oluşabilir. Geç bulgular; oksimler AChE’de yaşlanma olduktan sonra (1-4 gün sonra) uygulanmışsa oluşur. Kaslarda, özellikle kranial sinirlerin innerve ettiği kaslarda ve boyun, sırt, proksimal ekstremite flexör kaslarında (EMG ile) ve solunum kaslarında paralizi görülür. Bu durum erken antidot tedavi ve destek tedavi ile önlenebilir. 4 – 18 günde enzimin yeniden üretimi ile geçer. Ayrıca, geç bulgular olarak polinöropatiler: 2-3 hafta sonra- aksonopati, kronik nörolojik bozukluklar, hafıza, konsantrasyon, entelektüel fonksiyon bozukluğu, OF’a bağlı gecikmiş nörotoksik sendrom 2-3 hafta sonra alt ekstremitede flask paralizi, nöropati target enzim inhibisyonuna bağlı gelişebilir.
Tanıda öykü çok önemlidir. Maruz kalınan maddenin belirlenmesi için hastadan, hasta yakınından veya hastayı bulan kişiden ayrıntılı anamnez alınmalıdır. Hastaların kusmuğunda, mide yıkama sıvısında, nefesinde tipik organofosfatların kokusunun (petrol/sarımsak kokusu) duyulması önemlidir. Miyozis, bradikardi, sekresyon artışı gibi kolinerjik bulgular ile gelen her hastada kolinerjik zehirlenme akla gelmeli ve tanının dışlanması gerekmektedir Laboratuarda AChE düzeyi (gerçek, pseudo) düşüktür. Ancak serum AChE’ı; genetik, kronik hastalıklar, karaciğer hastalıklarında (sirozda), malnütrisyonda, düşük serum albümin, enfeksiyonda, gebelikte de düşer. Eritrosit AChE’ının ise; hemoglobinopati gibi eritrosit yaşam döngüsünü etkileyen durumlarda da düşeceği unutulmamalıdır. Lökositoz, hiperglisemi, ALT, AST, amilaz düzeylerinde yükselme olur. PA-Akc grafisinde pulmoner ödem görülebilir. EKG’de ventriküler disritmiler, torsade de pointes, idioventrikuler ritimler, kalp blokları, QTc intervalinde uzama olabilir. Atropin testi: Laboratuvarda enzim düzeyi ölçülemeyen OF zehirlenmesi düşünülen olgularda 1 mg atropin IV yapılır ve antikolinerjik bulgular (taşikardi, flushing, kuru ağız, idrar retansiyonu gibi) gelişmezse OF zehirlenmesinden şüphelenilmelidir
Muskarinik belirtiler; KOAH, astım, akciğer ödemi, gastroenterit, besin ve mantar zehirlenmesini taklit edebilir. Nikotinik belirtiler çizgili kas disfonksiyonu ve solunum yetmezliğinin diğer nedenlerini taklit edebilir. Nikotinik uyarının baskın olduğu bulgu ve belirtilerde sempatomimetik toksinler ve çekilme sendromu gibi sempatik hiperaktivitenin diğer nedenleri de düşünülmelidir Tedavi: 5 başlık altında toplanabilir.
