Suport de curs

parturienta se internează/transferă în sala de naștere. Tendința actuală este ca salonul de naștere să fie cît mai mult "ca acasă”: individual, “de familie”, curat, cald (temperatura nu mai mică de 25°C), bine iluminat, și înzestrat cu echipament pentru acordarea asistenței de urgență mamei și copilului. În fiecare sală de naștere va fi următorul echipament: ceas de perete cu indicator de minute și secunde, masă curată cu încălzire radiantă, prosoape calde pentru a usca copilul, echipament de aspirare, saturometru, sac și măști de diferite dimensiuni, medicamente esențiale: adrenalină, plazma expanderi, unguent pentru ochi, vitamina K, oxitocină, set pentru pensarea cordonului, set pentru aplicarea suturilor, haine adecvate pentru copii: bonetă, șosete și pătură, termometru pentru copii (se poate citi <35°C), mănuși.

C. Monitorizarea și suportul în naștere

• 
  În timpul travaliului, este important să se ia în considerare percepția și experiența femeii;
  
• 
  Consimțământul informat al parturientei este esențial din care cauză parturienta se va informa în mod corespunzător;
  
• 
  Parturienta va participa în luarea deciziilor cu privire la poziția în timpul travaliului, metoda de analgezie în travaliu, metoda de management perineal în perioada de expulzie, managementul perioadei de delivrență;
  

Pe tot parcursul nașterii se vor evalua nu doar starea maternă dar și starea fetală.

Conduita în I perioada a nașterii.

OMS pentru monitorizarea evoluției primei perioade a nașterii recomandă utilizarea partogramei. Astfel, în I perioada parturienta și fătul se vor evalua conform partogramei. Partograma este formată din 3 părţi:

1. 
   monitorizarea stării fătului prin auscultarea BCF (auscultarea intermitentă la fiecare 30 de minute), evaluarea stării membranelor şi lichidului amniotic (la fiecare tuşeu/tact vaginal), configuraţiei capului, coborârii capului fetal, poziţiei fătului (în dependenţă de situarea fontanelei mici şi a suturii sagitale),
   
2. 
   monitorizarea progresului naşterii: dilatarea colului uterin prin tuşeul vaginal la fiecare 4 ore, frecvenței și duratei contracţiilor uterine la fiecare 30 minute,
   
3. 
   monitorizarea stării materne: nume, prenume, numărul sarcinii, numărul naşterii, data şi ora internării, administrarea oxitocinei, administrarea medicamentelor, pulsului la fiecare 60 min, TA la fiecare 4 ore, temperatura corpului la fiecare 4 ore, prezența micției.
   

În scopul îmbunătățirii rezultatelor perinatale, OMS recomandă:

• 
  Parteniriatul în naștere - prezența unui partener diminuiză necesitatea analgeziei medicamentoase și a intervențiilor obstetricale în naștere (nașteri vaginale asistate, cezariane de urgență), mărește satisfacția parturientelor.
  
• 
  Mobilizarea parturientei îmbunătățește progresia travaliului şi activitatea uterină, se vor utiliza diferite poziţii - dans lent, şezândă, ghemuită, în picioare.
  
• 
  Alimentație - se recomandă cantităţi moderate de lichide şi alimentaţie uşoară.
  
• 
  Micțiune - parturientele sunt incurajate să urineze.
  
• 
  Analgezie - pentru diminuarea durerii în naștere pot fi utilizate metode de analgezie nemedecamentoasă - pregatire psihologica și incurajare, tehnici de respiratie, relaxare, schimbarea pozitiei, duşuri calde, băi, hidroterapie, masaj sau analgezia medecamentoasă - epidurală, inhalatorie, intravenoasă.
  

Conduita în a II perioadă a naşterii.

În perioada a doua a naşterii se va supraveghea starea generală a parturientei, coloraţia tegumentelor şi mucoaselor, pulsul la fiecare 60 min, cantitatea de urină, caracterul travaliului, frecvenţa, intensitatea, durata contracţiilor expulsive. În timpul perioadei a II-a a nașterii parturientei i se recomandă libertate în alegerea poziției și mobilitate.

Auscultația BCF se va efectua după fiecare contracție, imediat după contracție și pentru 1 minut, concomintent se va palpa pulsul matern pentru a diferenția între BCF și frecvența contracțiilor cardiace materne. Auscultația BCF se va efectua cel rar o dată la 5 minute.

În timpul coborârii craniului fetal la parturientă vor apărea eforturi expulsive (scremete). Se recomandă ca parturienta să adopte o poziție comfortabilă în timpul scremetelor, dar nu una culcat pe spate. În a doua perioadă parturienta va fi ghidată de propria dorință de a se screme, iar obstetricianul nu va ghida scremetele. Dacă efortul expuziv este ineficient se propune suport psihologic, schimbarea poziției, golirea vezicii urinare.

Asisitența expulziei copilului.

Pentru a facilita nașterea spontană sunt utilizate două tehnici: tehnica ”hands on": controlul expulziei și manevra Ritgen sau tehnica "hands poised" cu mâinile doar pregătite și susținerea copilului în timpul expulziei.

Conduita în III-a perioadă a nașterii.

În perioada a treia a nașterii se va evalua starea parturientei, se vor efectua primele îngrijiri ale nou-născutului sănătos.

Se pot practica:

• 
  management activ: administrarea unui uterotonic (oxitocină, 10 UA i/m) în primul minut după nașterea fătului, secționarea decalată a cordonului ombilical (1-3 minute după naștere), tracțiune controlată a cordonului ombilical cu contr- presiune pe segmentul inferior al uterului, după decolarea placentei masaj uterin, evaluarea periodică și frecventă a tonusului uterin prin palparea fundului uterin după delivrența placentei.
  
• 
  management pasiv: așteptarea expulziei spontane a placentei, fără nici o intervenţie exterioarǎ.
  

Managementul activ al perioadei a III-a a naşterii micşorează riscul apariţiei hemoragiei postpartum, micşorează volumul pierderilor sanguine, necesitatea folosirii preparatelor din sânge și este recomendat de OMS.

După naşterea placentei se va controla integritatea feţei materne, fetale şi a membranelor. Vaginul şi fanta genitală se examinează fără valve cu scopul identificării semnelor de hemoragie sau traumei din timpul naşterii.

Lăuza și nou-născutul se vor afla în sala de naștere 2 ore dupa delivrența placentei în perioada de lăuzie precoce. În acest timp se vor monitoriza în prima ora la fiece 15 min, a doua ora la fiece 30 min.: starea fizică generală a lăuzei, culoarea tegumentelor, frecvenţa respirației, pierderea sanguină prin căile genitale, supravegherea uterului.

Îngrijirea nou-născutului sănătos.

Imediat dupa naştere, se asigură „lanţul cald” şi „lanţul curat”.

„Lanţul cald” este un set de proceduri de minimalizare a posibilităţii apariţiei hipotermiei şi de asigurare a bunăstării copilului. Nereuşita implementării unora dintre ele va duce la ruperea lanţului şi la creşterea riscului de răcire a copilului:

• 
  asigurarea unei săli de naștere curate, calde, uscate;
  
• 
  prigătirea unei suprafeţe de naştere curate şi calde; încălzirea scutecelor sub lampa radiantă, uscarea imediată a nou-născutului; aplicarea pe capul nou-născutului a bonetei/căciuliţei, pe picioruşe a ciorăpeilor încălziţi şi predarea lui cît mai rapidă mamei;
  
• 
  aplicarea copilului la sînul matern;
  
• 
  invelirea mamei şi a copilului.
  

Nou-născutul sănătos este plasat pe burta mamei pentru asigurarea contactului “piele la piele” timp de 1-2 ore pentru păstrarea lantului cald şi contaminarea lui cu flora mamei. Cordonul ombilical va fi pensat şi secţionat după încetarea pulsaţiei vaselor sanguine sau dupa 1-3 minute după naşterea copilului. Prelucrarea primară a bontului ombilical se face pe burta mamei pentru a nu întrerupe contactul „piele la piele” între mamă şi copil, şi pentru susţinerea alimentaţiei la sîn fără forţarea nou-născutului.

Respectarea curăţeniei la naştere este un pas important în reducerea riscului infecţiei pentru mama şi copil. În afară de „lanţul cald” pentru profilaxia hipotermiei în sălile de naştere se mai foloseşte un set de procedee menite să minimalizeze riscurile infecţioase - „lanţul curat”.

Imediat după naştere copilul sănătos va căuta hrana în mod instinctiv. Nou-născutul trebuie aplicat la sân cât mai degrabă posibil după naştere: în prima jumătate de oră în sala de naştere sau cel mult după 1 - 2 ore.