Oksimler 2 gruba ayrılırlar: 1. Monopiridium (Pralidoksim) 2. Bispridium (obidoksim-L4H6, toxogonin, asoksim-H1-6). En etkili oksimin ve dozun hangisi olduğu tartışmalıdır. Çocuklarda yükleme dozu 20-40 mg/kg (en çok 1 g) 100 mL %0.9’luk sodyum klorür çözeltisi içine 15-30 dk’da iv infüzyon uygulanır, kas zayıflığı ve fasikülasyonlar sürüyorsa yükleme dozu 1 sa sonra ve 3-8 saatte yinelenir ya da 10-20 mg/kg/sa %0.9’luk sodyum klorür içinde iv infüzyon dozu önerilmektedir. Erişkinlerde ise 1-2 g 100 ml %0.9luk sodyum klorür içinde 15-30 dk’da ven içine infüzyonla ya da 30 mg/kg i.v. bolus yükleme dozunun ardından, kas zayıflığı ve fasikülasyonlar sürüyorsa yükleme dozu 1 saat sonra ve her 3-8 saatte bir yenilenir ya da 500 mg/sa (8 mg/kg/sa), en çok 12 g/gün %0.9’luk sodyum klorür içinde iv infüzyon önerilmektedir. Priladoksimin; taşikardi, hiperventilasyon, kas güçsüzlüğü, nöromusküler blok, intraoküler basınç artışı, hipertansiyon gibi yan etkileri olabilir. Kaynaklar:
Salisilat Zehirlenmeleri Aspirin ve diğer salisilatlar klinik pratikte halen yaygın olarak kullanılan en eski ilaçlardandır. Analjezik, antiinflamatuar, antipiretik ve antiagregan etkilerinden dolayı çok yaygın kullanılır. Siklooksijenaz enzim inhibisyonu ile prostaglandin sentezini engelleyerek etkilerini gösterir. En sık kullanılan türevi asetilsalisilik asit (ASA). Tüm salisilat türevleri bir seferde yüksek dozda alındığında akut, uzun süreli yüksek dozda kullanıldığında kronik zehirlenmeye neden olur. Aşırı dozajında birçok organ ve sistemin etkilenmesi ile karmaşık yaşamı tehdit eden ve acil agresif tedavi gerektiren ciddi bir tablo ortaya çıkar. Farmakokinetik: Salisilatın serbest kısmı aktiftir ve %90’ı albumine bağlanır. Terapötik dozlarda karaciğerde inaktif metabolitlerine (salisilürik asit (%75), salisil glukronid ve gentisik asit) dönüştürülür. Yarı ömrü terapötik dozda 2-3 saat, kronik kullanımda 6-12 saat, doz aşımında ise 20-40 saat kadardır. Kronik kullanımda dokuların doygunluğu nedeniyle günlük doza küçük bir ilave ile zehirlenme oluşabilir. Toksik Doz: Kısa süre içinde 150-300 mg/kg alındığında hafif ya da orta, 300 mg/kg’dan çok alındığında ciddi zehirlenmeye neden olur. Kronik zehirlenme 100 mg/kg/gün’den yüksek salisilat 2 günden uzun süreyle alındığında ortaya çıkar. Belirti ve bulgular; GİS iritasyonu, Solunum merkezinin uyarılması, Metabolizma hızının artması, Karbonhidrat ve yağ metabolizması ve Hemostazın bozulması sonucu ortaya çıkar. Zehirlenmenin erken döneminde solunum merkezinin direk uyarılması ile solunumsal alkaloz gelişir. Kemoreseptör trigerzon uyarılması ve GİS’e direk etkileri bulantı-kusmaya yol açar.GİS, deri ve insensibl sıvı kayıpları sonucu dehidratasyon gelişir. Ayrıca HCO3 atılımıyla oluşan osmotik diürez dehidratasyona katkıda bulunur. Na+ ve K + iyonlarının HCO3 ile birlikte böbrekten atılımı ile serum düzeyleri düşer. Fonksiyonel bir hipokalsemi alkaloza eşlik ederek kardiyak aritmilere ve tetaniye neden olabilir. ASA hücrede mitokondrial oksidatif fosforilasyonu engelleyerek TCA (Krebs) döngüsü enzimlerini ve aminoasit metabolizmasını inhibe eder. Glukoneogenez, glikoliz ve lipid metabolizmasını ise zehirlenmenin orta evresinde stimüle eder. Bu etkiler glukoz, lipid ve O2 kullanımını artırır. Aminoasit, CO2, glukoz, ketoasit, laktik ve pirüvik asit üretimi artar. Bu dönemde organik asitlerin renal atılımı ile asidüri görülebilir. Zehirlenmenin geç evresinde salisilat düzeyleri yüksekse progresif dehidratasyona, artan organik asit düzeyleri ile ATN ve ABY’ne kapiller geçirgenlik artışı ile pulmoner ve serebral ödeme neden olur. Hipoksi SSS, KVS ve sol sist. Depresyonuna neden olur. Org asitlerin atılamaması hem met hem sol asidoza neden olur. Kapiller frajilite, trombosit adezyonu azalması, trombositopeni, karaciğer disfonksiyonu öz ellikle kronik zehirlenmede kanamalara yol açar. Zehirlenme akut ya da kronik olsun belirti ve bulgulara göre; Hafif, Orta veya Şiddetli olarak sınıflandırılır. Hafif Zehirlenmeler: Alkalemi (pH>7,4) ve asidüri (pH<6) ile tanımlanır. ASA’nın akut doz aşımında (150-300 mg/kg) 3-8 saatte ortaya çıkar. Bu dönemde; Bulantı, kusma, Karın ağrısı, Baş ağrısı, baş dönmesi, Kulak çınlaması, Hiperpne, Ataksi, letarji ve ajitasyon görülebilir. Arter kan gazı hafif bir solunumsal alkalozu gösterir. Kompensatuar renal HCO3 atılımı serum HCO3 düzeyini düşürür. Serum glikoz, K+ ve Na+ değerleri ↓, normal ya da ↑ olabilir. Elektrolit kaybı, dehidratasyon, hemokonsantrasyon, BUN, kreatinin artışı, İdrar dansite artışı görülebilir. Orta derece Zehirlenmeler: Serum pH~7,4 ve asidüri (pH<6) vardır. ASA’nın akut doz aşımında (150-300 mg/kg) 12-24 saatte ortaya çıkar. Kan gazında kombine solunumsal ve metabolik asidoz vardır. GİS ve nörolojik semptomlar ön plandadır. Ajitasyon, bilinç bulanıklığı, dizartri, dezoryantasyon halüsinasyonlar, Ateş, Asteriksis, sağırlık, solukluk, Taşikardi, taşipne, ortostatik hipotansiyon görülebilir. Lökositoz, trombositopeni, Hipo-, hiperglisemi, Hipo-, hipernatremi, Hipokalemi, BUN, kreatinin artışı, İdrarda keton artışı görülebilir. Şiddetli Zehirlenmeler: Asidemi (pH<7,4) ve asidüri (pH<6) vardır. ASA’nın akut doz aşımında (>300 mg/kg) 24 saat sonra ortaya çıkar. AKG’da yetersiz solunumsal kompanzasyonlu metabolik asidoz vardır. Dehidratasyon şiddetli olabilir. Hipotansiyon, taşikardi, aritmi, KKY, Oligüri, Hipo-, hipertermi, Papil ödemi, Koma görülebilir. Rabdomiyoliz ve MOF gelişebilir. Lab. orta derece zehirlenmeye benzer ancak çok daha ciddidir. Hipoglisemi daha sıktır. P/A grafide akciğer ödemi görülebilir. BT’de beyin ödemi, hemoraji, EKG’de elektrolit anomalileri ve son dönemde asistoli görülebilir Salisilat zehirlenmelerinde olası komplikasyonlar: GİS kanaması, PT uzaması, Hepatik toksisite, Miyokardial depresyon, Akciğer ödemi, Aseptik menenjit, Hipofosfolipazemi, Pankreatit, SIADH, MOF, Proteinüri şeklinde görülebilir. Genel mortalite <%1,şiddetli zehirlenmelerde %15 civarındadır. Kronik salisilat zehirlenmesinde (salisilizm) bulantı, kusma, kulak çınlaması, dalgınlık, takipne, hipertermi, dehidratasyon, akciğer ve beyin ödemi, akut böbrek yetmezliği gibi özgül olmayan belirti ve bulgular görülür. Bu nedenle tanı koymak zordur. Tanı Aşırı dozda ilaç alma öyküsüne eşlik eden tipik belirti ve bulgularla konur. Yüksek dozda ilaç alma öyküsü yoksa, nörolojik belirti ve bulgularla birlikte kan gazları ölçümünde karma asit baz dengesi bozukluğu (solunumsal alkaloz, metabolik asidoz) salisilat zehirlenmesini düşündürür. FM’de vital bulgular (ısı, SS, TA,Nb sürekli değerlendirilir), kardiopulmoner ve nörolojik fonksiyonlara odaklanılmalıdır. Göz bakısında papil ödemi görülebilir Temel Laboratuar; Arter kan gazı, Kan glukozu, Elektrolitler, BUN, Kreatinin, İdrar bakısıdır. Orta ve şiddetli zehirlenmelerde; Serum Mg, Ca ve ketonlar, KCFT, hemogram, PT, PTT, EKG, Akciğer grafisi istenmelidir. Özgül Yöntemler: Olanak varsa serum salisilat düzeyi ölçülür. Akut olarak alındığında serum salisilat düzeyinin 90-100 mg/dL ’den yüksek olması ciddi zehirlenmeyi gösterir. Enterik kaplı tabletlerin alınması ya da yutulan tabletlerin sindirim kanalında kitle oluşturması ilacın emilimini geciktirebilir. Bu durumda serum salisilat düzeyi birkaç saat aralıklarla ölçülmelidir. Kronik zehirlenmede serum salisilat düzeyi 60 mg/dL’nin üzerinde ise metabolik asidoz ve bilinç değişiklikleri ortaya çıkabilir. Diğer Laboratuvar İncelemeleri: Olanak varsa sıvı elektrolit dengesizliğinin saptanması için serum sodyum, potasyum, klor, kalsiyum düzeyleri, asit baz denge bozukluklarının saptanması için kan gazları ölçülür. Çocuklar ve alkoliklerde hipoglisemi görülür. Ciddi zehirlenmede karaciğer ve böbrek işlev testleri (ALT, AST, BUN, kreatinin) ölçülmelidir. Akciğer ödemi akciğer grafisi ile tanınır. İdrar alkalileştiriliyorsa idrar pH’sı ölçülür. Tedavi Zehirlenmenin şiddetine göre planlanmalıdır. Antidotu olmadığı için tedavide hedef; emilimi sınırlamak, dehidratasyonu düzeltmek, metabolik anomalileri dengelemek ve eliminasyonu artırmaktır. Acil ve Destekleyici Tedavi:
Non kardiyak akciğer ödemi varsa MV ve PEEP gerekebilir. Beyin ödemine beğlı KİBA başın elevasyonu, hiperventilasyon, mannitol gerektirebilir. Konvülsiyonlarda; Glukozlu sıvılar, benzodiazepinler (ilk seçenek; erişkinde IV diazepam 5-10 mg, çocukta 0,1-0,3 mg/kg veya midazolam 0,1-0,2 mg/kg), Fenitoin ve barbitüratlar uygulanır. Hipertermi varsa soğuk uygulanır. Elektrolit anomalileri düzeltilmelidir. Serum K+ ve kreatinin düzeylerine bakılarak K+ verilmelidir. İdrarın alkalileştirilmesi sırasında hipopotasemi riski artar. Ciddi hipokalemide yetişkine 10 mEq/saat (en fazla 40 mEq/L, 24 saatte 200 mEq) infüzyonla verilmelidir. Çocuklarda 30 mEq/L aşılmamalıdır. Anürik hastalara potasyum verilmemelidir. Tetani varsa Ca-klorid veya Ca-glukonat gerekebilir. ASA trombosit agregasyonu ve karaciğerde sentezlenen F7-9-10’u inhibe ederek koagülopatiye neden olur (etki 1 hf sürer). PT, PTT uzamış ise K vitamini verilir. Aktif kanama varsa TDP ve trombosit süspansiyonu gerekebilir. Özgül antidot ve ilaçyoktur. Arındırma:
Hemodiyaliz: Aşağıdaki durumlardan herbirinde hemodiyaliz yapılmalıdır:
PARASETAMOL ZEHİRLENMELERİ Parasetamol (asetaminofen), 1955 yılında kullanıma giren ağrı kesici, ateş düşürücüdür ve yaygın kullanılan bir ilaçtır. Oral alındığında GİS’ten hızla emilir ve 30-60 dk’da pik plazma düzeyine ulaşır. Bütün dokulara hızla dağılır. Plazma proteinlerine bağlanması zayıftır. Plazman yarı ömrü 1-4 saattir. %1-3’ü değişmeden, %80’i ise glukuronid veya sülfat bileşikleri şeklinde idrarla atılır. Toksisite Mekanizması: Parasetamol büyük oranda karaciğerde glukronik asit ya da sülfat ile konjuge edilerek metabolize edilir. Kalan % 2-4’lük kısmı da mikrozomal enzimlerle toksik metaboliti N-asetil p-benzokinonimine (NAPQI) çevrilir. NAPQI karaciğerdeki glutatyonla bağlanarak detoksifiye edilir ve idrarla atılır. Toksik dozda alındığında, oluşan NAPQI miktarı glutatyonun bağlama kapasitesini aşarak karaciğer ve böbrek hasarına neden olur. Toksik Doz: 6 yaş > çocuk ve yetişkinde bir seferde 200 mg/kg ya da 24 saat içinde toplam 10 gram, 6 yaş < çocukta ise bir seferde > 200 mg/ kg dozda alındığında akut zehirlenmeye yol açar. 6 yaş < çocukta 72 saatten uzun süre ile 100 mg/kg’ın üstünde, 6 yaş > çocuk ve yetişkinde 48 saatten uzun süre ile 6 g ya da 150 mg/kg’ın üstünde alındığında zehirlenmeye neden olabilir. Alkolizm, uzun süreli açlık ve INH kullanımı gibi parasetamol toksisitesine duyarlılığın arttığı durumlarda toksik dozu günde 4 g ya da 100 mg/kg’dır. Klinik Bulgular: Sıklıkla başlangıç bulguları hafiftir, non spesifiktir ve karaciğer hasarını göz önüne getirmez. Ancak morbidite ve mortalite açısından hızla tanınmalıdır. Zehirlenmeden sonraki saatler içinde klinik bulgular evrelendirilmiştir: Evre I (0.5 - 24 saat): Bulantı, kusma, terleme, solukluk, letarji ve halsizlik. Bazı hastalar asemptomatiktir. Laboratuar normaldir. SSS depresyonu, artmış anyon gap metabolic asidoz nadiren görülür. Evre II (24 - 72 saat): hepatotoksisite klinik ve laboratuar bulguları, bazen nefrotoksisite görülebilir. Evre I’deki bulgular gerilerken, hepatik AST, ALT yükselir. Evre II ileri fazında sağ üst kadran karın ağrısı, karaciğer büyümesi ve hassasiyeti görülür. PT ve total bilirubin yükselir. Oliguri ve renal fonksiyon bozuklukları ortaya çıkmaya başlar. Akut pankreatit görülebilir. Evre III (72 - 96 saat): Karaciğer işlev bozukluğu pik yapar. Evre I’deki semptomlar tekrar ortaya çıkar, sarılık, konfuzyon (hepatik ansefalopati), yüksek karaciğer enzimleri, amonyak artışı ve kanama diyatesi görülür. Plazma ALT ve AST düzeyleri sıklıkla > 10,000 IU/L olur, PT ve INR artar, hipoglisemi, laktik asidoz ve total bilirubin >4.0 mg/dL olur. Akut renal yetmezlik %10-25 hastada görülür. Ölüm sıklıkla multiorgan yetmezliğine bağlı olarak bu evrede görülür. Evre IV (4 gün – 2 hafta): Yaşayan hastalar bu evreye geçer. Ağır hastalarda lab ve klinik düzelme haftalar içinde yavaş seyreder. Karaciğerde histolojik düzelme 3 ay kadar sürer. Tanı kan ilaç düzeyi, laboratuar ve klinik ile konur. Tedavi, nomograma göre uygulanır ve N-asetil sistein antidot olarak kullanılır:
Yüklə 0,77 Mb. Dostları ilə paylaş:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