Starea nou-născutului se evaluiază în prima oră la fiecare 15 min. şi la fiecare 30 de minute în a doua oră după naştere. Temperatura nou-nascutului se masoara peste 30 min. şi peste 2 ore la transfer. La sfarşitul primei ore după naştere se va efectua profilaxia gonoblenoreii: utilizarea unguentului de tetraciclină 1% . Pentru a preveni sângerarea timpurie şi hemoragiile de mai târziu la nou-născut se recomandă cu scop profilactic administrarea vit. K - aplicarea unei singure doze de vit. K de 0.5-1.0 mg i/m. Dupa 2 ore se efectueaza antropometria nou–nascutului şi examinarea pimară a nou-nascutului.

Mesaje cheie:

1. 
   În timpul travaliului, este important să se ia în considerare percepția și experiența femeii
   
2. 
   Consimțămîntul informat al parturientei este esențial: informați parturienta în mod corespunzător
   
3. 
   Favorizați parteneriatul, mobilizarea pacientei, utilizarea metodele de analgezie nefarmacologice
   
4. 
   Nu sunt dovezi pentru a efectua epiziotomia de rutină, iraderea pubiană, clisma
   
5. 
   Implicați parturientele în luarea deciziilor cu privire la:
   

• 
  poziția în timpul travaliului (prima şi a doua perioadă),
  
• 
  metoda de analgezie în travaliu,
  
• 
  metoda de management perineal în perioada de expulzie,
  
• 
  managementul perioadei de delivrență
  

Bibliografie

1. 
   Cunningham F., Leveno K., Bloom S., Hauth J., Rouse D., Spong C., Eds. Williams Obstetrics 23rd ed., McGraw-Hill Professional, 2009, 1404 p.
   
2. 
   National Health and Medical Research Council (NHMRC), Department of Health and Ageing, Australian Goverment. National guidance on collaborative maternity care. Canberra: NHMRC; 2010.
   
3. 
   New South Wales Department of Health. Maternity – towards normal birth in NSW. A woman friendly birth initiative: protecting, promoting and supporting normal birth. Policy Directive. PD2010_045. 2010
   
4. 
   Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Leduc D, Senikas V, Lalonde A, Clinical Practice Obstetrics Committee. SOGC clinical practice guideline. No. 235. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2009; 31(10):980-93.
   
5. 
   World Health Organization, Department of Making Pregnancy Safer. WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. 2007.
   
6. 
   World Health Organization. Care in normal birth: A practical guide. Report of a technical working group. World Health Organization, 1997.
   
7. 
   World Health Organization. Effective Perinatal Care (EPC) Training Package Second edition, 2015. http://www.euro.who.int/en/health-topics/Life-stages/maternal-and-newborn-health/activities-and-tools/effective-perinatal-care-epc-training-package.
   
8. 
   World Health Organization. Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide to essential practice, 2nd edition. 2006, (reprinted with changes 2009). Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/924159084X_eng.pdf.
   

PROFILAXIA HEMORAGIILOR OBSTETRICALE
Dr. hab. med, prof. univ. Valentin Friptu, dr. med, asis.univ Hristiana Capros
Introducere.

Hemoragiile obstetricale continuă să fie cauza principală a mortalității și morbidității materne la nivel mondial. Frecvența hemoragiilor obstetricale variază în intervalul de 3-8% din numărul total de nașteri.

În fiecare an, în întreaga lume există aproape 14 milioane de cazuri de hemoragie obstetricală dintre care majoritatea apar dupa nastere, până la 80% dintre ele sunt cauzate de atonia uterină. Aproximativ 130.000 de femei decedează

Riscul de deces de la hemoragia postpartum:

• 
  1:100 000 nașteri în Marea Britanie și Statele Unite ale Americii
  

1:1000 nașteri în unele țări în curs de dezvoltare (mai mare de 100 ori)

Semnificația hemoragiei obstetricale masive :

• 
  Din rândul cauzelor mortalității materne hemoragiile obstetricale sunt în medie 20-25%
  
• 
  Principala metodă de hemostaza chirurgicală în hemoragiile obstetricale rămâne a fi histerectomia, care duce la:
  

• 
  Deteriorarea calității vieții
  
• 
  Infertilitate
  

I. Hemoragiile în sarcină.

In sarcina orice sîngerare este considerată patologică și necesită examen clinico-paraclinic minuțios în vederea stabilirii cauzei.

Cauzele sângerării în timpul sarcinii pot fi:

A. Cauze asciate cu sarcina:

avortul spontan,

sarcina extrauterină,

maladii trofoblastice,

placenta praevia,

apoplexia utero-placentară,

vasa praevia,

ruptură uterină.

B. Alte cauze:

modificările patologice în colul uterin: displazii, ectropion, traume, varice,

infecții vaginale,

lacerații vaginale postr-traumatice, dereglările sistemului de hemocoagulare etc.
În primul trimestru de sarcină sângerările sunt asociate cu avortul spontan, sarcina extrauterină, boala trofoblastică. În trimestrul III de sarcină hemoragiile obstetricale sunt cel mai frecvent cauzate de patologia placentară.
Hemoragia obstetricală în trimestrul III de sarcină.

1 . Apoplexia utero-placentară

Definiție.

Apoplexia utero-placentară este un sindrom anatomo-clinic, datorat unei decolări premature (în timpul sarcinii, în perioada dilatării sau de expulsie) de placentă normal inserată. În apoplexia utero-plaentară se produce o rupere spontană a vaselor sanguine din loja placentară. Incapacitatea uterului de a se contracta şi de a comprima vasele ce sângerează duce la formarea de hematom retroplacentar.

Etiologie.

• 
  traumă, lovitură în abdomen
  
• 
  hiperstimularea uterului cu prostoglandine sau uterotonice
  
• 
  preeclampsia şi eclampsia,
  
• 
  trombofilii congenitale,
  
• 
  reacţiile alergice la medicamente, la substituienţi proteici,
  
• 
  anomaliile de dezvoltare a uterului,
  
• 
  conflict imunologic,
  
• 
  decompresia bruscă a uterului (amniotomia, ruperea membranelor amniotice în caz de polihidramnioză, naşterea I făt în sarcină multiplă).
  

Clinica în apoplexia utero-placentară este dominată de 3 simptome principale: hemoragie, durere și alterarea stării fătului (distresă fetală). Celelalte simptome pot fi: durerea locală şi generală la palparea uterului, hipertonusul uterin, moartea antenatală a fătului.

Gravitatea simptomatologiei și conduita obstetricală depinde de suprafaţa decolării placentei şi volumul hemoragiei (dimensiunile hematomului retroplacentar, intensitatea hemoragiei externe). Procesul se poate autolimita cu evoluție favorabilă ulterioară sau poate continua și induce complicații catastrofale: șoc hemoragic, CID sindrom, uter Couvelaire, deces fetal, deces matern.

Tratamentul de elecție în caz de apoplexie utero-placentară cu sindrom dolor, hipertonus uterin, bradicardie fetală, hemoragie şi înrăutăţirea stării generale a gravidei este operaţia cezariană de urgență.
2. Placenta praevia

Definiţie.

Implantarea placentei în segmentul inferior al uterului, cu acoperirea parţială sau totală a orificiul intern al canalului cervical.

Deosebim:

• placenta praevia laterală sau jos înserată implantată lângă orificiul intern

• placenta praevia marginală : marginea placentei atinge orificiul intern

• placenta praevia parţială : placenta acoperă parţial orificiul intern al colului

• placenta praevia totală : placenta acoperă complet orificiul intern

Etiologie. Incidenţa acestei patologii creşte o dată cu:

• 
  nașteri ulterioare prin operaţie cezarienă
  
• 
  vârsta avansată a gestantei,
  
• 
  numărul de sarcini (naşteri şi avorturi),
  
• 
  miom uterin,
  
• 
  antecedente de endometrită,
  
• 
  placenta praevia în anamneză,
  
• 
  fumatul
  

Clinica: cel mai caracteristic semn al placentei praevia este hemoragia indoloră, apărută brusc, în unele cazuri în lipsa unei cauze concrete, sângele este roşu-aprins. Primul epizod de hemoragie deobicei se rezolvă spontan, însă hemoragiia ulterioară este imprevizibilă și mai severă.

Diagnosticul precoce al placentei praevia este asigurat de examenul ultrasonor care este obligator pentru gravidele cu hemoragii după săptămânile 26-28 de sarcină.

Conduita obstetricală depinde de vârsta gestațională, importanța hemoragiei, hemodinamica maternă, situaţia obstetricală (în sarcină şi naştere), starea fătului.

Conduita expectativă în mediul intraspitalicesc se admite atunci cînd:

• Hemoragia iniţială este neabundentă

• vârsta gestațională mai mică de 37 sa.,lipsesc contracţii uterine regulate, starea fătului este stabilă

Naşterea vaginală în placenta praevia este posibilă doar când placenta praevia este laterală, mai rar marginală și

• prezentaţia craniană, varietatea anterioară

• hemoragia puţin importantă sau absentă

• lipsa disproporţiei feto-pelvine

• activitatea contractilă uterului este normală

În lipsa accestor condiții sarcina se va rezolva prin operaţie cezariană.

II. Hemoragii obstetricale în postpartum.

Definiție.

Hemoragia postpartum (HPP) reprezintă pierderea sangvină în volum mai mare de 500 ml în naşterea per vias naturalis şi mai mare de 1000 ml în naşterea prin operaţia cezariană, ce survine în momentul de delivrenţă sau în următoarele 6 săptâmîini postpartum.

Clasificare.

I.

• 
  HPP minoră: pierderea sanguină estimată la 500-1000 ml.
  
• 
  HPP majoră : pierderea sanguină estimată la mai mult de 1000 ml
  

II.

• 
  HPP precoce – hemoragia care are loc în primele 24 ore de la naşterea copilului
  
• 
  HPP tardivă – apare la un interval de timp mai mare de 24 ore pînă la 42 de zile de lauzie
  

Cauzele HPP.

4 T	Procesul etiologic	Factorii clinici de risc
Dereglarea funcției de contracție a uterului („T” – tonus 72-75%)	Hiperextensia uterului	Polihidroamnios Sarcini multiple Făt macrosom
	„Epuizarea” capacității de contracție a miometrului	Nașteri accelerate Nașteri întârziate Paritatea ridicată (>
	Proces infecțios	Corioamnionită Febra în timpul travaliului
	Caracteristicile funcționale și anatomice ale uterului	Miom uterin Placenta praevia
Retenția fragmentelor de țesut în cavitatea uterină („T” - țesut 15-18%)	Retenția fragmentelor de țesut placentar	Defect placentar Sutură pe uter Paritatea ridicată Placenta aderenta Placenta accreta
	Retenția de trombi sanguini în cavitatea uterină	Hipotonia uterină
Traumatisme ale canalului de nastere („T” – traumatism 8-10%)	Rupturi de col uterin, vagin, perineu	Nașteri accelerate Nașteri vaginale operative
	Ruptura traumatică a uterului în timpul operației cezariene	Poziția incorectă a fătului Amplasarea joasă a părții prezentate
	Ruptura uterina	Uter operat (uter suturat)
	Inversarea uterului	Paritatea ridicată Situarea placentei pe fundul uterin Tracția excesivă a cordonului în managementul activ al perioadei a III de naștere
Dereglare de coagulare („T” – trombina până la 2,0%)	Afecțiuni congenitale (hemofilia A, patologia Vilebrandt)	Coagulopatia ereditară Patologii ale ficatului
	Dobândite în timpul sarcinii: Trombocitopenia ideopatică Trombocitopenia cu preeclampsie preeclampsie, moartea antenatală a fătului, infecția severă, embolia cu apele amniotice)	Hematoamele și/sau sângerarea (inclusiv în locul iniecției) Preeclampsia, Eclampsia, HELLP-sindrom Moartea antenatală a fătului Corioamnionită Hemoragie prepartum
	Tratament cu preparate anticoagulante	Nu se formează trombul sanguin

Factorii care scad toleranța la pierderea de sânge.

Hipovolemia:

• 
  Patologii extragenitale
  
• 
  Preeclampsia
  
• 
  Vârsta lăuzei (mai tânără de 18 și mai în vârstă de 29 ani)
  
• 
  Anemia
  
• 
  Administrare de diuretice
  

Hipotensiune arterială necontrolată:

• 
  Anestezie epidurală
  
• 
  Administrare de ganglioblocatori
  
• 
  Anafilaxie
  
• 
  Utilizare de medicamente antihipertensive
  

Complicațiile anestezice:

• 
  Edem cerebral hipoxic
  
• 
  Aspirație
  
• 
  Alegerea greșită a anestezicului
  
• 
  Hemo – pneumotorax
  

Clinica HPP.

reprezintă o hemoragie abundentă ce survine imediat după naştere asociată cu modificarea parametrilor vitali materni. Rapiditatea cu care se manifestă hemoragia este impresionantă şi duce rapid la un şoc hipovolemic cu consecinţele acestuia. În dependență de cauza ce provoacă hemoragia, examenul clinic va stabili: